Silicone gel em cicatrizes de cirurgia plástica: estudo clínico prospectivo

Silicone gel in plastic surgery scars: a prospective study

Henrique N. Radwanski^I; Wanda Elizabeth Massiere y Correa^II; Tiago José Refosco^III; Adilson Farrapeira Junior^IV; Ivo Pitanguy^V

^IMembro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); Professor assistente e assessor científico do Instituto Ivo Pitanguy
^IIMembro titular da SBCP; Professor assistente, Coordenadora Geral de Ensino e Pesquisa do Instituto Ivo Pitanguy
^IIIMédico Residente de Cirurgia Plástica do Instituto Ivo Pitanguy, 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
^IVMembro associado da SBCP
^VMembro titular e patrono da SBCP; Professor titular, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas. Presidente honorário do Instituto Ivo Pitanguy

Correspondência para

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RESUMO

INTRODUÇÃO: O uso de gel de silicone em cicatrizes data do começo da década de 1980. Desde então, um grande número de trabalhos científicos, e dezenas de diferentes fórmulas do produto, vêm sendo publicados e experimentados, atestando os benefícios do gel de silicone na prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Apesar do mecanismo exato de ação do silicone ainda ser desconhecido, a hipótese mais aceita é que o curativo oclusivo estimula os queratinócitos à maior secreção de fatores de crescimento localmente, influenciando consequentemente a regulação dos fibroblastos.
MÉTODO: Com o objetivo de comprovar os benefícios do silicone gel na melhora clínica das cicatrizes de etiologia cirúrgica eletiva, foi realizado um estudo prospectivo, numa população miscigenada, no Serviço de Cirurgia Plástica na 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
RESULTADOS: O gel de silicone demonstrou ação favorável em cicatrizes pós-cirurgia plástica.
CONCLUSÃO: O uso de silicone gel mostrou-se útil na melhora de cicatrizes recentes, melhorando parâmetros subjetivos e objetivos, como eritema, prurido e endurecimento.

Descritores: Cirurgia plástica. Géis de silicone. Cicatrização de feridas.

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SUMMARY

BACKGROUND: The use of silicone gel on surgical wounds began in the 1980's. Since then, a large number of scientific papers and dozens of different formulas have been published and experimented, attesting the benefits of this product in the prevention of hypertrophic scars and keloids. Although the exact mechanism of action of silicone gel has not yet been elucidated, the most widely accepted theory explains that the occlusive film stimulates the keratinocytes to increase the local secretion of growth factors, subsequently influencing the regulation of fibroblasts.
METHODS: A prospective study was undertaken at the 38^th Ward of the Santa Casa General Hospital, Rio de Janeiro, to evaluate the positive effects of silicone gel on surgical wounds, in a mixed race population.
RESULTS: Silicone gel demonstrated a positive effect on surgical wounds following plastic surgery.
CONCLUSION: Silicone gel is useful to enhance the quality of recent scars, in both subjective and objective parameters, such as erythema, pruritus and firmness.

Descriptors: Plastic surgery. Silicone gels. Wound healing.

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INTRODUÇÃO

Melhorar o aspecto final de uma cicatriz é um desafio que interessa às diversas especialidades médicas, em especial à cirurgia plástica. A evolução natural de uma incisão cutânea resulta, na maioria dos casos, numa cicatriz linear e fina, mas sempre existe o risco de uma cicatriz hipertrófica ou da formação de um quelóide^1,2. Apesar da evolução do conhecimento do processo de cicatrização, ainda não é possível realizar uma incisão cutânea sem deixar uma cicatriz, pois ela representa a consequência de todo ato cirúrgico. O cirurgião plástico deve, portanto, planejar a extensão e a localização da sua incisão, considerando a possibilidade de haver uma cicatriz de má qualidade.

O silicone, nas mais diversas formulações, tem sido usado na prevenção de cicatrizes hipertróficas ou quelóides, desde os anos 1980, quando artigos científicos demonstraram o benefício destes produtos em cicatrizes consequentes de incisões cirúrgicas, áreas de queimadura e trauma, entre outros. O resultado da grande maioria dos trabalhos aponta para melhora significativa na qualidade final das cicatrizes, de diferentes etiologias, após o uso de produtos à base de silicone gel^3-8. É interessante notar, entretanto, que a totalidade dos trabalhos foi realizada em pacientes de pele clara. Sabe-se que existe maior tendência à cicatrização hipertrófica ou quelóide nas pessoas de pele mais escura.

Este trabalho teve como interesse avaliar a evolução das cicatrizes em uma população miscigenada, usando um produto contendo silicone gel de rápida secagem, em cicatrizes exclusivamente resultantes de cirurgia plástica. Assim, foi planejado um estudo prospectivo, no Serviço de Cirurgia Plástica do Prof. Ivo Pitanguy, na 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

MÉTODO

Casuística

Os pacientes estavam matriculados na 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro / Instituto Ivo Pitanguy e foram selecionados de acordo com critérios de inclusão e exclusão do estudo. Os critérios de inclusão considerados foram: idade entre 15 e 65 anos, cicatriz cirúrgica recente e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão considerados foram: presença de doença sistêmica ou metabólica ou de ferida cirúrgica aberta, paciente grávida ou com potencial de engravidar, uso de outro medicamento concomitante na cicatriz, participação em outro estudo clínico em andamento ou nos 60 dias precedentes, antecedentes de alergia ao silicone e incapacidade de aplicação do gel.

