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sexta-feira, 7 de fevereiro de 2014

AFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DO RN AO ADOLESCENTE





Prova Didática
Prof. Dr. Durval Damiani
 

Afecções Respiratórias


  • Distúrbios Respiratórios do Recém-Nascido
  • Infecções do Trato Respiratório
  • Distúrbios Não Infecciosos (Refluxo Gastro Esofágico, Atelectasias, Inalantes Tóxicos, Afogamentos)
  • Asma
  • Fibrose Cística
  • Outros (Hipertensão Pulmonar Primária, Apnéia do Sono, Discinesia Ciliar)

Infecções Respiratórias Agudas
Trato respiratório


SUPERIORINFERIOR
• Resfriado comum
• Gripe
• Faringite
• Otite média
• Sinusite
• Traqueobronquite
• Laringite
• Bronquiolite
• Pneumonia


Importância Epidemiológica

Infecções Respiratórias


• As doenças respiratórias agudas e particularmente as infecções respiratórias agudas, são uma das causas mais comuns de morbimortalidade na infância

• A mortalidade por infecções respiratórias na infância é cerca de 4 a 5 milhões de crianças (1/3 da mortalidade infantil mundial).
Infecções Agudas das Vias Aéreas Inferiores - Epidemiologia


• 20 a 35% das admissões hospitalares
• 20% dos óbitos em crianças menores de 5 anos
OMS, 2007

Países em Desenvolvimento

» 500 a 900 milhões de episódios/ano Sikolia DN, 2002
» 90% dos óbitos por doença respiratória Sikolia DN, 2002
» Principal causa de mortalidade Kabra SK, 2000
Impacto das Infecções Respiratórias das Vias Aéreas Inferiores


Impacto agudo:
» Tosse, crises de sibilância, pneumonias, insuficiência respiratória aguda
   Perda de uma noite de sono » internação » óbito

Impacto tardio:
» Chiado recorrente, asma, bronquiolite obliterante
» DPOC?
Doenças Agudas das Vias Aéreas Inferiores


Brasil
  • Causas de Óbito
    • 1ª Afecções Neonatais
    • 2ª Doenças Infecciosas e Parasitárias
    • 3ª Doenças do Aparelho Respiratório
    • 11% dos óbitos: < 1 ano
    • 13% dos óbitos: 1 a - 4 anos
  • Doenças Agudas das Vias Aéreas Inferiores
    • Principal causa de hospitalização
    • Principal responsável pelos óbitos de causa respiratória
  • Estado e Município de São Paulo
    • Doenças do Aparelho Respiratório: 2ª causa
  • Capital de São Paulo
    • 1ª causa de óbito entre crianças de 1 a 4 anos

Vulnerabilidade do Paciente Pediátrico





MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Defesa Pulmonar
Mecanismos Envolvidos


Anatômicos e mecânicos

Imunológicos
- Imunidade natural ou inata
- Imunidade adaptativa ou adquirida
Defesa Pulmonar
Mecanismos Anatômicos / Mecânicos


• Fatores aerodinâmicos
• Impactação / filtração
• Espirros / reflexo da tosse
• Barreira epitelial / muco
• Transporte mucociliar

• Fatores aerodinâmicos
   - Estrutura túbulo - alveolar bifurcada
   - Adultos = 500 m2 e 7000 / ar / dia
   - Crianças < Vias aéreas > Resistência > Acúmulo de muco > Oclusão

   - Tamanho das partículas:
      • > 5 - 10 micra - impactação no nariz
      • 2 – 5 micra - penetração variável
      • < 2 micra - atingem os ácinos
  • MUCO: Composição
    • Água - 95%
    • Glicoproteínas - 4% produzidas pelas cél goblet, mucosas, serosas e cél Claras
    • Proteínas e Lípides - 1% produzidos localmente ou transudato fluidos teciduais:
      • lisozima, lactoferrina, IgG, IgM, IgE, IgA, IgA secretora, Hist, LCT, Citocinas, Complemento, Surfactante, Albumina, alfa1 antitripsina, Peroxidase
    • Produção diária = 0,5 ml / Kg

Defesa Pulmonar
Funções do Muco


• Lubrificação
• Umidificação
• Isolamento
• “Armadilha” para partículas e microorganismos
• Superfície de ação dos cílios e moléculas de defesa
Defesa Pulmonar
Controle da produção de muco


