Ergonomia Physiological Effects of Back Belt Wearing During Asymmetric Lifting

Physiological Effects of Back Belt Wearing During Asymmetric Lifting

Thomas G. Bobick,* Jean-Louis Belard, Hongwei Hsiao, James T. Wassell
Division of Safety Research, National Institute for Occupational Safety and Health, Morgantown, WV 26505, USA



Abstract

This study investigated the effect of wearing a back belt on subjects' heart rate, oxygen consumption, systolic and diastolic blood pressure, and respiratory frequency during asymmetric repetitive lifting. Thirty subjects with materials-handling experience utilized three different belts (ten subjects per belt). Subjects completed six 30-minute lifting sessions — three while wearing a belt and three without. Data analyses were conducted on the second, third, and fourth lifting periods. A 9.4 kg box, without handles, was lifted three times/min, starting at 10 cm above the floor, ending at 79 cm, with a 60° twist to the right. Data analysis indicates that belt-wearing did not have a significant effect on the overall mean values for heart rate, systolic and diastolic blood pressure, and respiratory frequency. Belt-wearing had a significant effect on the overall mean oxygen consumption of the subjects.

Author Keywords: Manual lifting; Physiology; Back belt



1. Introduction

During the late 1980s and early 1990s, wearing back belts became quite popular in an attempt to reduce the number of low-back injuries occurring in the workplace. In 1994, the National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) released a report (DHHS, 1994), which was a review of the published scientific literature, that stated that NIOSH "does not recommend the use of back belts to prevent injuries among uninjured workers, and does not consider back belts to be personal protective equipment." In an effort to evaluate the effectiveness of back belts, NIOSH planned and conducted a field study and two laboratory studies. The field study was a prospective epidemiological investigation of back belt usage in a national chain of retail establishments (Wassell et al., 2000). One laboratory study dealt with the biomechanical effects (Giorcelli et al., 2001) and the second one (the current study) dealt with the physiological effects of repetitive lifting while wearing a back belt.

The technical literature in the last 5-10 yr related to physiological (i.e., cardiovascular and respiratory) effects of lifting while wearing a back belt is quite limited. Two studies evaluated a traditional weightlifter's belt (Hunter et al., 1989) and a medical orthosis (Duplessis et al., 1998). Industrial workers do not use these types of back supports.

Five studies (Rafacz and McGill, 1996; Marley and Duggasani, 1996; Aleksiev et al., 1996; Soh et al., 1997; Rabinowitz et al., 1998) evaluated commercially available back belts typically used in industrial workplaces. Only one of the five studies ( Soh et al., 1997) evaluated more than one belt type. Three of the five studies required subjects to handle items that were of an industrial nature – a tote box ( Marley and Duggasani, 1996), a bucket ( Soh et al., 1997), and a beverage crate ( Rabinowitz et al., 1998). The other two studies used activities that were non-industrial. However, none of the studies investigated handling typical warehouse or grocery store boxes, which are smooth cartons, not equipped with handles or cut-out openings. Waters et al. (1993) indicate that the lifting capacity of workers is decreased when having to lift cartons without handles.

Basically, either a single belt was used to evaluate one or more physiological parameters (Marley and Duggasani, 1996; Rabinowitz et al., 1998) or multiple belts were used to evaluate a single physiological parameter, which was respiratory frequency ( Soh et al., 1997). The primary dependent variables that were investigated during the five studies included heart rate (HR), respiratory frequency (RF), oxygen consumption (2), systolic blood pressure (SBP), and diastolic blood pressure (DBP). Only one study (Marley and Duggasani, 1996) simultaneously evaluated the effect of belt-wearing on these primary physiological parameters.

Significant differences did not occur for HR, in any of the four studies that evaluated it, or for 2, which was investigated in a single study. A significant increase in RF occurred with only one of the three belts that were evaluated by Soh et al. (1997). Marley and Duggasani (1996) found a significant increase in both the SBP and DBP when wearing a back belt, but Rafacz and McGill (1996) found a significant increase in DBP only.

In summary, different results have been reported in the literature regarding the physiological effects of lifting when wearing a back belt. In addition, there is a void in the literature regarding the effect of wearing a back belt when lifting boxes not equipped with handles. Finally, only one previous study simultaneously evaluated all primary physiological parameters.

The objective of this research investigation was to determine whether wearing a back belt during the repetitive handling of a moderate-weight box, without handles, would have an effect on subjects' HR, RF, oxygen consumption, and blood pressure measurements.

2. Methods and materials

2.1. Subjects

A convenience sample of 30 subjects participated in this laboratory study. The test subjects were a mix of full-time employees of the Physical Plant of West Virginia University (n=20) and University students (n=10). All subjects had to have at least 3 months of prior materials-handling experience. The average age for the sample was 30.0 yr (sd=7.7), with an average height of 175.2 cm (sd 8.1), average weight of 81.1 kg (sd 14.7), and average body mass index (BMI) of 26.4 (sd 4.9). Five of the subjects were women and 25 were men. Table 1 provides a breakdown of age, height, weight, and BMI by gender. All subjects were free of low-back pain and other musculoskeletal complaints. An informed consent form was signed by each participant. Each subject was compensated for undergoing the physical and for participating in the test sessions.



Table 1. Anthropometric characteristics of test subjects

Subjects Number Age (yr)                 Height (cm)               Weight (kg)       Body mass index                                                   Mean (sd)              Mean (sd)                 Mean (sd)                 Mean (sd)

Men        25        30.1 (8.2)               177.5 (6.6)                84.6 (12.9)                 27.0 (4.9)

Women   5          29.6 (4.7)               163.6 (4.3)                63.3 (9.1)                   23.5 (3.7)

Total       30        30.0 (7.7)               175.2 (8.1)                81.1 (14.7)                 26.4 (4.9)



2.2. Experimental Design

The original design of this experiment was a within-subjects, repeated measures design, with six repeated trials per subject, so that in three randomly selected trials the subjects lifted while wearing a back belt, and in the other three, lifted without the belt. Based on a simulation study, which used data from Rafacz and McGill (1996), a sample size of 30 subjects was found to provide at least 80% power to detect a difference of 3.75 mmHg in the SBP. The order of belt- or no-belt-wearing was randomized across all subjects. Three different belts were used, with ten subjects assigned to each belt type. Once a belt was assigned, it was used throughout the test day. Because of uncontrolled variability with the lunch period, which is described in the Section 2.7, the analysis was conducted as a three-period crossover evaluation.

2.3. Test Method

After the subjects were recruited, they completed a health questionnaire that was managed by a medical doctor. If the initial health screening was acceptable, a clinical history was completed for each subject, and a physical exam, which included an EKG, was conducted by a medical doctor on staff with NIOSH. After passing the physical, each participant was scheduled for the 6-h test procedure. On the test day, the experimental protocol was thoroughly reviewed with each subject.

2.4. Test Procedure

The test protocol consisted of six 30-min lifting sessions — four were completed in the morning, the remaining two after a 75-min lunch break. A 15-min rest period was scheduled between each lifting session. A wooden box, without handles, measuring 30 cm wide × 25 cm deep (front to back) × 46 cm high, was grasped at opposing corners and lifted 3 times/min.

The lifts started at 10 cm above the floor (pallet height) and ended at 79 cm (table height), with a 60° twist to the right, relative to the subject's mid-sagittal plane at the beginning of the lift. In an attempt to mimic the real-world, the subjects were not told to use a specific lift type, such as a stoop lift (bent back) or a squat lift (bent knees). They used a free-style lifting technique that is typically used during normal work activities. Thus, slight variations in the subjects' lifting posture occurred from one lift to the next. Fig. 1 provides a view of the test set-up. Figs. 2 and 3 show the beginning and end of the lift, respectively.

Figure 1. Overall view of task lay-out, with lab assistant seated on right.

Figure 2. Beginning of lift.

Figure 3. End of lift.

Before lifting, the subjects could position their feet however it was comfortable for them. Their foot location was then marked (see Fig. 1) so they would start at the same location for all subsequent lifting sessions. They were instructed, however, that foot movement during lifting was not permitted. This was in accordance with the 1991 revised NIOSH lifting equation (Waters et al., 1994, p. 21).

The weight of the box, 9.4 kg, was determined with the 1991 revised NIOSH lifting equation (Waters et al., 1993), by using the physical parameters of the simulated industrial task that was just described. This equation provides guidance for weights to be lifted that will not exceed the acceptable lifting capacity of 99% of male workers and 75% of female workers ( Waters et al., 1993). The researchers felt that 9.4 kilograms, which corresponded exactly to the recommended weight limit of the revised equation (i.e., RWL=1.0), would be an appropriate weight to ensure that the subjects would not be at risk for an injury during the 6-h protocol.

Subjects were required only to lift the box. It was lowered to the starting location by a lab assistant, who is shown in Fig. 1.

2.5. Belt Types

The three belts utilized in this study were: (a) a woven mesh material that was stretchable and equipped with Velcro® closures on both sides for proper tightening, (b) a firm-woven belt, which was bendable but not stretchable, that had a 5-cm adjustable nylon strap (Velcro® on one side only) equipped with a plastic clip-lock buckle closure, and (c) a stretchable mesh material with two side panels of flexible rubber material, equipped with two 2.5-cm straps that fold back on themselves (after passing through ovals), using Velcro® for closing. This third belt type was worn lower on the pelvis than the other two.

2.6. Instrumentation

During the testing, subjects wore a heart rate monitor (Polar Vantage, Polar USA, Inc., Stamford, CT) against their skin. The monitor consisted of an adjustable latex chest belt that contained two electrodes. This monitor automatically sampled the subject's HR for every 12 s, and stored an average value every minute during the six 30-min lifting sessions. Subjects also wore a chest-mounted light-weight (0.8 kg) oxygen analyzer (CosMed K2, CosMed Corp., Rome, Italy) on the outside of their clothes. This portable device is an integrated telemetry system that measures RF and calculates minute ventilation and oxygen consumption. According to the documentation with the equipment, it has a reliability of ±10%. The face mask contains a mini-turbine respiratory flow meter and a capillary tube for sampling expired air, which is analyzed by a small polarographic electrode. Information is transmitted to a receiver unit that processes, archives, and displays data in real time.

