Autor: Daniel Damiani, 2011.
Epidemiologia
- 60-70% da população possui dor lombar.
- 85% dos casos a dor é mecânica ou inespecífica, isto é, não atribuída a doença específica (neoplasias, infecções, artrite reumatóide, osteoporose, fratura ou inflamação).
- Incidência de hérnia discal = 3%.
- Indicação cirúrgica nos idosos: estenose lombar.
- 3ª década: degeneração cervical discal ~10%.
- >65 anos: degeneração cervical discal
- ~95%. Degeneração responde por 70-90% das radiculopatiascervicais, sendo as hérnias, detectadas como causa em 22% dos casos.
- Terço externo no ânulo fibroso e o ligamento longitudinal posterior possuem nociceptores.
- Quando ocorre uma ruptura da placa ou do ânulo a perfusão diminuirá = isquemia + desidratação = início da cascata degenerativa!!!
- Núcleo pulposoperde sua capacidade de reter água (edema hidrostático), reduzindo também seu conteúdo de proteoglicano.
- Degeneração mucóide+ infiltração de tecido fibroso + neovascularização = DOR!!!
- Disco perde sua capacidade de suportar peso e redistribuí-lo.
- Há redução dos espaços discais.
- Hipertrofias de facetas, ligamentos com perda da elasticidade.
- Surge uma formação osteofitáriana tentativa de conter o excesso de movimento.
- Há processo inflamatório local: fosfolipaseA2, PGE, substância P, NO, metaloproteinases.
- Conclusão: a dor possui substrato biomecânico e bioquímico!!!
- Estenose vertebral:
- Diminuição da área do canal;
- Compressão mecânica direta ou indireta (aumento da pressão intratecal);
- Congestão venosa e hipoperfusão;
- Piora do quadro na exigência metabólica daqueles nervos!
- Ortostatismopode piorar o quadro por reduzir ainda mais os espaços intervertebrais.
- Alterações medulares cervicais: degeneração da substância cinzenta central (ao nível da compressão); degeneração das colunas posteriores acima da lesão e desmielinizaçãodas colunas laterais abaixo da lesão.
- Dor local ou irradiada; Alterações neurológicas por compressão radicular.
Raiz Nervosa | Dor | Sinais de Fraqueza Muscular | Hiporreflexia | Alteração Sensitiva |
L4 (L3-L4) | Art. Sacroilíaca, quadril e face anterior da coxa | Quadríceps femoral | Patelar | Maléoloe Pé, medialmente |
L5 (L4-L5) | Art. Sacroilíaca, quadrile face póstero-lateral da coxa e perna | Tibial anterior (dorsiflexãodo háluxe pé) | Lateral da perna, 1º dedoe dorso do pé | |
S1 (L5-S1) | Art. Sacroilíaca, quadrile face posterior da coxa até o tornozelo | Gastrocnêmio(flexão plantar), extensor longo do hálux | ReflexoAquileu | Panturrilha, maléoloe pé lateralmente |
- Sinal de Laségue indica hérnia discal em L4-L5 ou L5-S1.
- Dores lombares isoladas e súbitas geralmente apresentam resolução em 2 semanas.
- Pacientes com dores de repetição, persistentes (12 semanas), dizemos crônicos.
- Hérnias Cervicais:
- Difícil determinar a estrutura que esta causando a dor: faceta, cápsula articular, discos, músculo, ligamento...
- Secundária ao prolapso discal, osteófito e instabilidade do segmento espinhal.
- Sintomas surgem ao despertar pela manhã.
- Pode ocorrer parestesias com/sem braquialgia.
- Manobra de Valsalva agrava o quadro.
- Alívio pode ser obtido por elevação dos braços ou apoio das mãos na região posterior da cabeça.
- Cervicalgia geralmente melhora em dias/semanas, recidivando em 10% dos casos.