O estudo foi realizado entre novembro de 2007 e abril de 2009, num total de 128 pacientes consecutivos. Foram avaliados somente pacientes que se encontravam em pós-operatório de cirurgia plástica, e que tinham indicação de tratar cicatrizes na tentativa de obter um melhor resultado estético.

Dentre os pacientes que finalizaram o estudo, 96% tinham a origem das cicatrizes em cirurgias realizadas no próprio serviço, e 4%, originados de outro serviço.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinki, revisada em 2000, e a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Parâmetros de avaliação

Todos os pacientes selecionados foram submetidos ao tratamento da cicatriz cirúrgica na fase de remodelação (entre a retirada das últimas suturas e o 3º mês de pós-operatório), exclusivamente com silicone gel (Polysiloxanes, Silicon Dioxide, Kelo-cote^®, Farmoquímica) em toda extensão da cicatriz, duas vezes ao dia, num período de 3 a 6 meses. Os pacientes foram avaliados em três períodos distintos da evolução. A primeira avaliação se deu um mês após o início do tratamento, a segunda, no segundo ao quinto mês de uso do produto e a avaliação final, entre o terceiro e sexto mês de uso do produto. Na avaliação inicial, foi realizada a anamnese, coleta de dados demográficos, e verificação dos critérios para inclusão e exclusão no estudo.

Em todas as avaliações, os pacientes responderam ao questionário de qualidade de vida e suas cicatrizes foram avaliadas por um dos médicos pesquisadores.

A avaliação de eficácia do tratamento foi realizada por meio da escala de Vancouver (Quadro 1).

Cabe também ressaltar que foi realizada documentação fotográfica desde a avaliação inicial até o momento da alta clínica de todos os pacientes que concluíram o estudo.

Análise estatística

A análise estatística foi composta dos seguintes parâmetros:

• Variação na escala de Vancouver ao longo de três momentos de avaliação (inicial, intermediário e final), analisada pela ANOVA de Friedman e seu respectivo teste de comparações múltiplas;

• Variação de dados categóricos (eritema, relevo e flexibilidade) ao longo de três momentos de avaliação foi analisada pelo teste de Mc Nemar corrigido.

Dados paramétricos serão apresentados como média ± desvio padrão e os não-paramétricos, como mediana. Foram utilizados métodos não-paramétricos, pois as variáveis não apresentaram distribuição normal devido à dispersão dos dados e a falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS system^®.

RESULTADOS

As características demográficas da população do estudo estão apresentadas na Tabela 1. O sexo feminino representou 98% (125 de 128) da amostra; em 80% dos pacientes não havia qualquer comorbidade.

No total, 128 pacientes foram incluídos no estudo, mas a análise longitudinal com os dados realizados em três momentos foi de 69 pacientes. Na Tabela 2, descrevemos as razões para o término do tratamento. Podemos observar que 69 concluíram o estudo de acordo com o planejado, portanto são estes os pacientes incluídos nas análises do presente estudo.

A grande maioria da perda foi atribuída à desistência por parte dos pacientes, principalmente em decorrência dos bons resultados obtidos, sobretudo no início do tratamento, favorecendo assim a descontinuidade do uso do produto, mas parte da perda é atribuída à ocorrência de eventos adversos.

Com relação a efeitos adversos, houve incidência de 6,25% (n=8) do total de pacientes, principalmente eritema e prurido cutâneo, melhorando com a descontinuação ou pausa no tratamento, não havendo necessidade de qualquer tratamento específico.

Na Tabela 3, estão apresentados os dados relacionados ao tipo de cicatriz tratada no estudo. A grande maioria das pacientes foi submetida a procedimentos de contorno corporal, o que justifica o fato do maior número de cicatrizes localizadas em tórax e abdome. Oitenta e seis (67,2%) pacientes tiveram suas cicatrizes classificadas inicialmente como normais e 28 (21,8%), como hipertróficas. Foi observado comprimento mediano de 475 mm e largura de 2,5 mm das cicatrizes avaliadas.

A Tabela 4 fornece a frequência (n) e o percentual (%) dos sintomas/sinais iniciais da cicatriz na amostra de 69 pacientes. Observou-se que o sintoma mais frequente foi o prurido (58,6%), seguido de fisgada (26,6%) e dor (32%); em relação aos sinais, foi o eritema (64,8%), seguido do relevo (28,9%).

Avaliação de eficácia

A Figura 1 mostra gráfico com somatório da pontuação na escala de Vancouver nos momentos inicial, intermediário e final.

Segundo os testes aplicados, houve melhora significativa nas cicatrizes tratadas com o produto, tomando-se como parâmetro a escala de Vancouver (p<0 1="" ao="" do="" e="" entre="" inicial="" intermedi="" longo="" momento="" nos="" o="" principalmente="" rio="" sup="" tratamento="">os

 três meses), observada por diminuição na pontuação total.

Com relação à análise da sintomatologia em particular, houve melhora significativa no quesito prurido e na sensibilidade (p<0 a="" ao="" do="" e="" entre="" href="http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-51752010000300005&script=sci_arttext#fig1" inicial="" intermedi="" longo="" momento="" o="" principalmente="" rio="" tratamento="">Figura 1

).

Uma análise qualitativa da cicatriz foi realizada em relação a eritema, relevo e flexibilidade das cicatrizes em tratamento, sendo incluídos somente os pacientes que completaram as três revisões (n=69). Nas três características analisadas, houve melhora estatisticamente significativa, porém, com relação ao relevo, a melhora importante se deu entre o momento inicial e final (p<0 a="" com="" como="" detalhe="" e="" eritema="" flexibilidade="" href="http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-51752010000300005&script=sci_arttext#fig2" maior="" mais="" mostraram="" na="" nbsp="" observado="" pida="" que="" r="" resposta="" sendo="">Figura 2

.