Finally, blood pressure readings were collected at the beginning of each session, as well as at times 10, 20, and 30 min into the sessions. These measurements were taken manually during the 20-s pause between timed lifts by a medical doctor using a manual sphygmomanometer (Baumanometer, Baum, Inc., Copiague, NY).

2.7. Data Analysis

Before leaving for lunch, subjects were requested to avoid caffeinated beverages and refrain from smoking. However, the researchers noted a variety of personal activities that may have contributed to inconsistencies in the data collected in the afternoon, including smoking cigarettes, drinking caffeine beverages, eating spicy or filling foods, and having to hurry to return on time after lunch. The research team initially attempted to document what the subjects ate or drank at lunch, or whether they had to hurry back to the facilities after lunch. We realized that we could not adequately quantify these variations.

Since a number of subjects had already completed the testing, we decided that the afternoon sessions would be completed by all, but the data would not be included in the final analysis because of the extensive discrepancies among the subjects' lunch activities.

In addition, subjects did not have an opportunity to participate in any practice sessions prior to testing to become familiar with the lifting procedure and the physiological equipment to be worn. So, unbeknownst to the subjects, the first lifting period was used as a practice/warm-up session and was not included in the data to be analyzed.

Therefore, only data from the second, third, and fourth lifting periods were included in the analyses. This resulted in a more reliable data set for determining whether the back belt truly had an effect on the measured physiological parameters.

When conducting any type of aerobic activity (exercise, or work such as repetitive lifting), a person requires an initial period of time to ramp up to a steady-state condition of energy expenditure. Thus, only the final 20 min of the second, third, and fourth lifting periods were analyzed for this experiment. Heart rate, RF, and 2 data were collected each minute, and blood pressure readings were collected every 10 min during each of the three analysis periods.

A three-period crossover analysis was used (Jones and Kenward, 1989, Design 3.6.1, p. 175). Mean values and variances were calculated for each parameter in the three analysis periods, for each of the 30 subjects. A three-factor analysis of variance (subject, belt, and lifting period) was conducted using the mean values, as suggested by Crowder and Hand (1990), which were weighted by the inverse of the variance, from each of the three periods for all 30 subjects. All analyses included a check for a carryover effect, but none was found. The carryover parameter investigates whether a residual effect may have occurred (in a subsequent period) because the belt was worn in a prior period. The effect due to belt type was not analyzed because of insufficient statistical power.

Paired-comparison t-tests were conducted for HR, 2, and RF for each subject for the belt-on versus belt-off conditions. The Fisher exact test was used for both blood pressure values. Due to the random allocation of belt-wearing, one subject wore the belt during the three analysis periods and could not be used in the paired-comparison analyses. The data from this particular subject, however, was used in the estimate of the error variance in the three-period crossover analysis.

3. Results

3.1. Overall Group Data

Table 2 provides a summary of the mean values, F-statistics, and corresponding p-values from the ANOVA analyses for the five physiological parameters when a back belt was worn during the repetitive lifting of a moderate weight. Table 3 provides a summary of the overall statistically significant effects, both increased and decreased, that resulted from the paired comparisons for the five physiological parameters.



Table 2. Summary of mean values, F-statistics, and corresponding p-values from ANOVA analyses

Variable              Mean values   Mean values        F-statistics                  p-values

                           (Belt off)        (Belt on)            (with d.f. a =1.57)

HR (beats/min)    91.7              91.0                     0.5481                       0.4621

SBP (mmHg)       123.5           124.6                    3.1659                       0.0805

DBP (mmHg)       74.3             75.1                     2.8848                       0.0949

RF (breaths/min)  19.2              19.4                    0.7244                       0.3983

VO2 (l/min)          0.762           0.711                   4.6708                       0.0349

a d.f. = degrees of freedom.



Table 3. Summary of statistically significant effects (p>0.05), based on paired comparisons of no-belt-wearing versus belt-wearing, for five physiological parameters evaluated during repetitive lifting of a moderate-weight box.

Subjects         Heart rate         Respiratory frequency       BP systolic      BP diastolic       VO2

                     (beats/min)        (breaths/min)                    (mmHg)          (mmHg)             (l/min)
N = 29a            12                           3                                 0                      3                    9

                       8 n.s.                       18 n.s.                         29 n.s.             26 n.s.           13 n.s.

                         9                             8                                  0                      0                   7



a One subject wore the belt during the three analysis periods and could not be evaluated with paired-comparison analyses. See data analysis section for more detail.

= number of subjects showing a significant increase in the parameter when wearing the back belt.

= number of subjects showing a significant decrease in the parameter when wearing the back belt.

n.s. = number of subjects showing no significant difference in the parameter when wearing the back belt.

3.2. Heart Rate

Wearing the back belt did not result in a significant difference in the average HR of the subjects. The overall mean HR of the group for the no-belt condition and belt-wearing condition (p=0.462) was 91.7 and 91.0 beats/min, respectively. Paired-comparison t-tests were conducted for 29 of the 30 subjects. Table 3 shows that 12 subjects had significantly (p<0.05) larger mean HR values for belt-wearing (range=2.5 to 7.7 beats/min, mean=5.0 beats/min), and nine had significantly smaller mean HR values for belt-wearing (range=3.0 to 15.6 beats/min, mean=6.3 beats/min).

3.3. Respiratory Frequency

Wearing the back belt did not result in a significant difference in the average RF of the subjects. The overall mean group value for RF was 19.2 breaths/min for no-belt-wearing versus 19.4 breaths/min for belt-wearing (p=0.398). Paired-comparison t-tests for 29 subjects (Table 3) indicated that three had significantly (p<0.05) larger mean RF values for belt-wearing (range=0.8 to 2.5 breaths/min, mean=1.5 breaths/min), and eight had significantly smaller mean RF values for belt-wearing (range=1.0 to 3.1 breaths/min, mean=1.7 breaths/min).

3.4. Blood Pressure

Wearing the back belt did not result in a significant difference in the average values of both SBP and DBP. The overall mean group value for SBP for no-belt-wearing and belt-wearing (p=0.081) was 123.5 and 124.6 mmHg, respectively. The overall mean group value for DBP for no-belt-wearing and belt-wearing (p=0.095) was 74.3 and 75.1 mmHg, respectively.

The follow-up analysis used the Fisher exact test for SBP and DBP for each subject. None of the subjects had a statistically significant result for the systolic values (Table 3). Only three of the subjects had a significant difference (p<0.05) for the diastolic values when the belt was worn. These three had higher average DBP while wearing the belt (Table 3).

3.5. Oxygen Consumption

Wearing a back belt resulted in a statistically significant decrease in the average 2 of the subjects. The overall mean group value for 2 during lifting with no-belt-wearing was 0.762 l/min versus 0.711 l/min for belt-wearing (p=0.035). Paired-comparison t-tests conducted on the 29 subjects indicated that nine had significant increases (p<0.05) in mean 2 values for belt-wearing (versus no-belt-wearing) (range = 0.052-0.702 l/min, mean = 0.264 l/min, median = 0.099 l/min) and seven had significant decreases (p<0.05) in mean 2 values for belt-wearing (versus no-belt-wearing) (range= -0.033 to -0.370 l/min, mean= -0.125 l/min, median = -0.074 l/min).

4. Discussion

Results from the current study indicate that repetitively lifting a moderate-weight box, while wearing a back belt, did not have a significant effect on subjects' HR. This agrees with the studies conducted by Rafacz and McGill (1996), Marley and Duggasani (1996), Aleksiev et al. (1996), and Rabinowitz et al. (1998).

Similarly, the current study did not show a significant effect on subjects' RF when lifting while wearing a back belt. This agrees with the data from Marley and Duggasani (1996), but disagrees with the study by Soh et al. (1997) that found that one of the belts they evaluated had a significant increase in the RF. The researchers conjectured that the rigidity of that particular belt might have contributed to the increase in the respiratory frequency. Since the belt that was evaluated in the current study did not have a rigid construction, it seems quite logical that, in fact, there would not be an increase in RF.

Results from the current study indicate that wearing a back belt did not have a significant effect on the overall values for both SBP and DBP. These results disagree with the study by Rafacz and McGill (1996) and Marley and Duggasani (1996). This difference may be the result of the different types of tasks and work loads that were used in those studies. The present study used a moderate weight and involved a completely dynamic task. Rafacz and McGill (1996) used heavier weights and had isometric components as a part of their test procedure. Aleksiev et al. (1996) indicated that DBP was significantly (p<0.05) increased for isometric exertions versus dynamic lifting activities. The mechanical work load is greater in static work than in dynamic work because the heart has to work against the peripheral resistance caused by isometric exertions (Armstrong et al., 1980).

Marley and Duggasani (1996) found a significant increase in both SBP and DBP when wearing a back belt. That study had subjects lifting a tote box weighing 7 kg and 14 kg at 3, 6, and 9 lifts/min, with and without belt-wearing. The values for their 7 kg/3 lifts/min condition can be compared to the current study (9.4 kg/3 lifts/min). The data for the 7 kg/3 lifts/min resulted in a non-significant increase in SBP and DBP. This agrees with the current study.

Finally, the current study resulted in a significant decrease in 2 of the subjects when wearing the belt. These results disagree with the study by Marley and Duggasani (1996) which did not find a significant effect on subjects' 2 when wearing a belt while lifting.

The difference in 2 between belt-wearing (0.711 l/min) and no-belt-wearing (0.762 l/min) is 0.051 l/min (=51 ml/min=1.72 fluid oz/min). The resting metabolic rate for humans is about 3.5 ml O2 consumption/min/kg of body weight (deVries, 1986). Using the average body weight for the subjects in this study, which is shown in Table 1 to be 81.1 kg, results in a total of 284 ml O2 utilized/min when resting. Thus, the difference in 2 (i.e., 51 ml/min) is less than one-fifth of the 2 level needed by our "average" subject when resting.

