Durval Damiani
Professor Livre-Docente
Unidade de Endocrinologia Pediátrica
ICr - HC - FMUSP
• Definição e epidemiologia
OBESIDADE
Definição - Acúmulo excessivo e generalizado de gordura em subcutâneo e em outros tecidos
Fenótipos - generalizada andróide ginóide visceral
Em crianças, o IMC muda com a idade
IMC - Conceitos
IMC=P95 – OBESIDADE
IMC>P85 e < P95 – SOBREPESO
IMC < P5 – ABAIXO DO PESO
Peter Paul Rubens – 1638 – Bacus
4m
2a
4a
10a
Idade – 15a
Altura- 1,58
Peso – 208Kg
BMI = 83,3Kg/m2
A prevalência de obesidade tem aumentado ou é ilusão?
OBESIDADE
Prevalência (%) de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes - Estados Unidos 1988-94
Meninos | Meninas | |||
Faixa etária (anos) | Sobrepeso e Obesidade | Obesidade | Sobrepeso e Obesidade | Obesidade |
6-8 | 21,3 | 11,7 | 24,2 | 13,7 |
9-11 | 22,7 | 10,9 | 21,4 | 8,2 |
12-14 | 23,5 | 12,0 | 21,5 | 8,5 |
15-17 | 20,7 | 13,5 | 21,4 | 9,0 |
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1991-2002
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1985
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1986
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1987
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1988
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1989
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1990
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1991
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1992
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1993
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1994
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1995
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1996
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1997
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1998
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 1999
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 2000
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 2001
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
Obesity Trends* Among U.S. Adults.BRFSS, 2002
(*BMI =30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)
OBESIDADE
Evolução da prevalência (%) da obesidade entre adultos (25-64 anos) segundo estrato sócio-econômico. Brasil : 75-89
Homens | Mulheres | |||
Renda familiar per capita | 75 | 89 | 75 | 89 |
30% + pobres | 0,7 | 2,7 | 3,6 | 9,7 |
40% intermediários | 2,8 | 5,5 | 9,8 | 15,4 |
30% + ricos | 5,7 | 9,3 | 10,4 | 14,1 |
Total | 3,1 | 5,9 | 8,2 | 13,3 |
OBESIDADE
TENDÊNCIA SECULAR DA OBESIDADE
?
Por que esse aumento na prevalência mundial da obesidade?
Hormônios intestinais e controle do apetite
GLP-1
Oxintomodulina
PYY 1-36
PYY 3-36
Colecistocinina
PAI-1
POR QUE ESSE AUMENTO NA PREVALÊNCIA DA OBESIDADE?
• Origem multifatorial da obesidade
OBESIDADE - Etiologia
Síndrome genéticas + Alterações endócrinas = 1%
Causa exógena = 99%
Causa exógena = 99%
FATORES ENVOLVIDOS NA OBESIDADE
Genéticos
Sócio-econômicos
Psicológicos
Disfunções hormonais
Lesões do SNC
Sócio-econômicos
Psicológicos
Disfunções hormonais
Lesões do SNC
FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE
Doença complexa, multifatorial
Mecanismos homeostáticos regulam a quantidade de tecido adiposo
Ingestão calórica num adulto = 800.000kcal/ano
Um erro de regulação de 5% significa 5,7kg/ano de ganho de peso
ATRIBUIR ESTE VERDADEIRO “SURTO EPIDÊMICO”
DE OBESIDADE A FATORES NUTRICIONAIS E
COMPORTAMENTAIS É IGNORAR A BIOLOGIA
BÁSICA DO EQUILÍBRIO ENERGÉTICO.
CLARAMENTE, A VONTADE DE COMER E DE SE
EXERCITAR TEM UMA BASE BIOQUÍMICA E
HORMONAL.
DE OBESIDADE A FATORES NUTRICIONAIS E
COMPORTAMENTAIS É IGNORAR A BIOLOGIA
BÁSICA DO EQUILÍBRIO ENERGÉTICO.
CLARAMENTE, A VONTADE DE COMER E DE SE
EXERCITAR TEM UMA BASE BIOQUÍMICA E
HORMONAL.