A eficácia do tratamento foi considerada muito boa em 62% (n=42) dos pacientes, boa em 28% (n=19), moderada em 7% (n=6) e insatisfatória em 3% (n=2).

DISCUSSÃO

O processo de cicatrização é dinâmico, dividido classicamente em três fases que se sobrepõem: inflamação, proliferação e remodelação. É após a 2ª semana da injúria que se inicia o remodelamento do colágeno, com constante síntese e degradação. O aumento do número de ligações cruzadas determina o progressivo fortalecimento da cicatriz, que continuará se remodelando por um longo período, mas sem nunca alcançar a resistência normal da pele. A alteração básica que ocorre, tanto na cicatriz hipertrófica como no quelóide, é uma proliferação continuada de tecido fibroso. A distinção entre as duas entidades é a tendência que o quelóide possui em se projetar além dos limites originais da lesão.

Incisões cirúrgicas são geralmente feridas limpas, possuindo as melhores condições para uma evolução favorável. Todo cirurgião, de qualquer especialidade, deve orientar seu paciente quanto aos cuidados preventivos para assegurar a melhor qualidade da cicatriz final. Após a retirada das últimas suturas (normalmente até o final da 2ª semana pós-operatória), medidas gerais devem ser adotadas para acelerar a evolução da cicatriz. Além de beneficiá-la diretamente, é importante envolver o paciente, conscientizando-o de seu papel nos cuidados da sua cicatriz, a saber: massagens diárias com óleo mineral (para hidratar a cicatriz e manipular a rede de colágeno em formação); proteção contra irradiação solar; aplicação constante de silicone gel por pelo menos três meses.

O uso de gel de silicone em cicatrizes data do começo da década de 1980, inicialmente indicado no tratamento de cicatrizes extensas pós-queimadura. Desde então, um grande número de trabalhos, e dezenas de diferentes fórmulas do silicone gel, vêm sendo apresentados, atestando os benefícios deste produto na prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Entretanto, o mecanismo exato de ação ainda é debatido. A hipótese mais aceita é que o curativo oclusivo - obtido com as diferentes apresentações do silicone gel - estimula os queratinócitos à maior secreção de fatores de crescimento localmente, influenciando consequentemente a regulação dos fibroblastos. Acredita-se também que a maior hidratação - pelo fator de oclusão - diminui a permeabilidade capilar, os mediadores inflamatórios e mitogênicos, e a síntese de colágeno.

Diversos produtos à base de silicone gel estão disponíveis no mercado, e a literatura revela que não há diferença alguma entre eles, no que tange a melhora na qualidade da cicatriz. São todos biocompatíveis, transparentes e inodoros, e podem ser usados na população pediátrica. O gel forma uma camada semi-oclusiva à água e permeável às trocas gasosas. A sua apresentação varia, porém, podendo ser em fita, em gel coesivo, e na forma de gel líquido de secagem rápida. Uma fórmula em spray está sendo desenvolvida, permitindo uma aplicação rápida em extensas áreas. Apesar das semelhanças, existem vantagens na aplicabilidade quando estes produtos são comparados entre si. Por ser um gel de rápida secagem (menos de 1 minuto), o produto usado neste estudo não é pegajoso, permitindo usar roupas diretamente em contato com a cicatriz. Também é possível passar outras substâncias sobre o filme de silicone gel, como protetor solar ou cremes de maquiagem. Por fim, ao contrário de fitas de silicone gel, é possível usar o gel líquido de secagem rápida em áreas expostas, como a face, sem a necessidade de fitas aderentes para manter o produto em contato com a pele.

Neste trabalho, após acompanhamento de 69 pacientes por seis meses, observamos melhora progressiva no aspecto da cicatriz, avaliado com a escala de Vancouver. Em geral, a melhora nos sintomas foi observada, sem diferenças adicionais, entre os períodos inicial e intermediário, como em prurido e sensibilidade (toda melhora foi observada no 1º período, de três meses). Mas nos sinais avaliados, como eritema, relevo e flexibilidade, foi detectada melhora adicional entre a visita intermediária e final.

O grupo pesquisado foi representativo de uma população típica miscigenada (portanto mais sujeita às cicatrizes menos favoráveis), dando maior importância ao estudo, uma vez que a literatura somente relata trabalhos realizados em pacientes de cor clara. Entretanto, no presente estudo, foi decidido não tratar apenas parte da cicatriz (mantendo a outra não tratada para controle), nem tampouco houve grupo paralelo sem tratamento (grupo controle), o que permitiria uma análise comparativa entre o benefício do produto e pacientes sem nenhum tratamento. Tal comparação foi feita empiricamente, com a experiência clínica dos pesquisadores.

Recomenda-se iniciar o uso do silicone gel tão logo as últimas suturas tenham sido retiradas. Não se deve aplicar o produto em feridas abertas, nem em pacientes com história de alergia ao silicone. Idealmente, deve-se deixar o produto em contato com a cicatriz 24 h/dia, o que requer sua aplicação uma ou duas vezes ao dia, dependendo do hábito do paciente em banhar-se. O consenso da literatura é de uso contínuo do gel de silicone por três meses; não havendo melhora, deve-se estender o tempo de aplicação por mais três meses.

