Decisão no tratamento das fraturas do odontoide

Autores :André Rafael Hübner^I; Leandro de Freitas Spinelli^II; Alex Magadiel Klaus^III

^IMédico Preceptor do Programa de Residência Médica e Coordenador do R4 de Cirurgia de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo (RS), Brasil
^IIDoutor, Médico Ortopedista e Traumatologista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo. Passo Fundo (RS), Brasil; Médico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil
^IIIMédico Ortopedista e Traumatologista do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo (RS), Brasil

Correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: avaliação e determinação de critérios que possam nortear o tratamento das fraturas do odontoide.
MÉTODOS: foi realizado estudo retrospectivo e comparativo entre o tratamento conservador e o cirúrgico do odontoide em 24 pacientes com fratura decorrente de trauma. Os pacientes foram avaliados por meio de exame clínico e radiológico e o tratamento efetuado foi avaliado por meio de testes descritivos, distribuição de frequências e testes estatísticos comparativos.
RESULTADOS: foram observados 17 pacientes do sexo masculino (70,8%) e 7 do sexo feminino (29,2%), com idades entre 12 e 80 anos (média de 39 anos) e seguimento pós-tratamento de 12 a 110 meses. Em relação às fraturas, não foram observadas fraturas do tipo I, 17 casos apresentaram fratura do tipo II (70,8%) e 7 do tipo III (29,2%), classificadas segundo Anderson e D'Alonzo. A decisão pelo tratamento cirúrgico ou conservador ocorreu em função de critérios de redução e instabilidade. Quando se decidia pelo tratamento cirúrgico, era utilizado o acesso de Southwick-Robinson, utilizando-se um parafuso canulado para a fixação da fratura. Nos pacientes tratados conservadoramente, optou-se pelo halo-gesso ou colar cervical tipo Philadelphia. Independentemente do tipo da fratura, a consolidação ocorreu em média em três meses para os pacientes tratados cirurgicamente, enquanto as fraturas tratadas conservadoramente consolidaram em torno de cinco meses.
CONCLUSÕES: apesar de haver uma tendência à consolidação mais rápida quando é realizado o tratamento cirúrgico, o tratamento conservador deve ser considerado, tendo em vista os critérios de redução e instabilidade.

Descritores: Fixação interna de fraturas/métodos; Processo odontoide/cirurgia; Processo odontoide/tratamento

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ABSTRACT

OBJECTIVE: this paper evaluates and determines the criteria that may guide the treatment of odontoid fractures.
METHODS: a retrospective and comparative study of conservative versus surgical treatment for odontoid was carried out with 24 patients who suffered odontoid fracture due to trauma.
RESULTS: seventeen males (70.8%) and seven females (29.2%) ranging from 12 to 80 years old (mean 39 years old) and followed-up from 12 to 110 months were selected for the analysis. None type I fracture was found, 17 patients had type II fractures (70.8%) and seven type III fractures (29.2%), all classified according to Anderson and D'Alonzo criterion. Decision making for surgical or conservative treatment occurred depending on reduction and instability criteria. Surgical treatment was carried out by Southwick-Robinson technique, by one cannulated screw for assuring odontoid fixation. Conservative treatment was performed with halo-vest or Philadelphia cervical collar. Independently on the fracture type, the consolidation occurred within three months for patients treated surgically and within five months for patients treated conservatively.
CONCLUSIONS: the surgical treatment could determine a faster consolidation, but the conservative option must be observed since reduction and stability are obtained.

Keywords: Fracture fixation, internal/methods; Odontoid process/surgery; Odontoid process/therapy