Interestingly, the biomechanical study recently completed by NIOSH (Giorcelli et al., 2001) indicated that the subjects in that study bent their torso less and hips more, and they moved at a slower pace when wearing a back belt. Perhaps the slower lifting pace may have contributed to the slight reduction in the 2 consumed during the lifting while wearing the belt. A possible alternate explanation might be that the breathing pattern of the subjects was slightly altered when the belt was worn, thus causing the slight decrease in the 2 consumed during the lifting while wearing the belt. It should be mentioned that the subjects were instructed to wear the belt according to the manufacturer's instructions of "snug, but not too tight to be uncomfortable". None of the subjects complained during or after any of the six 30-minute lifting sessions that the belt felt uncomfortable.

A future study is suggested that will involve lifting a heavier weight. A heavier weight will increase the metabolic load, thus raising the HR and other physiological parameters, so any changes that may be caused by belt-wearing may be more obvious during the new test conditions. A future study may also want to evaluate an increase in the lifting frequency. Since a sizable portion of warehouse work involves handling weights heavier than 9.4 kg, or involves lifting boxes faster than 3 times/min, future studies that investigate one or both of these conditions would be valuable by simulating these more demanding conditions.

Finally, a future study that uses more subjects and multiple belt types may provide more insight regarding the effect of different belt types on cardiovascular and respiratory variables. Individual belt effects from the current study were not presented since there was not enough statistical power with a sample size of only 10 subjects per belt type.

5. Summary

This limited research study did not find an effect, either positively or negatively, in four of the five variables studied — HR, SBP, DBP, and RF— when subjects wore a back belt while repetitively lifting a moderate-weight box that did not have handles. This study indicated that a significant decrease occurred in the average 2 consumed by subjects when wearing the belt. The difference in 2 between wearing a belt and not wearing a belt is less than one-fifth of the value required by our "average" test subject when resting.

A future study that will use a heavier weight and/or an increase in the lifting frequency, involving more subjects and multiple belt types is suggested. Such a study may yield more detailed information on the effect of belt-wearing on subjects' cardiovascular and respiratory responses.



Acknowledgements

The authors gratefully acknowledge the assistance of Pam Graydon for her help with the scheduling, data collection, and test procedure activities, and to Ken Zara for his assistance with the testing procedure. A separate thank-you is extended to Cathy Inman, M.D. and Diana Freeland for their assistance in conducting the screening physicals. The authors also extend thanks to Nina Turner, Ph.D., Dan Habes, M.S., Chris Pan, Ph.D. (all of NIOSH), and Jerry Congleton, Ph.D. (Texas A&M University) for their review of the manuscript.



References

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* Corresponding author. Tel.: +1-304-285-5986; fax: +1-304-285-6047; email: txb4@cdc.gov



Applied Ergonomics
Volume 32, Issue 6
December 2001
Pages 541-547



Back

Ankle fracture/ fractura tornozelo

Dr. Alvaro Angel Orthopedics

Ankle fractures are the most frequently treated by orthopedic specialists. Lesions were previously produced by low-energy trauma often sports injuries or falls on uneven terrain. Today the advent of high speed vehicles, especially motorcycles, associated with the improvement of safety systems in vehicles (helmets, seat belts, airbags) have resulted in increased trauma survivors with multiple trauma with high energy complex between which are the ankle. This has resulted not only in an increase in the number of such lesions, but also in their complexity.

In our country often seen with a firearm injuries that compromise the joint.

ANATOMY


The ankle joint is formed by the ratio of three bones:

Tibia medial malleolus
Fibula, lateral malleolus
Talo

The relationship between the tibia and fibula form the "tibiofibular mortise" which contains the Talo inside. Among these structures there is a capsule-ligament complex system that maintains stability of this joint allowing proper function.
The tibia is attached to the fibula at the ankle by the "syndesmosis" which is formed by tibiofibular ligament anterior and posterior. Proximally joined together by the interosseous membrane which plays an important role in the stability of the ankle.

Distally the fibula is attached to the talus and calcaneus ligament:
· peroneal anterior talar
· peroneal posterior talar
· calcaneal peroneal

On the side medial tibial malleolus is attached to the talus and the calcaneus by the deltoid ligament (deep and superficial portion respectively.

CLINIC
Patients with ankle injuries usually come from pain sometimes associated with deformity. Enter without placing the affected limb or submitting antalgic limp which often correlates with the severity of the injury. Fracture patients admitted with severe pain and no support while patients with sprains or minor injuries but admitted supporting lameness. The presence of deformity due to suspicion of a serious injury as a fracture or luxofractura.
The physical examination should include a thorough inspection of the tip looking wounds that may indicate an open fracture and associated injuries in the extremity as in other systems.
There must be a test for the presence of neurovascular pedis and posterior tibial pulses, capillary refill, temperature of the limb distal sensitivity. Some ankle injuries mainly luxofracturas with great deformity can crank the neurovascular structures resulting in a distal extremity ischemia. It should emphasize the importance of an adequate examination in open fractures of any etiology but mainly those caused by firearms.
If neurovascular deficit is associated with deformity should try to correct the position of the tip which can be released with the cause. In case of persistent deficit should be suspected vascular lesion which should be confirmed with arteriography or CT angiography.
Immobilize the limb before it is sent to Rx with some kind of provisional splint which must be removed during the study to avoid altering the quality.

RADIOLOGY

Radiology allows evaluation by some measures the relationship between these structures providing direct and indirect signs of bone pathology and / or ligament.
Luxofracturas dislocations and are generally obvious and do not provide much diagnostic difficulty in the RX but there are some less severe injuries that are not so obvious to radiological study.

The projections used for the evaluation of the ankle joint are the simple RX AP and Lateral. There are some measures that can help assess the presence of pathology at the ankle.
The most common measurements used are:

· tibiofibular overlap - the aftermath of the fibula in relation to the tibia determined by taking the AP Rx is observed overlap of the two bones which must be> 10 mm. When the overlap is less to be suspected syndesmosis injury which lets you open tibiofibular mortise. In the screening of "shroud" this overlap should not be less than 1 mm.

Tibiofibular clear space - the space between the medial border of the fibula at the level of the syndesmosis which should be measured at 1 cm above the tibial ceiling and should be <5 mm - 6 mm for some authors. When greater must also suspect syndesmosis injury.

Talo-crural angle - the angle between a line parallel to the articular surface of the "ceiling" tibial and a line connecting the most distal points of the two malleoli. This angle reflects the difference in lengths of medial and lateral malleolus and its value ranges between 8 and 15 degrees. When the value is lower should be suspected fracture of the fibula shortening in it.

CLASSIFICATION

There are several classifications for ankle injuries, of which 2 are the most frequently used:

Weber classification - this is a radiological classification which takes into account the level of fibular fracture relative to the tibial ceiling. This classification is the simplest but has the disadvantage of not taking into account the commitment of the medial structures (medial malleolus and deltoid ligament.

· Weber A - the fracture occurs below the ceiling without compromising tibial fibular syndesmosis warm resulting in an injury that does not compromise the stability of the ankle. Fractures are usually transverse.

· Weber B - the fracture line begins at ceiling level proximal tibial extending at an angle or spiral. In this type of injury is compromised partially syndesmosis breaking into the distal fragment (external malleolus and proximally moves back) being integrated into the proximal fragment (fibular shaft) which is attached to the tibia by the syndesmosis remaining.

· Weber C - ceiling are tibial fractures proximal to the syndesmosis and often compromising the stability of the ankle.

The second classification is often the Lauge-Hansen classification which designed based on experimental studies on cadavers, radiological. Is mainly based on the mechanism of trauma. This classification allows us to suspect the injured structures which are yet to define a non-surgical treatment of the injury. This classification is based on two main parameters:

Foot position at the time of trauma

Pronation
Supination

The direction of the deforming force

Internal rotation (inversion)
External rotation (eversion)
Adduction
Abduction
Dorsiflexion

The position of the foot is important because it allows us to deduce which of the structures which were strained and relaxed during the trauma (in supine lateral structures are stressed and in pronation the medial structures are stressed. The direction of the deforming force which leads one to suspect injured structures in accordance with the position of the foot and the sequence in which these structures can be injured according to the magnitude of the force. This figure can be divided into stages I to IV according to the injured structures.
This combination results in a number of possibilities in its mechanism.
Most of the fractures corresponding to 4 main mechanisms according to the authors of this classification.
Lauge-Hansen classification of ankle fracture. These four categories are 95% of the lesions.

Supination EVERSION (R.EXT)

1.ruptura anterior talar fibular ligament.
2.fractura spiral distal fibula.
3.ruptura posterior talar fibular ligament.
4.lesión medial malleolar fracture or deltoid ligament rupture.
(Weber B)

Transverse Adduction

1.fractura peroneal malleolus below the level of the joint.
2.fractura vertical medial malleolus.
(Weber A)

PRONACION EVERSION (R.EXT)

1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo.
2.ruptura del ligamento peronéo tibial anterior.
3.fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación.
4.ruptura de ligamento peronéo tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel.
(Weber C)

PRONACION ABDUCCION

1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo.
2.ruptura de ligamentos sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones.
3.fractura transversa del peroné por encima de la articulación.
(Weber C)

TRATAMIENTO

Manejo Inicial

El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un exámen físico minucioso. Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusión distal.

El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta además en una impotencia funcional. Una vez realizado el exámen físico y con una sospecha diagnóstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algún tipo de analgésico intravenoso o intramuscular. Se debe además inmovilizar la extremidad con algún tipo de férula que evite que aumente la lesión de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el exámen radiológico de la extremidad. El exámen radiológico con la férula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definición de un tratamiento adecuado.
La férula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relación a la pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubérculo tibial. Algunas lesiones del tobillo requieren inmovilización con férula por encima de rodilla.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Fracturas aisladas del maléolo externo.

Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.

Fracturas Bimaleolares o su equivalente.