CONCLUSÃO

Em cicatrizes cutâneas de cirurgias plásticas, tratadas com silicone gel de rápida secagem, o acompanhamento clínico de 3-6 meses revelou significativa melhora nos seguintes parâmetros: prurido e "repuxamento", endurecimento, elevação e vermelhidão. Uma comparação empírica com pacientes que não usam o silicone gel revela que estes benefícios são percebidos já nas primeiras semanas de uso. A tolerabilidade do produto tem sido excelente, com raros casos de irritação cutânea. O gel de silicone de rápida secagem provou ter os mesmos benefícios dos outros produtos à base de silicone, porém com as vantagens de mais fácil aplicação. O trabalho conclui que o uso de silicone gel em cicatrizes pós-cirurgia plástica é seguro e eficiente na prevenção de cicatrizes de má qualidade.

REFERÊNCIAS

1. Pitanguy I, Brentano JM, Bos H, Salgado FS, Mazzarone F. Sistematização dos curativos e acompanhamento pós-operatório em cirurgia estética. Rev Bras Cir. 1988;78(1):67-78.         [ Links ]

2. Fagundes FP, Lago EHJ, Lima BB, Carneiro SC. Cicatrização, cicatrizes e curativos. In: Ramos-E-Silva M, Ribeiro de Castro MC, eds. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro:Atheneu;2009. p.2077-100.         [ Links ]

3. Perkins K, Davey RB, Wallis KA. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures. Burns Incl Therm Inj. 1983;9(3):201-4.         [ Links ]

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As fraturas do odontóide

As fraturas do odontóide correspondem a 9 a 15% das fraturas cervicais da população adulta. É a fratura cervical mais comum na população com mais de 70 anos.
Nos idosos, são decorrentes de traumatismos de baixa energia por quedas da própria altura. Na população mais jovem, a fratura de odontóide é resultado de traumatismos de maior energia como acidentes automobilísticos. A fratura de odontóide está associada a movimento de flexo-extensão exagerado. A associação de lesões neurológicas varia de 2 a 27%,  sendo de alta gravidade ou até mesmo fatal quando presente. As radiografias simples, nas incidências de frente, perfil e transoral são um instrumento importante para o diagnóstico. Nas lesões crônicas, as radiografias dinâmicas podem ser utilizadas para avaliar a mobilidade dos fragmentos. A tomografia computadorizada auxilia nos casos em que a radiografia é duvidosa. Além disso, ela é capaz de prover informações importantes sobre as características da fratura. As reconstruções nos planos sagital (Figura 12) e coronal auxiliam na escolha do tratamento e da técnica cirúrgica quando a cirurgia for indicada.Outra vantagem da tomografia em relação à radiografia é que a primeira auxilia de maneira mais precisa na exclusão de lesões associadas.

Figura 1. TC com reconstrução  sagital mostrando fratura com traço favorável para uma fixação direta pela da fratura.

A
RNM é recomendada na presença de déficit neurológico, para avaliar a presença de lesão ligamentar ou da medula.  Vale lembrar que na presença de qualquer lesão cervical o restante da coluna deve ser examinada na busca de lesões associadas, haja visto que existe um risco de cerca de 34% de lesões da coluna não contíguas.  Figura 2. RM com fratura do odontóide e lesão medular

A classificação de Anderson e D’Alonso (Figura 3), proposta em 1970 é a mais aceita e difundida. A fratura é dividida em 3 tipos:

I – Fraturas perto do topo (A)

II – Fraturas junto à base (B)

III – Fraturas envolvendo o corpo de C2 (C)

Figura 3- Classificação de Anderson e D`Alonzo

As fraturas do tipo I, perto do topo do odontoide, ocorrem acima do ligamento transverso. Geralmente ocorrem por avulsão ligamentar pelo ligamento apical ou alar. São lesões infrequentes e possuem uma estabilidade considerável. Porém, também podem estar presentes em luxações crânio cervicais, as quais são lesões altamente instáveis.A fratura de odontóide do tipo III da classificação de Anderson e D’Alonso apresenta um traço de fratura que se estende pelo corpo de C2. É mais estável do que as fraturas do tipo II e possui um bom aporte sanguíneo. Na maior parte dos casos, as fraturas do tipo III podem ser tratadas por imobilização externa.

As fraturas do tipo II ocorrem entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum e são relativamente instáveis. Ocorrem numa região de menor vascularização e estão associadas a um maior risco de pseud
artrose.

O tratamento das fraturas do tipo II pode ser feito de forma conservadora ou cirúrgica. Além do padrão da fratura, é importante considerar as condições clínicas do doente para a decisão do tipo de tratamento mais adequado.

O tratamento conservador pode ser feito através da imobilização externa com órtese cervicotorácica rígida, gesso do tipo minerva ou halo-colete. Com o tratamento conservador, o risco de pseudartrose varia de 26 a 80% na literatura. Esse risco elevado de pseudartrose é atribuído a uma instabilidade da fratura. Os fatores de risco para pseudartrose são desvio inicial maior do que 4 a 6mm, angulação maior do que 10°, retardo no diagnóstico e idade acima dos 40 a 65 anos. Os doentes com fatores de risco significativos para pseudartrose podem ser tratados com maior segurança de forma cirúrgica. Hadley e colaboradores propuseram a inclusão do subtipo IIA na classificação de Anderson D’Alonso. Este subtipo refere a uma fratura em que há um fragmento cominuto anterior ou posterior. Esta cominuição esta presente em 5% dos casos. Esse padrão de fratura está associado a um risco elevado artrose e, portanto, o tratamento cirúrgico é recomendado.

