Autores:Jiménez-Martín A, Angulo-Gutiérrez J, González-Herranz J,
Rodríguez de la Cueva J M, Díaz del Río J, Lara-Bullón J
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla.
Introduction and objectives:
Our objective was to evaluate the clinical recovery of patients with subacromial syndrome after surgical plasma rich in growth factors (PRGF) administration.
Patients and methods: Comparative cohort study involving two groups; prospective cohort, group A, treated with PRGF (47 patients) and historical cohort, group B without PRGF treatment (71 patients). The gender distribution was 74.6% of men and 25.4% of women; with an average age of 51 years. Preoperative analysis, one month after surgery and after rehabilitation with the Constant test was made. Also pre- and postoperative MRI was taken.
Resultus: the surgical approach was traditional incision (69.5%), mini-open (24.6%) and arthroscopic (5.9%). We observed improvement in the Constant test one month after surgery, 60.47 points (group A) and 13.75 points (group B) (p<0.05); iafter rehabilitation results was 77.28 points in group A and 63.68 points in group B (p<0.05).
Conclusion: PRGF should be indicated in subacromial syndromes and cuff surgery due to the improvement in the Constant test.
Key words: PRGF, acromioplasty, cuff, subacromial syndrome, Constant.
INTRODUCCIÓN
El síndrome subacromial es una patología prevalente con una frecuencia que oscila entre el 5% y el 47% de la población. En el tratamiento de esta patología se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos desde que Neer [1] preconizara la acromioplastia como tratamiento del síndrome subacromial, surgiendo otras técnicas como la miniopen [2,3] o el abordaje artroscópico [4]. La aplicación de la artroscopia ha mejorado la visualización de la cavidad glenohumeral, con un menor daño sobre la musculatura deltoidea y un postoperatorio más corto, con procedimientos como la convergencia de márgenes de Burkhart [5] o la técnica en doble fila de Meier [6].
Por otro lado, a pesar del interés por la fisiopatología del proceso inflamatorio en el síndrome subacromial [7,8] no hay estudios que analicen la reparación biológica de estas lesiones con la aplicación directa de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). La hipótesis principal de este trabajo fue que la adición de PRGF mejoraría la recuperación clínica de los pacientes intervenidos de síndrome subacromial con afectación del manguito rotador. Para ello, nos planteamos como objetivo la evaluación de la eficacia clínica del PRGF en el síndrome subacromial, estudiando su evolución clínica con el test de Constant [9].
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Efectuamos un estudio comparativo de cohortes, entre una cohorte prospectiva (tratada con PRGF) y otra histórica, aunque reciente, en la que no se aplicó PRGF. A excepción del PRGF, las técnicas quirúrgicas no difirieron entre ambos grupos, ya que se efectuaron según los mismos protocolos quirúrgicos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Valme: (a) cirugía tradicional abierta mediante abordaje de Neer; (b) técnica de miniabordaje (miniopen), con o sin apoyo artroscópico y (c) abordaje exclusivamente artroscópico. Los grupos de estudio fueron dos: Grupo A: cohorte prospectivamente recogida de 47 pacientes consecutivos, entre enero de 2006 y abril de 2007, a los que se aplicó PRGF y un grupo B: cohorte histórica de 71 pacientes, operados entre julio de 2004 y diciembre de 2005 en nuestro centro, con las mismas técnicas quirúrgicas sin recibir PRGF.
Consideramos criterios de inclusión en el estudio aquellos pacientes que cumplieron los siguientes criterios: 1. Pacientes adultos (entre 18 y 75 años) de ambos sexos. 2. Historia de hombro doloroso, diagnosticado con la historia clínica y exploración física (signos de Neer, Yochum o Jobe positivos. 3. Confirmación diagnóstica mediante resonancia magnética. 4. Aceptación y firma del documento de consentimiento informado. Por el contrario, excluimos a los pacientes con patologías infecciosas, inmunodepresión o tumorales concomitantes. Otras contraindicaciones fueron las ya conocidas [10] alteraciones de la función plaquetaria, hemoglobina inferior a 11 g/dl, un hematocrito inferior al 34% o la toma de anticoagulantes orales.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y Ensayos Clínicos de nuestro centro hospitalario.
Las variables clínico-epidemiológicas de los pacientes de edad, sexo, lateralidad, concomitancia con patologías como la diabetes o artrosis, así como la distribución de las técnicas quirúrgicas empleadas en ambos grupos fueron similares, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. La distribución por sexos fue 74.6% hombres y 25,4% mujeres. La edad media fue de 51 años, con una edad mínima de 28 años y máxima de 75 años (Tabla 1).
