Lesão muscular nos atletas

Autores: Guilherme Campos Barroso^I; Edilson Schwansee Thiele^II

^IMédico Ortopedista e Traumatologista; Médico do Clube Atlético Paranaense - Curitiba, PR, Brasil
^IIVice-Presidente da CBMF (Comissão Brasileira de Médicos de Futebol) da CBF; Coordenador Médico do Clube Atlético Paranaense; Mestre e Doutor em Cirurgia pelo IPEM-Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná - Curitiba, PR, Brasil

INTRODUÇÃO

As lesões musculares estão entre as queixas mais comuns no atendimento ortopédico, ocorrendo tanto em atletas como em não atletas^(1,2). Estas lesões caracterizam um desafio para os especialistas, haja vista a lenta recuperação que afasta o atleta dos treinamentos e competições, as frequentes sequelas e a recorrência das lesões, apesar dos mais variados tratamentos^(3,4).

A maioria das lesões ocorre por alongamento excessivo ou trauma direto no ventre muscular⁽⁵⁾. Aquecimento e alongamento ativo e passivo antes dos treinos têm sido postulados como estratégias de prevenção de lesões; no entanto, há pouca evidência sobre o quanto estas atitudes realmente diminuem a incidência das lesões musculares⁽⁶⁾.

Com o aumento no número de participantes em atividades desportivas, há o aumento do número de atendimentos relacionados a lesões musculares e cabe ao ortopedista estar ciente dos possíveis tratamentos, suas diferentes etapas e dificuldades⁽⁷⁾.

O objetivo deste trabalho é demonstrar a fisiologia, o diagnóstico e o tratamento das lesões musculares com enfoque nos atletas, suas demandas e expectativas.

ANATOMIA

A porcentagem dos músculos esqueléticos no peso total do corpo varia de 40-50% no homem e de 25-35% na mulher⁽⁸⁾. Alguns estudos demonstram o aumento desta porcentagem de acordo com a atividade realizada pelo atleta, chegando a 65,1% em halterofilistas⁽⁹⁾.

A função da musculatura é causar contração, convertendo energia química em mecânica, podendo ou não resultar em movimento articular⁽¹⁰⁾.

As fibras musculares podem ser dividas em dois tipos. Os músculos são compostos por 50% de fibras de contração lenta, tipo I, e por 50% de fibras de contração rápida, tipo II. Os músculos posturais apresentam uma maior quantidade de fibras do tipo I, que apresentam menor velocidade de contração, porém maior resistência à fadiga. As fibras do tipo II, rápida contração, podem ser subdivididas em IIA e IIB. As fibras IIA, também chamadas de intermediárias, apresentam maior quantidade de mitocôndrias e mioglobinas que a IIB, sendo por isso mais resistentes à fadiga.

Apesar de os músculos apresentarem uma distribuição dos tipos de fibras, pode haver um rearranjo das fibras de acordo com o tipo de performance do atleta. As fibras do tipo II podem ser, através de treinamento, transformadas em fibras do tipo I. Já o inverso não é passível de ocorrer^(9,11).

Os músculos são capazes de efetuar diferentes tipos de contração. Contração isométrica, cuja força é gerada pelo músculo na mesma quantidade da resistência que se opõe, não gerando movimento e não havendo mudança no tamanho do músculo. Contração concêntrica, cuja força gerada pelo músculo é maior que a resistência, gerando encurtamento do músculo. Contração excêntrica, cuja resistência supera a força gerada pelo músculo, resultando em um alongamento do músculo. Os tipos de lesão dependem do tipo de movimento que está sendo realizado⁽¹¹⁾.

LESÕES

A maior parte das lesões musculares ocorre durante atividade desportiva, correspondendo de 10 a 55% de todas as lesões⁽¹²⁾. Os músculos mais comumente afetados são os isquiotibiais, quadríceps e gastrocnêmios, músculos estes biarticulares que estão mais sujeitos às forças de aceleração e desaceleração^(13,14).

Os isquiotibiais apresentam uma grande variação de incidência, podendo corresponder de 12 a 16% das lesões em esportes como futebol, rúgbi e atletismo^(6,14).

Vários sistemas de classificação têm sido propostos para as lesões musculares. Estas podem ser classificadas de acordo com o tempo, o tipo, a gravidade e o local da lesão.

Quanto ao tempo, podem ser classificadas em aguda (menos de três semanas de evolução) ou crônica⁽¹⁵⁾.

Quanto ao tipo, elas podem ser classificadas em lesões causadas por fatores extrínsecos ou intrínsecos. Fatores extrínsecos agrupam as lesões que ocorrem por meio de um fator externo; as contusões são o melhor exemplo. Fatores intrínsecos agrupam as disfunções musculares, os estiramentos e as rupturas^(13,16).