El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al realizar la reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibio-peronéa no se necesita realizar exploración con reparación del ligamento deltoidéo. Por el contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposición del ligamento deltoidéo y se debe explorar y retirar de la articulación para permitir una adecuada reducción del talo en la articulación.
El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con una inclinación en valgo del talo. Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posición de varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirúrgico al paciente.

Fracturas trimaleolares.

Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma.
La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior.
La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares.

Luxo-fracturas

Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo de esta lesión dependerá de las lesiones óseas y ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxación tibio – talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesión neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresión. Se debe realizar una reducción de la luxación realizando maniobras de tracción con una adecuada relajación del paciente con drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena canalizada y con equipo de resucitación disponible en caso de cualquier complicación durante cualquier procedimiento que requiera sedación.

La falla en la reducción debe hacer sospechar:

inadecuada relajación del paciente
 inadecuada maniobra de reducción
Interposición de tejidos blandos como tendones que impiden la misma.
Si no se logra una reducción debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar una reducción abierta.

Fractura de Maisonneuve

Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente se encontrará pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo. Debe prestarse atención durante el exámen físico buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesión del ligamento deltoidéo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento deltoidéo cuando esté indicado.

LESIONES LIGAMENTARIAS

Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (peronéo astragalino anterior, peronéo calcáneo, peronéo astragalino posterior) son la lesión deportiva más frecuente. Las lesiones del ligamento peronéo astragalino anterior son las más frecuentes de estas.
El mecanismo del trauma por lo general es por una inversión forzada del pie asociada frecuentemente a una rotación interna del mismo.
Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estadíos:

I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscópica
II – una ruptura macroscópica parcial
III – ruptura macroscópica completa


El examen clínico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equímosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad (cajón anterior y la inclinación del talo en inversión) pueden ser útiles sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente.

Radiología

El examen radiológico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.


En algunos casos en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con “stress” en inversión y realizando un cajón anterior.

La resonancia nuclear magnética puede mostrar las lesiones ligamentarias específicas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversión de tobillo en los cuales se sospeche una lesión osteocondral asociada del talo.

Tratamiento

El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:

Control del dolor y de la inflamación mediante períodos cortos de inmovilización (1 a 2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES.
Ejercicios para restablecer la propiocepción la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los músculos peronéos laterales los cuales actúan evitando que el tobillo se invierta.
El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayoría de los casos buenos independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo intentar un manejo conservador con un período de inmovilización, para el control del dolor, alrededor de 2 a 3 semanas seguido de un programa de rehabilitación. Se debe asociar a esta inmovilización las medidas anteriormente descritas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática. El tratamiento quirúrgico puede incluir una reparación primaria tardía de los ligamentos o una reconstrucción de los mismos

Improving Safety Performance

On what should a company concentrate its efforts? To find out, Liberty Mutual, one of the nation's largest workers' compensation insurers, investigated data from 35,790 construction industry claims from 1996.


The average disability duration was 46 days. The longest durations were caused by sudden-onset injuries including fractures of the ankle, foot and wrist. Falls and struck-bys were the most common causes of these injuries.

However, the most frequently occurring injuries were low back pain (15%), foreign body eye injuries (8.5%) and finger lacerations (4.8%).

Back pain accounted for the greatest percentage of construction claim costs (21.3%) and disability days (25.5%). Manual materials handling activities were the most common cause of low back pain disability.

Ergonomic interventions-reducing loads, presenting them at mechanically advantageous heights or using mechanical materials handling systems-could substantially reduce low back injuries and disability. Better fall prevention measures and training would reduce fractures.

Source:  Courtney TK, Matz, S, Webster BS, "Disabling Occupational Injury in the US Construction Industry, 1996," Journal of Occupational and Environmental Medicine, 2002; 44:1161-1168

Ergonomic Interventions Cut Injuries in Ohio

Though ergonomic injuries are the most common on construction worksites and result in the greatest number of lost workdays, companies often focus little attention on their elimination. A recent investigation by the Ohio Bureau of Workers' Compensation, however, again affirms the potential to curtail this loss.


The investigation reports on the results of construction companies that secured state SafetyGRANT$ to install ergonomic interventions at jobsites. Thirty construction areas reported baseline and follow-up data, and the improvements were impressive.

The cumulative trauma disorder (CTD) rate dropped from 4.1 per 200,000 hours to 2.8, a 32 percent improvement. CTDs include back injuries, tendonitis, carpal tunnel syndrome and other injuries that result from cumulative wear and tear.

Lost workdays due to CTDs dropped from 169 per 200,000 hours to 30.8, a reduction of 82 percent.

The average risk factor score (a relative measure of the risk of a CTD) for 58 specific construction tasks dropped from 35.9 to 22.3, a 38 percent improvement.

A full report, Ergonomics Best Practices for the Construction Industry, is available from the Ohio Bureau of Workers' Compensation. The report documents injury reductions that resulted from the use of adjustable scaffolding, rough terrain forklifts, powered dollies, skid steerers and laser-guided screeds. It also publishes case studies for three Ohio companies that used SafetyGRANT$ to purchase these ergonomic aids.

Other information on cost-effective ergonomic interventions in construction is available from the LHSFNA at Ergonomics and Construction.

Eficácia da Ginástica laboral

A ginástica laboral é a combinação de atividades físicas do indivíduo no seu ambiente de trabalho, objetivando promover a saúde e a prevenção das possíveis doenças osteomusculares e ligamentares. Os objetivos são diminuir as situações de stress e os acidentes de trabalho, aumentando a produtividade e a melhora do bem-estar geral.

Todo programa de Ginástica Laboral dever ser desenvolvido após avaliação criteriosa de todos fatores do ambiente de trabalho, e individual dos trabalhadores. Por essa razão não existe um modelo de aplicação universal. Geralmente constam do Programa atividades de aquecimento (antes do início do trabalho), exercícios de alongamento (para equilibrar os músculos que ficam em posturas contraídas), relaxamento muscular (que, na realidade, atua no cérebro, para descontrair tensões emocionais), e micropausas (parar de realizar a atividade laborativa, em pequenas frações de tempo, durante a jornada de trabalho). Essas atividades evitam a fadiga crônica, os acidentes e as doenças. As atividades físicas laborais devem ser aplicadas todos os dias da semana, para que dê resultados. Também está incluído no programa de ginástica laboral, a construção de um espaço adequado na fábrica para que o trabalhador possa realizar exercícios, conforme a sua capacidade e vontade. A sofisticação maior se dá com a inclusão de piscinas e campos esportivos. A grande dificuldade é medir a eficácia desses programas para o rendimento da empresa, já que, pessoalmente, os resultados são bons nas primeiras etapas do processo.
R. Elbel e colaboradores, da Universidade de Utah, da cidade de Salt Lake, tentaram medir essa eficácia, aplicando, em 148 ferroviários, essa ginástica laboral, através da teoria cognitiva comportamental. Essa teoria explicada incialmente aos trabalhadores parte da premissa que deve-se entender o que vai ser realizado, e dá-se a oportunidade aos que não quiserem participar do experimento que desistam. A idéia é que as pessoas aprendam isso que vai ser ensinado, e que tentem mudar o seu comportamento para continuar a realizar essa atividade por toda a vida, mas, depois do término do experimento, somente 120 permaneceram até o final. O programa todo foi monitorizado por um programa estatístico, e provas periódicas. Observou-se a formação de 2 grupos: um que recebeu esses informes e mais um treinamento, grupo A, que foi comparado a um grupo de outros profissionais do escritório, com quem só foi feita a preleção. Depois de avaliar os 2 grupos, observou-se que, em termos de gasto de energia nas tarefas realizadas, nas atividades de todos os dias, e rotineiras houve um
aumento, e não redução, de gasto de energia de 3% depois desse preparo, já a atenção com as posturas e desempenho no trabalho estava redobrada. Mas, nas atividades específicas de cada grupo, houve uma redução, não significativa de 5% no grupo A, e de 9%, no grupo B. Os desempenhos no trabalho melhorou no Grupo A (p < 0,002) e no grupo B (p < 0,004). O grupo A manteve essa melhoria com o tempo (p < 0,001). Observou-se que a título pessoal 54% do grupo A, e 24% do grupo B continuaram a realizar os exercícios ensinados com o passar do tempo. O grupo A mostrou-se com mais disposição, e eficácia para o trabalho.
Os autores concluem que esse tipo de atividade, uma espécie de ginástica laboral, tem uma eficiência adequada, porém às vezes difíceis de comprovar em termos estatísticos e preventivos.



Fonte :: Work. 2003;21(3):199-210.

Fraturas do Tornozelo no Adulto

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia
 
INTRODUÇÃO

Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por traumas rotacionais na região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões,
fundamentalmente à custa da intrincada anatomia ósteo-cápsuloligamentar.
Lauge-Hansen descreveu quatro padrões distintos de lesão, considerando a posição do pé e a direção da força exercida no momento do trauma1(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direção do traço de fratura na fíbula, propuseram três padrões diferentes de lesão2(D). Independentemente do sistema de classificação que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas é a obtenção de uma superfície articular anatômica e congruente.
O diagnóstico das fraturas do tornozelo é, em geral, relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem da região. É importante lembrar que o aumento da atividade
esportiva e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.

Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições de partes moles locais, os recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.

Como parte do Projeto Diretriz SBOT-AMB, vários questionamentos acerca do diagnóstico e do tratamento das fraturas do tornozelo serão abordados a seguir.

NO DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR (AP) COM 15º DE ROTAÇÃO INTERNA (MORTALHA) É NECESSÁRIA?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): incidências em AP, perfil e MORTALHA
C (comparação): incidência em AP e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica e decisão terapêutica

Aproximadamente 50% das radiografias do tornozelo solicitadas nos setores de emergência são absolutamente desnecessárias3(B). A decisão de se avaliar radiograficamente pacientes com trauma nesta região é baseada, atualmente, nas recomendações da Universidade de Ottawa4(B). Indivíduos que apresentam aumento de volume e crepitação na margem posterior dos seis centímetros distais ou na ponta do maléolo medial ou lateral, e/ou são incapazes de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de emergência devem ser radiografados4(B). Seguindo estas recomendações, foi observada redução estatisticamente significante no número de exames realizados em caráter de urgência, o que gerou economia aproximada de £7500 em um ano5(B).