Raiz Nervosa | Dor | Sinais de Fraqueza Muscular | Hiporreflexia | Distúrbio Sensitivo |
C5 (C4-C5) | Cervical, ombro e escápula | Deltóide, supra-espinhal e infra-espinhal | Bíciptal e Estilorradial | Ombro e face súpero-lateral do braço |
C6 (C5-C6) | Cervical, ombro, face lateral do braço, antebraço e mão | Bíceps e braquiorradial | Bíciptal e Estilorradial | Face lateral do antebraço, primeiro e segundo dedos |
C7 (C6-C7) | Cervical, ombro, face posterior do braço, antebraço e terceiro dedo | Tríceps, extensores do cotovelo e do punho e flexores do punho | Tríciptal | Segundo e terceiro dedos |
C8 (C7-T1) | Cervical, ombro, face medial do antebraço, mão e 5º dedo | Flexores do polegar, adutores e M. intrínsecos | Face medial da mão, 4º e 5º dedos |
- Hérnia de Disco Intervertebral:
- Pico: 35-45 anos de idade.
- 2/3 na região lombossacral – L4-L5-S1.
- Nas cervicais: mais comum C5-C6 e C6-C7.
- Dor lombar geralmente com ciatalgia típica com sinal de Laségue + em 98% dos casos.
- Nas ciatalgias é frequente a irradiação para os braços, cefaléia e parestesias.
- Fatores de risco: sedentarismo e tabagismo.
- Grandes hérnias discais podem causar a síndrome da cauda equina:
- Dor e distúrbios sensitivos nas duas pernas;
- Anestesia perianal (“em sela”);
- Incontinência urinária e ou fecal;
- Lombalgia;
- Déficit motor bilateral significativo;
- Disfunção sexual.
- Hérnia de Disco Intervertebral: EVOLUÇÃO DA LESÃO
- Disco Normal
- Degeneração Discal
- Protução Discal
- Extrusão Discal
- Disco Normal
- Sequestro Discal
Principais Doenças Relacionadas ao Nervo Ciático
Principais Doenças Relacionadas
- Estenose Degenerativa do Canal Lombar:
- Estreitamento do canal vertebral em sua porção central, dos recessos laterais ou do forame intervertebral = COMPRESSÃO.
- Protusões discais, osteófitos, hipertrofias ligamentares, instabilidade ou espondilolistese podem comprimir o saco dural.
- Mais comum: L4-L5 e L3-L4.
- Claudicação neurogênica é clássica: dor episódica e progressiva na região lombar e glútea além de MMIIs.
- Déficit motor é precipitado pelo caminhar, pelo ortostatismo constante e posição deitada.
- Alivio da dor: posição sentada, agachamento ou flexão das pernas.
- Diferente da hérnia, a dor tem início gradual e piora progressivamente.
- Raro: distúrbios esfincterianos e impotência.
- Estenose do canal lombar
- Espondilolistese:
- Deslizamento ou subluxação anterior de um corpo vertebral superior sobre o inferior.
- Pode haver compressão da cauda equina, raízes...
- Etiologia: alterações degenerativas e defeitos ósseos congênitos na porção interarticular.
- Classificação:
- Ístmica: defeito lítico (fratura por estresse – L5-S1);
- Degenerativa: idosos, resulta de instabilidade segmentar de longa duração com remodelação dos processos articulares locais (L4);
- Traumática.
- Patológica.
- Displásica.
- Clínca:
- Dor lombar.
- Claudicação neurogênica.
- Radiculopatia.
- Disfunção vesical e intestinal (rara).
- Espondilose Cervical:
- Processo degenerativo não específico da coluna cervical resultando em graus variados de estenose (canal central ou forames radiculares).
- Fatores desencadeantes: degeneração discal crônica com protusão, osteófitos e hipertrofia da lâmina, facetas e ligamentos. Perda da lordose cervical e subluxação do corpo vertebral.
- Síndromes Clínicas Relacionadas:
- Síndrome da Lesão Transversa;
- Síndrome do Sistema Motor;
- Síndrome Medular Central;
- Síndrome de Brown-Séquard;
- Síndrome Medular com Braquialgia.
- Início insidioso, cervicalgia é incomum;
- Parestesias nos MMSSs.
- Dificuldade do controle motor fino das mãos.
- Instabilidade das pernas com prejuízo de marcha.
