Prova Didática Prof. Dr. Durval Damiani
Afecções Respiratórias
- Distúrbios Respiratórios do Recém-Nascido
- Infecções do Trato Respiratório
- Distúrbios Não Infecciosos (Refluxo Gastro Esofágico, Atelectasias, Inalantes Tóxicos, Afogamentos)
- Asma
- Fibrose Cística
- Outros (Hipertensão Pulmonar Primária, Apnéia do Sono, Discinesia Ciliar)
Infecções Respiratórias Agudas Trato respiratório
SUPERIOR | INFERIOR |
• Resfriado comum • Gripe • Faringite • Otite média • Sinusite | • Traqueobronquite • Laringite • Bronquiolite • Pneumonia |
Importância Epidemiológica
Infecções Respiratórias
• As doenças respiratórias agudas e particularmente as infecções respiratórias agudas, são uma das causas mais comuns de morbimortalidade na infância
• A mortalidade por infecções respiratórias na infância é cerca de 4 a 5 milhões de crianças (1/3 da mortalidade infantil mundial).
Infecções Agudas das Vias Aéreas Inferiores - Epidemiologia
• 20 a 35% das admissões hospitalares • 20% dos óbitos em crianças menores de 5 anos OMS, 2007
Países em Desenvolvimento
» 500 a 900 milhões de episódios/ano Sikolia DN, 2002 » 90% dos óbitos por doença respiratória Sikolia DN, 2002 » Principal causa de mortalidade Kabra SK, 2000
Impacto das Infecções Respiratórias das Vias Aéreas Inferiores
Impacto agudo: » Tosse, crises de sibilância, pneumonias, insuficiência respiratória aguda Perda de uma noite de sono » internação » óbito
Impacto tardio: » Chiado recorrente, asma, bronquiolite obliterante » DPOC?
Doenças Agudas das Vias Aéreas Inferiores
Brasil
- Causas de Óbito
- 1ª Afecções Neonatais
- 2ª Doenças Infecciosas e Parasitárias
- 3ª Doenças do Aparelho Respiratório
- 11% dos óbitos: < 1 ano
- 13% dos óbitos: 1 a - 4 anos
- Doenças Agudas das Vias Aéreas Inferiores
- Principal causa de hospitalização
- Principal responsável pelos óbitos de causa respiratória
- Estado e Município de São Paulo
- Doenças do Aparelho Respiratório: 2ª causa
- Capital de São Paulo
- 1ª causa de óbito entre crianças de 1 a 4 anos
Vulnerabilidade do Paciente Pediátrico
MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Defesa Pulmonar Mecanismos Envolvidos
Anatômicos e mecânicos
Imunológicos - Imunidade natural ou inata - Imunidade adaptativa ou adquirida
Defesa Pulmonar Mecanismos Anatômicos / Mecânicos
• Fatores aerodinâmicos • Impactação / filtração • Espirros / reflexo da tosse • Barreira epitelial / muco • Transporte mucociliar
• Fatores aerodinâmicos - Estrutura túbulo - alveolar bifurcada - Adultos = 500 m2 e 7000 / ar / dia - Crianças < Vias aéreas > Resistência > Acúmulo de muco > Oclusão
- Tamanho das partículas: • > 5 - 10 micra - impactação no nariz • 2 – 5 micra - penetração variável • < 2 micra - atingem os ácinos
- MUCO: Composição
- Água - 95%
- Glicoproteínas - 4% produzidas pelas cél goblet, mucosas, serosas e cél Claras
- Proteínas e Lípides - 1% produzidos localmente ou transudato fluidos teciduais:
- lisozima, lactoferrina, IgG, IgM, IgE, IgA, IgA secretora, Hist, LCT, Citocinas, Complemento, Surfactante, Albumina, alfa1 antitripsina, Peroxidase
