Coaching Útil ? Quem diz o que é útil?

Autor: David Verble
Publicado: 26/02/2013

Coaching é um tópico na moda na comunidade de melhoria contínua/lean esses dias. Há um crescente interesse no desenvolvimento de culturas de solução de problemas nas organizações como o caminho para alcançar a implementação lean sustentável e da melhoria contínua. Isso está causando a redefinição e a exposição do papel dos gerentes, líderes, coordenadores lean/CI e pessoas com belts(certificados lean ou seis sigma) para incluir um foco significativo em coaching.

A pergunta que eu queria levantar no meio de toda esta empolgação sobre o potencial do coaching como uma forma de transformar a cultura de nossas organizações é se podemos assumir que o coaching é de fato sempre útil ou não. Convido você a refletir sobre essa questão comigo. Espero que possamos discutir sobre isso, mas no lugar de uma troca de pessoa para pessoa, levantarei algumas questões e oferecerei minhas opiniões em resposta. Por favor, explore suas ideias e dialogue comigo. Colocarei as perguntas que estou sugerindo que consideremos em itálico. Posso não ter as respostas, mas tenho muitas perguntas para nós dois.

Permita-me ser mais específico sobre meu propósito para engajar você neste discussão. O que eu realmente quero que consideremos é a pergunta: Qual tipo de coaching é útil para alguém com a responsabilidade pela solução de problemas?Não quero tratar da questão de coaching em geral automaticamente útil para a pessoa que receber (apesar de eu ter ideias sobre isso). Quero focar em uma situação específica e que é quando nós tentamos ser úteis como coaches de alguém que está tentando refletir e lidar com um problema.

Isso me leva a duas perguntas adicionais que quero lançar.

Quando o coaching não é útil para alguém que está tentando executar o pensamento de solução de problemas?

E por que o coaching para o pensamento de solução de problemas precisa ser útil aos olhos do cliente para realmente ser útil?

Mentorado

Gostaria de compartilhar a história de Julia e seu A3 com vocês. Aconteceu quando fui forçado pela primeira vez a considerar se meus esforços eram realmente úteis como coach para as pessoas que eu estava mentorando. Julia era uma jovem líder de equipe passando por treinamento para assumir a posição de líder de grupo na planta da Toyota em Kentucky onde trabalhei no final do anos 80 e 90. Liderei uma equipe que ministrou o curso sobre Solução de Problemas e A3 para ler e dizer a ela como ela estava indo.

Tivemos que criar nosso próprio curso sobre preparação de A3 porque a Toyota no Japão não tinha um curso formal sobre a prática para nos dar. Estudei muitos A3 traduzidos do Japão e falar sobre o pensamento por trás da criação de um com muitos executivos japoneses, gerentes e treinadores de nossa planta. Tinha até escrito três A3 (um sobre propósito, conteúdo e processo da criação de um A3) que foi assinado por dois gerentes japoneses em nosso departamento. Em outras palavras, pensei que sabia muito o que havia para saber sobre fazer um A3. Não tinha ainda tido o benefício de trabalhar no Japão com um dos especialistas de A3 da empresa, que me disse que mesmo estando próximo de sua aposentadoria, ele estava apenas começando a aprender sobre A3.

Fiquei muito feliz em compartilhar meu conhecimento e experiência sobre A3 com Julia. Repassei o A3 dela seção por seção apontando coisas que pensei que eram boas para o pensamento A3 e coisas que pensava que não eram. Dei sugestões sobre como revisaria seções para melhorar a história de solução de problemas até mesmo lancei um conselho sobre entender as condições reais no gemba que pensei que fariam dela uma solucionadora de problemas PDCA mais forte. Quando finalmente tive a oportunidade, peguei o A3 de volta de perguntei a Julia: “Isso ajudou?”. Ela pensou por um longo tempo e disse: “Eu não sei”. “O que você quer dizer com eu não sei?”.

“Eu não sei se isso me ajudou”, ela disse. “Você pensou em tudo. Eu ainda não sei se posso fazer um A3 apesar de tudo que você me disse”. A língua inglesa tem uma expressão chamada “gobsmacked”. Não sei exatamente o que isso significa, mas tem a ver com ser batido na cabeça com alguma perplexidade. Ao menos isso resume o que eu senti. Minha primeira reação foi pensar que isso tinha a ver com algo relacionado a ela ser jovem, inconsciente de sua falta de entendimento e ingratidão. Então eu pensei: pelo que ela deveria ser grata? Eu conduzi toda a conversação, fiz-me sentir bem pelo que eu sabia e despejei uma tonelada de conselhos para ela. Mas teve algo que realmente a ajudou?

Aparentemente não, conclui – e por que eu deveria pensar que fui útil? Porque disse a ela um monte de coisas que pensei que precisavam ser consertadas e como as consertaria. Ainda era o A3 dela. Ela tinha feito o pensamento para chegar até lá. Ela iria ter que fazer o pensamento e o trabalho para levar para o próximo nível. E não apenas uma vez o que ela estava pensando sobre como resolver o problema ou o que ela sabia sobre a situação chegou a uma discussão.
    Eu respirei, olhei nos olhos dela e disse: “Vamos tentar novamente. Você conversa comigo por meio do seu A3 e como você chegou ao que você colocou em cada seção e eu perguntarei se há algo sobre sua história ou o pensamento por trás disso que eu não entenda. “Obrigada”, ela disse. “Isso ajudaria. Eu realmente quero aprender como fazer isso”.