Técnica de preparación
Efectuamos acromioplastia con reparación del manguito rotador, con las técnicas indicadas. Una vez finalizado inyectamos el PRGF dentro de la sutura (Figura 1) y luego, colocábamos una membrana de fibrina sobre la misma para crear una película protectora que facilitara la reparación tisular del manguito dañado. Obtuvimos el PRGF por centrifugación, a 1800 rpm durante 8 minutos, de la propia sangre del paciente (45 ml de sangre venosa) extraida 20-30 minutos antes de la cirugía (sistema PRGF II, BTI, Vitoria, España). Posteriormente se realizó la transferencia de sobrenadantes a tubos estériles, obteniendo 3 frascos diferentes, cuya activación se consiguió mediante la administración de 50 ml de cloruro cálcico, 10%, añadidos por cada ml de fracción de plasma rico en plaquetas. Una vez activado el PRGF se formó un coágulo y se separó la serie blanca.
El estudio se valoró mediante el test de Constant y Mur-ley [9] en el preoperatorio (tiempo 1), al mes de la intervención (tiempo 2) y al finalizar la rehabilitación (tiempo 3). Así mismo, se realizó una resonancia magnética nuclear (RNM) pre- y postoperatoria siguiendo los criterios Seeger [11]. También se analizaron el tipo de procedimiento quirúrgico, complicaciones y secuelas, entre otras variables.
Metodología estadística.
Se procedió al análisis descriptivo mediante medias y desviaciones típicas o medianas y percentiles. Por otro lado, el análisis inferencial fue desarrollado a partir de la prueba t de Student en comparación de medias para muestras independientes o, en caso de distribuciones no normales, la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Las relaciones entre las variables cualitativas y los dos grupos fueron estimadas mediante la prueba Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher. Los cambios en las respuestas antes-después se analizaron mediante el test no paramétrico de homogeneidad marginal. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS 14.0 para Windows.
Fig. 1.Inyección de PRGF en el interior de la sutura del manguito rotador.
| A | B | |
|---|---|---|
| Número pacientes | 47 | 71 |
| Hombres (%) | 72,3 | 76,1 |
| Mujeres (%) | 27,7 | 23,9 |
| Edad media (años) | 52 | 51 |
| Rotura del manguito rotador (%) | 100 | 60,60 |
RESULTADOS
La clasificación de las lesiones del manguito rotador observadas en la resonancia magnética mostraron un predominio del 44,10% de los casos en el estadio 3, lo que indicaba el alto porcentaje de roturas completas (Tabla 2).
Se apreció rotura del manguito rotador en el 76,3% de los casos, considerando el 100% de los pacientes del grupo A y un 60,60% de los pacientes del grupo B (p=0,0001). El procedimiento más empleado fue la cirugía «abierta» de acromioplastia y reparación del manguito rotador en el 69,50% de los pacientes. Además, se utilizaron el miniaminiabordaje en el 24,60% y la artroscopia en el 5,90% de los casos, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Se seccionó parcialmente el ligamento coracoacromial en el 72% de los pacientes de nuestra serie, la exéresis de los osteofitos en el 48,3% de toda la serie, perforando el área de Codman en el 47,5%, utilizando arpones para la reinserción del manguito en la mayoría de los casos (Figura 2).
En los pacientes a los que se le aplicó el PRGF había mejoría en el tiempo 2 respecto del tiempo 1 y del en el tiempo 3 respecto del 2, en cuanto al dolor, sueño, máxima amplitud de movimiento indoloro, abducción, flexión, rotación externa, interna (p<0,05).
Fig. 2.Colocación de 2 arpones en la zona de inserción del supraespinoso. Radiografía postquirúrgica.
| Clasificiación de Seeger | % |
|---|---|
| Estadio 1 | 2,5 |
| Estadio 2 A | 33,9 |
| Estadio 2 B | 17,8 |
| Estadio 3 | 44,1 |
| Perdidos | 1,7 |
En el tiempo 2 los resultados del test de Constant fueron de 60,47 puntos para el grupo A frente a una media de 13,75 puntos para el grupo B) mientras que en el tiempo 3 fue de 77,28 puntos frente a los 63,68 (Figura 3).
En la Tabla 3 se especifican los resultados obtenidos para cada una de las variables.
En cuanto a las complicaciones destacamos en el grupo A, dos casos de infección superficial que no precisaron ni antibioterapia, ni reintervenciones. No hubo casos de movilización de arpones. En el grupo B, encontramos un caso de capsulitis adhesiva, un caso de infección que requirió drenaje quirúrgico y dos casos de movilización de arpón.
Un 21 % de los pacientes del grupo B presentaban dolor persistente, frente al 6% del grupo A (p=0,029). También el 21% de los pacientes del grupo B presentaron limitación a la movilización frente a un 4% de los pacientes de A (p=0,011). El 8% de los pacientes del grupo B presentaban crepitación frente a ninguno del grupo A (p=0,041). Por otro lado, la hiperabducción resultaba dolorosa en un 22%, en el grupo B, frente a un 4% del grupo A (p=0,007), lo que implica claras diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. No encontramos diferencias en relación a las cicatrices queloideas.