• Mecanismos reguladores do peso
Circuito Neural no Controle do Apetite
VISÃO LATERAL DOS NÚCLEOS HIPOTALÂMICOS
NPY – 36aa, um dos mais potentes agentes orexígenos conhecidos. Produzido no núcleo para-ventricular (PVN), ativa os receptores Y1 e Y5
AgRP – (Agouti related peptide) – Atua antagonizando receptores de Melanocortina 3 e 4 (MC3 e MC4) – Aumenta a ingestão alimentar. É encontrado exclusivamente no núcleo arqueado (núcleo infundibular em humanos) e todos os neurônios que secretam AgRP co-secretam NPY
POMC – Pró-opiomelanocortina
• Genética da alimentação
Genética da Alimentação e sua Relação com a Obesidade Keller KL, et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2002
Pode haver uma “correlação genética” tal que um subconjunto de genes que influencie o comportamento alimentar também possa influenciar a gordura corpórea e a função metabólica
36 gêmeos MZ e 18 DZ – ingestão energética total: os gêmeos idênticos estiveram mais fortemente relacionados (r=0,80) do que os gêmeos fraternos (r=0,68) Faith et al,Behav Genet, 1999
Há um componente hereditário para a ingestão energética total e a seleção de macro-nutrientes específicos (HC-h2=0,08;Gordura- h2=0,10; Proteína- h2=0,07)
As diferenças genéticas foram responsáveis por 44% da variância na freqüência das refeições e por 65% da variância no tamanho das refeições.
Em gêmeos com mais de 50 anos de idade, os fatores ambientais explicaram 60-85% da variabilidade, enquanto que as influências genéticas variaram de 15 a 40%.
Estudos humanos medindo a hereditariedade da ingestão alimentar
Estudo | Pacientes | Avaliação da ingestão | Hereditariedade |
Wade et al, 1981 | 13MZ, 10DZ mulheres | Registro de 3d | h2 = 0,11 |
Heller et al, 1988 | 106MZ, 94DZ mesmo sexo | Registro de 4 d | h2 = 0,38 |
De Castro, 1993 | 109MZ, 86DZ mesmo sexo | Diário de 7d | h2 = 0,42 |
De Castro, 1999 | 110MZ, 102DZ mesmo sexo | Diário de 7d | h2 = 0,65 |
Faith et al, 1999 | 36MZ, 18DZ Mesmo sexo | Medida laboratorial de almoço de buffet | h2 = 0,24 |
Genes e proteínas associados à obesidade
Agouti (A a)
Tub/tub
Fa/fa
Carboxipeptidase E (Cpe fat/ Cpe fat )
Proteínas desacopladoras
Proteínas ligadoras de ácidos graxos
Receptores adrenérgicos 3
PPAR 2 (peroxisome proliferator activated receptor)
GHrelina
Resistina
PAI-1
Visfatina
OBESIDADE
3580 adotados (Dinamarca - Stunkard)
Magros (BMI - p<=4)
Peso médio (BMI - p 50)
Acima do peso (BMI - p 92-96)
Obesos (BMI - p>96)
Relação clara entre a classe de peso dos adotados e de seus pais biológicos, e não de seus pais adotivos
5008 pares de gêmeos (Suécia - Borjeson)
101 em que ao menos 1 dos gêmeos era obeso
É altamente provável uma herança poligênica na determinação da obesidade.
Risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso : 9%
Risco de obesidade quando um dos pais é obeso : 50%
Risco de obesidade quando ambos são obesos : 80%
• O surpreendente ADIPÓCITO
O ADIPÓCITO...e seus comparsas
Excesso de gordura é estocado nos ADIPÓCITOS, que aumentam de tamanho até que a gordura seja utilizada como combustível
O TECIDO ADIPOSO COMO GLÂNDULA ENDÓCRINA
Fatores liberados com função endócrina
Fatores liberados | Gordura visceral | Gordura subcutânea |
1. Estrógenos | + | + |
2. Leptina | + | ++ |
3. Angiotensinogênio | + | + |
4. Adiponectina | ++ | + |
Proteínas derivadas do adipócito com função endócrina
• Citocinas e “likes” Leptina, TNF, IL-6, Visfatina
• Outras proteínas imunes MCP (macrophage chemoattractant protein)
• Sistema fibrinolítico PAI-1, Fator tecidual
• Complemento e “likes” Adipsin (fator D), fator B, Adiponectina
• Lípides et al. LPL, CETP, Apo E, NEFAs
• Enzimas esteroidogênicas Aromatase, 17ßHSD, 11ßHSD
• Proteínas do RAS AGT
• Outras Resistina
O TECIDO ADIPOSO COMO GLÂNDULA ENDÓCRINA
O TECIDO ADIPOSO COMO GLÂNDULA ENDÓCRINA
Fatores com atividade autócrina/parácrina de regulação de celularidade do tecido adiposo
Fatores liberados Gordura visceral Gordura subcutânea
TNF- | + | + |
IL-6 | ++ | + |
IGF-1 | + | + |
IGFBP-3 | + | + |
Monobutirina | + | + |
Receptores expressos no tecido adiposo
Insulina, Glucagon, GH, TSH, Gastrina/CCK, GLP-1, Angiotensina II tipos 1 e 2
Glicocorticóide, Vitamina D, HT, Andrógeno, Estrógeno, Progesterona
Leptina, IL-6, TNF
ß1, ß2, ß3 / 1, 2
Resolvemos o problema da obesidade...
NO RATO!!!