“Mentorado” como Cliente

Temos a melhor das intenções quando mentoramos outras pessoas para ajudá-las a alcançar um nível maior de pensamento ou desempenho. Mas como eu aprendi com a Julia e alguns outros “clientes” do meu treinamento mais tarde (tiveram que haver várias repetições da lição para eu entender totalmente – e eu às vezes ainda erro) para treinar e ser realmente útil há de se experimentar como a ajuda para ela ou ele desejada pode ser usada pelo mentorado. Isso significa que o mentorado tem que estar aberto para receber a ajuda e em um ponto em que ele ou ela é capaz de usá-la.

Isso foi para mim uma importante constatação sobre os requisitos para um relacionamento de coaching de sucesso e um que eu gostaria de explorar com você.O que exatamente isso significa quando dizemos que o mentorado deve estar aberto para receber ajuda e estar pronto para utilizar o coaching para isso ser útil? Primeiro, permita-me compartilhar uma piada fraca dos anos 70 e 80 e um velho ditado que é provavelmente budista para ilustrar o que quero dizer. A “piada”, que é uma das centenas do período “iluminista” do humor americano, pergunta: “Quantos psicólogos são necessários para trocar uma lâmpada?”.  A resposta é: “Não importa quantos psicólogos você tem; a lâmpada tem que ser trocada”. O ditado budista é muito mais elegante e profundo. Ele diz apenas: “Quando o aluno estiver pronto, o professor aparecerá”.

A piada da lâmpada tem um pouco de pensamento lean. O “ajudado” ou “mentorado” é o cliente e define qual valor é para ela. Acho interessante que não temos palavras reais para o receptor em ambos os casos. É uma ajuda difícil ecoaching é um relacionamento de mão única e o receptor é passivo e apenas um receptáculo para as outras boas intenções ou experiência da pessoa. O ponto principal é, entretanto, que a ajuda dada ou o coaching dado são apenas úteis se eles habilitam o receptor a resolver uma necessidade que ele ou ela tem ou é capaz de colocá-las para um uso que ela ou ele tem.

O ditado budista fala claramente por si só. Você pode dizer e ensinar e pregar e treinar, mas você não pode aprender por outra pessoa. Ele tem que entender o que falam ou mostram e traduzir em algo que tem significado ou utilidade em sua vida. E os limites para coaching mesmo com boas intenções são claros. Você pode dizer ou mostrar a alguém como corrigir seu desempenho, mas ele tem que fazer a correção. E os limites para corrigir o pensamento de alguém ou dizer a eles como pensar são ainda maiores.

Sócrates, Coaching Extremista

Outro ponto que gostaria de enfatizar em nossos esforços pára entender qualcoaching é útil para solução de problemas é que nem todo coaching é igual ou vai funcionar em todas as situações. Se alguém está tentando aprender uma habilidade ou um processo, um tipo de coaching é necessário. Se fosse mostrado ou pedido a ela como desempenhar as habilidades ou executar o processo, então, treinar e praticar com coaching está correto. Se ela souber como desempenhar a habilidade ou processo e está tentando desenvolver habilidade para aplicar em uma situação diferente, então, o coaching precisa envolver a observação e questionamento para instigar a reflexão sobre as decisões tomadas e o pensamento que os levaram a isso.

Como dito anteriormente, os limites sobre o que é útil nesse tipo de coaching são ainda maiores. Dizer a alguém o que fazer ou pensar não funciona bem quando você está tentando treiná-lo sobre o pensamento de como aplicar um processo que ele ou ela já sabe ou pensa que já sabe. Nós temos uma resistência natural quando dizem o que devemos pensar e como devemos sentir. A resolução de problemas é um processo que requer pensar tanto sobre a situação do problema e sobre como trabalhar com o processo de solução do problema. E é pensando que a maioria de nós pensa que sabemos como fazer e somos totalmente capazes de fazer. Nós fazemos isso o tempo todo em todos os aspectos de nossas vidas. Vivemos, sobrevivemos e prosperamos através da solução de problemas e normalmente não somos abertos para opiniões de que nós deveríamos fazê-lo de forma diferente do que a maneira como temos feito.

Posso ilustrar o meu pensamento com dois exemplos extremos de coaching. Em um extremo está o instrutor de acampamento. Sua missão é preparar o recruta para se manter vivo e não colocar em risco outras pessoas em situações de perigo. Muitos gritos e abuso verbal são usados para chamar a atenção do recruta, para ensinar técnicas de sobrevivência, como se posicionar como um membro de uma equipe e para treiná-lo a corrigir o desempenho e deixar claro as consequências de erros e más decisões. Um estilo semelhante é usado por muitos técnicos de esportes para preparar seus jogadores e “corrigir” o seu desempenho.

No outro extremo está Sócrates. Ele teve que influenciar e liderar em um senado de companheiros. Ele não podia dizer a eles o que pensar, mas ele teve que levá-los a pensar em questões e decisões de tal forma que ensinava o pensamento racional e lógico. Então, ele fez perguntas para concentrá-los em coisas que ele acreditava serem necessárias para considerar e mais perguntas para levá-los a examinar o que eles estavam pensando e por quê. Seu objetivo era influenciar e de forma a desenvolver o seu pensamento. Ele concentrou no pensamento o que precisava fazer e não em qual deveria ser seu pensamento. O ponto a que estou querendo chegar é que quando treinamos alguém em seu processo de pensamento uma abordagem mais próxima a Sócrates do que a um instrutor de acampamento é susceptível de ser experimentada como útil para atender as necessidades do outro.

