Reabilitação de Fracturas da Tíbia e Peróneo

Fractura óssea define-se como uma situação de perda da continuidade óssea, geralmente com separação de um osso em dois ou mais fragmentos após um traumatismo (COLTON C. 1998).

Incidência:
Segundo a Idade e o Sexo:
Segundo Serra, 2001, as ocorrências traumáticas ao longo da vida podem dividir-se em três fases: 1ª – do nascimento aos 19 anos, 2ª dos 20-40 e a 3ª dos 50 em diante, sendo a 1ª e a 3ª os picos de incidência.
Idoso, sobretudo feminino, devido à osteoporose, sofre facilmente fracturas consequência de quedas durante a marcha.
Crianças entre os 5 e os 12 anos de idade, principalmente do sexo masculino, sofrem facturas durante o período de maior agitação motora e menor prudência.

Imagem 1 Incidência segundo idade e sexo

Segundo a Localização:

O quadro seguinte apresenta as 12 mais frequentes localizações de fracturas em cerca de 13.000 casos:

Distal do Rádio 558

Diáfise da Tíbia 414
Diáfise do Fémur 220
Clavicula 200
Próximal do Fémur 193
Diáfise dos ossos do Antebraço 172
Colo do úmero 153
Base do 5º metatarso 139
Todos os metacarpianos 137
Maléolos 132
Bacia 101
Coluna 73

Classificação segundo Serra,2001:

Segundo a Causa de Fractura:

Fracturas Traumáticas – causa da grande maioria das fracturas;
Directa – pancada ou queda;
Indirecta – ocorre num local diferente do qual ocorreu o traumatismo; Fractura que poderá ocorrer tanto na clavícula, na cabeça do rádio ou na sua extremidade distal – Fractura e Colles – quando se cai para para a frente sobre a palma da mão;
Muscular – devido a uma contracção violenta e súbita de um musculo; Fractura da rotula na contracção súbita e violenta e resistida do quadricipete ou do olecrânio;
Fracturas por fadiga, de stress ou por sobrecarga – Devido a solicitações mecânicas repetidas
Fracturas Patológicas – ocorre numa zona óssea previamente fragilizada por doença; Ocorre normalmente na sequência de um traumatismo banal; A causa pode ser uma doença geral ou local;
Segundo as Lesões das Partes Moles:

Fractura Simples – A fractura não contacta com o meio exterior, a pele está integra;
Fractura Exposta – Há contacto entre o exterior e os topos de fractura por laceração da pele e tecidos moles; O perigo de infecção é muito maior pois há contacto directo à fractura. O contacto com o exterior pode ser de dentro para fora, quando há penetração directa do agente traumático, ou de fora para dentro, quando a perfuração é feita pelos topos ósseos; As fracturas da tíbia é a zona mais frequente de fracturas expostas devido à sua localização anatómica, sem revestimento muscular significativo, especialmente na face antero-interna. (Proença, Adrião; 2006).
Fractura Complicada – quando há lesão de estruturas fundamentais como nervos, artérias, articulações ou vísceras.

Segundo os Traços da Fractura:

Fractura Completa – o traço de fractura divide completamente o osso em dois fragmentos. O traço pode ser transversal, obliquo ou espiral;

Fractura Incompleta – são fracturas características das crianças e ocorre pois os ossos nesta fase têm elasticidade que lhes permite partir de um lado e apenas “enrugar” do outro;

Fractura Cominutiva – quando a fractura tem mais de dois fragmentos;

Fractura por Compressão ou esmagamento – ocorre em ossos formados por tecido trabecular ou esponjoso, como os corpos vertebrais, o calcâneo, ou as epífises dos ossos longos;

Imagem 2: Classificação de fracturas

Formas clínicas de Fracturas da Tíbia:

Fracturas associadas da tíbia e peróneo – forma mais frequentes

Fractura isolada da diáfise tibial – forma menos frequente

Fractura bilateral – associada a traumatismos violentos (inferior a 5%)

Fracturas associadas da extremidade afectada (luxações tíbio-peroneais superiores;

fracturas da tibiotársica; lesões ligamentares do joelho; fracturas do fémur);

Mecanismo de Lesão:

Traumatismo de alta energia gerado por impacto directo que pode provocar fracturas transversas ou cominutivas, que frequentemente são expostas.

Traumatismo indirecto e de baixo impacto resultante da entorse do pé fixo no chão ou de queda de baixa altura que pode provocar um padrão de fractura espiral ou oblíquio.