- Produção diária = 0,5 ml / Kg
Defesa Pulmonar Funções do Muco
• Lubrificação • Umidificação • Isolamento • “Armadilha” para partículas e microorganismos • Superfície de ação dos cílios e moléculas de defesa
Defesa Pulmonar Controle da produção de muco
• Produzidas pelas glândulas submucosas cél. Goblet, cél claras e transudato » Controle da produção por agentes farmacológicos endógenos e exógenos: - Simpaticomiméticos, histamina, der. Aarac. Leucotrienos e neuropeptídeos » Mudanças na composição -> espessamento -> alt. Clearance -> obstrução
Defesa Pulmonar Mecanismos Anatômicos / Mecânicos
• Cílios » o epitélio das Vias aéreas varia de colunar pseudo-estratificado ciliado até os bronquíolos e depois epitélio cubóide - Batimento rítmico que transporta o muco e as partículas nele aderidas em direção à faringe
“Clearance” Mucociliar
Atividade ciliar Muco
Atividade Ciliar
• nariz, traquéia, brônquios principais: 13-27 Hz • pequenos brônquios, bronquíolos e ouvido médio: 7-12 Hz
/\ temperatura | /\ freqüência |
\/ umidade relativa do ar | \/ freqüência |
Defesa Pulmonar Mecanismos Anatômicos / Mecânicos
• Tosse - componente fisiológico importante da defesa pulmonar e um indicador de doença • Funções principais: » Defesa contra aspirações » Clearance de partículas ou gases capazes de induzir reflexo da tosse
Maior participação tosse e clearance muco entre laringe e 16ª geração brônquios
Fisiologia da Tosse
Defesa Pulmonar Reflexo da Tosse
• Iniciado por estímulos vagais, trigeminais, glossofaríngeo ou receptores do nn. frênico
• Receptores da tosse: concentrados nas áreas de impactação como laringe, carina, bifurcação de grandes brônquios.
Defesa Pulmonar Mecanismos Imunológicos
• Imunidade Inata » lisozima - lactoferrina » colectinas » b – defensinas » proteínas secretoras das cél. Clara » macrófagos, neutrófilos, células APC » Complemento » Família das Catelicidinas (LL-37)
• Imunidade Adquirida » Imunidade Humoral – Igs » Imunidade Celular –Linfócitos
Defesa Pulmonar Imunidade Inata
• Colectinas: » Conglutinina » Lectina ligadora de Manose » Proteína do surfactante A e D (SP-A, SP-D)
• ß– defensinas – sintetizadas cél epiteliais das Vias aéreas » Atividade contra Gram + e Gram - , C albicans, A fumigatus » Ação quimiotática para linf. T e Cél dendrítica » Fibrose cística - < ação pelo aumento sais
• Proteínas secretora de cél Claras (CCSP) » importante para vírus (adenovírus) » Modulam resposta inflamatória pulmonar
Defesa Pulmonar Funções Imunomoduladoras do Surfactante
Surfactante = Lipoproteínas
• Proteínas A e D (SP- A e SP-D) - COLECTINAS » Participam da imunidade inata e “ in vitro” estimulam a fagocitose, quimiotaxia, produção radicais O2, regulam a liberação de citocinas e estimulam a proliferação de linfócitos (SP-A)
• Lípides do surfactante - Suprimem a proliferação de Linfócitos - Imunossupressores
Mecanismos de Defesa Pulmonar Mediadores Solúveis do Bal
• LISOZIMA - síntese pelos MO alv. e cél. epiteliais » ação bactericida direta ou + IgA e Compl.