Se você está disposto a aceitar que o mentorado é afinal o cliente em coaching para solução de problemas e pensar que é uma boa ideia a considerar se ele ou ela está aberta e pronta para o treinamento que você tem para oferecer, então, as próximas perguntas são: Como você sabe se o mentorado está aberto para receber e pronto para usar o seu treinamento? A resposta é simples, pergunte a ela ou ele. Conheça a voz do cliente. O mentorado está tentando fazer alguma coisa – como resolver um problema. Peça que ele descreva o que está tentando fazer e, talvez, por que ele está tentando fazer isso. Isso dará a você uma ideia de onde ela está em seu pensamento sobre a situação. Então, você pode perguntar como ela acha que você pode ajudar.

Ouvir alguém descrever o que e como está tentando fazer alguma coisa e que tipo de ajuda a pessoa sente que precisa vai dar a você um sentido de abertura e disposição para treinar. A informação irá ajudá-lo a juntar o coaching com sua necessidade e nível de aprendizagem. Os seguintes níveis de aprendizagem são frequentemente usados para descrever a prontidão de uma pessoa para a aplicação do pensamento lean e práticas:

• Apto para ensinar
• Apto para aplicar à novas situações
• Apto para executar consistentemente
• Apto para executar (desempenho)
• Sabe como e porquê
• Sabe sobre (da base ao topo = menor ao maior).

Como discutimos, não é bom treinar alguém em seu pensamento quando esta pessoa está tentando aprender um processo ou habilidade. Nesse ponto, ela está se concentrando em tentar recordar as etapas do processo ou lembrar os comportamentos essenciais. É importante lembrar que, como um treinador você tem opções de como tentar ajudar, dependendo de onde a pessoa está em seu desenvolvimento.

• Se o mentorado está apenas aprendendo sobre o processo ou habilidade e como e por que realizá-lo, você pode dizer: “Vamos trabalhar todas as etapas juntos. Você tenta fazer o que você se lembra e eu vou fazer sugestões e explicar o porquê delas”.
• Se essa pessoa está aprendendo como aplicar o processo ou habilidade em uma situação, você pode sugerir: “Você assume a liderança no trabalho através do processo ou pensa em como usar a habilidade nesta situação e vou fazer perguntas sobre o que você está pensando e por que você está pensando nisso e ajudarei você a permanecer no caminho”.
• Se o mentorado foi bem-sucedido na aplicação do processo ou usando a habilidade em uma situação típica e agora está tentando usar em uma situação não convencional, você pode se oferecer como mentor para assistir a seu desempenho ou ouvir o seu pensamento sobre o que fazer e por quê, ou mesmo pensar que isso é o que ele quer fazer. Você vai fazer apenas perguntas sobre coisas que você tem dúvida em seu pensamento antes que ele faça isso ou perguntas sobre como ele se saiu após ter feito isso.

Mas há um requisito absoluto para ser um treinador útil nesse tipo de coaching. Você tem que escutar a pessoa sem jogar suas próprias ideias do que fazer para ser capaz de entender a situação da abertura da pessoa para ser treinada e prontidão para usar isso e, então, oferecer observações ou fazer perguntas que instiguem o pensamento e a reflexão pela outra pessoa. E isso não é um desafio pequeno para o treinador. Nossa tendência natural é imediatamente começar a pensar em que faríamos e que gostaríamos de sermos úteis oferecendo nossas experiências, insumos ou sugestões.

Para ser verdadeiramente útil, o treinador tem que aprender a autodisciplina da escuta atenciosa. Isso é, escutar vai além de apenas ouvir e envolve foco na pessoa que está falando, tentando rejeitar a conversa em seus próprios pensamentos e seguir as palavras que estão sendo ditas, considerando seus significados e capturando a informação da mensagem, do interlocutor e da situação. Você não pode processar conscientemente o que está sendo dito e acontecendo se você não estiver atento às palavras, suas fontes e o contexto no qual eles estão sendo ditas. E você não pode fazer isso efetivamente quando você está ocupado pensando sobre o que você quer dizer ou sugerir.

O coaching útil requer muito equilíbrio do treinador. Por um lado você quer ajudar o mentorado a ser bem-sucedido fazendo dele mais consciente do que ele sabe e como sabe disso e instigando-o a olhar para o que está pensando e considerar no que isso é baseado. Por outro lado, você tem que permitir que o mentorado permaneça engajado em sua própria linha de raciocínio sem assumir o controle do pensamento de solução de problemas com seu coaching ou suas próprias ideias. Esse equilíbrio é especialmente difícil de alcançar e manter quando você está treinando outra pessoa em seu pensamento de solução de problemas.

O que Você Faria?

Aqui está um breve exercício para você tentar atingir esse equilíbrio. Você é Lee Shannon, o Facilitador de melhoria contínua para o departamento de Módulos de Controle em uma planta que produz quadros de controle à prova de água que são onstalados em uma variedade de equipamentos ao ar livre. Você acaba de voltar de uma semana de férias e encontra o e-mail abaixo para responder em sua caixa de entrada. A pergunta para você é: Como você vai responder ao Jason? O que você quer perguntar ou dizer? Para ajudar você a decidir, por favor, considere o que ajuda o pedido de Jason é o seu senso de abertura e sua prontidão em usar o coachingem seu pensamento de solução de problemas.

Assunto: Pedido de Reunião
Data: 10/07/2007 07h12
De: Jason Redden, Líder de Equipe do 1º Turno, Módulos de Controle
Para: Lee Shannon, Facilitador de melhoria contínua, Módulos de Controle

Eu escutei você falando sobre a importância dos projetos iniciados pelos operadores para diversas equipes. Você disse que as melhorias mais importantes em nosso desempenho viriam dos esforços de solução de problemas. Você acha que você poderia vir conversar com a equipe que está trabalhando na Selagem em minha área quando você voltar? Eles estão ficando desmotivados porque eles continuam se deparando com mais problemas fazendo o novo robô distribuir a cola uniformemente e estão levando mais tempo do que eles pensavam para completar seus planos. Além de que todos os dias em que o problema não é consertado, há cortes na programação da produção. Obrigado.