Imagem 3 Mecanismo de lesão

Reabilitação:

A fase de reabilitação é a última fase no tratamento de fracturas. Uma reabilitação adequada é geralmente determinada pela análise de um conjunto de factores tais como edema, dor, mobilidade articular e força muscular, sendo o membro afectado comparado com o contra-lateral.

Segundo Hoppenfeld, Stanley e Murthy, Vasantha, 2001 as fases de reabilitação de fracturas da diáfise da tíbia e peróneo são divididas da seguinte forma:

Consolidação das Fracturas segundo Serra 2001:

Formação do hematoma – quando ocorre a fractura os vasos dos canais ósseos de vascularização (Havers) e vasos dos tecidos vizinhos são rompidos e sangram até o mecanismo da coagulação interromper a hemorragia;

Organização do hematoma – depois da primeira fase (algumas horas) os fibroblastos provenientes dos tecidos vizinhos começam a penetrar, acompanhados alguns dias depois por capilares em neoformação. Desta forma ocorre a organização do hematoma em tecido de granulação;

Formação do calo ósseo: - nesta os fibroblastos existentes no tecido de granulação sofrem metaplasia, transformando-se em colagenoglastos, condroblastos e mais tarde em osteoblastos. Este osso é ainda anárquico fabricado ao redor das fibras de colagéneo e das olhas de cartilagem – osso fibroso. Ao palpar sente-se uma massa nodular, um calo;

Consolidação por osso lamelar definitivo: o osso fibroso é substituído por osso definitivo, organizado em lamelas e osteões segundo linhas de transmissão mecânica das forças de carga a que o osso está sujeito (lei de Wolff, 1892). Para ocorrer esta união não pode haver movimento entre os topos ósseos;

Remodelação: ao contrário de todos os outros tecidos do corpo, o osso é capaz de fazer desaparecer as cicatrizes após lesão. De acordo com a orientação das linhas mecânicas da função o calo ósseo em excesso é removido e o osso reassume a sua forma normal;

Período de Consolidação:
Infância – calo visivel em cerca de 2 semanas e consolidação em 4 a 6 semanas
Adulto – varia entre os 3 e os 5 meses

Testes de consolidação:
Exames Radiológicos – evidência de calo ósseo visível unindo os fragmentos fracturados e continuidade das trabéculas ósseas;
Evidência Clínica - ausência de mobilidade anormal, ausência/diminuição de dor com aplicação de força no local da fractura.
No entanto factores como a idade, tipo e zona de fractura, grau de imobilização, infecções, interposição de tecidos moles, etc., são factores que condicionam a consolidação da fractura;

A velocidade de consolidação óssea em fracturas da tíbia depende do padrão da fractura e da extensão das lesões aos tecidos moles. A principal irrigação sanguínea para a diáfise ocorre por um ramo da artéria tibial posterior, que penetra postero-lateralmente.
Dependendo do tipo de fractura haverá um tempo diferente de consolidação:
Lesões fechadas com padrões de fractura estáveis são capazes de sustentar peso e consolidam-se mais rapidamente;
Lesões em espiral causam menor lesão no perióstio, que distribui a irrigação sanguínea, quando comparadas com fracturas de angulação que laceram transversalmente o periósteo, portando as fracturas espirais consolidam mais rápido;
Fracturas expostas exibem lesão muito mais significativa aos tecidos moles e frequentemente levam mais tempo para consolidar;


Complicações das Fracturas:

São complicações gerais das fracturas:
Consolidação Retardada – falha na consolidação de uma fractura no tempo adequadamente exigido (cerca de 6 meses), sendo a principal causa a imobilização não efectiva;
Consolidação Viciosa – quando existe uma consolidação com angulação ou deformidade;
Não consolidação – considera-se quando não há uma consolidação estável passados 6 meses, existindo mobilidade excessiva no local da fractura, criando uma pseudoartrose (falsa articulação);
Pseudoartrose – refere-se a situações em que quer pelo tempo decorrido, quer pelos achados radiológicos se considera não haver possível consolidação espontânea da fractura; (Serra, 2001)
Aspecto do RaioX – ausência de calo ou interrupção ao nível do foco, desaparecimento das irregularidade dos topos que tentem a arredondar-se; (Serra, 2001)

Causas – Infecção, persistência dos topos isquémicos, movimento excessivo entre os topos, deficiência de contacto, sobretudo distracção,
interposição de partes moles, má rigidez da fixação interna, doença subjacente nas fracturas patológicas; (Serra, 2001)
Lesão Vascular – quando a fractura se dá na zona média das diáfises dos ossos longos dos membros, por exemplo nas fracturas supracondilianas do úmero nas crianças e nas fracturas da tíbia e fémur próximo do joelho em qualquer idade,a lesão arterial directa pelos topos ósseos é relativamente frequente. Outra causa de lesão arterial é a hiperpressão pelo edema e hemorragia no interior de um compartimento muscular rodeado de fascia inextensível, denominado sindrome do compartimento. O aumento rápido da pressão colapsa os vasos impedindo o retorno venoso, aumentando assim o edema. (Serra, 2001)