5.1 Quais lesões devem ser operadas

Como opção, nos doentes com traço de fratura favorável, pode-se fazer a osteossíntese com o uso de parafuso interfragmentário pela via anterior (Figura 14). Essa técnica permite a preservação da rotação entre C1 e C2 e, se o ligamento transverso for competente, não há necessidade do arco posterior de C1 estar intacto, como nas técnicas que utilizam amarrilhos posteriores para artrodesar C1 e C2. A via de acesso anterior é mais anatômica e essa técnica dispensa a necessidade de enxerto de crista ilíaca o que reduz a morbidade pós operatória.

Figura 4       B. Fixação com 1 parafuso video

No intuito de guiar a indicação desta técnica, Grauer e colaboradores dividiram as fraturas do tipo II em 3 subtipos conforme a  morfologia do traço de fratura. O tipo IIA refere-se às fraturas sem desvio. O tipo IIB corresponde a fratura com desvio que corre de ântero-superior para póstero-inferior ou uma fratura transversa. Este subtipo é considerado favorável e permite o uso do parafuso interfragmentário pela via anterior. O tipo IIC desta classificação corresponde a um traço de fratura que vai de ântero-inferior para póstero-superior ou existe cominuição significativa. Este tipo não pode ser tratado de forma satisfatória através da osteossíntese (Figura 15).

Figura 5. Traço desfavorável

Nestes casos de traço desfavorável, são indicadas as artrodeses C1C2.

1.Video da técnica WRIGHT.

2.Video da técnica HARMS.

3. Links para textos

Decisão no tratamento das fraturas do odontoide

Autores :André Rafael Hübner^I; Leandro de Freitas Spinelli^II; Alex Magadiel Klaus^III

^IMédico Preceptor do Programa de Residência Médica e Coordenador do R4 de Cirurgia de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo (RS), Brasil
^IIDoutor, Médico Ortopedista e Traumatologista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo. Passo Fundo (RS), Brasil; Médico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil
^IIIMédico Ortopedista e Traumatologista do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo (RS), Brasil

Correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: avaliação e determinação de critérios que possam nortear o tratamento das fraturas do odontoide.
MÉTODOS: foi realizado estudo retrospectivo e comparativo entre o tratamento conservador e o cirúrgico do odontoide em 24 pacientes com fratura decorrente de trauma. Os pacientes foram avaliados por meio de exame clínico e radiológico e o tratamento efetuado foi avaliado por meio de testes descritivos, distribuição de frequências e testes estatísticos comparativos.
RESULTADOS: foram observados 17 pacientes do sexo masculino (70,8%) e 7 do sexo feminino (29,2%), com idades entre 12 e 80 anos (média de 39 anos) e seguimento pós-tratamento de 12 a 110 meses. Em relação às fraturas, não foram observadas fraturas do tipo I, 17 casos apresentaram fratura do tipo II (70,8%) e 7 do tipo III (29,2%), classificadas segundo Anderson e D'Alonzo. A decisão pelo tratamento cirúrgico ou conservador ocorreu em função de critérios de redução e instabilidade. Quando se decidia pelo tratamento cirúrgico, era utilizado o acesso de Southwick-Robinson, utilizando-se um parafuso canulado para a fixação da fratura. Nos pacientes tratados conservadoramente, optou-se pelo halo-gesso ou colar cervical tipo Philadelphia. Independentemente do tipo da fratura, a consolidação ocorreu em média em três meses para os pacientes tratados cirurgicamente, enquanto as fraturas tratadas conservadoramente consolidaram em torno de cinco meses.
CONCLUSÕES: apesar de haver uma tendência à consolidação mais rápida quando é realizado o tratamento cirúrgico, o tratamento conservador deve ser considerado, tendo em vista os critérios de redução e instabilidade.

Descritores: Fixação interna de fraturas/métodos; Processo odontoide/cirurgia; Processo odontoide/tratamento

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ABSTRACT

OBJECTIVE: this paper evaluates and determines the criteria that may guide the treatment of odontoid fractures.
METHODS: a retrospective and comparative study of conservative versus surgical treatment for odontoid was carried out with 24 patients who suffered odontoid fracture due to trauma.
RESULTS: seventeen males (70.8%) and seven females (29.2%) ranging from 12 to 80 years old (mean 39 years old) and followed-up from 12 to 110 months were selected for the analysis. None type I fracture was found, 17 patients had type II fractures (70.8%) and seven type III fractures (29.2%), all classified according to Anderson and D'Alonzo criterion. Decision making for surgical or conservative treatment occurred depending on reduction and instability criteria. Surgical treatment was carried out by Southwick-Robinson technique, by one cannulated screw for assuring odontoid fixation. Conservative treatment was performed with halo-vest or Philadelphia cervical collar. Independently on the fracture type, the consolidation occurred within three months for patients treated surgically and within five months for patients treated conservatively.
CONCLUSIONS: the surgical treatment could determine a faster consolidation, but the conservative option must be observed since reduction and stability are obtained.

