Cirurgia da Mão Microcirurgia Reconstrutiva
Definição
•Dor anormalmente intensa ou prolongada após trauma.
•Fisiopatologia complexa e ainda pouco entendida, com muitos termos e diagnósticos que na verdade estão incluídos na atualmente chamada:
SÍNDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL
O QUADRO DOLOROSO É MAIS INTENSO QUE A RESPOSTA FISIOLÓGICA ESPERADA PARA A SITUAÇÃO EM QUESTÃO
Síndrome da Dor Complexa Regional
Atrofia aguda do osso
Algodistrofia
Algoneurodistrofia
Causalgia
Edema crônico pós-traumático
Causalgia maior
Distrofia traumática maior
Causalgia menor
Neurodistrofia
Distrofia neurovascular
Osteoneurodistrofia
Síndrome da disfunção neurológica
Osteoporose dolorosa pós-traumática
Síndrome dolorosa pós-traumática
Distrofia simpática pós-traumática
Anormalidade vasomotora pós-traumática
Instabilidade vasomotora pós-traumática
Distrofia nervosa reflexa
Distrofia neurovascular reflexa
Síndrome ombro-mão
Síndrome ombro-mão-dedos
Atrofia de Sudeck
Simpatalgia
Algodistrofia simpática
Síndrome da descarga simpática
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA
( mais comum descrição na literatura )
Histórico
•1864 –Mitchell –Guerra civil americana
•1900 –Sudeck –Desmineralização óssea
•1947 –Evans –Distrofia Simpático Reflexa
•1993 –Associação Internacional para o Estudo da Dor ( AIED ) –Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR)
Classificação
•Tipo I–Distrofia simpático reflexa“clássica” sem uma lesão identificável de um nervo periférico
•Tipo II–Lesão de um nervo periférico onde a dor não se limita ao território cutâneo deste nervo (causalgia )
•Tipo III–outras afecções que causam dor crônica no MS ( Ex. dor miofascial )
Aspectos Epidemiológicos
•80% dos pacientes diagnosticados e tratados até 1 ano -melhora significativa do quadro
50% daqueles tratados ; 1 ano de evolução -sequelas funcionais graves e incapacitantes
•Pode acometer crianças e adolescentes mas a faixa etária mais comum é entre 30 e 60 anos
•Maior incidência em fumantes
•3x mais comum em mulheres do que nos homens
Aspectos Epidemiológicos
•Foi descrita predisposição genética/familiar
•A causa mais comum da síndrome dolorosa complexa regional no membro superior é a fratura do rádio distal.
•Nas fraturas do rádio outros fatores também influenciam como: gesso apertado, compressão do nervo mediano e uso do fixador externo ( hiperdistração )
Aspectos Epidemiológicos
•Síndrome dolorosa complexa regional é também frequentemente vista após liberação do canal do carpo
•Lesões iatrogênicas de ramos nervosos sensitivos (ex. sensitivo radial-DeQuervain, cutâneo palmar –síndrome do túnel do carpo, sensitivo dorsal ulnar –ulna distal ) também podem precipitar síndromes dolorosas
•Quando associada a cirurgia de Dupuytren pode produzir consequências devastadoras
Aspectos Psicológicos
•Não há predisposição psicológica ou qualquer desordem de personalidade relacionada às síndromes dolorosas
•Ao contrário : é a dor crônica é que suscita o desenvolvimento de desordens de personalidade e distúrbios psicológicos
•Algumas condições psicológicas são diagnóstico diferencial das síndromes dolorosas ( ex. distúrbios de conversão e a “síndrome da mão fechada”)
Avaliação Clínica e Diagnóstico
•Iniciado após um traumatismo na extremidade -incluindo os eventos pós-traumáticos (ex. gesso apertado )
•O desenvolvimento desta afecção não tem relação com a magnitude do trauma –o paciente pode inclusive não se lembrar do trauma
•O diagnóstico é clínico–sempre suspeitar desta possibilidade
•O tratamento precoce é o fator prognóstico mais importantes para uma recuperação funcional e completo alívio da dor
Sinais e Sintomas
•Dor: pode se apresentar de diversas formas e intensidade
•Hiperalgesia: percepção da dor maior do que esperada
•Alodinia: percepção da dor por estímulo indolor
•Hiperpatia:dor produzida por estímulo doloroso mas que surge com atraso e com acumulação
•Alterações Tróficas: rigidez, edema, osteopenia, atrofia de pelos, hiperceratose
Distúrbio Autonômico
•O sistema autonômico controla a perfusão microvascular e a sudorese ( sistema termoregulatório )
•80% dos pacientes apresentam região afetada “quente” ou “fria” em relação ao membro normal
Exames Complementares
•Radiografias simples
•Cintilografia óssea
•Termografia
Limitação da Mobilidade
•Parece haver acometimento intrínseco das articulações –melhora com os bloqueios
•Edema -fibrose
•Com o tempo –atrofia muscular
•Tremores, espasmos musculares e posturas viciosas podem estar presentes e são agravados pelo stresse psicológico
Bases do Tratamento
•Educação sobre as metas terapêuticas
•Estimular o uso do membro afetado –desenvolver o entendimento que não se trata de dor “protetiva”
•Minimizar a dor
•Determinar a contribuição do sistema simpático na dor do paciente
Tratamento Medicamentoso
•Anti-inflamatórios
•Analgésicos
•Anti-depressivos
•Anti-convulsivos
•Opióides orais
•Patch de clonidina
•Clonazepam
•Bomba infusora de morfina
•Baclofen
•Capsaicina ( pomada )
•Ketamina
Fisioterapia e Terapia Ocupacional
•Hidroterapia
•Massagens
•Terapias para controle do edema
•Calor
•Cinesioterapia cuidadosa
Protocolo
Bloqueios
•Tratamento
•Diagnóstico -se a dor é simpateticamente mantida
•Prognóstico
Apoio Psicológico
•Distúrbio psicológico não causa a doença mas contribui para o desenvolvimento das incapacidades
•Em crianças –terapia familiar pode ser necessária
•Cuidado com o risco de vício das drogas
•Detectar potenciais suicidas
Indicações Cirúrgicas
•Tratamento da lesão neural associada a distrofia
•Tratamento das lesões mecânicas nociceptivas
•Correção das deformidades secundárias
Tratamento da Lesão Neural
Princípios do tratamento:
•Dependendo do achado cirúrgico: neurólise, sutura direta ou enxerto de nervo
•Evitar tensão –enxerto
•Sempre boa cobertura cutânea de preferência proteger o reparo com retalho gorduroso ou muscular –evitar estímulo
•Minimizar dissecção intraneural
•Curativos confortáveis
•Hemostasia rigorosa
•Bloqueio autonômico contínuo
•Reabilitação precoce
Neuroma em continuidade
Cabos de enxerto sural
Retalho do coxim gorduroso hipotenar
•Em nervos superficiais -“cobrir” o sitio da sutura
História Natural
•Curso muito variável –mas em geral –tratamento precoce leva a melhores resultados
•Reabilitação por tempo prolongado
•A cirurgia pode oferecer melhora em casos selecionados
•Dor residual e rigidez podem ser definitivas
Material muito bom. interessante como se comporta essa síndrome
ResponderEliminarExcelente artigo!!!
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