Rolamento posterior do fêmur na artroplastia total do joelho: comparação entre as próteses com preservação e com sacrifício do ligamento cruzado posterior

Autores: Lúcio Honório de Carvalho Júnior^I; Luiz Fernando Machado Soares^II; Matheus Braga Jacques Gonçalves^II; Leonardo Lanziotti Costa^III; Lincoln Paiva Costa^III; Rodrigo Rosa Lessa^III; Marcelo Lobo Pereira^III

^IDoutor pela Universidade Federal de São Paulo - Unifesp; Professor Adjunto do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Membro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil
^IIMembro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil
^IIIMédico Especializando do Hospital Madre Teresa Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil

INTRODUÇÃO
A artroplastia total do joelho (PTJ) é um dos procedimentos de maior sucesso na história da cirurgia ortopédica⁽¹⁾. Sua durabilidade baseia-se na qualidade e resistência do polietileno e na forma como o componente femoral transmite carga sobre o primeiro⁽²⁾. Para melhor distribuição dessa carga, os desenhos protéticos tentam reproduzir o rolamento posterior do fêmur sobre a tíbia à medida em que o joelho é dobrado (movimento em que a rotação é associada com translação anterior da tíbia em relação ao fêmur). Teoricamente, quanto mais posterior for o apoio do fêmur sobre a tíbia (quando o joelho é fletido), melhor a distribuição de cargas e maior seria a durabilidade do implante e do polietileno⁽²⁾.
O objetivo deste trabalho é comparar a posteriorização do ponto de contato entre o componente femoral e o polietileno tibial à medida em que o joelho é fletido em dois tipos de artroplastia total do joelho, uma com sacrifício e outra com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP).

MÉTODOS
Sob radioscopia, foram analisados 36 joelhos de 32 pacientes submetidos a PTJ, operados pelos autores no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte. Em todos os casos, foi utilizada a prótese Nex Gen^®, fabricada pela empresa Zimmer^® em Warsaw, Indiana, Estados Unidos. Em 23 joelhos, o LCP foi sacrificado e em 13 deles, preservado. A escolha por um ou outro tipo de prótese não foi aleatória, e seguiu a preferência pessoal de cada cirurgião.
Para a análise das imagens, foi utilizado o programa de processamento gráfico CorelDraw^® Graphics Suite X4. Através da utilização da ferramenta grade milimetrada, as imagens foram orientadas de forma que a base do componente tibial permanecesse alinhada com a horizontal, seu ponto mais anterior definido como marco zero e seu limite posterior como ponto 100. Na imagem em extensão, foi possível visualizar o ponto de menor distância entre os dois componentes que foi denominado ponto de pico de apoio em extensão (Pe) e, assim, definido sua posição em relação à porcentagem de apoio anteroposterior. A mesma marcação foi realizada na imagem em flexão a 90 graus, sendo, então, definido o ponto de menor distância entre os componentes como o pico de apoio em flexão (Pf). A taxa de rolamento posterior (TR) foi definida pelo cálculo da diferença entre a porcentagem de apoio em flexão pela porcentagem do apoio em extensão.
A Figura 1 exemplifica a imagem obtida; contudo, como nem todos os joelhos atingiam a mesma flexão máxima mostrada, todas as medidas foram realizadas em extensão completa e 90 graus de flexão.

A diferença entre as médias obtidas pelos dois grupos foi calculada usando-se o teste t de Student para variáveis independentes, com o auxílio do programa de computador Epi-Info. As diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05.
O trabalho foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa da instituição, sendo obtido consentimento por escrito de todos os participantes.

RESULTADOS
Dos joelhos operados, 19 eram do lado direito e 17, do esquerdo; 30 cirurgias foram realizadas em pacientes do sexo feminino e seis em pacientes do sexo masculino. Nas artroplastias analisadas, em 23 o LCP foi sacrificado (PS) e em 13, preservado (CR). O seguimento mínimo dos pacientes foi 12 meses.
Quanto ao percentual de posteriorização do fêmur em relação ao platô tibial, no grupo CR, esse variou entre uma TR de -5,6% (anteriorização) e 18,2% com média de 5,7538% de posteriorização e desvio padrão de 6,5448.
No grupo PS, sua TR variou entre -8,3% (anteriorização) e 27,2% com média de 13,2435% de posteriorização e desvio padrão de 10,520.
A diferença entre as médias mostrou-se estatisticamente significante com valor p = 0,026615.