Keywords: Fracture fixation, internal/methods; Odontoid process/surgery; Odontoid process/therapy

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RESUMEN

OBJETIVO: evaluación y determinación de criterios que puedan direccionar el tratamiento de las fracturas de odontoides.
MÉTODOS: fue realizado un estudio retrospectivo y comparativo entre el tratamiento conservador y el quirúrgico de odontoides en 24 pacientes con fractura de odontoide subsecuente al trauma. Los pacientes fueron evaluados por medio de testes descriptivos, por la distribución de frecuencias y por testes estadísticos comparativos.
RESULTADOS: fueron observados 17 pacientes del sexo masculino (70.8%) y 7 del femenino (29.2%), con edades entre 12 y 80 años (promedio de 39 años) y seguimiento post-tratamiento de 12 a 110 meses. En relación a las fracturas, no fueron observadas fracturas del tipo I, 17 casos presentaron fractura del tipo II (70.8%) y 7 del tipo III (29.2%), clasificadas según Anderson y D'Alonzo. La decisión por el tratamiento quirúrgico o conservador ocurrió en función de criterios de reducción e inestabilidad. Cuando fue decidido el tratamiento quirúrgico, se utilizó el acceso de Southwick-Robinson, utilizando un tornillo canulado para la fijación de la fractura. En los pacientes tratados conservadoramente, se optó por el halo-yeso o collar cervical tipo Philadelphia. Independientemente del tipo de la fractura, la consolidación ocurrió en promedio 3 meses para los pacientes tratados quirúrgicamente, mientras que las fracturas tratadas conservadoramente consolidaron en torno de cinco meses.
CONCLUSIONES: a pesar de haber una tendencia a la consolidación más rápida cuando el tratamiento quirúrgico fue realizado, el conservador debe ser considerado, observando los criterios de reducción e inestabilidad.

Descriptores: Fijación interna de fracturas/métodos; Apófisis odontoides /cirugía; Apófisis odontoides/terapia

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INTRODUÇÃO

As fraturas do processo odontoide do áxis são lesões frequentes da coluna cervical e variam de 5 a 20%^1-8. O déficit neurológico está associado em 3 a 25% dos pacientes, e a taxa de mortalidade está estimada entre 5 e 33% para os pacientes com idade acima de 65 anos^1,2. As complicações cardiopulmonares são frequentes na população idosa e variam conforme o tipo de tratamento². Pseudoartrose, rigidez, mielopatia cervical e impossibilidade de fixação externa eficaz também são complicações relacionadas⁹.

A lesão geralmente resulta de quedas da própria altura na população idosa, nas crianças da presença da fise aberta, ou traumas de alta energia nos adolescentes^2,3,10,11. O mecanismo de fratura ocorre por hiperextensão ou hiperflexão da coluna cervical^3,12.

A primeira classificação destas fraturas foi feita em 1971¹³, mas foi a classificação de Anderson e D'Alonzo que se tornou a mais utilizada, orientando a conduta terapêutica¹⁴. Apesar de amplamente aceita, esta classificação tem sido criticada pela ambiguidade na definição dos tipos II e III e por não considerar a complexidade em múltiplos subtipos do tipo II^2,3. Em 1988, Hadley et al.¹⁵ descreveram um tipo de fratura associada à fratura da base do processo ondontoide com fragmentos livres (cominutivas), chamadas de IIa. Entre 65 e 74% das fraturas do processo odontoide são classificadas como tipo II de Anderson e D'Alonzo^2,16,17. Apfelbaum et al. consideraram ainda a classificação quanto ao traço de fratura: a) anteroinferior para posterossuperior (±20% casos); b) anterossuperior para posteroinferior (±35% casos) e; c) transverso (±45% casos)¹⁸.

Apesar da alta frequência, o tratamento das fraturas do odontoide continua controverso. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas e utilizadas para estabilizar esta fratura⁵. As altas taxas de pseudoartrose após o tratamento conservador têm levado diversos autores a indicarem o tratamento cirúrgico com fixação anterior⁷. A fixação anterior com parafuso resulta em melhor redução anatômica, tem os melhores resultados funcionais para as fraturas do tipo II que apresentam o ligamento transverso intacto e é considerado o tratamento de escolha para o tipo II^18-21.

O presente trabalho avaliou o tratamento da fratura do processo odontoide no que se refere às decisões do seu manejo.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo de 24 pacientes tratados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia e Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo (RS) por fratura do processo odontoide no período de fevereiro de 1999 a junho de 2008. Foram incluídos os pacientes que apresentavam prontuários completos, incluindo anamnese e exame físico padrão para o politraumatizado, com ênfase para o exame neurológico, no qual foi utilizado índice de Lucas e Ducker²² para avaliação da força muscular, e escala de Frankel²³ para a avaliação da deficiência sensitivo-motora. Para os pacientes selecionados, observou-se a investigação completa através de exames de imagem da coluna cervical obtida por radiografias (anteroposterior, perfil e transoral) e por tomografia computadorizada com reconstrução lateral. Em pacientes com suspeita de lesão de partes moles, foi realizada ressonância magnética. A classificação de Anderson e D'Alonzo¹⁴ foi utilizada no presente estudo. Consideraram-se pacientes com seguimento maior que um ano.

Pacientes tratados conservadoramente utilizaram imobilização tipo gesso halo-torácico ou Minerva por três semanas, quando então era colocado o colar cervical tipo Philadelphia até a presença de sinais de consolidação óssea, visualizados em radiografias dinâmicas ou tomografias computadorizadas da coluna cervical.

O critério para definição do procedimento cirúrgico do tipo II foi o deslocamento da fratura do processo odontoide maior ou igual a 4 mm em qualquer direção, conforme Apuzzo et al.²⁴ e/ou angulação maior que 10º conforme Clark et al.¹⁶, mensurados através de radiografia e/ou tomografia computadorizada da coluna cervical. Fraturas associadas a lesões/déficits neurológicos também foram indicação para procedimento cirúrgico².