• Produzidas pelas glândulas submucosas cél. Goblet, cél claras e transudato
   » Controle da produção por agentes farmacológicos endógenos e exógenos:
      - Simpaticomiméticos, histamina, der. Aarac. Leucotrienos e neuropeptídeos
   » Mudanças na composição -> espessamento -> alt. Clearance -> obstrução
Defesa Pulmonar
Mecanismos Anatômicos / Mecânicos


• Cílios
   » o epitélio das Vias aéreas varia de colunar pseudo-estratificado ciliado até os bronquíolos e depois epitélio cubóide       - Batimento rítmico que transporta o muco e as partículas nele aderidas em direção à faringe
“Clearance” Mucociliar

Atividade ciliar
Muco

 

Atividade Ciliar



• nariz, traquéia, brônquios principais: 13-27 Hz
• pequenos brônquios, bronquíolos e ouvido médio: 7-12 Hz
/\ temperatura/\ freqüência
\/ umidade relativa do ar\/ freqüência

Defesa Pulmonar
Mecanismos Anatômicos / Mecânicos


• Tosse - componente fisiológico importante da defesa pulmonar e um indicador de doença
• Funções principais:
   » Defesa contra aspirações
   » Clearance de partículas ou gases capazes de induzir reflexo da tosse

Maior participação tosse e clearance muco entre laringe e 16ª geração brônquios
Fisiologia da Tosse


Defesa Pulmonar
Reflexo da Tosse


• Iniciado por estímulos vagais, trigeminais, glossofaríngeo ou receptores do nn. frênico

• Receptores da tosse:
concentrados nas áreas de impactação como laringe, carina, bifurcação de grandes brônquios.
Defesa Pulmonar
Mecanismos Imunológicos


• Imunidade Inata
   » lisozima - lactoferrina
   » colectinas
   » b – defensinas
   » proteínas secretoras das cél. Clara
   » macrófagos, neutrófilos, células APC
   » Complemento
   » Família das Catelicidinas (LL-37)

• Imunidade Adquirida
   » Imunidade Humoral – Igs
   » Imunidade Celular –Linfócitos
Defesa Pulmonar
Imunidade Inata


• Colectinas:
   » Conglutinina
   » Lectina ligadora de Manose
   » Proteína do surfactante A e D (SP-A, SP-D)

• ß– defensinas – sintetizadas cél epiteliais das Vias aéreas
   » Atividade contra Gram + e Gram - , C albicans, A fumigatus
   » Ação quimiotática para linf. T e Cél dendrítica
   » Fibrose cística - < ação pelo aumento sais

• Proteínas secretora de cél Claras (CCSP)
   » importante para vírus (adenovírus)
   » Modulam resposta inflamatória pulmonar
Defesa Pulmonar
Funções Imunomoduladoras do Surfactante


Surfactante = Lipoproteínas

• Proteínas A e D (SP- A e SP-D) - COLECTINAS
   » Participam da imunidade inata e “ in vitro” estimulam a fagocitose, quimiotaxia, produção radicais O2, regulam a liberação de citocinas e estimulam a proliferação de linfócitos (SP-A)

• Lípides do surfactante - Suprimem a proliferação de Linfócitos - Imunossupressores
Mecanismos de Defesa Pulmonar
Mediadores Solúveis do Bal
• LISOZIMA - síntese pelos MO alv. e cél. epiteliais
   » ação bactericida direta ou + IgA e Compl.

• LACTOFERRINA - síntese cél. epiteliais e Neutr.
   » quela Fe - inibe cresc. Bacteriano – liga-se ao LPS

• FIBRONECTINA - síntese MO alv e outras células
   » opsonização e fator quimiotático e de replicação de Fibroblastos (Yamauchi - J Clin Invest 80:1720, 1987)

• ALFA-1 ANTITRIPSINA - 0,7% prot. BAL
   » inibe atividade proteolítica de bacterias e paciente
Defesa Pulmonar
Funções dos MØ Alveolares


• CÉLULA APC - ingestão, degradação e apresentação de Ag aos Linf. T
• CÉLULA EFETORA - fagociitose e morte intracelular após ativação pelo gama-INF
• CÉLULA REGULADORA - secreção de mediadores inflamatórios, sendo alguns supressores (pex. PG suprimem Linfócitos)