Não há uma resposta certa ou errada que eu queira enfatizar, mas você pode refletir sobre seu pensamento, considerando as perguntas a seguir:

• Qual foi seu primeiro instinto em como responder o e-mail?
• Qual é sua avaliação da abertura e prontidão de Jason para o coaching como um pensador de solução de problemas?
• Como você decidiu responder ou o que você decidiu perguntar ou dizer?
• Qual o seu entendimento da situação e qual era seu pensamento por trás dessa decisão?

Este é o primeiro de uma série de três artigos sobre o tópico Coaching Útil. O próximo artigo de Verble explorará as habilidades envolvidas em fazer um coachingútil em qualquer situação. Seu terceiro artigo irá atacar em mais detalhes os requisitos especiais para treinar alguém no pensamento de solução de problemas.

Mande ao autor suas ideias e questões: dverble@lean-transform.com.

8 Operational Excellence Principles to Grow your Business

Contributor:  Kevin, J. Duggan

Posted:  02/25/2013  12:00:00 AM EST  |  0  

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Tags:   Operational Excellence | Kevin Duggan | Institute for Operational Excellence | Lean Value Stream | flow | IDEX Corporation |case study | Continuous Improvement | Customer Experience 

The word improvement in an operation means different things to differ­ent people. Some define it as lower operating cost or reduced inventory while others describe it in terms of increased efficiency or better quality. The process of improvement in an organization often involves management setting one of these goals, employees making changes in their areas to achieve it, then management setting a new goal.

If everything goes right, the best this cycle will yield is a climb up the staircase of continuous improvement year after year. Rather than a never-ending journey with no destination, a more recent approach is to design the performance of the operation, and then ensur­e that it performs in accordance with the design specifications.

The first step in our design is setting a desti­nation so that we will know exactly where we are going. Our destination is to create Operational Excellence, where “Each and every employee can see the flow of value to the customer, and fix that flow before it breaks down.”^SM

Achieving the destination, meaning how the company will actually get there, must be based on a process so that each employee knows the steps along the way, they can see the signposts that tell them they are heading in the right direction, and they know when they have arrived.

Just like an engineer uses the laws of physics to design an aircraft, a bridge, or a car engine, we will follow some principles to reach our destination of Operational Excellence. There are eight principles that we will use:

Principle #1: Design lean value streams

We need to design on paper an end-to-end lean value stream flow, starting from the time we receive an order or request for service from the cus­tomer until the time we deliver it. On our future-state map, information is given to only one process in the value stream. All other process­es know what to do next because the information will flow with the product through the connections created from that one point. The key is that each process is connected, and material and information moves only when the next process needs it.

5 Steps to Lean Value Stream Design

Principle #2: Make lean value streams flow

Next, we take our design from paper to the real world of our operation and implement a self-healing value stream that creates Operational Excellence. The first step in going from paper to performance is to provide formal training, including a review of the current-state value stream map, the eight guidelines for flow, application of these guidelines to the target value stream, and finally the implementation plan. Most importantly, all employees are taught the destination of Operational Excellence and the common goal of business growth.

Principle #3: Make flow visual

Once we have taken the design from paper and physically cre­ated the framework for flow, the next step is to make flow visual so that each employee can see how the processes are connected to one another and to the customer. In Operational Excellence, just about any visual indicator in the operation should have something to do with the flow or the progression of the flow of product to the customer.

Principle #4: Create standard work for flow

Once we’ve created a good visual lean flow that lets employees see how the flow should normally work, our next step is to apply the concept of standard work to that flow. While the typical application of standard work is applied at the processes, in this principle, we will establish standard work between the processes, specifically targeting the connections that have been established between them. By applying standard work both at the processes and between the processes, we stabilize the complete end-to-end flow to reduce varia­tion and create normalcy for the entire flow.

Principle #5: Make abnormal flow visual

In Operational Excellence, we want every employee to see when or before abnormal flow happens. The idea is that if we rigidly define what normal flow is (as we have done in the first four principles), then we should be able to see when or before abnormal flow happens. That way, we can learn not just how to correct it but how to prevent it from occur­ring in the future without management.

Principle #6: Create standard work for abnormal flow

Even though employees have been taught how to adjust the flow to maintain it, eventually, the flow will break down. The key is to have a course of action that an operator would take before calling a supervisor to get the flow back on track. To do that, we create standard work for when abnormal flow occurs by first de­termining when management has to jump in. We record the top responses management usually gives then create a menu of responses so that the people who are in the flow take these actions automatically, without seeking the approval.

Principle #7: Have employees in the flow improve the flow

Once we have turned over the delivery of product—the part that delivers value to the customer—to the employees who work in the flow, we want to maintain and improve a level of performance using some proven continuous improvement tools. But this is not an end­less journey of eliminating waste; this is about the operations side of the business attaining a level of performance that affects business growth and then maintaining and improving that performance to support further growth.To do that, the correct application of these tools is to have them prevent abnormal flow from happening.

Principle #8: Perform Offense Activities

Operational Excellence is about business growth. It gives management the ability to take time away from running the operation and put it into growing the business. This is done by reducing or perhaps even eliminating the activities that operations management performs when delivering the product to the customer. By changing their role, operations management can now be involved in sales, engineering, and innovation – up front – to become part of the process that will evolve us from being a parts supplier to a solution provider.

