Fisioterapeuta Luís Miguel Brazão Gouveia: As fraturas do odontóide

As fraturas do odontóide correspondem a 9 a 15% das fraturas cervicais da população adulta. É a fratura cervical mais comum na população com mais de 70 anos.
Nos idosos, são decorrentes de traumatismos de baixa energia por quedas da própria altura. Na população mais jovem, a fratura de odontóide é resultado de traumatismos de maior energia como acidentes automobilísticos. A fratura de odontóide está associada a movimento de flexo-extensão exagerado. A associação de lesões neurológicas varia de 2 a 27%, sendo de alta gravidade ou até mesmo fatal quando presente. As radiografias simples, nas incidências de frente, perfil e transoral são um instrumento importante para o diagnóstico. Nas lesões crônicas, as radiografias dinâmicas podem ser utilizadas para avaliar a mobilidade dos fragmentos. A tomografia computadorizada auxilia nos casos em que a radiografia é duvidosa. Além disso, ela é capaz de prover informações importantes sobre as características da fratura. As reconstruções nos planos sagital (Figura 12) e coronal auxiliam na escolha do tratamento e da técnica cirúrgica quando a cirurgia for indicada.Outra vantagem da tomografia em relação à radiografia é que a primeira auxilia de maneira mais precisa na exclusão de lesões associadas.

Figura 1. TC com reconstrução sagital mostrando fratura com traço favorável para uma fixação direta pela da fratura.

A
RNM é recomendada na presença de déficit neurológico, para avaliar a presença de lesão ligamentar ou da medula. Vale lembrar que na presença de qualquer lesão cervical o restante da coluna deve ser examinada na busca de lesões associadas, haja visto que existe um risco de cerca de 34% de lesões da coluna não contíguas. Figura 2. RM com fratura do odontóide e lesão medular

A classificação de Anderson e D’Alonso (Figura 3), proposta em 1970 é a mais aceita e difundida. A fratura é dividida em 3 tipos:

I – Fraturas perto do topo (A)

II – Fraturas junto à base (B)

III – Fraturas envolvendo o corpo de C2 (C)

Figura 3- Classificação de Anderson e D`Alonzo

As fraturas do tipo I, perto do topo do odontoide, ocorrem acima do ligamento transverso. Geralmente ocorrem por avulsão ligamentar pelo ligamento apical ou alar. São lesões infrequentes e possuem uma estabilidade considerável. Porém, também podem estar presentes em luxações crânio cervicais, as quais são lesões altamente instáveis.A fratura de odontóide do tipo III da classificação de Anderson e D’Alonso apresenta um traço de fratura que se estende pelo corpo de C2. É mais estável do que as fraturas do tipo II e possui um bom aporte sanguíneo. Na maior parte dos casos, as fraturas do tipo III podem ser tratadas por imobilização externa.

As fraturas do tipo II ocorrem entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum e são relativamente instáveis. Ocorrem numa região de menor vascularização e estão associadas a um maior risco de pseud
artrose.

O tratamento das fraturas do tipo II pode ser feito de forma conservadora ou cirúrgica. Além do padrão da fratura, é importante considerar as condições clínicas do doente para a decisão do tipo de tratamento mais adequado.

O tratamento conservador pode ser feito através da imobilização externa com órtese cervicotorácica rígida, gesso do tipo minerva ou halo-colete. Com o tratamento conservador, o risco de pseudartrose varia de 26 a 80% na literatura. Esse risco elevado de pseudartrose é atribuído a uma instabilidade da fratura. Os fatores de risco para pseudartrose são desvio inicial maior do que 4 a 6mm, angulação maior do que 10°, retardo no diagnóstico e idade acima dos 40 a 65 anos. Os doentes com fatores de risco significativos para pseudartrose podem ser tratados com maior segurança de forma cirúrgica. Hadley e colaboradores propuseram a inclusão do subtipo IIA na classificação de Anderson D’Alonso. Este subtipo refere a uma fratura em que há um fragmento cominuto anterior ou posterior. Esta cominuição esta presente em 5% dos casos. Esse padrão de fratura está associado a um risco elevado artrose e, portanto, o tratamento cirúrgico é recomendado.

5.1 Quais lesões devem ser operadas

Como opção, nos doentes com traço de fratura favorável, pode-se fazer a osteossíntese com o uso de parafuso interfragmentário pela via anterior (Figura 14). Essa técnica permite a preservação da rotação entre C1 e C2 e, se o ligamento transverso for competente, não há necessidade do arco posterior de C1 estar intacto, como nas técnicas que utilizam amarrilhos posteriores para artrodesar C1 e C2. A via de acesso anterior é mais anatômica e essa técnica dispensa a necessidade de enxerto de crista ilíaca o que reduz a morbidade pós operatória.

Figura 4 B. Fixação com 1 parafuso video

No intuito de guiar a indicação desta técnica, Grauer e colaboradores dividiram as fraturas do tipo II em 3 subtipos conforme a morfologia do traço de fratura. O tipo IIA refere-se às fraturas sem desvio. O tipo IIB corresponde a fratura com desvio que corre de ântero-superior para póstero-inferior ou uma fratura transversa. Este subtipo é considerado favorável e permite o uso do parafuso interfragmentário pela via anterior. O tipo IIC desta classificação corresponde a um traço de fratura que vai de ântero-inferior para póstero-superior ou existe cominuição significativa. Este tipo não pode ser tratado de forma satisfatória através da osteossíntese (Figura 15).

Figura 5. Traço desfavorável