• LACTOFERRINA - síntese cél. epiteliais e Neutr. » quela Fe - inibe cresc. Bacteriano – liga-se ao LPS
• FIBRONECTINA - síntese MO alv e outras células » opsonização e fator quimiotático e de replicação de Fibroblastos (Yamauchi - J Clin Invest 80:1720, 1987)
• ALFA-1 ANTITRIPSINA - 0,7% prot. BAL » inibe atividade proteolítica de bacterias e paciente
Defesa Pulmonar Funções dos MØ Alveolares
• CÉLULA APC - ingestão, degradação e apresentação de Ag aos Linf. T • CÉLULA EFETORA - fagociitose e morte intracelular após ativação pelo gama-INF • CÉLULA REGULADORA - secreção de mediadores inflamatórios, sendo alguns supressores (pex. PG suprimem Linfócitos)
Defesa Pulmonar Imunidade humoral
IgA no Trato Respiratório
» Produzida localmente plasmócitos submucosa » Presente no BAL > concentrações que Igs [IgAsecr.] 3 - 6x > [IgG] nas VAS » 50% da IgA da submucosa é do tipo IgA2 que é resistente à ação proteases bacterianas » IgA dimérica - componente secretor - 95%
FUNÇÕES: anti-adesão, neutralização, aglutinação para vírus e bactérias= ação antisséptica e anti-inflamatória
Mecanismos de Defesa Específicos IgA secretora
• Previne aderência e absorção antígeno • Neutraliza patógenos extracelulares • Diminui acesso de IC circulação sistêmica
Dímero de IgA + Cadeia J + CS
CS - Glicoproteína Epitelial Transmembrana protege IgA de enzimas
Mecanismos de Defesa Específicos
• IgA SECRETORA » SUBCLASSES: 1 e 2 » PROTEASES ANTI- IgA 1 - Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae - Neisseria meningitidis
Novos vírus respiratórios: século 21
• Novos coronavírus (SARS) • Influenza aviária • Metapneumovírus humano • Bocavírus humano • Novos Poliomavírus (KI e WU)
A descoberta do Bocavírus e novos poliomavírus
“Shotgun sequencing”
• Pool de amostras ou amostra única
- Extração de RNA/DNA
- Síntese de cDNA
- Amplificação aleatória (primers randômicos)
- Seleção de fragmentos (600 a 1500bp)
- Clonagem
- Filtragem
- Seqüenciamento bidirecional de 384 clones
- Programas de edição das seqüências
Etiologia de infecções respiratórias agudas adquiridas na comunidade em crianças
Faixa etária | AGENTES |
0- 3 sem | Estreptococo grupo B Enterobactérias Citomegalovírus Listeria monocytogenes (raro) |
3 sem - 3 meses | VRS, parainfluenza Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Bordetella pertussis |
4 meses – 4 anos | VRS,parainfluenza, influenza, adenovirus, rinovirus Streptococcus pneumoniae Moraxella Catarrhalis Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis |
5 anos –15 anos | Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Mycobacterium tuberculosis |
Infecções virais de vias aéreas Incidência
• Cerca de 30% dos episódios de doença respiratória aguda são causados por vírus respiratórios • Ordem de freqüência » Vírus respiratório sincicial (RSV) (> 35%) » Rinovírus (18-25%) » Parainfluenza (10-30%) » Influenza (10-20%) » Adenovírus, Coronavírus (5%) » Metapneumovírus humano (hMPV) (~2% ?)
Infecções virais de vias aéreas inferiores Síndromes clínicas
• Laringotraqueobronquites • Bronquiolites • Pneumonias virais
Bronquiolite viral aguda Conceito
• Bronquiolite aguda é uma infecção viral que acomete o trato respiratório inferior. • Há necrose e descamação epitelial, além da secreção de muco, que levam à obstrução de pequenas vias aéreas. • Hiperinsuflação pulmonar, atelectasia e sibilância
Bronquiolite viral aguda Importância Epidemiológica
• > 125.000 hospitalizações/ano em < 1 ano de idade (EUA) • Afeta 11-12% das crianças < 1 ano de idade • Representa 1-2% de todas hospitalizações em < 1 ano • Mortalidade = 0,5-1% das crianças hospitalizadas
Shay DK et al. JAMA 1999;282:1440-46 Barcy TL et al. J Family Pract 1997;45(6):473-81
• Gasto anual EUA: 340 milhões de dólares/ano • Gasto anual Canadá: 18 milhões de dólares/ano • Custo médio por internação no Canadá :3026 dólares • Risco de morte em países da América Latina: 30 vezes maior
(Organización Panamericana de la Salud, 1995)
Langley JM et al. PICNIC study. J Pediatr 1997;131:113-7 Barcy TL et al. J Family Pract 1997;45(6):473-81
Efeitos da infecção viral nas vias aéreas
Bronquiolite viral aguda