Defesa Pulmonar
Imunidade humoral


IgA no Trato Respiratório

   » Produzida localmente plasmócitos submucosa
   » Presente no BAL > concentrações que Igs
      [IgAsecr.] 3 - 6x > [IgG] nas VAS
   » 50% da IgA da submucosa é do tipo IgA2 que é resistente à ação proteases bacterianas
   » IgA dimérica - componente secretor - 95%

FUNÇÕES: anti-adesão, neutralização, aglutinação para vírus e bactérias= ação antisséptica e anti-inflamatória
Mecanismos de Defesa Específicos
IgA secretora


• Previne aderência e absorção antígeno
• Neutraliza patógenos extracelulares
• Diminui acesso de IC circulação sistêmica

Dímero de IgA + Cadeia J + CS

CS - Glicoproteína Epitelial Transmembrana protege IgA de enzimas
Mecanismos de Defesa Específicos


• IgA SECRETORA
   » SUBCLASSES: 1 e 2
   » PROTEASES ANTI- IgA 1
      - Haemophilus influenzae
      - Streptococcus pneumoniae
      - Neisseria meningitidis

Novos vírus respiratórios: século 21


• Novos coronavírus (SARS)
• Influenza aviária
• Metapneumovírus humano
• Bocavírus humano
• Novos Poliomavírus (KI e WU)
A descoberta do Bocavírus e novos poliomavírus


“Shotgun sequencing”

• Pool de amostras ou amostra única
  1. Extração de RNA/DNA
  2. Síntese de cDNA
  3. Amplificação aleatória (primers randômicos)
  4. Seleção de fragmentos (600 a 1500bp)
  5. Clonagem
  6. Filtragem
  7. Seqüenciamento bidirecional de 384 clones
  8. Programas de edição das seqüências

Etiologia de infecções respiratórias agudas adquiridas na comunidade em crianças

Faixa etáriaAGENTES
0- 3 semEstreptococo grupo B
Enterobactérias
Citomegalovírus
Listeria monocytogenes (raro)
3 sem - 3 mesesVRS, parainfluenza
Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Bordetella pertussis
4 meses – 4 anosVRS,parainfluenza, influenza, adenovirus, rinovirus
Streptococcus pneumoniae
Moraxella Catarrhalis
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
5 anos –15 anosStreptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis

Infecções virais de vias aéreas
Incidência


• Cerca de 30% dos episódios de doença respiratória aguda são causados por vírus respiratórios
• Ordem de freqüência
   » Vírus respiratório sincicial (RSV) (> 35%)
   » Rinovírus (18-25%)
   » Parainfluenza (10-30%)
   » Influenza (10-20%)
   » Adenovírus, Coronavírus (5%)
   » Metapneumovírus humano (hMPV) (~2% ?)

Infecções virais de vias aéreas inferiores
Síndromes clínicas


• Laringotraqueobronquites
• Bronquiolites
• Pneumonias virais
Bronquiolite viral aguda
Conceito


• Bronquiolite aguda é uma infecção viral que acomete o trato respiratório inferior.
• Há necrose e descamação epitelial, além da secreção de muco, que levam à obstrução de pequenas vias aéreas.
• Hiperinsuflação pulmonar, atelectasia e sibilância
Bronquiolite viral aguda
Importância Epidemiológica


• > 125.000 hospitalizações/ano em < 1 ano de idade (EUA)
• Afeta 11-12% das crianças < 1 ano de idade
• Representa 1-2% de todas hospitalizações em < 1 ano
• Mortalidade = 0,5-1% das crianças hospitalizadas

Shay DK et al. JAMA 1999;282:1440-46
Barcy TL et al. J Family Pract 1997;45(6):473-81


• Gasto anual EUA: 340 milhões de dólares/ano
• Gasto anual Canadá: 18 milhões de dólares/ano
• Custo médio por internação no Canadá :3026 dólares
• Risco de morte em países da América Latina: 30 vezes maior

(Organización Panamericana de la Salud, 1995)

Langley JM et al. PICNIC study. J Pediatr 1997;131:113-7
Barcy TL et al. J Family Pract 1997;45(6):473-81

Efeitos da infecção viral nas vias aéreas


Bronquiolite viral aguda


Bronquíolo normal


Bronquiolite viral aguda

Bronquiolite viral aguda
Patogenia


• Replicação em epitélio respiratório
• Progressão para trato respiratório inferior
   » aspiração de secreções
   » de célula a célula
• Necrose e proliferação epitélio bronquiolar