No caso de opção pelo tratamento cirúrgico, era utilizada a técnica de fixação anterior do processo odontoide, optando-se pelo uso de um parafuso canulado de 4 mm, segundo a técnica cirúrgica descrita por Nakanishi et al.²⁵ e Bohler et al.^26,27, discutida por Lauda et al.²⁸.

A avaliação estatística dos dados foi realizada através do programa SPSS for Windows v.15 (SPSS Inc, Chicago, USA), considerando-se estatística descritiva, distribuição de frequências e testes estatísticos comparativos. Foi considerada diferença estatisticamente significativa quando p<0 font="">

RESULTADOS

Houve prevalência do sexo masculino em 17 casos (70,8%) em relação ao sexo feminino, com 7 casos (29,2%). A faixa etária para idade variou entre 12 e 80 anos, com média de 39 anos e desvio padrão de ±16,8.

Quanto ao mecanismo de trauma, foram encontrados 16 casos de acidentes de trânsito (66,7%) e 8 casos de queda da própria altura (33,3%). Dois casos apresentaram parestesias envolvendo membros superiores. Em relação à classificação do tipo de fratura, não foram observadas fraturas do tipo I, havia 17 casos do tipo II (70,8%) e 7 casos do tipo III (29,2%).

Dez pacientes (41,7%) apresentaram fraturas do tipo II com desvio maior que 4 mm, consideradas instáveis, e foram tratadas cirurgicamente, com tempo médio de imobilização em colar cervical tipo Philadelphia por 3,1 meses (desvio padrão ±0,7) (Figura 1). Entre as fraturas do tipo III, nenhum caso apresentou desvio significativo. Houve predomínio do deslocamento posterior da fratura em 12 pacientes (50,0%). Quanto à direção do traço, houve predomínio oblíquo posterior IIb em 9 pacientes (37,5%). Um paciente rejeitou o uso do halo-gesso e teve indicação cirúrgica. O tempo de imobilização com colar cervical Philadelphia deste paciente no período pós-cirúrgico foi de 2,5 meses. Os outros 6 pacientes foram submetidos ao tratamento conservador com tempo médio de imobilização e consolidação de 4,8 meses (±1,3).

Foi utilizada tração com a pinça de Gardner-Wells em três pacientes no pré-operatório para a estabilização cervical inicial da fratura e tentativa de redução do deslocamento. Em seis pacientes, foi utilizada a pinça e tração, obtendo-se a redução. Nesses casos, optou-se pelo tratamento conservador com halo-gesso seguido de colar cervical tipo Philadelphia a partir da 12ª semana. O tempo médio de imobilização e consolidação foi de 5 meses (±1,2) (Tabela 1). Houve diferença estatisticamente significativa (p<0 as="" cir="" comparadas="" comparados="" conservador="" de="" do="" e="" foram="" idades="" imobiliza="" mas="" n="" o="" os="" p="" quando="" rgico="" tempos="" tratamento="">0,05).

O período de acompanhamento foi de 12 a 110 meses (média de 39 meses). Todos os pacientes apresentaram melhora dos sintomas locais e retorno da mobilidade. Houve um caso em que não houve consolidação da fratura até o seguimento de um ano e ainda houve retardo de consolidação em dois casos tratados conservadoramente.

DISCUSSÃO

As fraturas do processo odontoide do áxis são lesões frequentes e ainda existe muita controvérsia sobre seu tratamento³. Existem diversos métodos para o tratamento das fraturas do tipo II e a taxa de consolidação encontrada no tratamento conservador varia entre 37 e 80% na literatura. As altas taxas de falhas no tratamento conservador levou diversos autores a tratarem estas fraturas cirurgicamente^8,21. O alto grau de morbidade associado ao tratamento da fratura de odontoide fez com que o assunto fosse foco de considerável controvérsia e motivo de pesquisa ao longo dos anos^28,29.

O tratamento das fraturas do processo odontoide depende de vários fatores que devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira possível a cada paciente. O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral, a presença de lesões associadas, os recursos técnicos disponíveis e a filosofia de tratamento do cirurgião são os principais parâmetros com base nos quais a decisão terapêutica deve ser tomada²⁹.

Recentemente, Grauer et al. propuseram um sistema de classificação orientado ao tratamento que facilitaria a avaliação e o manejo dessas lesões. Nesse sistema, as fraturas do tipo I, IIa e III seriam tratadas de forma conservadora, através de imobilização externa. As fraturas do tipo IIb seriam tratadas com fixação com parafuso por via anterior e o tipo IIc por fusão de C1-C2 por acesso posterior³.

As fraturas do tipo I são lesões muito raras, sem repercussão sobre a estabilidade do seguimento C1-C2 e apresentam bom prognóstico. Deve-se, entretanto, investigar a instabilidade de occipto-C1, pois a fratura é frequentemente causada por tração do ligamento apical ou alar^14,30. O tratamento é realizado com o uso de colar cervical Philadelphia durante três meses, seguido de estudo radiográfico dinâmico para avaliação de instabilidade residual. Não foram observados pacientes com fratura do tipo I nesta pesquisa.

O tratamento conservador para as fraturas do tipo II é controverso. Há um consenso de que a redução anatômica e a sua manutenção, por meio de imobilização rígida, são fundamentais para obtenção da consolidação da fratura³¹. Deve ser realizado com imobilização do tipo halo-veste ou halo-gesso para neutralizar os movimentos. Como complicações desse método, são citadas na literatura as dificuldades em obter e interpretar radiografias, a fixação em excesso ou a soltura dos pinos, a infecção no ponto de entrada dos pinos, abscesso cerebral, rigidez, dor, dificuldades na higiene e atividades da vida diária^24,32-34.