Bronquíolo normal
Bronquiolite viral aguda
Bronquiolite viral aguda Patogenia
• Replicação em epitélio respiratório • Progressão para trato respiratório inferior » aspiração de secreções » de célula a célula • Necrose e proliferação epitélio bronquiolar
• Destruição células epiteliais ciliadas • Infiltrado linfocitário e macrófagos • Edema • Produção excessiva de muco • Migração células inflamatórias | | Obstrução de bronquíolos e alvéolos |
Bronquiolite viral aguda Aspectos funcionais
Bronquiolite viral aguda
Bronquiolite Viral Aguda Quadro Clínico
n-=49 crianças com hMPV no trato respiratório inferior
Achados
Sintomas | % | Sinais | % |
Tosse | 90 | Rinite | 77 |
Coriza | 88 | Sibilância | 52 |
Febre | 52 | Mb timpânica anl | 51 |
Irritabilidade | 43 | Faringite | 39 |
Anorexia | 33 | Roncos | 20 |
Sibilância | 22 | “Rales” | 8 |
Diarréia | 17 | | |
Vômitos | 10 | | |
Bronquiolite Viral Aguda Vírus respiratório sincicial
• Família Paramyxoviridae • Vírus RNA, envelopado • 2 grupos antigênicos: » A e B • Genoma linear que codifica pelo menos 10 proteínas específicas » 3 glicoproteínas de membrana: F, G e SH
• Causa bronquiolite - 20-30% dos casos • Pico de hospitalizações aos 2 m de idade • Hospitalizações nos EUA – 80.000/ano
Bronquiolite Viral Aguda Metapneumovírus Humano
• Identificado em 2001 por Van den Hoogen et al. • Família Paramyxoviridae • Crescimento lento e pouco efeito citopático • Estudos em amostras estocadas: » Vírus circulando há pelo menos 50 anos » Aos 5 anos de idade, população já entrou em contato com o hMPV • Quadro clínico similar ao VRS
Idade média no início e diagnósticos clínicos de infecções do trato respiratório inferior, causados por metapneumovírus humano, comparados a outros vírus respiratórios
Vírus | N | Idade Média (m) | p | Diagnóstico | P |
Bonquiolite | Crupe | Pneumonia | Exarceb. da Asma |
Meta- pneumovirus | 49 | 11,6 | - | 59 | 18 | 8 | 14 | - |
Virus Respiratório Sincicial | 103 | 13,0 | 0,24 | 65 | 11 | 21 | 3 | 0,009 |
Parainfluenza | 58 | 15,1 | 0,008 | 28 | 64 | 7 | 2 | <0 td="">0> |
Influenza | 32 | 20,0 | 0,005 | 22 | 41 | 28 | 0 | <0 td="">0> |
Adenovirus | 28 | 10,9 | 0,13 | 61 | 21 | 14 | 4 | 0,48 |
Bronquiolite Viral Aguda Fatores que influenciam a gravidade
• História de atopia ou asma na família • Baixo peso ao nascer • Prematuridade • Baixas condições socioeconômicas • Pais tabagistas • Doenças pulmonares crônicas • Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas • Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar • Imunodeficiências adquiridas ou congênitas
Bronquiolite Viral Aguda Grupos de alto risco
|
Prematuros | risco 10x > que cça de termo 25-30% dos pctes internados por VRS |
|
Displasia broncopulmonar | 59% são infectados anualmente 60% destes são internados |
|
Cardiopatias congênitas | 31% são infectados anualmente 54% destes são internados |
|
Mortalidade 1-3% |
Qual a seqüela tardia mais grave das infecções respiratórias virais? Bronquiolite obliterante
Infecção respiratória viral • estímulo para lesão / remodelamento das vias aéreas » redução da função pulmonar » Bronquiolite obliterante
Bronquiolite obliterante pós-infecciosa
• Sibilância, tosse, taquipnéia, dispnéia, estertores persistentes, contínuos, por mais de 6 semanas após infecção respiratória viral ou por Mycoplasma pneumoniae • Obstrução progressiva ao fluxo aéreo pouco responsiva a broncodilatadores • Dependência de O2 persistente • Internações freqüentes por crises de sibilância, pneumonias ou atelectasias
Padrão extremo de remodelamento das vias aéreas
Bronquiolite obliterante pós-infecciosa Etiologia
• Adenovírus (3, 7, 21) • Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis e vírus do sarampo. • Síndrome aspirativa recorrente • Transplante de medula óssea • Colagenoses • Inalação de substância tóxicas
Infecção grave por adenovírus aos 18 meses: seqüela tardia
Cintilografia de perfusão com 99m-Tc Lesão vascular 2ária: déficit perfusional
Associação: Vírus e asma
Bronquiolite viral aguda pelo VRS desencadeia asma ou simplesmente identifica os bebês com maior risco para sibilância subseqüente?