DISCUSIÓN
Hemos optado por un estudio de cohortes considerando una cohorte histórica en vez de realizar una metodología menos expuesta a sesgos como sería un ensayo clínico aleatorizado. Para evitar los posibles sesgos de este diseño, se puso especial énfasis en realizar en la cohorte prospectiva los mismos procedimientos quirúrgicos que en el grupo histórico y en la misma proporción, no fue difícil conseguir este objetivo, ya que la cohorte histórica era reciente. Por otro lado, la recogida inicial de los datos clínicos de los pacientes a los que se les aplicó el PRGF se realizó sin conocimiento de los resultados de la cohorte histórica, lo cual determina una mayor objetividad a la hora de comparar los resultados de ambos grupos.
En la cirugía del síndrome subacromial se han ido sucediendo diferentes procedimientos quirúrgicos. Así, Levy et al [12] describen la descompresión artroscópica y sutura del desgarro del manguito por medio de una vía de abordaje pequeña o «miniopen», obteniendo una mejoría en cuanto al dolor, funcionalidad, movimiento y fuerza, con una satisfacción del 96%. Paulos y Kody [13] también proponen el miniabordaje lateral transdeltoideo con descompresión artroscópica. En un estudio de 18 pacientes obtuvieron un 88% de resultados favorables con el test UCLA. Finalmente, Shinners et al [14] desarrollaron la reparación artroscópica asistida con un miniabordaje, sin encontrar diferencias en los valores obtenidos con el test UCLA en función del tamaño del desgarro o la edad del paciente. Por su parte, Fearly et al. [15] aplicaron la visualización previa con artroscopia y efectuaron, posteriormente, un miniabordaje. El 83 % de los pacientes volvieron a sus actividades previas a la intervención.
La cirugía artroscópica del manguito rotador implica una serie de ventajas [16-18] sobre el abordaje tradicional, especialmente sus pequeñas incisiones, la preservación de la musculatura deltoidea, el menor dolor postoperatorio y tiempo de estancia hospitalaria, además de una rehabilitación más sencilla, mejor visualización y acceso de la articulación glenohumeral, permitiendo el tratamiento de los desgarros del manguito rotador sin importar el tamaño o el número de tendones implicados.
En nuestra serie se emplearon la técnica «miniopen» en un 29,6% de los casos y la artroscopia exclusivamente en el 5,9% de los pacienes, debido a la incipiente curva de aprendizaje sobre las técnicas artroscópicas de hombro en nuestro centro.
Los estudios que conciernen a la biología del manguito rotador se centran especialmente en los distintos mediadores inmunológicos que participan en el síndrome subacromial, así como los factores implicados en la reparación tendinosa del manguito implicado. Takahashi et al [19] identificaron que el factor de crecimiento fibroblástico b posee un efecto estimulador de la proliferación celular en el manguito de los rotadores, a dosis dependiente de 1 ng/ml. Kobayashi et al [20] demostraron que en el manguito rotador la expresión de FGF-b se produce entre el primer día postoperatorio y el día 56, con un pico en torno al séptimo día, por lo que puede ser usado como promotor del proceso de curación en los desgarros del manguito rotador para inducir la aparición de colágeno tipo III.
| A (%) Tiempo 1 | B(%) Tiempo 1 | A (%) Tiempo 2 | B(%) Tiempo 2 | A (%) Tiempo 3 | B (%) Tiempo 3 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dolor | ||||||
| Intenso | 95,7 | 95,8 | - | 47,9 | - | 8,5 |
| Medio | 4,3 | 4,2 | - | 46,5 | - | 16,9 |
| Ligero | - | - | 36,2 | 5,6 | 4,3 | 45,1 |
| Ninguno | - | - | 63,8 | - | 95,7 | 29,6 |
| Movimiento indoloro | ||||||
| debajo del talle | - | 31 | - | 23,9 | - | - |
| Talle | 14,9 | 45,1 | - | 47,9 | - | 2,8 |
| Xifoides | 53,2 | 18,3 | 4,3 | 22,5 | - | 7,0 |
| Cuello | 19,1 | 5,6 | 29,8 | 5,6 | 8,5 | 11,3 |
| cabeza | 12,8 | - | 19,1 | - | 4,3 | 18,3 |
| encima cabeza | - | - | 46,8 | - | 87,2 | 60,6 |
| Abducción | ||||||
| <30º | - | 25,4 | - | 15,5 | - | - |
| 30-60º | 27,7 | 31 | - | 35,2 | - | 2,8 |
| 60-90º | 55,3 | 28,2 | 12,8 | 40,8 | 4,3 | 9,9 |