The eight principles to reach the destination of Operational Excellence

A Process that Delivers

The eight principles we use will also create a process that we can use to achieve Operational Excellence in many areas of the company and throughout entire divisions – from the production floor to marketing and every other area of an organi­zation. Once the flow is installed, we can leverage it to work on of­fense in the form of product development and new technology in which Operationsis a major part of delivering innovation.

One example of a company who was able to apply the principles of Operational Excellence and realize significant business growth is IDEX. IDEX Corporation’s Health and Science business segment, based in Rohnert Park, CA, produces highly precise fluidics components and sub-assemblies used in analytical and diagnostic instruments at its headquarters and three other sites in the U.S.

In 2005, IDEX began to initialize a program of Operational Excellence across the organization, in every site in every business segment, from the largest company all the way down to the smallest. At Rohnert Park, the site faced the challenge of flowing a broad mix of products down the same value streams and creating flow through its shared machining processes. To strategically build Operational Excellence into its value stream, it used education and applied a formal process for handling both mixed-model and shared resource flow into its value streams.

However, it didn’t strive to just to create flow, but designed from the beginning a self-healing flow, which meant that every employee could see if their designed flow was normal or becoming abnormal. If there were interruptions in flow, employees were able to anticipate those situations and use standard responses for correcting flow, without management intervention. The flow, rather than management, dictated what everyone worked on next.

When the flow dictates what everyone works on next rather than management overseeing, prioritizing, and guiding people on what to work on next, managers can spend their time on offense, or activities that grow the business. The result is an operation that drives overall business growth -- increased market share, competitive advantage, and shareholder value.

Rohnert ROI

At Rohnert Park, the results have been exactly what you would expect: significant lead-time reduction, reduced inventory, increased on-time delivery, and improved quality. More than 70 percent of all products are manufactured based on visual signals from the shop floor. There are far fewer schedules from the office, and there are no changing priorities. The resources that are normally tied up in a traditional production control department have been freed up for use elsewhere. Of particular note is how much less time the supervisor needs to spend dealing with issues in the flow.

Where she would previously have devoted three to four hours of her eight-hour day dealing with issues in the flow, today she estimates she only spends about thirty minutes on problems in the flow. She spends the rest of her time during the day working on offense, which in this case entails continuously improving the company’s value streams and working with Engineering on the launch of new products.

The results were obvious in the company's performance:

• In 2010, the company grew at about three times the market average.
• R&D spending did not drop during the worst of the reces­sion in 2009.
• Rohnert Park set three high-water marks for sales in 2010.
• The general manager spends about 60 to 70 percent of his time on offense.
• In 2010, Rohnert Park had twice as many products in de­velopment as it had compared to other years (and having more products means being able to provide more solutions to customers).

In 2010, Roehnert Park's business grew 3 times the market average

By applying the principles of Operational Excellence, IDEX’s corporate leadership was able to unleash its managers to focus on offense by providing them with time to spend on growing the business. 

Author’s Note: Become a professional member of the Institute for Operational Excellence for free and gain access to over 25 helpful articles, videos, podcasts, and case studies on how to achieve OpEx in your organization Learn more at http://instituteopex.org/site/join_ioe. Kevin's Duggan's book, Design for Operational Excellence, takes you beyond Lean and Six Sigma to achieve true Operational Excellence. By developing a “design for operational excellence” you can leverage the operations side of the business to enable continuous growth. This book provides the design criteria and guidelines that enable you to grow your business organically by refocusing management’s attention from running the business to growing the business. The book is available for purchase directly from the Institute for Operational Excellence.