Nos casos de suspeita de fratura do tornozelo, a avaliação diagnóstica e a decisão terapêutica se baseiam principalmente em estudo radiográfico simples bem realizado, que inclui as incidências em AP, MORTALHA e perfil6(B). É evidente que questionamentos em torno desta conduta existam, uma vez que grande número de lesões é diagnosticado com apenas duas incidências radiográficas. Parece lógico, no entanto, que, pela diversidade de padrões de lesão encontrada na região do tornozelo, a obtenção de maior quantidade de imagens minimize interpretações errôneas e falhas diagnósticas. Comparando-se a utilização de duas incidências (AP e perfil ou MORTALHA e perfil) com três incidências (AP, MORTALHA e perfil), observou-se que a tripla combinação permite a identificação de maior número de fraturas de forma estatisticamente significante6(B). O uso de duas incidências (AP e perfil) resultou em não-diagnóstico das fraturas em 1,5% dos casos7(B).

É importante considerar o estudo radiográfico da articulação contralateral nas mesmas incidências, principalmente em situações que apresentem dificuldade ou dúvida diagnóstica8(D). Desta forma, assimetrias ou anormalidades na mensuração dos parâmetrosradiográficos do tornozelo são mais facilmente detectáveis9(D).

NAS FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?


P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): radiografias de estresse, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
C (comparação): radiografias em AP, mortalha e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica pré e pós-tratamento

Ocasionalmente, radiografias de estresse são necessárias na investigação de possível instabilidade lateral ou medial no tornozelo8(D). Nas fraturas da fíbula tipo B de Danis e Weber (tipos supinação-rotação externa ou pronaçãoabdução de Lauge-Hansen), o status do ligamento deltóide pode ser de difícil interpretação.
Embora a presença de edema doloroso e de equimose perimaleolar medial seja utilizada como sinais clínicos de rotura do ligamento deltóide, não há evidência que suporte a adoção destes parâmetros. Além disto, sua ausência não exclui a lesão desta estrutura ligamentar. Alguns estudos avaliam o uso de radiografias de estresse com dorsiflexão e rotação externa máxima do tornozelo como medida diagnóstica para lesão do ligamento deltóide10(D). A abertura do espaço claro medial (medial clear space) igual ou superior a 5 mm é o dado mais preditivo de rotura deste ligamento11(D).

A tomografia computadorizada (TC) tem sido sugerida na avaliação pré-terapêutica de fraturas maleolares com traços que se estendem à superfície articular distal da tíbia (pilão) e no controle pós-operatório do posicionamento do parafuso supra-sindesmal. A associação entre fraturas do tornozelo tipo supinação-adução de Lauge-Hansen e impacção marginal medial do pilão tibial foi recentemente relatada12(C). Neste padrão de lesão do tornozelo, o tálus adota posição de inversão, colidindo contra a borda medial da superfície distal da tíbia, produzindo uma área de afundamento. A realização de TC parece útil nos casos em que exista suspeita de depressão articular, auxiliando não só o diagnóstico como permitindo adequado planejamento operatório12(C). Outra indicação para o uso de TC nas fraturas do tornozelo é na avaliação pós-operatória da posição do parafuso suprasindesmal. O controle intra-operatório com fluoroscopia ou radiografias simples nem sempre é capaz de fornecer informação real sobre o posicionamento do parafuso passado acima da sindesmose, da fíbula para a tíbia. Por este motivo, tem sido sugerida a fixação prévia da fíbula à tíbia com fios de Kirschner, como forma de reduzir os erros de colocação do parafuso supra- sindesmal13(B). É sugerida a realização de TC em caso de dúvida sobre o posicionamento do parafuso supra-sindesmal ao término do procedimento cirúrgico13(B).

A ressonância magnética (RM) é sugerida no diagnóstico de fraturas por estresse e insuficiência, e na identificação de lesões osteocondrais, tendíneas ou ligamentares8(D). Apesar disto, os benefícios desta conduta devem ser cuidadosamente avaliados até que se obtenha maior nível de evidência. Fraturas maleolares por estresse são incomuns e de difícil detecção.
Assim como em outras topografias, alto índice de suspeição é necessário para diagnosticá-las, uma vez que as radiografias iniciais não evidenciam qualquer alteração14(D). A elevada sensibilidade e especificidade atribuída à RM no diagnóstico destas lesões têm tornado este exame de eleição no diagnóstico precoce das fraturas por estresse na região do tornozelo15(D). Nas fraturas osteocondrais e nas lesões ligamentares, sugere-se a realização de artro-RM. Em estudo recente, com o objetivo de avaliar a integridade do ligamento tibiofibular distal comparando radiografias simples, RM e artro-RM, concluiu se que as duas primeiras são insuficientes para detectar lesão desta estrutura16(B).

O EDEMA PRÉ-OPERATÓRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO É UMA CONDIÇÃO DETERMINANTE PARA O MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): aparelho de compressão pulsátil e frio
C (comparação): repouso e elevação do membro
O (outcome): dor, edema e avaliação funcional

O uso de aparelhos de compressão pulsátil e a realização de crioterapia reduzem o edema perimaleolar comparativamente ao procedimento clássico de repouso e elevação do membro17(A).
A utilização de dispositivos de impulsos artério-venosos intermitentes na região plantar, acoplados à imobilização posterior, também apresenta vantagens com relação ao repouso e à elevação do membro18(A).

QUAIS AS INDICAÇÕES PARA ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): não-estabilização
C (comparação): estabilização
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica

A integridade entre a tíbia e a fíbula na região do tornozelo é essencial para o adequado funcionamento desta articulação9(D). Embora a lesão isolada da sindesmose tibiofibular distal não necessariamente produza instabilidade do tornozelo, a associação com lesão medial (rotura do ligamento deltóide ou fratura do maléolo medial) gera instabilidade franca desta articulação. Por esta razão, a estabilização da sindesmose tibiofibular distal lesada é procedimento freqüente na maioria das fraturas tipos B e C de Danis e Weber8(D). Na avaliação radiográficacomparativa dos tornozelos, aumento do espaço claro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space), diminuição da sobreposição tibiofibular distal (distal tibiofibular overlap) e aumento do espaço claro medial (medial clear space) são achados comuns19(D). Radiografias de estresse com rotação externa máxima do tornozelo são indicadas como medida adjuvante no diagnóstico da lesão da sindesmose tibiofibular distal10(D). Classicamente, têm-se utilizado intraoperatoriamente o teste modificado de Cotton, realizado após a fixação do maléolo lateral. Por fim, estudos biomecânicos definem parâmetros radiográficos na indicação da estabilização das lesões da sindesmose. Indivíduos com traço de fratura da fíbula a 3,5 cm da superfície articular distal da tíbia e lesão do ligamento deltóide, ou com traço de fratura da fíbula a 15 cm da superfície articular da tíbia e fratura do maléolo medial devem receber fixação da sindesmose tibiofibular distal com parafuso20(D). Cabe ressaltar que a estabilização da sindesmose tibiofibular distal não restitui a anatomia do tornozelo quando há redução inadequada da fíbula.

QUAL A TÉCNICA CIRÚRGICA ADEQUADA PARA A ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): dois parafusos de pequenos fragmentos / um parafuso de grandes fragmentos / fixação em quatro corticais
C (comparação): um parafuso de pequenos fragmentos / fixação em três corticais
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica

As recomendações técnicas para a estabilização da sindesmose tibiofibular distal são principalmente direcionadas para a quantidade e o diâmetro de parafusos e a posição destes. O uso de um parafuso cortical de grandes fragmentos, ancorado em quatro corticais, ou de dois parafusos corticais de pequenos fragmentos, ancorados em três corticais, apresenta resultados funcionais similares após um ano de seguimento21(A). Biomecanicamente, no entanto, dois parafusos apresentam resistência superior a um parafuso22(D). Além disto, a remoção do parafuso de grandes fragmentos quadricortical (procedimento realizado também quando se utilizam dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais gera área de enfraquecimento, sendo recomendada descarga parcial de peso por duas a seis semanas após este procedimento2(D). Quanto à posição dos parafusos (ou do parafuso), estes devem ser passados da fíbula para a tíbia, paralelos à articulação tibiotalar. Não há diferença entre a colocação dos parafusos a dois centímetros (transindesmais) ou a cinco centímetros (supra-sindesmais) da superfície articular distal da tíbia23(B). Por fim, com relação à posição do tornozelo no momento da colocação dos parafusos, não há evidência se deve ser mantido em dorsiflexão máxima ou se a posição não interfere na cinemática desta articulação. Tradicionalmente, baseado na assimetria anatômica da cúpula talar, existe uma recomendação para que o tornozelo esteja em máxima dorsiflexão durante a passagem dos parafusos sindesmais24(D). Recente estudo em cadáveres, no entanto, indica que esta medida é desnecessária, pelo fato de que estes parafusos não exercem princípio de compressão interfragmentar25(D). Desta forma, não há fechamento do espaço tibiofibular distal, sem prejuízos à mobilidade do tálus dentro da pinça do tornozelo.
A despeito da técnica e das indicações, a redução anatômica da sindesmose é o fator preditivo mais significantemente associado à melhora na função e na qualidade de vida do paciente26(B).

EXISTE VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES BIOABSORVÍVEIS NAS FRATURAS DO TORNOZELO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): implantes bioabsorvíveis
C (comparação): implantes metálicos
O (outcome): avaliação funcional

Apesar de os implantes metálicos serem o padrão- ouro na estabilização das fraturas do tornozelo, principalmente pela maior facilidade de obtenção do material e pelo aspecto econômico, as estratégias de tratamento destas lesões reservam espaço para a utilização de implantes bioabsorvíveis27(A).