Os índices de pseudoartrose variam entre 4 e 67%, com média de 25%^27,35. Diversos fatores podem ser indicadores de mau prognóstico: afastamento dos fragmentos maiores que 4 a 6 mm, desvio posterior, angulação acima de 10°, idade acima de 60 anos, suprimento arterial inadequado devido a deslocamento da fratura³⁶, contato limitado entre as partes fraturadas, tabagismo, tempo prolongado de tração, redução inadequada, diagnóstico tardio e método de tratamento incorreto^16,37.

A maioria dos autores concordam que as fraturas do odontoide agudas com deslocamento maior que 4 mm sem possibilidade de redução ou estabilização em halo-veste ou associadas a déficits neurológicos devem ser tratadas cirurgicamente². A osteossíntese do processo odontoide representou uma alteração importante no tratamento dessas fraturas, eliminando a utilização de grandes órteses, abreviando o período de internação hospitalar, facilitando a reabilitação e o retorno ao trabalho, além de reduzir o índice de pseudoartrose^29,38. Henry et al. e Pointillart et al. referem que as taxas de pseudoartrose ficaram em torno de 5 a 8% para o tratamento cirúrgico com fixação anterior^8,9. No presente estudo, observamos um índice de pseudoartrose para o tratamento cirúrgico de 4,2% (1 caso), compatível com a literatura (Figura 2). Blaskiewicz e Fountas et al. referem que a fixação anterior com parafuso é segura e efetiva para a estabilização das fraturas do tipo II, ainda mostrando estabilidade a longo prazo com menores taxas de falha mecânica, devendo ser a opção de escolha neste tipo de fratura^4,5.

Pesquisas com pacientes submetidos à fixação do odontoide com parafuso para tratamento de fraturas do tipo II e III mostram que a taxa de fusão média é de 92%⁹ (75 a 100%) e podem apresentar 6,6% de complicações, sendo a mais comum delas a saída do parafuso em 2,6%, seguida da quebra do parafuso em 1,2% e parafuso mal posicionado em média 1% nessas séries³⁹. Outras séries apontam como possíveis complicações a disfagia, disfonia, hematoma local, infecção, tetraplegia e perfuração do esôfago^9,18. Na presente pesquisa, não houve quebra ou saída de parafusos, porém um caso apresentou, em sua colocação, deformação do parafuso. Henry et al. recomendam o tratamento cirúrgico para pacientes idosos, já que toleram mal o tratamento conservador com fixadores externos e ainda apresentam taxas de mortalidade de até 16% relacionadas a complicações respiratórias⁹.

Alguns autores utilizam como opção para as fraturas tipo II a fixação cervical posterior C1-C2. Apesar das excelentes taxas de fusão (entre 90 e 100%), há o sacrifício da mobilidade cervical, reduzindo em torno de 50% a rotação cervical e em 10 a 15% a flexão-extensão, com taxas de morbidade de 5 a 19%^40-42. Os procedimentos cirúrgicos de fixação cervical posterior são métodos indiretos de tratamento da fratura através da realização de artrodese, lesando estruturas normais para promover estabilidade, o que pode aumentar a dor no pós-operatório. Esses procedimentos podem ser uma alternativa nos casos em que há uma contraindicação para fixação anterior como fraturas com traço oblíquo anterior, lesão do ligamento transverso-atlantal, fraturas irredutíveis, osteopenia severa e associação com fraturas do corpo de C2³¹.

Jaiswal et al. sugerem o tratamento conservador para as fraturas do tipo III que apresentam em média 85% de consolidação, mas referem que 97% de consolidação é obtida com fusão posterior e 100% por fixação anterior com parafusos⁴³. A fratura do tipo III não deve ser considerada uma lesão benigna e imobilizada com halo-gesso^29,31. Em casos nos quais houver desvio, as fraturas devem ser reduzidas após a aplicação de halo craniano e tração e, em analogia com as fraturas do tipo II, o tratamento pode ser conservador com utilização de halo-gesso, osteossíntese do processo odontoide ou artrodese C1-C2²⁹.

Concordamos com o algoritmo proposto por Grauer et al. (discutido anteriormente) para o manejo e tratamento das fraturas do processo odontoide do áxis³. E Jaiswal et al. apresentam as mesmas conclusões em seu trabalho⁴³.

CONCLUSÕES

Apesar de não haver um protocolo definido na literatura quanto à melhor forma de tratamento para as fraturas do processo odontoide, consideramos que o tratamento conservador apresenta excelentes resultados e deve ser a opção de tratamento das fraturas dos tipos I e III. Nas fraturas do tipo II com desvio maior que 4 mm e angulação maior que 10°, sugerimos a opção pelo tratamento cirúrgico.

Observamos uma tendência à consolidação mais rápida com significância estatística quando é realizado o tratamento cirúrgico; porém, o tratamento conservador para os casos discutidos deve ser considerado, avaliando-se os critérios de redução/ instabilidade.

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 Correspondência: André Rafael Hübner
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo
Rua Uruguai, 2050
CEP: 99010-112 - Passo Fundo (RS), Brasil
Tel.: (54) 3045-2000
E-mail: arhubner@terra.com.br

Recebido: 19/6/2009
Aprovado: 20/2/2010

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo e Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo (RS), Brasil.