Níveis de Leptina na Obesidade Infantil
A proteína OB (leptina) :
1. Codificada pelo gene ob,
2. Secretada pelo tecido adiposo branco,
3. Circula numa forma ligada e livre e
4. Apresenta uma ligação dissulfeto C-terminal que é crítica para sua ação
Os níveis de leptina são 2 ou 3x mais elevados em crianças obesas, quando comparados a crianças não obesas
Não há diferença dos níveis de leptina entre crianças obesas e adultos obesos !!!
• Complicações – a Síndrome Metabólica
OBESIDADE – “complicações” do dia-a-dia
Síndrome Metabólica – Critérios diagnósticos (ATP III – JAMA 2002)
Obesidade abdominal
Glicemia de jejum =>110 < 126
PA =130/80 mmHg
TG = 150mg/dL
HDL (h - < 40; m- <50 br="">
Podem estar presentes:
Coagulabilidade
LDL pequenas e densas
Disfunção endotelial
Vasculopatia
Síndrome Metabólica – O papel da obesidade
Obesidade nos primeiros 6m aumenta o risco de obesidade na vida adulta em 2,33 vezes
Obesidade dos 10 aos 13 anos aumenta o risco de na vida adulta em 6,5 vezes
Desenvolvimento da celularidade do tecido adiposo :
6º ao 9º mês de VIU
no 1º ano de vida
na puberdade
TRATAMENTO DA OBESIDADE
Pediatria (São Paulo) 2004;26:240-6
Porcentagem de adesão às orientações (diferenciada pelo sexo) no retorno ambulatorial após um mês.
Critério de Adesão | Nº de orientações seguidas | Masculino N (%) | Feminino N (%) | Total (75) N (%) |
Mau | 1 a 4 | 9 (20,9) | 8 (25,0) | 17 (22,7) |
Regular | 4 a 7 | 24 (55,8) | 12 (37,5) | 36 (48,0) |
Bom | Até 8 | 10 (23,3) | 12 (37,5) | 22 (29,3) |
Prevalence of Metabolic Syndrome in obese and overweight adolescents
Souza MSF, Leme RB, Franco RR, Romaldini CC, Tumas R, Cardoso AL, Damiani D, Vaz FAC Nutrology and Endocrinology Units, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas São Paulo University Medical School – Brazil
Table 1 - Clinical caracteristics
Obese Group (OG) | Overweight Group (OWG) | |
n | 58 | 26 |
Age (yr) | 13,3 ± 2,1 (10-18) | 13 ± 2,5 (10-19) |
Sex Ratio (Male/Female) | 32/26 | 13/13 |
BMI (kg/m2) | 34 ± 7 (24-48) | 26 ± 3 (20-32) |
BMI (kg/m2) z score | 2.4± 0,6 (2.0-6.3) | 1.6 ± 0,2 (1.2-1.9) |
BMI (kg/m2 ) percentile | (97.4-99.9th) | (87.6-96.9th) |
Values are expressed as means ± SD
The major metabolic differences between groups were:
MS:
OG 40% vs OWG: 4%
Hypertriglyceridemia:
21% vs 4% in the OG, p=0.04
HOMA-IR:
OG 66% vs OWG 38%, p=0.01
Hyperinsulinism:
OG 54% vs OWG 19%, p=0.03
Differences in the abnormal variables between obese and overweight groups
Metabolic Syndrome Results
MS+ | MS- | Total | |
OG | 23 (40%) | 35 (60%) | 58 (100%) |
OWG | 1 (4%) | 25 (96%) | 26 (100%) |
Total | 24 (29%) | 60 (71%) | 84 (100%) |
Chi 2 p = 0.0008; RR=10.3 (CI 95%: 1.5-72.3)
Paciente com 60kg, após 1a 6m de cirurgia. Peso inicial = 160kg
Unidade de Endocrinologia Pediátrica
Nuvarte Setian, Durval Damiani, Vaê Dichtchekenian, Hílton Kuperman, Thaís Della Manna, Hamílton Menezes Filho, Paola Gorios, Louise Cominato, Graziela Rodrigues Souza, et al.
Unidade de Nutrologia
Ary Lopes Cardoso, Mariliza Souza, Ceres Romaldini, et al.
Grupo de Cirurgia Infantil
João Gilberto Maksoud, Manoel Carlos Velhote, Sérgio Santoro, et al.
Avaliação Física/Assistente Social
Renata Barco Leme/Gerlane Afonso de Assis
Avaliação Psicológica/Psiquiátrica
Vera Ferrari, Débora Patah, et al.
Grupo de Nutrição
Maria Aparecida Vieira
ET AL!!!!!!!
We dance around in a ring ... and suppose, But the secret lies in the middle... and knows!
Sherlock Holmes
(Connan Doyle)
Sherlock Holmes
(Connan Doyle)
50>
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