Os benefícios desta estratégia se baseiam principalmente na necessidade de remoção dos parafusos metálicos, especificamente nas lesões da sindesmose tibiofibular distal. Em particular, baseado em estudos biomecânicos de resistência e de biocompatilidade, existe evidência de que implantes manufaturados com ácido poliláctico sejam mais eficientes e seguros na fixação de fraturas maleolares e lesões da sindesmose tibiofibular distal28(A). Comparando- se parafusos metálicos e bioabsorvíveis (ácido poliláctico), na fixação de lesões da sindesmose em indivíduos com fratura maleolar, observaram-se melhores resultados clínicos e radiográficos com este último método29(A). Sugere-se que o uso de polímeros bioabsorvíveis permita completa remodelação óssea (por sua hidrolização e absorção) e menor irritação das partes moles30(C).
Pacientes tratados com os implantes bioabsorvíveis apresentam menor edema perimaleolar e retornam mais rápida e completamente a seu nível de atividade pré-lesão29(A).

NA FRATURA DO MALÉOLO LATERAL DO TIPO WEBER B OU C COM LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE (DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO), HÁ NECESSIDADE DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura Weber B e C, e lesão do ligamento deltóide
I (intervenção): RAFI + sutura do ligamento deltóide
C (comparação): RAFI
O (outcome): dor crônica medial, instabilidade e avaliação funcional em médio prazo

Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da fíbula com lesão do ligamento deltóide8(D). De fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C decorrentes de força de pronação-abdução, pronação-rotação externa e supunação-rotação externa podem estar associadas à lesão do ligamento deltóide ou avulsão do maléolo tibial1(B). Na ausência de fratura medial, a lateralização ou rotação do tálus na pinça do tornozelo é considerada um sinal de lesão do ligamento deltóide31(D). Apesar de haver recomendações isoladas para o reparo de todas as estruturas lesadas, incluindo este ligamento31(D), quando se compara pacientes que apresentam fraturas dos tipos B e C de Danis e Weber, associadas à lesão do ligamento deltóide, submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI) da fíbula e sutura ligamentar com um grupo submetido exclusivamente à RAFI, não há diferença do ponto de vista clínico e/ou radiográfico em seguimento médio de 17 meses32(D). Além disto, o tempo cirúrgico do grupo submetido à sutura ligamentar é maior, sem, no entanto, estar relacionado a maior incidência de complicações33(A).
Cabe ressaltar que não há evidência definitiva de qual seria a melhor abordagem destas lesões, no que diz respeito ao resultado em longo prazo.

QUAL O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO TRATAMENTO DAS LESÕES ASSOCIADAS ÀS FRATURAS DO TORNOZELO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos)com fratura do tornozelo
I (intervenção): artroscopia + RAFI
C (comparação): RAFI
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica em longo prazo.

A RM é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de lesões de partes moles e osteocondrais associadas às fraturas do tornozelo, no entanto, as lesões condrais podem ser de difícil avaliação por este método, pois a cartilagem articular tibial e talar é muito delgada8(D). A artroscopia, além de permitir o diagnóstico mais acurado destas lesões, permite ao cirurgião intervir simultaneamente à fixação interna da fratura do tornozelo34,35(C).

Comparando-se pacientes tratados por artroscopia e RAFI (com intervenção nas lesões associadas) com grupo submetido exclusivamente à RAFI, observou-se 80,5% de lesões da sindesmose tibiofibular distal e 73,2% de lesões osteocondrais pósteromediais e ântero-laterais da cúpula do tálus36(A). Além disto, os pacientes do primeiro grupo, após seguimento médio de três anos e quatro meses, apresentaram resultados funcionais superiores36(A). Desta forma, apesar de a artroscopia associada à RAFI apresentar vantagens no acompanhamento em médio prazo, seguimento  de pelo menos 10 anos seria necessário para esclarecer os resultados dos benefícios da intervenção artroscópica nas lesões osteocondrais36(A).
 
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Modelo de relatório de alta de Fisioterapia/ Model for transfer of care/discharge report in Physiotherapy:

Sílvia Salvador 1,2, Conceição Bettencourt3, Sandra Alves1*
1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa;

2 Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente;

3 Centro Hospitalar Lisboa Central – Comissão da Qualidade e Segurança do Doente.

Pressupostos Teóricos: Este estudo tem por objectivo elaborar e validar um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia e respectivas instruções de preenchimento, que sumarize o episódio de cuidados de fisioterapia com a informação mais pertinente para o utente, familiares, cuidadores e profissionais, de modo a facilitar a continuidade dos cuidados ou a manutenção do seu estado de saúde.

Metodologia: A um painel Delphi de 13 peritos (11 no final) nas áreas clínicas principais (cardio-respiratória, músculo-esquelética e neuro-muscular), na gestão ou envolvidos na elaboração dos Padrões de Prática, foram aplicadas três rondas de questionários semi-estruturados para definir o grau de concordância da inclusão de 14 itens e instruções.

Resultados: Ao longo do estudo foram sugeridas profundas alterações no modelo, gerando-se maior controvérsia em torno dos conceitos de Alta e Diagnóstico em Fisioterapia.

Conclusões: No final, foi obtido um consenso de 94% para nove dimensões (quatro de forma unânime) e respectivas instruções de preenchimento. Foram manifestadas algumas reservas na utilização da Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) no Diagnóstico em Fisioterapia, sugerindo acções para a sua melhor implementação. Estudos futuros deverão apontar para a aplicação deste modelo no contexto clínico, procurando-se estimular a melhor utilização de registos clínicos e promover a interacção com o utente, outros profissionais e a sociedade.

PALAVRAS-CHAVE: Qualidade; Relatório de Alta de Fisioterapia; Diagnóstico em Fisioterapia; CIF; Validação de conteúdo; Painel Delphi.

INTRODUÇÃO

A evolução actual das políticas sociais e de saúde tem potenciado o envolvimento da Fisioterapia em parcerias multidisciplinares, nomeadamente na colaboração com equipas de cuidados continuados integrados, conducentes a novas estratégias de resposta às necessidades dos cidadãos em situação de dependência (Portugal, Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social, 2006).

Estas redes assistenciais dependem em grande parte de equipas situadas em hospitais de agudos, responsáveis pela gestão de altas e encaminhamento do utente, de forma articulada com os recursos da rede. Sendo o alvo preferencial os utentes com elevado grau de dependência ou que careçam da sua avaliação mais precisa, o papel dos fisioterapeutas parece ser determinante, privilegiado pelo seu domínio dos aspectos relacionados com o movimento, a funcionalidade e a autonomia, no que constituem o cerne das suas estratégias de intervenção habituais e da definição do próprio Diagnóstico em Fisioterapia (Coffin-Zadai, 2007; Finger, Cieza, Stoll, Stucki & Huber, 2006; Higgs, Refshauge & Ellis, 2001; Jette, 2006; Jones, Edwards & Gifford, 2002).

Assim, há necessidade de demarcar a importância da inclusão do contributo do fisioterapeuta, desde logo no conteúdo mínimo da documentação mais pertinente, nomeadamente no processo clínico e no relatório de alta produzido e difundido pela referida equipa de gestão, mas igualmente pela articulação a nível organizacional no âmbito da Unidade de Missão dos Cuidados Continuados Integrados, responsável pela condução, coordenação e acompanhamento das estratégias de operacionalização da Rede (Associação Portuguesa de Fisioterapeutas [APF], 2007b).

Estes novos desafios tornaram os registos clínicos e a comunicação um factor crucial, não só para a qualidade dos sistemas de saúde, como para a visibilidade e protagonismo dos profissionais envolvidos (Atwal & Caldwell, 2002; Sulch, Evans, Melbourn, Kalra, 2002).

As preocupações com a Qualidade na Saúde e na Fisioterapia, em particular, têm encaminhado as organizações profissionais a implementar normas e padrões de boa prática, indo ao encontro da satisfação das necessidades de utentes, profissionais e instituições, com a prestação de cuidados optimizados e a custo razoável (World Confederation for Physical Therapy, 2003).

Com esse objectivo, foram levadas a cabo algumas acções para o desenvolvimento e disseminação de padrões de prática em Fisioterapia, culminando na sua edição e na procura de estimular a sua aplicação entre os profissionais. Entre outros aspectos, esses padrões consideram a relevância da elaboração de registos e a tomada de providências para a alta do utente (APF, 2005a, 2005b).

Não obstante as experiências pessoais ou institucionais que adoptaram o seu próprio modelo de Relatório de Alta, não foi possível identificar nenhum estudo que tivesse procurado adequar um formato do registo de alta à realidade portuguesa, numa perspectiva de âmbito generalista da intervenção dos fisioterapeutas.

A própria produção de registos clínicos em Fisioterapia parece padecer de alguma falta de consistência e da desmotivação dos profissionais, à semelhança do que parece ser um fenómeno mais generalizado, sobretudo em profissões marcadas por uma orientação eminentemente prática (Pittman, Morton, Edwards & Holmes, 1992; Quinn & Gordon, 2003; Stamer, 1995). Myers, Jaipaul, Kogan, Krekun, Bellini & Shea (2006)apontam para a introdução de treino tutelado da elaboração de registos clínicos nos planos curriculares como forma de melhorar significativamente a qualidade do desempenho dessa tarefa. Gumery et al. (2000)notaram igualmente que a implementação num serviço de um programa de desenvolvimento interno dos padrões de prática tem o efeito de melhorar significativamente a qualidade dos registos.Dos encontros e sessões práticas promovidas nesse sentido com os fisioterapeutas, directamente nos seus locais de trabalho, em acções de formação com a parceria da APF, resultou um trabalho de aplicação prática de um dos padrões, relativo à elaboração de um modelo de relatório de alta / transferência de fisioterapia (Martins, Martins, Salvador & Seguro, 2005). Ainda que o grupo de trabalho responsável pela sua autoria tenha procurado validar o seu conteúdo, a partir das propostas de correcção recolhidas por questionário entre os fisioterapeutas da equipa onde decorreu a formação, este modelo carecia de uma validação mais ampla, que abrangesse as áreas de aplicação clínica do âmbito geral da fisioterapia, nomeadamente nas condições músculo-esqueléticas, neuro-musculares e cardio-respiratórias, bem como em diferentes contextos ambientais ou configurações organizacionais. Assumindo-o como um estudo-piloto, pretendeu-se dar-lhe continuidade, tendo como objectivo elaborar e validar o conteúdo de um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia, a partir dos Padrões de Prática recomendados pela APF, de uma revisão da literatura sobre os registos em fisioterapia e da consulta de peritos. Procurou verificar-se a possibilidade de definição de um modelo aplicável às áreas clínicas mais comuns na prática dos fisioterapeutas, de acordo com a realidade portuguesa, de forma a construir uma ferramenta útil no processo de planeamento da alta dos utentes, no final do episódio de cuidados. A validação do seu conteúdo presumiu confirmar se o enunciado proposto preenchido pelos fisioterapeutas de acordo com as linhas orientadoras respectivas, era representativo das intenções ou objectivos pretendidos, ou seja, se caracterizava de forma resumida o episódio de cuidados e fornecia a informação mais pertinente ao utente, familiares, cuidadores e outros profissionais, em torno do estado de saúde do utente, dos cuidados que lhe foram prestados e dos que venha a necessitar.

