Caracteristicas dos estados de Coma, Estado Vegetativo Persistente e Morte Encefálica
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- Estado de inconsciência, prolongado, com redução anormal do metabolismo cerebral.
- Ausência de abertura ocular.
- São alterações do nível de consciência (GCS).
- Evolução do Nível de Consciência:
- Ativo, Alerta...
- Sonolento...
- Obnubilado...
- Torporoso...
- Coma Superficial...
- Coma Profundo... Morte Encefálica.
Estado Vegetativo Persistente
- "coma vigíl" (em desuso).
- Estado de coma porém com abertura ocular, manutenção do ciclo vigília-sono...
- Ausência de percepção de si mesmo ou do mundo exterior.
- Perseguição ocular aos objetos... reflexos...
- Mastigação e deglutição...reflexos...
- Mutismo acinético: bradicinesia psicomotora.
- Manutenção de ritmo respiratório, PA e FC.
Estado Vegetativo Persistente - Critérios
- Nenhuma evidência de percepção de si mesmo ou do ambiente; Pode haver abertura ocular espontânea ou reflexa; Ausência de fala compreensível ou vocalização de palavras
- Nenhuma comunicação entre o examinador e paciente; Estímulos não são seguidos visualmente (às vezes acompanhamento reflexo)... Ausência de resposta emocional ao estímulo verbal
- Podem sorrir, chorar ou franzir a testa imotivadamente; Presença de ciclo vigília-sono; Presença de reflexos do tronco (mastigação, PA, FC, FR, deglutição)
- Morte cerebral associada a morte do tronco encefálico.
- Única atividade espontânea é a cardiovascular.
- A hipercapnia persiste mesmo com níveis PaCO2 > 60mmHg.
- Reflexos medulares estão preservados.
- Nenhuma evidência de percepção de si mesmo ou do ambiente; GSC = 3 SEM afeito de drogas! NÃO há resposta aos estímulos acima do forame magno; Teste da Apnéia: ausência de resposta (10 minutos) resp PaCO2 > 60mmHg.
- Ausência dos reflexos: fotomotores diretos e consensuais, corneopalpebrais, oculocefálico, oculovestibular, tosse e deglutição.
- Temperatura corporal > 34°C. Pode haver reflexos osteotendinosos medulares. Confirmação: Angiografia, Angio-RM, Doppler, EEG, PEV de tronco encefálico.
COMA vs. Morte Encefálica
Diagnósticos Diferenciais
- Catatonia: depressão, esquizofrenia, psicose tóxica, rigidez, caretas atípicas, catalepsia.
- Histeria de Conversão: DNV.
- Locked-In: AVEi ou AVEh na ponte, mielinólise central pontina.
- Manutenção da consciência e MOE.
Evidências no Estado Vegetativo Persistente Após RCP
- Tempo de anóxia determina o prognóstico(?): SIM.
- Causa da anóxia: cardiogênica, traumática, não-cardiogênica, tóxica...determina prognóstico(?): NÃO.
- Temperatura corporal >37°C: PIOR prognóstico.
- GCS baixo determina PIOR prognóstico.
- Status epilepticus mioclônico: PIOR prognóstico.
- EEG revelando supressão difusa, descargas convulsivas generalizadas: PIOR prognóstico.
- PEVSS: ausência de resposta bilateral N20 após estimulação do nervo mediano em 1-3 dias da RCP = PIOR prognóstico.
- Enolase neurônio específica > 33mcg/L após 1-3 dias da RCP = PIOR Prognóstico.
- Não há dados suficientes para avaliar: S100B e CKBB.
- Monitorização contínua da pressão intracraniana parece NÃO interferir no prognóstico.
- Neuroimagem: o momento ideal para a realização da neuroimagem é incerto. Sweeling é visto após 3 dias na TC; RM-DWI e RM-FLAIR possui limitações prognósticas.
- PET-FDG: (??) poucos estudos.
- Fixação ocular NÃO reflete melhora neurológica no estado vegetativo persistente não-traumático.
- Mioclonias crônicas após hipóxia-anóxia cerebral.
- Há uma mioclonia de ação associada ou não a ataxia cerebelar.
- Mioclonia que apenas melhora durante o sono.
- Surgem dias, semanas ou meses após a RCP.
- Síndrome raríssima com descrição de apenas 122 casos no mundo (até 2007).
- Fisiopatologia ainda muito incerta:
- Perda da transmissão serotoninérgica nas olivas inferiores.
- Disfunção GABAérgica na supressão das vias verminianas e paraverminianas cerebelares, núcleos talâmicos ventrolaterais e neurônios motores da SRAA.
- Gatilho das mioclonias: Tálamo vs. Olivas Inferiores (?).
- Disfunção do SRAA (hiperativo ao PET) em ativar o Pré-Cúneo (hipoativo).
- Diagnóstico:
- EEG (padrão de ondas alfa de baixa amplitude, atividade difusa de ondas delta e variações de ondas theta) + PEVSS.
- RM: T1W, T2W, Espectroscopia, DWI e FLAIR.
- PET-FDG.
- Terapêutica: associação de fármacos.
- Clonazepam.
- Ácido Valpróico.
- Levetiracetam.
- Piracetam.
- Diazepam (?).
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