| 90-120º | 12,8 | 9,9 | 19,1 | 7 | - | 11,3 |
| 120-150º | 4,2 | 4,2 | 29,8 | 1,5 | 8,5 | 23,9 |
| 150-180º | - | 1,3 | 38,3 | - | 87,2 | 52,1 |
| Flexión | ||||||
| <30º | - | 28,2 | - | 21,1 | - | 1,4 |
| 30-60º | 19,1 | 47,9 | 4,3 | 49,3 | - | 5,6 |
| 60-90º | 80,9 | 18,3 | 8,5 | 28,2 | 8,5 | 14,1 |
| 90-120º | - | 1,4 | 14,9 | - | - | - |
| 120-150º | - | 2,8 | 34 | 1,4 | 4,3 | 33,8 |
| 150-180º | - | 1 | 38,3 | - | 87,2 | 45,1 |
| Rotación externa | ||||||
| Incapaz | - | 12,7 | - | 9,9 | - | - |
| Mano detrás cabeza codo adelantado | 34 | 78,9 | 4 | 78,9 | - | 4,2 |
| Mano detrás cabeza codo retrasado | 42,6 | 5,6 | 17 | 11,2 | 8,5 | 7 |
| Mano sobre cabeza codo adelantado | 23,4 | 1,4 | 27,8 | - | 4,3 | 21,1 |
| Mano sobre cabeza codo retrasado | - | 1,4 | 27,8 | - | 23,4 | 33,8 |
| Por encima de la cabeza | - | - | 23,4 | - | 63,8 | 33,8 |
| Rotación interna | ||||||
| Muslo | - | 57,7 | - | 49,3 | - | 1,4 |
| Glúteo | 48,9 | 22,5 | - | 35,2 | 4,2 | 7 |
| Lumbosacra | 31,9 | 15,5 | 8,5 | 14,1 | - | 36,7 |
| Talle | 19,1 | 4,2 | 36,2 | 1,4 | 4,3 | 7 |
| T-12 | - | - | 31,9 | - | 44,7 | 31 |
| T-7 | - | - | 23,4 | - | 46,8 | 16,9 |
crecimiento transformante beta1, (TGF-‚1), provoca un aumento en los niveles de actina del músculo liso o SMA, formando una matriz de colágeno análoga a la matriz extracelular in vitro [21]. En esta línea, con el afán de mejorar la reparación del manguito dañado, han surgido publicaciones que describen posibles sustitutos de manguito rotador, como son los injertos de submucosa intestinal (SMI) [22].
El PRGF [23] puede contribuir a mejorar la curación del manguito rotador o incluso a acelerarla. El origen de los concentrados plaquetarios podríamos establecerlo en el llamado «pegamento de fibrina» [24,25]. La aplicación del concentrado plaquetario con cloruro cálcico como activador, determina la liberación de factores de crecimiento, útiles para la curación tisular sin reacciones inmunológicas, así como la transmisión de enfermedades contagiosas, propias de la trombina de origen bovino [26]. Tampoco el PRGF contiene leucocitos, ni MMP-8 o MMP-9, lo que determina a diferencia de otros preparados de concentrados de plaquetas, una respuesta inflamatoria mucho menor [27-29]. No se han descrito casos de desarrollo tumoral en su aplicación.
Se han estudiado los efectos sobre la posible reparación de tendones de Aquiles en corderos, a los que se les seccionó previamente dicho tendón y posteriormente se los reparó con y sin PRGF [28]. Los resultados demostraron que la presencia de plaquetas en las matrices de fibrina incrementaba la proliferación de células tendinosas. Adicionalmente, las células de tendones cultivadas sintetizaban colágeno I y factores angiogénicos tales como VEGF y HGF; la cantidad de VEGF dependía del número de plaquetas que se hallaran en el concentrado plaquetario. La aplicación del PRGF determinó un aumento en la densidad celular, de aspecto ovoide, en los tendones de Aquiles de corderos y un aumento en la vascularización, sin proliferación inflamatoria.
El mismo grupo de trabajo [10] aplicó PRGF sobre los tendones de Aquiles en atletas. Los que recibieron PRGF recuperaron antes el rango de movilidad y el tiempo hasta volver al entrenamiento fue menor, sin encontrar ninguna complicación de la herida. También se ha utilizado en las avulsiones del cartílago articular de rodilla en futbolistas [23].
En nuestra experiencia consideramos que la aplicación de PRGF intraoperatoriamente, junto con la acromioplastia y reparación del manguito rotador, está indicada en la patología del síndrome subacromial, por cuanto mejora los resultados clínicos del test de Constant de un modo precoz que las técnicas sin factores de crecimiento.
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer la colaboración del personal de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Nuestra Señora de Valme, por la colaboración en el análisis estadístico realizado. Del mismo modo, agradecemos la participación del Servicio de Enfermería de nuestro centro.
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