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RESUMEN

OBJETIVO: evaluación y determinación de criterios que puedan direccionar el tratamiento de las fracturas de odontoides.
MÉTODOS: fue realizado un estudio retrospectivo y comparativo entre el tratamiento conservador y el quirúrgico de odontoides en 24 pacientes con fractura de odontoide subsecuente al trauma. Los pacientes fueron evaluados por medio de testes descriptivos, por la distribución de frecuencias y por testes estadísticos comparativos.
RESULTADOS: fueron observados 17 pacientes del sexo masculino (70.8%) y 7 del femenino (29.2%), con edades entre 12 y 80 años (promedio de 39 años) y seguimiento post-tratamiento de 12 a 110 meses. En relación a las fracturas, no fueron observadas fracturas del tipo I, 17 casos presentaron fractura del tipo II (70.8%) y 7 del tipo III (29.2%), clasificadas según Anderson y D'Alonzo. La decisión por el tratamiento quirúrgico o conservador ocurrió en función de criterios de reducción e inestabilidad. Cuando fue decidido el tratamiento quirúrgico, se utilizó el acceso de Southwick-Robinson, utilizando un tornillo canulado para la fijación de la fractura. En los pacientes tratados conservadoramente, se optó por el halo-yeso o collar cervical tipo Philadelphia. Independientemente del tipo de la fractura, la consolidación ocurrió en promedio 3 meses para los pacientes tratados quirúrgicamente, mientras que las fracturas tratadas conservadoramente consolidaron en torno de cinco meses.
CONCLUSIONES: a pesar de haber una tendencia a la consolidación más rápida cuando el tratamiento quirúrgico fue realizado, el conservador debe ser considerado, observando los criterios de reducción e inestabilidad.

Descriptores: Fijación interna de fracturas/métodos; Apófisis odontoides /cirugía; Apófisis odontoides/terapia

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INTRODUÇÃO

As fraturas do processo odontoide do áxis são lesões frequentes da coluna cervical e variam de 5 a 20%^1-8. O déficit neurológico está associado em 3 a 25% dos pacientes, e a taxa de mortalidade está estimada entre 5 e 33% para os pacientes com idade acima de 65 anos^1,2. As complicações cardiopulmonares são frequentes na população idosa e variam conforme o tipo de tratamento². Pseudoartrose, rigidez, mielopatia cervical e impossibilidade de fixação externa eficaz também são complicações relacionadas⁹.

A lesão geralmente resulta de quedas da própria altura na população idosa, nas crianças da presença da fise aberta, ou traumas de alta energia nos adolescentes^2,3,10,11. O mecanismo de fratura ocorre por hiperextensão ou hiperflexão da coluna cervical^3,12.

A primeira classificação destas fraturas foi feita em 1971¹³, mas foi a classificação de Anderson e D'Alonzo que se tornou a mais utilizada, orientando a conduta terapêutica¹⁴. Apesar de amplamente aceita, esta classificação tem sido criticada pela ambiguidade na definição dos tipos II e III e por não considerar a complexidade em múltiplos subtipos do tipo II^2,3. Em 1988, Hadley et al.¹⁵ descreveram um tipo de fratura associada à fratura da base do processo ondontoide com fragmentos livres (cominutivas), chamadas de IIa. Entre 65 e 74% das fraturas do processo odontoide são classificadas como tipo II de Anderson e D'Alonzo^2,16,17. Apfelbaum et al. consideraram ainda a classificação quanto ao traço de fratura: a) anteroinferior para posterossuperior (±20% casos); b) anterossuperior para posteroinferior (±35% casos) e; c) transverso (±45% casos)¹⁸.

Apesar da alta frequência, o tratamento das fraturas do odontoide continua controverso. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas e utilizadas para estabilizar esta fratura⁵. As altas taxas de pseudoartrose após o tratamento conservador têm levado diversos autores a indicarem o tratamento cirúrgico com fixação anterior⁷. A fixação anterior com parafuso resulta em melhor redução anatômica, tem os melhores resultados funcionais para as fraturas do tipo II que apresentam o ligamento transverso intacto e é considerado o tratamento de escolha para o tipo II^18-21.