• Destruição células epiteliais ciliadas
• Infiltrado linfocitário e macrófagos
• Edema
• Produção excessiva de muco
• Migração células inflamatórias
Obstrução de bronquíolos e alvéolos

Bronquiolite viral aguda
Aspectos funcionais



Bronquiolite viral aguda


Bronquiolite Viral Aguda
Quadro Clínico


n-=49 crianças com hMPV no trato respiratório inferior

Achados

Sintomas%Sinais%
Tosse90Rinite77
Coriza88Sibilância52
Febre52Mb timpânica anl51
Irritabilidade43Faringite39
Anorexia33Roncos20
Sibilância22“Rales”8
Diarréia17
Vômitos10

Bronquiolite Viral Aguda
Vírus respiratório sincicial

• Família Paramyxoviridae
• Vírus RNA, envelopado
• 2 grupos antigênicos:
   » A e B
• Genoma linear que codifica pelo menos 10 proteínas específicas
   » 3 glicoproteínas de membrana: F, G e SH


• Causa bronquiolite - 20-30% dos casos
• Pico de hospitalizações aos 2 m de idade
• Hospitalizações nos EUA – 80.000/ano



Bronquiolite Viral Aguda
Metapneumovírus Humano


• Identificado em 2001 por Van den Hoogen et al.
• Família Paramyxoviridae
• Crescimento lento e pouco efeito citopático
• Estudos em amostras estocadas:
   » Vírus circulando há pelo menos 50 anos
   » Aos 5 anos de idade, população já entrou em contato com o hMPV
• Quadro clínico similar ao VRS

Idade média no início e diagnósticos clínicos de infecções do trato respiratório inferior, causados por metapneumovírus humano, comparados a outros vírus respiratórios

VírusNIdade
Média (m)
pDiagnósticoP
BonquioliteCrupePneumoniaExarceb.
da Asma
Meta- pneumovirus4911,6-5918814-
Virus Respiratório Sincicial10313,00,2465112130,009
Parainfluenza5815,10,008286472<0 td="">
Influenza3220,00,0052241280<0 td="">
Adenovirus2810,90,1361211440,48

Bronquiolite Viral Aguda
Fatores que influenciam a gravidade

• História de atopia ou asma na família
• Baixo peso ao nascer
• Prematuridade
• Baixas condições socioeconômicas
• Pais tabagistas
• Doenças pulmonares crônicas
• Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas
• Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar
• Imunodeficiências adquiridas ou congênitas

Bronquiolite Viral Aguda
Grupos de alto risco

Prematurosrisco 10x > que cça de termo 25-30% dos pctes internados por VRS
Displasia
broncopulmonar
59% são infectados anualmente 60% destes são internados
Cardiopatias
congênitas
31% são infectados anualmente 54% destes são internados
Mortalidade 1-3%

Qual a seqüela tardia mais grave das infecções respiratórias virais?
Bronquiolite obliterante

Infecção respiratória viral
• estímulo para lesão / remodelamento das vias aéreas » redução da função pulmonar » Bronquiolite obliterante
Bronquiolite obliterante pós-infecciosa

• Sibilância, tosse, taquipnéia, dispnéia, estertores persistentes, contínuos, por mais de 6 semanas após infecção respiratória viral ou por Mycoplasma pneumoniae
• Obstrução progressiva ao fluxo aéreo pouco responsiva a broncodilatadores
• Dependência de O2 persistente
• Internações freqüentes por crises de sibilância, pneumonias ou atelectasias

Padrão extremo de remodelamento das vias aéreas

Bronquiolite obliterante pós-infecciosa
Etiologia

• Adenovírus (3, 7, 21)
• Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis e vírus do sarampo.
• Síndrome aspirativa recorrente
• Transplante de medula óssea
• Colagenoses
• Inalação de substância tóxicas

Infecção grave por adenovírus aos 18 meses: seqüela tardia


Cintilografia de perfusão com 99m-Tc
Lesão vascular 2ária: déficit perfusional




Associação: Vírus e asma


Bronquiolite viral aguda pelo VRS desencadeia asma ou simplesmente identifica os bebês com maior risco para sibilância subseqüente?