Lesão dos Nervos:

A lesão nervosa primária ocorre no momento da fractura e podem-se considerar três graus:
Neuropraxia – lesão mínima que perturbou a função dos axónios e recupera em poucas semanas;
Axonotemese – lesão suficiente para destruir os axónios contudo as bainhas mantêm-se intactas. Os axónios degeneram porém a reconstrução dá-se a uma velocidade de cerca de 1mm por dia apartir do ponto de lesão;
Neurotemese – ruptura completa do tronco nervoso sem regeneração espontânea;
Lesão tardia por envolvimento do nervo no calo ósseo
Este tipo de lesão é raro e resulta normalmente do “aprisionamento” do nervo entre os topos ósseos logo no inicio da lesão. (Serra, 2001)
Desmineralização óssea;
Atrofia muscular;
Alterações neuro-musculares;
Rigidez articular;
Aderências ao nível dos tecidos moles;

Especificamente das fracturas da Diáfise da Tíbia as complicações mais frequentes são:

Atraso da consolidação
Pseudoartrose
Infecção
Consolidação viciosa

Imagem 4 Pseudoartrose


Diagnóstico da Fractura/Manifestações Clínicas:

Como em todo o tipo de lesão a História é muito importante. É importante que o Paciente descreva como ocorreu o traumatismo, pois através desta descrição pode-se correlacionar com a classificação acima descrita, como por exemplo, se não houve nenhum tipo de traumatismo ou foi um traumatismo de importância minor pode-se desconfiar de fractura patológica.
No caso das Fracturas da Tíbia e Peróneo as fracturas são facilmente reconhecidas pela inspecção uma vez que, na maioria das vezes, estão presentes todos os sinais e sintomas de uma factura.
A inspecção permite identificar o local do foco da fractura devido à facilidade de acedo devido à reduzida quantidade de tecidos moles na face anterior da perna. Os fenómenos isquémicos são raros – para que ocorram é necessário que todas as vias de irrigação sejam interrompidas (artéria nutritiva, vascularização endóstea e perióstica),
no entanto deve sempre comprovar-se o estado neurológico e vascular da extremidade, comprovando pulsos periféricos, mobilidade e sensibilidade da tibio-társica e dedos do pé.
Segundo Proença, Adriao,2006 há dor e impotência funcional, a deformidade angular é mais ou menos acentuada. A palpação é dolorosa, há hematoma e, eventualmente, lesões cutâneas.

Tratamento:

Tratamento de Emergência de Fracturas:

O tratamento de uma fractura inicia-se no primeiro contacto com o paciente. Nesta fase os principais objectivos são imobilização imediata para restaurar a vascularização e minimizar os movimentos das extremidades ponteagudas dos ossos fracturados. Isto deve evitar uma lesão adicional dos tecidos moles e diminui a dor.
Os primeiros cuidados dever ser supervisionados por um médico ou por um técnico experiente. Todas as partes do corpo devem ser palpadas para verificar ou não a sua integridade. Nesta fase o princiopio-guia é “a fractura causa dor” (Gradisar, Ivan Jr). Com o reconhecimento da fractura é necessário uma imobilização de emergência antes que o paciente seja transportado para um atendimento médico mais completo.

Tratamento Definitivo da Fractura:

A fase de tratamento da fractura pode iniciar-se com a escolha do tipo mais apropriado de imobilização para a fractura em questão. O processo de selecção pode ser influenciado por uma gama de variáveis, como a natureza da fractura, a localização, a preferência do médico e a habilidade no tratamento e as necessidades e preferência do paciente.

Redução Fechada

É o processo de alinhamento normal dos topos ósseos seguido de imobilização do membro com gesso; O gesso é o modo de imobilização mais utilizado pois é facilmente colocado e removido, é barato, não alergenico e não inflamável.