O presente trabalho avaliou o tratamento da fratura do processo odontoide no que se refere às decisões do seu manejo.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo de 24 pacientes tratados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia e Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo (RS) por fratura do processo odontoide no período de fevereiro de 1999 a junho de 2008. Foram incluídos os pacientes que apresentavam prontuários completos, incluindo anamnese e exame físico padrão para o politraumatizado, com ênfase para o exame neurológico, no qual foi utilizado índice de Lucas e Ducker²² para avaliação da força muscular, e escala de Frankel²³ para a avaliação da deficiência sensitivo-motora. Para os pacientes selecionados, observou-se a investigação completa através de exames de imagem da coluna cervical obtida por radiografias (anteroposterior, perfil e transoral) e por tomografia computadorizada com reconstrução lateral. Em pacientes com suspeita de lesão de partes moles, foi realizada ressonância magnética. A classificação de Anderson e D'Alonzo¹⁴ foi utilizada no presente estudo. Consideraram-se pacientes com seguimento maior que um ano.

Pacientes tratados conservadoramente utilizaram imobilização tipo gesso halo-torácico ou Minerva por três semanas, quando então era colocado o colar cervical tipo Philadelphia até a presença de sinais de consolidação óssea, visualizados em radiografias dinâmicas ou tomografias computadorizadas da coluna cervical.

O critério para definição do procedimento cirúrgico do tipo II foi o deslocamento da fratura do processo odontoide maior ou igual a 4 mm em qualquer direção, conforme Apuzzo et al.²⁴ e/ou angulação maior que 10º conforme Clark et al.¹⁶, mensurados através de radiografia e/ou tomografia computadorizada da coluna cervical. Fraturas associadas a lesões/déficits neurológicos também foram indicação para procedimento cirúrgico².

No caso de opção pelo tratamento cirúrgico, era utilizada a técnica de fixação anterior do processo odontoide, optando-se pelo uso de um parafuso canulado de 4 mm, segundo a técnica cirúrgica descrita por Nakanishi et al.²⁵ e Bohler et al.^26,27, discutida por Lauda et al.²⁸.

A avaliação estatística dos dados foi realizada através do programa SPSS for Windows v.15 (SPSS Inc, Chicago, USA), considerando-se estatística descritiva, distribuição de frequências e testes estatísticos comparativos. Foi considerada diferença estatisticamente significativa quando p<0 font="">

RESULTADOS

Houve prevalência do sexo masculino em 17 casos (70,8%) em relação ao sexo feminino, com 7 casos (29,2%). A faixa etária para idade variou entre 12 e 80 anos, com média de 39 anos e desvio padrão de ±16,8.

Quanto ao mecanismo de trauma, foram encontrados 16 casos de acidentes de trânsito (66,7%) e 8 casos de queda da própria altura (33,3%). Dois casos apresentaram parestesias envolvendo membros superiores. Em relação à classificação do tipo de fratura, não foram observadas fraturas do tipo I, havia 17 casos do tipo II (70,8%) e 7 casos do tipo III (29,2%).

Dez pacientes (41,7%) apresentaram fraturas do tipo II com desvio maior que 4 mm, consideradas instáveis, e foram tratadas cirurgicamente, com tempo médio de imobilização em colar cervical tipo Philadelphia por 3,1 meses (desvio padrão ±0,7) (Figura 1). Entre as fraturas do tipo III, nenhum caso apresentou desvio significativo. Houve predomínio do deslocamento posterior da fratura em 12 pacientes (50,0%). Quanto à direção do traço, houve predomínio oblíquo posterior IIb em 9 pacientes (37,5%). Um paciente rejeitou o uso do halo-gesso e teve indicação cirúrgica. O tempo de imobilização com colar cervical Philadelphia deste paciente no período pós-cirúrgico foi de 2,5 meses. Os outros 6 pacientes foram submetidos ao tratamento conservador com tempo médio de imobilização e consolidação de 4,8 meses (±1,3).

Foi utilizada tração com a pinça de Gardner-Wells em três pacientes no pré-operatório para a estabilização cervical inicial da fratura e tentativa de redução do deslocamento. Em seis pacientes, foi utilizada a pinça e tração, obtendo-se a redução. Nesses casos, optou-se pelo tratamento conservador com halo-gesso seguido de colar cervical tipo Philadelphia a partir da 12ª semana. O tempo médio de imobilização e consolidação foi de 5 meses (±1,2) (Tabela 1). Houve diferença estatisticamente significativa (p<0 as="" cir="" comparadas="" comparados="" conservador="" de="" do="" e="" foram="" idades="" imobiliza="" mas="" n="" o="" os="" p="" quando="" rgico="" tempos="" tratamento="">0,05).