DISCUSSÃO
O nome "rolamento posterior" é questionado por alguns autores quanto à sua propriedade em expressar corretamente o que realmente acontece no joelho humano durante a flexão⁽³⁾. O planalto tibial medial pouco se move, enquanto o planalto lateral realiza expressiva translação posterior. Na direção oposta, esse mesmo planalto realiza translação anterior quando da extensão, em um movimento coordenado chamado de movimento em "casa de parafuso"⁽⁴⁾.
No joelho submetido a artroplastia total, na maioria dos implantes, os côndilos femorais e os planaltos tibiais são iguais, realizando flexão e translação de forma simultânea, como mostrado na Figura 2. A mudança no ponto de contato (de anterior para posterior), além de proporcionar maior amplitude de movimentos, muda a distribuição de carga, o que poderia contribuir para aumentar a durabilidade da artroplastia⁽⁵⁾.

Apesar dessa vantagem teórica, esse benefício não foi documentado, sendo inclusive questionado por alguns autores se esse movimento de fato existiria⁽⁶⁾. Most et al⁽⁷⁾ questionam a capacidade do LCP alterado pelo processo artrósico de efetivamente proporcionar essa translação, argumentando que, na artroplastia com sacrifício do LCP, a translação posterior seria estabelecida de forma mais efetiva, o que contribuiria para aumentar sua durabilidade pela melhor distribuição de carga. Os achados relacionados à translação posterior coincidem com os deste trabalho; contudo, aqueles relativos à durabilidade não são confirmados pela literatura, que mostra durabilidade semelhante entre os dois tipos de prótese^(3,7).
Pinskerova et al⁽⁶⁾ argumentam que há diferenças na translação posterior do ponto de contato entre os componentes femoral e tibial de acordo com o ângulo de flexão do joelho. Observam que não se observa qualquer translação antes dos 30 graus e que essa realmente se tornaria importante entre 70 e 120 graus. Neste trabalho, utilizou-se 90 graus como ponto de medida, pois foi a angulação mínima comum a todos os joelhos, o que padronizaria as avaliações.
Li et al⁽⁸⁾ questionam a capacidade da análise por radioscopia de efetivamente avaliar a distribuição de cargas do joelho pós-artroplastia, argumentando que tal análise somente teria valor se realizada com carga. A despeito dessas ponderações, encontram resultados semelhantes aos observados neste estudo quanto à translação posterior do ponto de apoio do componente femoral.
Apesar da vantagem teórica relacionada com a possível maior durabilidade dos implantes com sacrifício do LCP, o pequeno seguimento deste trabalho não permite conclusões a esse respeito. O fato da escolha dos casos não ter sido aleatória faria com que qualquer conclusão a esse respeito também não fosse confiável.

CONCLUSÃO
Na artroplastia total do joelho, sacrificar o LCP aumenta a translação posterior do ponto de contato entre o fêmur e a tíbia à medida em que o joelho é flexionado até 90 graus.

REFERÊNCIAS
1. Dennis DA, Komistek RD, Scuderi GR, Zingde S. Factors affecting flexion after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007;464:53-60.         [ Links ]
2. Insall JN, Binazzi R, Soudry M, Mestriner LA. Total knee arthroplasty. Clin. Orthop Relat Res. 1985;(192):13-22.         [ Links ]
3. Victor J, Banks S, Bellemans J. Kinematics of posterior cruciate ligament-retaining and -substituting total knee arthroplasty: a prospective randomised outcome study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(5):646-55.         [ Links ]
4. Li G, DeFrate LE, Park SE, Gill TJ, Rubash HE. In vivo articular cartilage contact kinematics of the knee: an investigation using dual-orthogonal fluoroscopy and magnetic resonance image-based computer models. Am J Sports Med. 2005;33(1):102-7.         [ Links ]
5. Victor J, Bellemans J. Physiologic kinematics as a concept for better flexion in TKA. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:53-8.         [ Links ]
6. Pinskerova V, Johal P, Nakagawa S, Sosna A, Williams A, Gedroyc W, et al. Does the femur roll-back with flexion? J Bone Joint Surg Br. 2004; 86(6):925-31.         [ Links ]
7. Most E, Zayontz S, Li G, Otterberg E, Sabbag K, Rubash HE. Femoral rollback after cruciate-retaining and stabilizing total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2003;(410):101-13.         [ Links ]
8. Li G, Suggs J, Hanson G, Durbhakula S, Johnson T, Freiberg A. Three-dimensional tibiofemoral articular contact kinematics of a cruciate-retaining total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(2):395-402.         [ Links ]