- Parestesias nos pés.
- Fase avançada: perda do controle esfincteriano, perda de força e espasticidade.
- + Comum: C5-C6, C6-C7 e C3-C4.
- Doença Degenerativa Lombar:
- RX lateral em flexoextensão da coluna.
- TC ou Mielo-TC.
- RNM.
- ENM: útil em pacientes candidatos à cirurgia.
- Doença Degenerativa Cervical:
- RX em flexão e extensão.
- TC e Mielo-TC visualiza medidas dos canais, calcificações.
- RNM.
- ENM: pode excluir ELA, túnel do carpo,...
Diagnósticos Diferenciais
- Bursite trocantérica.
- Abscessos ou hematomas de Psoas.
- Neuropatia femoral diabética.
- Fraturas patológicas.
- Neoplasias: linfomas.
- Doenças reumatológicas inflamatórias (espondilite anquilosante).
- Vasculites.
- EM e Siringomielia.
- Infecções: Lyme, Herpes, TB, LUES.
- Manejo Conservador vs. Cirúrgico.
- História Clínica + Exame Físico + RNM.
- Radiculopatias Lombossacrais:
- Conservador: retorno gradual às atividades normais, sem muito repouso + informações educativas; analgesia (AINES) ou acetaminofeno, ciclobenzaprina e opióides. Fisioterapia para dor persistente; acupuntura; injeções intradurais de corticóides (?)
- Cirurgia: início ou progressão de déficit motor significativo; dor grave intratável; progressão da dor com manejo conservador ou falha deste por 6-12 semanas. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA = manejo de emergência!!!
- Radiculopatias Cervicais:
- Conservador: sugerido inicialmente caso não haja déficit neurológico progressivo; indica-se AINES, ciclobenzaprina, prednisona oral (curto período). Fisioterapia gradual, colar cervical temporário, acupuntura, infiltração com corticóides e tração cervical podem ser indicados.
- Cirurgia: seu benefício é incerto! Recomendado apenas para falha do tratamento conservador da braquialgia por no mínimo 6-12 semanas e déficit motor progressivo e ou incapacitante.
- Estenose Degenerativa do Canal Lombar:
- Conservador: sugerido inicialmente para pacientes com claudicação neurogênica sem déficits neurológicos fixos ou progressivos. AINES, fisioterapia para reforço muscular e correção postural são indicadas. NÃO há evidências de benefícios em infiltrações peridurais com corticóides.
- Cirurgia: apenas na falha do tratamento conservador; dor incapacitante ou permanente; déficit motor significativo e ou progressivo e distúrbios esfincterianos.
- Mielopatias Espondilóticas Cervicais:
- Conservador: indicado em mielopatias leves e não-incapacitantes com imobilização cervical intermitente, manejo da dor, restrição das atividades de risco ou agravantes. FISIOTERAPIA é CONTRA-INDICADA!!! Metilprednisolona em até 8h (30mg/Kg em bolus + 5,4mg/Kg/h nas primeiras 23h) + avaliação de neuroimagem + neurocirúrgica nos casos de piora aguda!!!
- Cirurgia: seu benefício é incerto! Indicada em mielopatias progressivas e ou moderadas a grave causando déficits neurológicos incapacitantes; mielopatias estáveis mas com fator de risco para deterioração.
- >85% dos pacientes com lombociatalgia por hérnias discais resolvem em 6-8 semanas com TTO conservador.
- 2/3 mostram RNM com regressão do disco herniado.
- Com ou sem cirurgia 80% terão recorrência.
- Agudamente (3 meses) há benefícios na neurocirurgia, porém....
- ...após 2 anos, tanto os pacientes em TTO conservador quanto os cirúrgicos apresentam os mesmos prognósticos.
- Maioria das hérnias cervicais melhoram espontaneamente, sem tratamento algum!
- Cirurgia melhora a braquialgia, porém, não aquela paresia já instalada.
- Nas mielopatias espondilóticas cervicais:
- Fisiopatologia ainda muito indefinida!
- Alguns pacientes estabilizam enquanto outros apresentam piora súbita...
- Neurocirurgia: ??
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