Redução Aberta:

É um processo de redução cirúrgico do foco de fractura para alinhar o osso fracturado;
Indicações:
Impossibilidade de obter a redução por manipulação fechada;
Impossibilidade de manter a redução devido à instabilidade da fractura;

Métodos de Fixação: (Serra, 2001)
Diáfises dos ossos longos:
Placa de compressão óssea (placas e parafusos);
Vareta endomedular simples;
Vareta endomedular com parafusos (fracturas cominutivas);
Fixadores Externos (fracturas expostas);
Parafusos ou ansas em arame;
Extremidade dos ossos longos – usam-se elementos diversos mais leves:
Fios metálicos reforçados por ansas de arame ou placas rectas ligeiras;
Placas de forma ou moldagem apropriadas;
Parafusos isolados;

Especificamente em relação às Fracturas da Diáfise da Tíbia existe certa controvérsia quanto ao que seria uma redução aceitável:

Aposição de 50% ou mais do diâmetro do osso nas incidências anteroposteriores e de perfil;
O máximo de 5º de angulação em varo ou valgo;
5º de angulação no plano anteroposterior;
10º de rotação;
1 cm de encurtamento;

É importante que a consolidação se dê numa posição aceitável pois caso contrario vai afectar a mecânica das articulações do joelho e tíbio-társica o que poderá levar a fenómenos degenerativos precoces.
Nas Fracturas da tíbia e peróneo a redução pode ser conseguida de muitas formas:
Redução fechada -conseguida sob anestesia geral (se necessário) e o membro do paciente é imobilizado num aparelho gessado cruropodálico sem sustentação de peso;

Redução Aberta

Tracção esquelética por um pino transfixante no calcâneo raramente é usada, embora seja aceite e utilizada nos paciente politraumatizados;
Fixador externo é útil para fracturas expostas pois possibilita a fixação rígida e acesso à ferida;

Imagem 5 Fixação externa

Haste intra-medular – tratamento de eleição para fracturas com desvio mais amplo; existe divergência quanto ao uso de hastes fresadas ou não-fresadas como tratamento de fracturas expostas;

Imagem 6 Haste intra medular e placa e parafusos como fixação.

Parafusos e placas – exige uma incisão no local da fractura e impõe lesão ampla dos tecidos moles, acarretando desvascularização óssea e aumento do risco de infecção e demora na consolidação; são utilizadas em crianças politraumatizadas e raramente em adultos(Skinner, Harry B., 2003), em casos de pseudoartrose da tíbia (Hoppenfeld, Stanley, Murthy, Vasantha, 2001). Nos casos de fracturas cominutivas, obliquas ou espirais, este método, segundo Serra, 2001, é o mais indicado pois são fracturas instáveis e muitas vezes em zonas próximas da extremidade do osso e apenas assim é possível o máximo alinhamento ósseo. No entanto, hoje em dia, raramente são utilizadas devido ao risco de ocorrência de ocorrência do ciclo:

Imagem 7 Ciclo de evolução de uma pseudoartrose

Reabilitação:

A fase de reabilitação é a última fase no tratamento de fracturas. Uma reabilitação adequada é geralmente determinada pela análise de um conjunto de factores tais como edema, dor, mobilidade articular e força muscular, sendo o membro afectado comparado com o contra-lateral.
Segundo Hoppenfeld, Stanley e Murthy, Vasantha, 2001 as fases de reabilitação de fracturas da diáfise da tíbia e peróneo são divididas da seguinte forma:

Primeiro dia até uma semana	Amplitudes de movimento:	Fractura com fixação rígida	Mobilização activa das articulações metatarsofalangicas e do joelho
		Fracturas não rigidamente fixadas	Mobilização das metatarsofalangicas;
	Força Muscular	Não executar exercícios de fortalecimento para o tornozelo e pé, no estando realizar exercícios isométricos do quadricipede

 

Sustentação de Peso

Nenhuma

 

Primeiro dia até uma semana	Amplitudes de movimento:	Fractura com fixação rígida	Mobilização activa das articulações metatarsofalangicas e do joelho
		Fracturas não rigidamente fixadas	Mobilização das metatarsofalangicas;
	Força Muscular	Não executar exercícios de fortalecimento para o tornozelo e pé, no estando realizar exercícios isométricos do quadricipede