Osteoartrose do quadril

Wiliam Soltau Dani Médico ortopedista e cirurgião de quadril da Clinitrauma - Lages - SC. Estagiário do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO Elaine de Azevedo Médica assistente e responsável pelo Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO Introdução A osteoartrose (OA) é uma doença crônica, caracterizada pela degradação da cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. Outros termos podem ser usados para designar essa doença, como artrose, osteoartrite, doença degenerativa articular, artrite degenerativa. No quadril pode ser chamada de coxoartrose, coxartrose ou malum coxae senilis(1). Em 1992, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considerou que a denominação "doença articular degenerativa" deveria ser abandonada, pois se trata de uma desordem caracterizada por mecanismos degradativos conduzido por células e por processos reparativos cartilaginosos. A OA do quadril é um problema crescente em sociedades ocidentais e é uma das principais causas de morbidade e inabilidade especialmente entre as pessoas idosas. Além da dor e do desconforto, a OA tem conseqüências econômicas importantes. Os estudos na Europa estimam que aproximadamente 7% a 25% dos povos brancos, a partir dos 55 de idade, têm OA do quadril. A prevalência é mais baixa entre os asiáticos, seguidos dos negros norte-americanos e africanos e é mais elevado em europeus brancos(2,3). A incidência de OA do quadril é maior nas mulheres do que homens. Dos pacientes com idade superior a 30 anos, 10% a 15% são sintomáticos antes de completar 50 anos. Somente nos Estados Unidos da América do Norte os salários perdidos e o custo anual dos cuidados médicos para a artrose excederam 90 bilhões de dólares em 2000. Com o aumento da expectativa de vida, o grupo com idade maior que 65 anos representará 22% da população no ano de 2030, comparado com 12% em 1988. Em 2020 quase 60 milhões de norte-americanos serão afetados pela artrose(4). No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, é a patologia reumatológica mais comum responsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, a segunda doença mais freqüente no auxílio doença e a quarta em determinar a aposentadoria. A OA pode ser de dois tipos, a primária, que não apresenta origem conhecida, e secundária, quando o processo ocorre por uma causa conhecida ou preexistente. Segundo o estudo de William H. Harris(5), mais de 90% dos pacientes com a chamada artrose primária foram reavaliados e mostraram alguma anormalidade na articulação do quadril. As mais comuns são a displasia acetabular suave e a deformidade da congruência. Esta última deformidade está associada a pequeno deslizamento da epífise femoral, doença de Legg-Perthes, a displasia epifisária múltipla, a displasia espondiloepifisária e/ou a presença de um labrum intra-acetabular. Esses dados revelam que, na realidade, muitos casos denominados de osteoartrose primária ou idiopática são, na verdade, secundárias. Essa forma de avaliação é um tanto simplista porque o desenvolvimento de algumas formas da doença secundária depende de uma variedade de fatores de risco que incluem idade, sexo, raça, peso e história familiar. Existe notadamente uma predisposição genética na artrose poliarticular que ocorre raramente antes dos 35 anos de idade. Doenças sistêmicas como doença reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, doença de Paget, alcaptonúria, hemacromatose, entre outras, podem ser causas de artrose. Não está comprovada que a obesidade seja entidade causadora de artrose, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das articulações que sustentam peso. Fatores locais, como o traumatismo de repetição sobre a articulação(6), condrólise, necrose da cabeça femoral, artrite séptica, seqüelas de epifisiólise ou doença de Perthes, bem como displasia do desenvolvimento do quadril, podem estar envolvidos na causa da artrose(1,3,7,8). Figura 1 - Fases da evolução da artrose. Fisiopatologia A degeneração cartilaginosa é caracterizada por alterações profundas na superfície articular. Fibrilação, fissuras e erosões são eventos que podem estar presentes. Essas mudanças ocorrem devido a alterações na atividade biossintética dos condrócitos e na sua composição bioquímica(1). Os condrócitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular, formando um agregado hidrófilo supramolecular que é o responsável primário pela superfície com baixo coeficiente de atrito e pela resistência à compressão na cartilagem articular. Mudanças na bioquímica dos proteoglicanos cartilagíneos podem ocorrer, causando eventos iniciais no desenvolvimento da artrose. Estudos envolvendo a análise do líquido sinovial demonstraram que o sulfato de condroitina-4 e o sulfato de condroitina-6 apresentavam taxas de concentração que diminuíam, conforme o progresso da doença. O sulfato de condroitina-6 foi predominante em todos os estágios da doença e não houve correlação com a idade avançada(1). A cartilagem articular da cabeça femoral é mais espessa na região que entra em contato com o teto acetabular do que na periferia. Não sendo a cabeça bem posicionada, a carga sobre a cartilagem periférica mais fina resultará em artrose (9). Após o início da OA, o estreitamento do espaço articular e esclerose subcondral aparecem cedo. Muitas vezes isso ocorre primeiro na porção inferior medial, mas pode ocorrer superiormente, na área de sustentação do peso. Surgem os osteófitos marginais na porção inferior da cabeça femoral. Com o avanço da doença e o contínuo estreitamento do espaço articular podem ocorrer colapso do osso subcondral. À medida que a cabeça femoral se achata, desenvolvem-se cistos no interior do osso subcondral da cabeça femoral e do acetábulo, primariamente nas áreas de sustentação do peso(10) (Figura 1). Diagnóstico O diagnóstico de osteoartrose do quadril se dá através de correlações clínicas e radiográficas. A dor apresenta um aumento gradual da intensidade e duração de crises repetidas. Ela se localiza anterior, lateral ou posteriormente e comumente é referida ao longo da face anterior e medial da coxa em direção à face interna do joelho. Quase sempre é agravada pelo caminhar e por extremos de movimentos. As variações de temperatura e umidade, principalmente o frio, podem agravar os sintomas, daí o termo "articulação barométrica". Essa dor ocorre, na maioria das vezes, decorrente de uma irritação sinovial secundária devido à destruição da cartilagem, sendo que muitos pacientes se queixam de crepitação ou estalo no quadril, além, é claro, da fricção aumentada da articulação doente, que estimula as estruturas adjacentes proporcionando maior