• Maior parte das informações vêm dos estudos de coorte • Grande importância atribuída ao VSR • Dúvidas quanto à aplicabilidade das informações de estudos internacionais à nossa realidade • Implementação de novas técnicas de diagnóstico viral e descoberta de novos agentes virais: novas perspectivas
Infecções Virais de Vias Aéreas e Asma
Estudos iniciais caso-controle:
Efeitos na idade escolar de infecções precoces por VSR (com internação) | | Aumento significativo no risco de chiado; risco de asma após 5 anos de idade (?) |
Sims et al, Br Med J 1978; 1(6104): 11–14. Mok J & Simpson H, Br Med J 1982; 285: 333–337. Pullan C & Hey E, Br Med J 1982; 284: 1165–1169. Murray M et al, Arch Dis Child 1992; 67: 482–487.
Streptococcus pneumoniae
• Uma das principais causas de doença e morte em crianças, pessoas com doenças subjacentes e idosos. • Causa mais comum de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade • 25-30% das pneumonias da comunidade que requerem hospitalização
Criança com quadro febril agudo, tosse e taquipnéia.
Resistência à Penicilina Período: 1993 – 2004
Pneumonias atípicas
• Pneumonite afebril do lactente • Pneumonias por » Mycoplasma pneumoniae » Chlamydia pneumoniae » Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
• Organismo pleomórfico, sem parede celular • Formato alongado, core na extremidade (adesão) • Produção de toxinas: ciliostase, lise celular
Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia
• Ocorrência universal • Infecção endêmica + epidemias a cada 4 a 7 anos • Surtos em escolas, quartéis, instituições • Transmissão por gotículas (via respiratória) • Contatos íntimos: taxa infecção ~ 90% • período de incubação: 10 a 14 dias
• Faixa etária + acometida: 5 a 14 anos (?) » Japão: pico incidência 3 a 4 anos (Nagayama et al, 1988)
» EUA: 14% das pneumonias 3 a 6 anos (Hammerschlag et al, 1993)
Mycoplasma pneumoniae Quadro clínico
• Espectro variável (leve » grave) • curso gradual, insidioso • sintomas gerais: » cefaléia, mal estar, faringite, febre moderada • tosse seca / paroxística » tosse produtiva com secreção mucóide
• Ausculta pulmonar alterada: roncos, estertores, sibilos • Derrame pleural: até 20% dos casos (pequeno, unilat) • Otalgia (miringite bolhosa) • Rash cutâneo: eritema multiforme (10 a 25%) • Desencadeamento de crise asmática • Anemia falciforme: síndrome torácica aguda • Artrite, miosite, miocardite, encefalite, neuropatia, etc
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Epidemiologia
• Prevalência (estudos soro-epidemiológicos): » distribuição universal » sorologias positivas: - 10 a 60% da popul. de acordo com região - em média ~ 50% da popul. adulta (sugere re-infecções) » 10 a 25% > no sexo masculino » alta prevalência de Acs com a idade » casos descritos como psitacose » C. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Quadro Clínico
• espectro variável e ainda pouco conhecido • em geral quadros leves • pneumonia em ~ 10% infectados • sintomas gerais: » cefaléia, mal estar, faringite, febre moderada » tosse seca + rouquidão
Conclusões
• Organismos “atípicos” são causas comuns de pneumonias adquiridas na comunidade em crianças. • O isolamento destes patógenos é difícil. • Pneumonias atípicas podem ser graves (hospitalização, UTI). • Macrolídeos representam a principal opção terapêutica para pneumonias atípicas em crianças.
As afecções respiratórias e, especialmente, os quadros infecciosos constituem-se em entidades muito freqüentes e envolvem todos os profissionais que lidam com a criança, num período que vai desde o RN até o adolescente.
Não há especialidade médica imune ao conhecimento de tal afecção...
As afecções respiratórias e, especialmente, os quadros infecciosos constituem-se em entidades muito freqüentes e envolvem todos os profissionais que lidam com a criança desde o RN até o adolescente.
Não há especialidade imune ao conhecimento de tal afecção... | |
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