O período de acompanhamento foi de 12 a 110 meses (média de 39 meses). Todos os pacientes apresentaram melhora dos sintomas locais e retorno da mobilidade. Houve um caso em que não houve consolidação da fratura até o seguimento de um ano e ainda houve retardo de consolidação em dois casos tratados conservadoramente.

DISCUSSÃO

As fraturas do processo odontoide do áxis são lesões frequentes e ainda existe muita controvérsia sobre seu tratamento³. Existem diversos métodos para o tratamento das fraturas do tipo II e a taxa de consolidação encontrada no tratamento conservador varia entre 37 e 80% na literatura. As altas taxas de falhas no tratamento conservador levou diversos autores a tratarem estas fraturas cirurgicamente^8,21. O alto grau de morbidade associado ao tratamento da fratura de odontoide fez com que o assunto fosse foco de considerável controvérsia e motivo de pesquisa ao longo dos anos^28,29.

O tratamento das fraturas do processo odontoide depende de vários fatores que devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira possível a cada paciente. O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral, a presença de lesões associadas, os recursos técnicos disponíveis e a filosofia de tratamento do cirurgião são os principais parâmetros com base nos quais a decisão terapêutica deve ser tomada²⁹.

Recentemente, Grauer et al. propuseram um sistema de classificação orientado ao tratamento que facilitaria a avaliação e o manejo dessas lesões. Nesse sistema, as fraturas do tipo I, IIa e III seriam tratadas de forma conservadora, através de imobilização externa. As fraturas do tipo IIb seriam tratadas com fixação com parafuso por via anterior e o tipo IIc por fusão de C1-C2 por acesso posterior³.

As fraturas do tipo I são lesões muito raras, sem repercussão sobre a estabilidade do seguimento C1-C2 e apresentam bom prognóstico. Deve-se, entretanto, investigar a instabilidade de occipto-C1, pois a fratura é frequentemente causada por tração do ligamento apical ou alar^14,30. O tratamento é realizado com o uso de colar cervical Philadelphia durante três meses, seguido de estudo radiográfico dinâmico para avaliação de instabilidade residual. Não foram observados pacientes com fratura do tipo I nesta pesquisa.

O tratamento conservador para as fraturas do tipo II é controverso. Há um consenso de que a redução anatômica e a sua manutenção, por meio de imobilização rígida, são fundamentais para obtenção da consolidação da fratura³¹. Deve ser realizado com imobilização do tipo halo-veste ou halo-gesso para neutralizar os movimentos. Como complicações desse método, são citadas na literatura as dificuldades em obter e interpretar radiografias, a fixação em excesso ou a soltura dos pinos, a infecção no ponto de entrada dos pinos, abscesso cerebral, rigidez, dor, dificuldades na higiene e atividades da vida diária^24,32-34.

Os índices de pseudoartrose variam entre 4 e 67%, com média de 25%^27,35. Diversos fatores podem ser indicadores de mau prognóstico: afastamento dos fragmentos maiores que 4 a 6 mm, desvio posterior, angulação acima de 10°, idade acima de 60 anos, suprimento arterial inadequado devido a deslocamento da fratura³⁶, contato limitado entre as partes fraturadas, tabagismo, tempo prolongado de tração, redução inadequada, diagnóstico tardio e método de tratamento incorreto^16,37.

A maioria dos autores concordam que as fraturas do odontoide agudas com deslocamento maior que 4 mm sem possibilidade de redução ou estabilização em halo-veste ou associadas a déficits neurológicos devem ser tratadas cirurgicamente². A osteossíntese do processo odontoide representou uma alteração importante no tratamento dessas fraturas, eliminando a utilização de grandes órteses, abreviando o período de internação hospitalar, facilitando a reabilitação e o retorno ao trabalho, além de reduzir o índice de pseudoartrose^29,38. Henry et al. e Pointillart et al. referem que as taxas de pseudoartrose ficaram em torno de 5 a 8% para o tratamento cirúrgico com fixação anterior^8,9. No presente estudo, observamos um índice de pseudoartrose para o tratamento cirúrgico de 4,2% (1 caso), compatível com a literatura (Figura 2). Blaskiewicz e Fountas et al. referem que a fixação anterior com parafuso é segura e efetiva para a estabilização das fraturas do tipo II, ainda mostrando estabilidade a longo prazo com menores taxas de falha mecânica, devendo ser a opção de escolha neste tipo de fratura^4,5.