dor. Após algumas alterações significativas o paciente começa a ter dificuldade na deambulação num primeiro momento em terrenos irregulares ou na tentativa de caminhar em maior velocidade. Em estágios mais avançados o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos pés, vestir meias, amarrar os sapatos e até levantar de cadeiras com assentos mais baixos. Os principais sintomas relacionados com a artrose incluem a restrição da amplitude de movimento, rigidez articular após o repouso, crepitação e aumento de volume articular, dor no repouso ou à noite. No exame físico, espasmo muscular e dor à palpação do quadril podem ser difíceis de desencadear, mas uma perda de movimento quase sempre pode ser demonstrada. A marcha pode estar alterada desde uma discreta claudicação até uso de muletas e bengalas. Além disso, podemos ter marchas antálgicas do tipo Trendelemburg, devido à insuficiência da musculatura abdutora, ou tipo Duchene, que é aquela marcha na qual o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpórea melhorando, dessa forma, o quadro doloroso local. O quadril comumente é mantido em flexão, adução e rotação externa. Pode-se ainda identificar uma contratura em flexão pelo teste de Thomas, que irá intensificar a lordose lombar. Uma perda da rotação interna está presente no início do processo e a tentativa de realizar a rotação, geralmente, causa dor na região inguinal. Os movimentos afetados no quadril durante o desenvolvimento da artrose, em ordem de acometimento, são rotação interna, rotação externa, abdução, adução e, por fim, flexão, sendo todas essas limitações de movimentos decorrentes inicialmente de um espasmo muscular e posteriormente da retração definitiva da cápsula articular e da deformidade óssea presente(1,10,11). Figura 2 - Radiografia panorâmica de bacia demonstrando artrose do quadril direito. Pode estar presente ou não uma discrepância do comprimento dos membros inferiores, dependendo do grau da doença articular, de uma obliqüidade pélvica ou de uma contratura em adução. Em raras situações um alongamento aparente pode ocorrer devido à contratura do aparelho abdutor, sendo importante nesses casos realizar o teste de Ober. Após o exame físico detalhado, a radiografia é o exame mais utilizado para confirmação diagnóstica. As incidências do tipo panorâmico de bacia e perfil do quadril são as ideais para avaliação. As radiografias apresentam alguns sinais clássicos da osteoartrose: estreitamento do espaço articular, esclerose do osso subcondral, presença de osteófitos marginais e aparecimento de cistos e geodos. O sinal direto da degeneração articular do quadril é a diminuição do espaço articular que não é demonstrado por alteração óssea já que é uma degeneração da cartilagem. Esse estreitamento se inicia normalmente na porção ínfero-interna da articulação e, posteriormente, o processo se desenvolve por toda a articulação. A esclerose subcondral ocorre nos locais em que a cartilagem articular se encontra fina e estreitada. Existe um aumento da formação de osso novo nas áreas com ausência de carga. Os cistos subcondrais se desenvolvem nas áreas em que ocorre um maior estresse mecânico. Deve-se atentar para os casos em que a OA é secundária, pois, nesses casos, é preciso diagnosticar e tratar a doença de base que causou a artrose. Outros exames complementares podem ser utilizados com esse objetivo como exames laboratoriais, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Com relação aos diagnósticos diferenciais com a artrose no quadril, deve-se lembrar das patologias do joelho como a própria osteoartrose, além do quadro de bursites (trocantérica e do glúteo médio na inserção do grande trocânter) e da presença de tumores no colo ou na cabeça femoral(11) (Figura 2). Figura 3 - Classificação de Bombelli, segundo a etiologia, mecânica, metabólica e combinada, respectivamente. Figura 4 - Classificação de Bombelli, segundo a morfologia, artroses súpero-externas: esférica, elipsóide, subluxada e lateral, respectivamente. Figura 5 - Classificação de Bombelli, segundo a morfologia, concêntrica, interna e ínfero-interna, respectivamente. Classificação Além de classificarmos a artrose do quadril em primária e secundária, existem outras classificações que podem ser utilizadas. Quanto aos sinais radiográficos Kellgren e Lawrence(12) diferenciam a artrose em cinco graus: · Grau 0: normal; · Grau 1: possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos em torno da cabeça femoral; · Grau 2: definido estreitamento articular inferiormente, osteófitos nítidos e alguma esclerose; · Grau 3: significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades ósseas no fêmur e acetábulo; · Grau 4: visível perda do espaço articular acompanhada de importante esclerose e cistos, significativa deformidade da cabeça femoral e acetábulo e presença de grandes osteófitos. Renato Bombelli(13), um dos maiores estudiosos de artrose, acha inadequada a classificação em primária e secundária e prefere usar a sua classificação, aceita mundialmente, na qual as artroses de quadril são classificadas, segundo a: 1. Etiologia a. Mecânica b. Metabólica c. Combinada 2. Morfologia a. Súpero-externa I) Esférica II) Elipsóide III) Subluxada IV) Lateral b. Concêntrica c. Interna d. Ínfero-interna 3. Reação biológica a. Atrófica b. Normotrófica c. Hipertrófica 4. Amplitude de movimento a. Rígido b. Hipomóvel c. Móvel Bombelli ainda classificou dois tipos de osteófitos: os de tensão positiva (tração excessiva) e os osteófitos por tensão negativa (efeito de sucção ou vácuo). a. Osteófito cervical superior (2) b. Osteófito da fóvea (3) c. Osteófito cervical inferior (5) d. Osteófito do teto (1) e. Osteófito em cortina (4) f. Osteófito inferior (6) Figura 6 - Classificação de Bombelli, segundo a reação biológica, atrófica, normotrófica e hipertrófica, respectivamente. Figura 7 - Tipos de osteófitos, segundo Bombelli. Tratamento O tratamento da OA do quadril pode ser dividido em conservador ou cirúrgico. No tratamento conservador estão incluídos informações pertinentes a doença, hábitos de vida, o controle do peso, orientações de exercícios e diminuição das atividades que provoquem absorção de carga excessiva sobre o quadril, da mesma forma que o uso de uma bengala contralateral também está indicada. As opções de hidroterapia e a acupuntura também foram citadas como forma de alívio da dor, mas não de regressão da doença(14). A fisioterapia pode ser útil através da termoterapia, massoterapia, reforço muscular periarticular e outros métodos. Além de medidas externas se pode utilizar medicamentos analgésicos, antiinflamatórios não esteróides e, atualmente, substâncias como