Procurou assim constituir-se um instrumento de comunicação eficaz, a partir do registo e transmissão de dados que facilite a eventual continuidade dos cuidados ou manutenção do estado actual de saúde do utente.

METODOLOGIA Foi seguida uma abordagem qualitativa do tipo exploratório-descritivo, de desenho não-experimental metodológico.

Ultrapassada a fase prévia do desenho metodológico (Grey, 2001; LoBiondo-Wood & Haber, 2001) com a definição do construto a ser medido, a formulação dos itens do instrumento e das instruções para os seus utilizadores, foi possível passar à fase de validação do seu conteúdo a partir da consulta a peritos (Fortin & Nadeau, 2003; Shepard, 1993).

Foi constituído para o efeito um painel de peritos de modo a ser representativo do domínio em questão e competente para julgar a pertinência do enunciado de um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia e respectivas instruções de preenchimento, para efeitos dos objectivos pretendidos, sugerindo alterações em conformidade, até à obtenção de um modelo consensual.

Nesse sentido, foi aplicado o método Delphi em três rondas de consulta a um painel que incluiu dois fisioterapeutas de cada uma das três áreas clínicas principais (cardio-respiratória, músculo-esquelética e neuro-muscular), dois na área da gestão e cinco envolvidos na elaboração dos Padrões de Prática (13 no início e 11 no final da terceira ronda).

Foram realizados inquéritos semi-estruturados, incluindo em cada ronda um questionário com uma escala nominal do tipo Likert de cinco pontos (Fortin & Nadeau, 2003), para determinação do grau da concordância da inclusão no modelo de Relatório de 14 itens em seis dimensões iniciais e respectiva instruções de preenchimento, incluindo respostas abertas para sugestões, justificações e comentários sobre os itens e a adequação geral do modelo. O grau de consenso passou pelo cálculo da frequência relativa média das respostas dos peritos com cotação correspondente a uma concordância sem reservas da inclusão de um determinado item ou dimensão. Seria aceitável uma convergência de opiniões superior a 75% de concordância para a obtenção de consenso, conforme a maioria dos estudos aponta, expectável em três rondas (Bowles, 1999; Ortiz & Robalo, 2006). O método Delphi tem sido habitualmente usado como forma de obtenção de consenso sobre matérias mais complexas e onde a evidência é escassa por ausência de estudos prévios, seja na determinação das necessidades de um grupo particular de utentes (Jones & Hunter, 1995), podendo considerar-se o caso do momento da alta uma particularidade, ou na validação de conteúdo no processo de adaptação linguística e cultural de instrumentos de medida, largamente utilizado na Fisioterapia em Portugal (Santos, Ramos, Estêvão, Lopes & Pascoalinho, 2005).

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os peritos usaram as três rondas para sugerir profundas alterações no modelo inicial, indo ao encontro das expectativas previstas para cada ronda (53%, 74% e 94% na média da concordância em cada ronda). O intervalo de tempo entre rondas foi variável, tendo da primeira para a segunda decorrido 12 semanas e da segunda para a terceira oito semanas. Esta variação de tempo deveu-se ao tempo de resposta dos peritos ter sido variável.

Segundo Graham, Regehr & Wright (2003) uma maior divergência inicial e fornecimento de grande volume de material para gerar conhecimento e definir o espectro do construto em discussão, permite de seguida um apuramento das dimensões mais relevantes, com a consolidação da estrutura definitiva na última consulta, potenciada pelo reforço do feedback fornecido aos peritos sobre as respostas anteriores e a evolução do posicionamento dos itens com a reorganização das dimensões, acrescido de alguma informação adicional sobre as questões que justificaram maior discussão.

Os pontos mais polémicos situaram-se em torno da caracterização da alta e do formato para o diagnóstico em fisioterapia. Concretamente, foi necessária alguma adaptação aos conceitos vigentes de alta (Instituto Nacional de Estatística, 2007), contornando a pretensão de sistematizar as circunstâncias da alta de um utente a partir da existência de um “parecer”, favorável ou não, aparentemente desprovido de uma desejável parceria com o utente e com a equipa, sendo antes da responsabilidade de uma autoridade. O elemento central da outra questão foi a forma de registo do Diagnóstico em Fisioterapia, que levantou um aparente dilema: por um lado, faz sentido seguir as orientações que apontam para a utilização da Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pela sua proximidade com a natureza e o âmbito da Fisioterapia (APF, 2007a; Finger et al., 2006; Sykes, 2007); por outro, o seu formato não está suficientemente divulgado entre os fisioterapeutas e inclusivamente não era familiar para alguns dos próprios peritos. Ao final das três rondas, foi possível obter uma convergência de posições que, após eliminação, modificação ou criação de itens ou dimensões, permitiram dar consistência a uma estrutura de Relatório de Alta de Fisioterapia e respectivas linhas orientadoras (Apêndice A), em que prevaleceram nove dimensões, até à obtenção de consenso.

As dimensões identificadas foram (entre parêntesis, o grau de concordância entre peritos):

• Identificação do prestador de cuidados (100%);

• Identificação do utente (100%);
• Episódio de cuidados em fisioterapia (91%);

• Caracterização da alta de fisioterapia (91%);

• Condição inicial (82%);

• Objectivos e intervenção (91%);

• Condição actual (91%);

• Recomendações ao utente (100%);

• Identificação do autor do Relatório (100%).

A ausência de dois dos treze peritos que iniciaram a primeira ronda não alterou a representatividade do painel, uma vez que não pertenciam à mesma área pela qual foram seleccionados. O número total de peritos na terceira e última ronda manteve-se dentro dos parâmetros aceitáveis para o tipo de estudo (Akins, Tolson & Cole, 2005; Santos et al., 2005).

Não deixa, no entanto, de ser discutível a homogeneidade ou representatividade do grupo, desde a própria definição dada ao conceito de “perito” (Baker, Lovell & Harris, 2006; Bowles, 1999).

O tipo de prática clínica que efectivamente cada um dos participantes exerce, ou a consideração das três principais áreas clínicas como de facto representativa da abrangência da Fisioterapia, constituem no todo alguma fragilidade da metodologia seguida. A generalização das conclusões tem portanto que ser prudente (Jones & Hunter, 1995).

O tempo dispendido para a conclusão do estudo terá sido um factor limitativo para garantir maior sequência ou continuidade nas respostas dadas, com o efeito de quebra de ritmo entre as rondas e potencial esquecimento ou perda da coerência do raciocínio seguido anteriormente. Outra limitação do estudo é representada pela influência da subjectividade dos autores na interpretação das respostas e, de uma forma geral, no modo como foi estruturada e apresentada a informação para apreciação. O feedback dado no início da terceira ronda terá provavelmente produzido uma forte influência na percepção sobre as respostas dadas anteriormente (o que está previsto na metodologia), mas também pela informação adicional que serviu de suporte às decisões tomadas. No entanto, não deixa de ser controversa a conotação negativa dada (por rigor purista da metodologia científica, com pendor quantitativo), já que o reconhecimento da natureza subjectiva da investigação qualitativa e a compreensão de que os investigadores afectam o que é estudado, mas com a potencialidade de fornecer riqueza à colheita e à análise dos dados, é fundamental para a produção da pesquisa neste tipo de estudos (Streubert & Carpenter, 2002).

CONCLUSÕES: Foi obtido um consenso de 94% para um modelo de nove dimensões (quatro de forma unânime) e respectivas instruções de preenchimento, sendo que em todas as dimensões foi obtido um grau de concordância entre 82% e 100%. Estudos futuros implicarão necessariamente a aplicabilidade prática do modelo de Relatório na realidade clínica, já que as conclusões não terão validade por si mesmo, sendo antes as aplicações do instrumento que são válidas no contexto próprio, carecendo portanto de um teste da sua aplicação em concreto (Fortin & Nadeau, 2003; Jones & Hunter, 1995).

Uma consequência directa da aplicação prática do modelo de Relatório será a proposta da sua integração na documentação considerada pelas equipas multidisciplinares de gestão de altas, nas instituições e nas equipas de Cuidados Continuados Integrados. Este instrumento poderá assim contribuir para fomentar uma maior interacção do fisioterapeuta com o utente e com outros profissionais, podendo representar o motor para o estabelecimento de relações de trabalho em equipas multidisciplinares, bem como um elemento facilitador da interacção do fisioterapeuta na sociedade, pelo contributo deste registo para os aspectos económicos, fiscais e legais da prestação de cuidados de fisioterapia. Das reservas demonstradas sobre a aplicação da CIF como modelo para a determinação do Diagnóstico em Fisioterapia, levanta-se a sugestão de promover o seu desenvolvimento e implementação entre os fisioterapeutas, dada a forte evidência da suaimportância e a pressão das entidades representativas da profissão. Este estudo contribuiu para aumentar  corpo de conhecimentos nesta área, na ausência de referência específicas sobre a adequação à realidade portuguesa e à abrangência da fisioterapia, de um formato de registo das notas elaboradas no momento d alta pelos fisioterapeutas. Espera-se que o mesmo estimule outros projectos que motivem um maio desenvolvimento e implementação dos registos clínicos, fundamental para a credibilidade do Processo de Fisioterapia. No cômputo geral foi possível alcançar os objectivos propostos no início do estudo, obtendo-se como resultado final a proposta de um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia, equilibrado na sua extensão e contemplando todos os aspectos relevantes, que pode constituir um instrumento de comunicação útil e de utilização abrangente, contribuindo desta forma para a Qualidade dos serviços prestados e para a visibilidade e valorização da Fisioterapia.