Pesquisas com pacientes submetidos à fixação do odontoide com parafuso para tratamento de fraturas do tipo II e III mostram que a taxa de fusão média é de 92%⁹ (75 a 100%) e podem apresentar 6,6% de complicações, sendo a mais comum delas a saída do parafuso em 2,6%, seguida da quebra do parafuso em 1,2% e parafuso mal posicionado em média 1% nessas séries³⁹. Outras séries apontam como possíveis complicações a disfagia, disfonia, hematoma local, infecção, tetraplegia e perfuração do esôfago^9,18. Na presente pesquisa, não houve quebra ou saída de parafusos, porém um caso apresentou, em sua colocação, deformação do parafuso. Henry et al. recomendam o tratamento cirúrgico para pacientes idosos, já que toleram mal o tratamento conservador com fixadores externos e ainda apresentam taxas de mortalidade de até 16% relacionadas a complicações respiratórias⁹.

Alguns autores utilizam como opção para as fraturas tipo II a fixação cervical posterior C1-C2. Apesar das excelentes taxas de fusão (entre 90 e 100%), há o sacrifício da mobilidade cervical, reduzindo em torno de 50% a rotação cervical e em 10 a 15% a flexão-extensão, com taxas de morbidade de 5 a 19%^40-42. Os procedimentos cirúrgicos de fixação cervical posterior são métodos indiretos de tratamento da fratura através da realização de artrodese, lesando estruturas normais para promover estabilidade, o que pode aumentar a dor no pós-operatório. Esses procedimentos podem ser uma alternativa nos casos em que há uma contraindicação para fixação anterior como fraturas com traço oblíquo anterior, lesão do ligamento transverso-atlantal, fraturas irredutíveis, osteopenia severa e associação com fraturas do corpo de C2³¹.

Jaiswal et al. sugerem o tratamento conservador para as fraturas do tipo III que apresentam em média 85% de consolidação, mas referem que 97% de consolidação é obtida com fusão posterior e 100% por fixação anterior com parafusos⁴³. A fratura do tipo III não deve ser considerada uma lesão benigna e imobilizada com halo-gesso^29,31. Em casos nos quais houver desvio, as fraturas devem ser reduzidas após a aplicação de halo craniano e tração e, em analogia com as fraturas do tipo II, o tratamento pode ser conservador com utilização de halo-gesso, osteossíntese do processo odontoide ou artrodese C1-C2²⁹.

Concordamos com o algoritmo proposto por Grauer et al. (discutido anteriormente) para o manejo e tratamento das fraturas do processo odontoide do áxis³. E Jaiswal et al. apresentam as mesmas conclusões em seu trabalho⁴³.

CONCLUSÕES

Apesar de não haver um protocolo definido na literatura quanto à melhor forma de tratamento para as fraturas do processo odontoide, consideramos que o tratamento conservador apresenta excelentes resultados e deve ser a opção de tratamento das fraturas dos tipos I e III. Nas fraturas do tipo II com desvio maior que 4 mm e angulação maior que 10°, sugerimos a opção pelo tratamento cirúrgico.

Observamos uma tendência à consolidação mais rápida com significância estatística quando é realizado o tratamento cirúrgico; porém, o tratamento conservador para os casos discutidos deve ser considerado, avaliando-se os critérios de redução/ instabilidade.

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 Correspondência: André Rafael Hübner
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo
Rua Uruguai, 2050
CEP: 99010-112 - Passo Fundo (RS), Brasil
Tel.: (54) 3045-2000
E-mail: arhubner@terra.com.br

Recebido: 19/6/2009
Aprovado: 20/2/2010

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo e Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo (RS), Brasil.