diacereína, sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina, extrato insaponificável do abacate e soja e ácido hialurônico que, embora sem evidências conclusivas para sustentar os benefícios clínicos (alívio da dor e melhora funcional), constituem alternativas medicamentosas promissoras (15,16). Estas medidas são apenas formas de retardar a progressão da doença ou alívio sintomático, estando mais indicada nos casos incipientes. Na falha do tratamento conservador indica-se o cirúrgico que pode ser conduzido de várias formas. A determinação do tipo de procedimento deve ser considerada para cada paciente de acordo com a idade, etiologia, atividades, amplitude de movimentos, bilateralidade ou não da doença. Estes podem ser agrupados em três grupos: os que preservam a articulação (osteotomias pélvicas ou femorais), os que promovem a fusão da articulação (artrodese) e os que substituem a articulação (artroplastias). Nos casos em que existe uma boa mobilidade articular e função e o paciente apresenta uma idade biológica baixa, as osteotomias estão bem indicadas. A forma como uma osteotomia pode melhorar a dor ainda é de comprovação científica difícil e duas teorias são aventadas: a teoria mecânica defende que o aumento do contato das superfícies promove uma melhor distribuição dos esforços mecânicos que cruzam a articulação do quadril; já a teoria biológica defende que o choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte sangüíneo à cabeça femoral e após a consolidação haverá um significativo aumento da vascularização, promovendo a regeneração óssea subcondral e melhor nutrição à cartilagem remanescente. Na realidade, a associação das duas teorias seria o ideal, pois os efeitos do aumento da área de contato articular, diminuição da pressão sobre a cabeça femoral, relaxamento do espasmo muscular e o choque vascular colaboram para melhora do quadro sintomatológico e melhora da biomecânica da articulação(17-19). Figura 8 - Osteotomia de Ganz. Figura 9 - Osteotomia varizante. Figura 10 - Osteotomia valgizante. Figura 11 - Artrodese do quadril esquerdo. Millis sugere que, de acordo com a indicação, as osteotomias podem ser classificadas basicamente em dois tipos: reconstrutivas ou de salvamento. As reconstrutivas estão indicadas quando a função do quadril é normal e pode prevenir ou retardar a artrose por um longo período. Geralmente é realizada em pacientes jovens que apresentam sintomas mínimos com função normal e as superfícies articulares congruentes, em que o problema é o mau alinhamento articular. Podem ser realizadas na pelve (p. ex.: osteotomia de Ganz)(20,21) e no fêmur (osteotomia varizante)(22) (Figuras 8 e 9). As osteotomias de salvamento são realizadas na presença de artrose moderada com o intuito de melhorar a função e a retardar a indicação da artroplastia. Está indicada em pacientes com menos de 50 anos. A osteotomia tipo Chiari na pelve e as osteotomias valgizantes femorais(23) são exemplos (Figura 10). As principais contra-indicações das osteotomias são artrose atrófica, movimentos mínimos do quadril (flexão menor que 40o), artroses internas tipo C combinadas (protrusão acetabular), pacientes idosos ou com curta expectativa de vida, obesos, ou aqueles que não estão preparados para esperar o resultado a médio ou longo prazo. Outra opção de tratamento cirúrgico é a artrodese do quadril que outrora fora bastante utilizada. Nos dias atuais cada vez menos se dá preferência a este método pelo fato de subtrair os movimentos da articulação deixando-a em posição fixa através da fusão do fêmur a pelve. Quando bem indicada, os resultados são satisfatórios, permitindo aos pacientes jovens uma função de atividade física mais intensa com alívio da dor. O paciente ideal para o procedimento é o adulto jovem com apenas uma articulação do quadril comprometida, que prefere um estilo de vida ativa, com joelhos e coluna normais e nos quais outros procedimentos como osteotomias femorais ou acetabulares não estão indicadas. A causa mais comum que leva a artrodese é a artrite pós-traumática ou pós-infecciosa(1,24) (Figura 11). Muitas técnicas de fusão do quadril têm sido descritas. Em geral, elas são divididas em três categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas (intra e extra-articulares). Deve-se optar por procedimentos combinados suplementados por algum tipo de fixação interna para assegurar uma imobilização rígida da articulação necessária para que ocorra a fusão. Figura 12 - Artroplastia cimentada, não cimentada e híbrida, respectivamente.  Outro método largamente difundido é a artroplastia que, por sua vez, pode ser dividida em artroplastia de ressecção, de interposição e substituição. A artroplastia de ressecção nada mais é do que a retirada da cabeça femoral, permitindo que o fêmur proximal se apóie no tecido adjacente. Foi primeiramente utilizada para tratar tuberculose em crianças e também é conhecida como cirurgia de Girdlestone. Entre suas desvantagens se destaca o encurtamento do membro afetado, porém compatível com a deambulação. Muitos autores mudaram a artroplastia de ressecção simples para uma artroplastia de interposição, uma vez que o resultado de uma mobilidade duradoura não podia ser conseguido com as primeiras. Vários materiais foram utilizados - cápsula articular, músculo, tecido adiposo, fascia lata, pele, lâmina de ouro, entre outros -, mas nenhum material produziu resultados satisfatórios. Com o avanço tecnológico, vários autores se dedicaram ao estudo de substituição do quadril por materiais com intuito de restabelecer a função e promover o alívio da dor. Alguns materiais foram desenvolvidos como próteses em marfim, metal, acrílico e até hoje se mantém a procura do material perfeito. De modo geral, a artroplastia vem crescendo e ganhando espaço no tratamento da osteoartrose em conseqüência da melhoria da técnica e da composição do material dos implantes. Existem várias técnicas de artroplastia total - utilizando o cimento ósseo (metilmetacrilato) ou não (próteses não cimentadas). Pode-se realizar uma técnica híbrida em que o componente acetabular é não cimentado e o componente femoral é cimentado, havendo a opção de combinação de materiais de implantes diversos (metal-metal, metal-polietileno, cerâmica-cerâmica, polietileno-cerâmica etc.) (1,24,25) (Figura 12). Atualmente a artroscopia é um procedimento alternativo restrito a poucos candidatos, visando apenas a melhora sintomática e a tentativa de evitar a progressão através da promoção da cicatrização da cartilagem acometida e retirada de tecidos lesados (labrum, corpos estranhos etc.). Seus resultados são discutíveis (26).

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