Duas Semanas	Amplitudes de movimento:	Manter os mesmo exercícios, contudo se o paciente não estiver com tala ou o aparelho gessado seja bivalvado o paciente poderá realizar movimentos activos do tornozelo
	Força Muscular	Fractura com fixação rígida	Exercícios isométricos para flexores dorsais e flexores plantares;
		Fracturas não rigidamente fixadas	Manter os exercícios resistidos do quadricipede;
	Sustentação de Peso	Nenhuma;
Quatro a Seis Semanas:	Amplitudes de movimento	Fractura com fixação rígida	Mobilização activa do tornozelo, metatarsofalangicas e joelho:
		Fracturas não rigidamente fixadas	Mobilização activa das articulações metatarsofalangicas, tornozelo, pé dentro do que permitam os aparelhos de imobilização;
	Força Muscular	Fractura com fixação rígida	Exercícios isométricos dos flexores dorsais e flexores plantares e continuar o fortalecimento do quadricipede;
		Fracturas não rigidamente fixadas	Exercícios isométricos leves para os flexores dorsais e extensores longos dos dedos e continuação do fortalecimento do quadricipede
	Sustentação de Peso	Nenhum
Seis a Oito Semanas:	Amplitudes de movimento:	Fractura com fixação rígida	Iniciar exercícios em todos os planos da articulação do tornozelo e sub-astragalina
		Fracturas não rigidamente fixadas	Continuar com os exercícios anteriores e iniciar exercícios de mobilização do tornozelo e joelho dentro do que permitam os aparelhos de imobilização
	Força Muscular	Fractura com fixação rígida	Continuar com os mesmos exercícios
		Fracturas não rigidamente fixadas	Continuar com os mesmos exercícios;
	Sustentação de Peso	Nenhuma para fracturas que não apresentem evidência de consolidação; Sustentação parcial para fracturas que não demonstrem sensibilidade à palpação e que nos Raio X pareçam estáveis;
Oito ás Doze Semanas	Amplitudes de movimento:	Fractura com fixação rígida	Exercícios contra-resistência em todos os planos do tornozelo e articulação sub-astragalina
		Fracturas não rigidamente fixadas	Iniciar exercícios de mobilização passivos, activos-assistidos e activos para o tornozelo e articulação sub-astragalina;
	Força Muscular	Fractura com fixação rígida	Continuar com os mesmos exercícios com maior resistência e iniciar reforço dos eversores e inversores;
		Fracturas não rigidamente fixadas	Iniciar exercícios isotónicos resistidos de acordo com o feed-back do paciente

Sustentação de Peso

Sustentação de peso por contacto dos dedos do pé, até sustentação total do peso, conforme a tolerância do paciente;

 

De uma forma geral, na recuperação de uma fractura é importante estipular objectivos para uma fase mais inicial e uma fase mais tardia.

Numa Fase Inicial de imobilização restrita, o é importante reduzir o edema, manter a amplitude articular e força muscular, evitar perda de esquemas motores e proprioceptivo e aconselhar o paciente. Para atingir esses objectivos pode-se realizar mobilização activa das articulações adjacentes, que auxilia na drenagem do edema devido às contracções musculares, elevação, mobilização passiva ou activa-assistida caso o tipo de imobilização permita e massagem.

Numa fase posterior, de imobilização relativa os objectivos passam ainda por diminuir os sinais inflamatórios, melhorar as amplitudes, fortalecimento muscular progressivo (de distal para próximal ao foco da fractura) e melhorar esquemas motores e. A mobilização activa evoluindo para resistida, o alongamento, a aplicação de termoterapia (como turbilhão), a massagem, treino proprioceptivo, podem ser técnicas utilizadas para alcançar esses objectivos.

Numa última fase, após o individuo retirar a imobilização os objectivos passam a ser eliminar sinais inflamatórios, adquirir os finais de amplitude, fortalecimento muscular progressivo, normalizar esquemas motores e proprioceptivos e proporcionar o regresso ás actividades normais do individuo.

No final a decisão quanto ao momento de retorno às actividades é tomada gradualmente de acordo com a recuperação da força muscular e amplitude articular, no entanto esta decisão é tomada pelo ortopedista. Também a opinião do paciente quanto ao momento de retorno ás actividades é importante e depende geralmente do seu nível de confiança.

Bibliografia:

• HOPPENFELD, S.; MURTHY, V. – Tratamento e Reabilitação de Fraturas. 1ª Edição. Editora Manole: São Paulo, 2001, p.364-

• 400KOTTKE, F.; LEHMANN, J. – Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4ª Edição, Volume 2, Editora Manole: São Paulo, 1994

• O’SULLIVAN, S.; SCHIMITZ, T. – Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2ªedição. Editora Manole: São Paulo, 2003

• PALMER, M.; EPLER M. – Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculo Esquelética. 2ªedição. Guanabara – Koogan: Rio de Janeiro, 1992

• LABRONICI, Pedro José, e al - “Tratamento de Fracturas Distais da Tíbia” Acta ortopédica brasileira, vol.17 no.1, São Paulo 2009

• DIAS, Madeira; INÊS, Ana, MARQUES, Pedro, COSTA, Ciro - “Tratamento Funcional das Fracturas da Diáfise da Tíbia”, Serviço de Ortopedia do Hospital Geral - Centro Hospitalar de Coimbra