• Maior parte das informações vêm dos estudos de coorte
• Grande importância atribuída ao VSR
• Dúvidas quanto à aplicabilidade das informações de estudos internacionais à nossa realidade
• Implementação de novas técnicas de diagnóstico viral e descoberta de novos agentes virais: novas perspectivas
Infecções Virais de Vias Aéreas e Asma


Estudos iniciais caso-controle:
Efeitos na idade escolar de infecções precoces por VSR (com internação)Aumento significativo no risco de chiado; risco de asma após 5 anos de idade (?)

Sims et al, Br Med J 1978; 1(6104): 11–14.
Mok J & Simpson H, Br Med J 1982; 285: 333–337.
Pullan C & Hey E, Br Med J 1982; 284: 1165–1169.
Murray M et al, Arch Dis Child 1992; 67: 482–487.

Streptococcus pneumoniae



• Uma das principais causas de doença e morte em crianças, pessoas com doenças subjacentes e idosos.
• Causa mais comum de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade
• 25-30% das pneumonias da comunidade que requerem hospitalização


Criança com quadro febril agudo, tosse e taquipnéia.

Resistência à Penicilina
Período: 1993 – 2004



Pneumonias atípicas


• Pneumonite afebril do lactente
• Pneumonias por
   » Mycoplasma pneumoniae
   » Chlamydia pneumoniae
   » Legionella pneumophila


Mycoplasma
pneumoniae


Chlamydia
pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae




• Organismo pleomórfico, sem parede celular
• Formato alongado, core na extremidade (adesão)
• Produção de toxinas: ciliostase, lise celular
Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologia

• Ocorrência universal
• Infecção endêmica + epidemias a cada 4 a 7 anos
• Surtos em escolas, quartéis, instituições
• Transmissão por gotículas (via respiratória)
• Contatos íntimos: taxa infecção ~ 90%
• período de incubação: 10 a 14 dias

• Faixa etária + acometida: 5 a 14 anos (?)
   » Japão: pico incidência 3 a 4 anos
(Nagayama et al, 1988)

   » EUA: 14% das pneumonias 3 a 6 anos
(Hammerschlag et al, 1993)
Mycoplasma pneumoniae
Quadro clínico

• Espectro variável (leve » grave)
• curso gradual, insidioso
• sintomas gerais:
   » cefaléia, mal estar, faringite, febre moderada
• tosse seca / paroxística » tosse produtiva com secreção mucóide

• Ausculta pulmonar alterada: roncos, estertores, sibilos
• Derrame pleural: até 20% dos casos (pequeno, unilat)
• Otalgia (miringite bolhosa)
• Rash cutâneo: eritema multiforme (10 a 25%)
• Desencadeamento de crise asmática
• Anemia falciforme: síndrome torácica aguda
• Artrite, miosite, miocardite, encefalite, neuropatia, etc
Mycoplasma pneumoniae


Chlamydia pneumoniae


Chlamydia pneumoniae
Epidemiologia


• Prevalência (estudos soro-epidemiológicos):
   » distribuição universal
   » sorologias positivas:
      - 10 a 60% da popul. de acordo com região
      - em média ~ 50% da popul. adulta (sugere re-infecções)
   » 10 a 25% > no sexo masculino
   » alta prevalência de Acs com a idade
   » casos descritos como psitacose » C. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Quadro Clínico


• espectro variável e ainda pouco conhecido
• em geral quadros leves
• pneumonia em ~ 10% infectados
• sintomas gerais:

   » cefaléia, mal estar, faringite, febre moderada
   » tosse seca + rouquidão
Conclusões


• Organismos “atípicos” são causas comuns de pneumonias adquiridas na comunidade em crianças.
• O isolamento destes patógenos é difícil.
• Pneumonias atípicas podem ser graves (hospitalização, UTI).
• Macrolídeos representam a principal opção terapêutica para pneumonias atípicas em crianças.
As afecções respiratórias e, especialmente, os quadros infecciosos constituem-se em entidades muito freqüentes e envolvem todos os profissionais que lidam com a criança, num período que vai desde o RN até o adolescente.

Não há especialidade médica imune ao conhecimento de tal afecção...
As afecções respiratórias e, especialmente, os quadros infecciosos constituem-se em entidades muito freqüentes e envolvem todos os profissionais que lidam com a criança desde o RN até o adolescente.

Não há especialidade imune ao conhecimento de tal afecção...

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