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Regime de atendimento: Data de inicio de Fisioterapia: - -


ambulatório domiciliário Data de alta de Fisioterapia: - -

internamento _______________________________________ Nº sessões de Fisioterapia:

(nome do serviço de especialidade / valência do internamento / quarto / cama)

RELATÓRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA

Alta por Transferência

interna: _________________________________________________

(nome do serviço de especialidade / valência do internamento)

externa: ________________________________________________

(nome do estabelecimento de saúde)

Alta para Ambulatório

neste estabelecimento de saúde

noutro estabelecimento de saúde

____________________________________________________

(nome do estabelecimento de saúde)

Alta para Serviço Domiciliário em residência assistida, lar ou instituição afim

____________________________________________________

(nome da instituição)

na própria residência ou na de familiares / cuidadores

alta com cessação da prestação de cuidados

alta por abandono do utente

alta a pedido do utente

alta por óbito

Observ.: _______________________________________________

RESUMO CLÍNICO

Condição Inicial

Diagnóstico médico/ cirúrgico ou condição de saúde inicial e síntese da história anterior

DIAGNÓSTICO EM FISIOTERAPIA

- Resumo dos principais problemas que orientaram a intervenção

Deficiências (estrutura e função do corpo)

Limitações da actividade e restrições da participação

Factores contextuais (ambientais e pessoais)


Objectivos e Intervenção

Condição Actual

Recomendações ao Utente

Fisioterapeuta Responsável Assinatura

__________________________________________________________________________ __________________________________________

N.º Cédula Prof: ____________________________________________ Data

Contacto telefónico: _________________________ ext: ______________

Endereço electrónico: ____________________________________________

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO RELATÓRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA

1. IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR DE CUIDADOS

1.1. Logótipo, sigla ou entidade (forma jurídica) da organização de saúde (instituição e / ou serviço) onde o fisioterapeuta está inserido (de acordo com as normas da organização), ou timbre do próprio enquanto profissional individual, no desempenho de actividade autónoma.

2. IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE

2.1. Número do processo clínico de registo do utente pelo prestador de cuidados, caso exista.

2.2. Nome e dados demográficos simples: género e data de nascimento (dia-mês-ano).

Nota: Na existência de uma vinheta de utente em uso numa organização de saúde, recomenda-se que este item passe a incluir um espaço para colagem da mesma, em substituição dos elementos que nela constem.

3. EPISÓDIO DE CUIDADOS EM FISIOTERAPIA

3.1. Defina o regime actual de atendimento do utente à data de alta. Se internado, localize de forma inequívoca o utente na organização de saúde. Adaptar de acordo com a existência de vinheta do utente.

3.2. Determine as datas de início e fim do episódio de cuidados em Fisioterapia (dia-mês-ano) e número total de sessões.

4. CARACTERIZAÇÃO DA ALTA DE FISIOTERAPIA

4.1. Defina em que circunstância se processa a alta do utente: com ou sem continuidade da prestação de cuidados.

4.2. No caso da continuidade dos cuidados, defina se a alta é realizada por transferência interna ou externa, para atendimento ambulatório no mesmo ou em outro estabelecimento de saúde ou para prestação de assistência
domiciliária. Identifique o serviço de especialidade / valência do internamento, estabelecimento de saúde ou instituição de destino, conforme o caso.

4.3. Registe a situação de alta quando ela se tenha dado por abandono, a pedido do utente ou por óbito, colocando em observações qualquer comentário que melhor clarifique as circunstâncias da alta.

5. CONDIÇÃO INICIAL

5.1. Informação clínica do diagnóstico médico/cirúrgico ou condição de saúde inicial e síntese da história anterior (ex: artroplastia total da anca direita cimentada, em [data], por coxartrose à direita na sequência de fractura do colo do fémur…). Se possível usar a Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10).

5.2. Estabeleça o Diagnóstico em Fisioterapia com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OMS, descrevendo a incapacidade resultante da interacção negativa do utente com a condição de saúde descrita atrás e os seus factores contextuais (ambientais e pessoais) em termos das deficiências apresentadas, das limitações da sua actividade e das restrições da sua participação.

“Deficiências” refere-se a problemas nas funções fisiológicas dos sistemas orgânicos e/ou nas estruturas do corpo (partes anatómicas como órgãos, membros e seus componentes). Exemplos:
1) dor irradiada, parestesias e diminuição da força num membro inferior por compromisso radicular devido a hérnia discal lombar;
2) hemiplegia direita por lesão isquémica do hemisfério cerebral esquerdo;
3) dispneia ao esforço por hipoxémia e obstrução das vias aéreas numa DPOC.

“Limitações da Actividade” refere-se às dificuldades que um indivíduo pode ter na capacidade de execução de uma tarefa ou acção. Exemplos na sequência dos anteriores, respectivamente:

1) dificuldade em estar sentado e carregar com pesos;
2) dificuldade nas tarefas de autocuidado;
3) dificuldade em subir e descer escadas.

“Restrições da Participação” refere-se aos problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido no desempenho de situações da vida real. Exemplos respectivos: 1) impossibilidade de levar o bebé à creche e permanecer no posto de trabalho (secretária); 2) dependência de terceiros na ausência de famíliares directos e consequente institucionalização; 3) impossibilidade de ajudar a esposa nas compras e isolamento social pelo constrangimento causado pela tosse e expectoração frequentes.

“Factores contextuais” refere-se às influências externas e internas sobre a funcionalidade e a incapacidade e constituem o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Inclui: 1) aspectos ambientais como o mundo físico à volta relacionado com o domicílio, o local de trabalho ou a escola; o contacto directo com outros indivíduos (família, conhecidos, colegas, estranhos), ou as estruturas sociais e culturais formais e informais como serviços comunitários, meios de transporte, organismos governamentais, leis, atitudes ou ideologias;

2) aspectos pessoais como o histórico particular da vida e do estilo de vida de um indivíduo, a idade, género, etnia, condição física, hábitos, carácter, características psicológicas, educação e instrução ou actividade profissional.
Deverá resultar uma perspectiva resumida dos principais problemas do utente que orientaram a intervenção da Fisioterapia.


Se aplicável, incluir scores de instrumentos de medida padronizados e validados em Portugal.

6. OBJECTIVOS E INTERVENÇÃO

6.1. Os objectivos da intervenção devem ser descritos de forma breve e com base no Diagnóstico em Fisioterapia, seguidos dos aspectos mais relevantes da intervenção. São dispensados pormenores quanto aos conteúdos da intervenção / dose terapêutica (métodos, técnicas e procedimentos, repetições, posicionamento, etc.), excepto se indispensáveis para a boa continuidade dos cuidados.

6.2. Poderá ser referida a adequação da intervenção à evolução do utente ao longo do episódio de cuidados, incluindo a data de início das alterações introduzidas, se relevante.

6.3. A referência à intervenção de outros profissionais de saúde poderá justificar-se caso esta tenha decorrido com frequência ou em simultâneo, no mesmo acto de prestação de cuidados ao utente.

7. CONDIÇÃO ACTUAL

7.1. Caracterizar a estado de saúde / funcionalidade à data de alta. Seguir o mesmo modelo ou instrumentos usados para o estabelecimento da condição inicial, para uma comparação válida.

7.2. Caso os objectivos propostos ou os resultados esperados não tenham sido alcançados, deverão ser mencionadas as razões para esse resultado, e para a determinação da alta.

7.3. Apontar para os objectivos cuja importância justifica ainda virem a ser atingidos pelo utente, na continuação dos cuidados, referindo os factores que sustentam essa proposta.

8. RECOMENDAÇÕES AO UTENTE

8.1. O plano de alta deverá incluir de forma sucinta toda a informação escrita ou verbal dada ao utente ou próximos (família, cuidadores, pessoa mais significativa), relacionada com a continuidade dos cuidados ou para assegurar a manutenção do estado de saúde actual, conforme apropriado.

Exemplos:

8.1.1. Programa domiciliário proposto;

8.1.2. Informações de serviços adicionais (Centro de Saúde; Médico de Família, Serviços de Enfermagem, etc.), na ausência de outro profissional que as providencie;

8.1.3. Recomendações para os Cuidados Continuados Integrados / Cuidados de Fisioterapia;

8.1.4. Ensino da família, dos cuidadores ou pessoa mais significativa;

8.1.5. Folhetos informativos (anexados à nota de alta) e equipamento fornecidos;

8.1.6. Outros aspectos relevantes para a integração do utente na nova fase (casa, família, comunidade, etc.).

9. IDENTIFICAÇÃO DO AUTOR DO RELATÓRIO

9.1. Identificação do Fisioterapeuta (nome legível e número da Cédula Profissional), excepto se estes dados já estiverem explícitos no item 1, no caso de actividade profissional autónoma do Fisioterapeuta.

9.2. Telefone de contacto / extensão correspondente e endereço electrónico (e-mail) da organização de saúde ou do Fisioterapeuta (no caso de actividade profissional autónoma).

9.3. Assinatura do Fisioterapeuta e data.

Nota: A concretizar-se a hipótese em estudo de uma vinheta para o Fisioterapeuta, recomenda-se que este item passe a incluir um espaço para colagem da mesma, em substituição dos elementos que nela constem.

Correspondência: Sandra Alves. Email: salves@esscvp.eu