As contusões musculares são causadas através do trauma de um objeto sobre o grupo muscular. Deve-se levar em consideração a biomecânica do trauma para avaliar as possíveis lesões. Por ser um trauma, tanto a pele quanto as camadas mais profundas até a musculatura poderão sofrer graus variados de lesões^(13,16).

Como exemplo das disfunções musculares temos as cãibras, a fadiga muscular e a síndrome compartimental. Lesões que não afetam, a princípio, a estrutura das fibras musculares. As cãibras são uma súbita contração involuntária da musculatura causando graus variáveis de dor. São várias as teorias que tentam explicar as causas desta alteração: desidratação, diminuição do sódio e/ou do potássio sérico, excitabilidade neuronal etc. A prevenção desta afecção com alongamentos, reforço muscular e correção do desequilíbrio muscular tem trazido bons resultados⁽¹⁶⁾.

O'Donoghue⁽¹⁷⁾ classificou as lesões quanto à sua gravidade em três tipos. Tipo I (estiramento) - afeta poucas fibras (< 5%); causada por alongamento excessivo das fibras musculares; causa dor à contração (contra a resistência) e ao alongamento passivo; apresenta edema pequeno e danos mínimos ao tecido, pequena hemorragia ou ausente e não há perda da função. Tipo II (ruptura parcial) - entre 5 e 50% do músculo afetado; causada, na maioria das vezes, por uma contração máxima (por falta de coordenação entre agonistas e antagonistas); tem por sintomatologia edema, dor que piora contra a resistência, hemorragia moderada e função limitada pela dor. Tipo III (ruptura total) - ruptura completa das fibras musculares; presença de defeito visível ou palpável; grande edema e hemorragia; perda completa da função^(13,16).

FISIOLOGIA DA LESÃO

As alterações biológicas que ocorrem na musculatura após uma lesão segue sempre um mesmo padrão, independente do tipo de lesão sofrida⁽¹²⁾. Estas alterações podem ser didaticamente divididas em três etapas: destruição, reparo e remodelamento.

A fase de destruição é caracterizada pela ruptura e necrose das fibras musculares, que se segue à formação de um hematoma entre os cotos musculares rompidos e a reação de células inflamatórias^(12,13).

A lesão muscular causada por uma contusão varia se há ou não contração muscular durante o trauma. Com o músculo relaxado, existe uma lesão de mais camadas musculares, uma vez que a força é transmitida até o osso pelas camadas musculares. Em um músculo contraído, a lesão é superficial, pois a energia é absorvida pela musculatura e não atravessa todas as camadas^(12,18).

Uma contusão normalmente afeta o ventre muscular; uma lesão tipo estiramento afeta normalmente a junção miotendínea^(12,13).

No mesmo momento em que há lesão das células musculares, há também ruptura de capilares que liberam células inflamatórias no local da lesão. Esta reação é amplificada pela liberação de citocinas e interleucinas originadas dos miócitos lesionados através de seus macrófagos e fibroblastos.

Uma vez que a fase de destruição tenha diminuído, a reparação efetiva do músculo lesado inicia-se com dois processos concomitantes: a regeneração das fibras musculares interrompidas e a formação de uma cicatriz de tecido conjuntivo.

Um conjunto de células indiferenciadas de reserva, chamado de células satélites, são alocadas por debaixo da lâmina basal de cada fibra muscular durante o desenvolvimento fetal. Em resposta a ferimento, estas primeiras células proliferam e, então, diferenciam-se em mioblastos^(12,16).

Tem sido demonstrado que a capacidade regenerativa do músculo esquelético em resposta à lesão é significativamente reduzida com a idade. Essa diminuição da capacidade, aparentemente, não é atribuível a uma diminuição do número ou atividade das células satélites, mas sim a uma redução geral na capacidade regenerativa do músculo envelhecido, como cada fase do processo de reparo parece abrandar e se deteriorar com a idade.

Dentro do primeiro dia, as células inflamatórias, incluindo fagócitos, invadem o hematoma e começam a eliminar o hematoma. Fibrina derivados do sangue e fibronectina ligação transversal para formar tecido de granulação precoce, que age como um andaime e local de ancoragem dos invasores fibroblastos.

A cicatriz de tecido conjuntivo produzida no local da lesão é o ponto mais fraco do músculo esquelético lesionado logo após o trauma, mas a sua tensão aumenta consideravelmente a força com a produção do colágeno tipo I. Aproximadamente 10 dias após o trauma, o amadurecimento da cicatriz atingiu o ponto em que já não é o elo mais fraco do músculo lesado, mas sim, se carregado até a falha, a ruptura ocorre geralmente dentro do tecido muscular adjacente a ligação recém-formada⁽¹²⁾.

Embora a grande maioria das lesões no músculo esquelético cure sem formação de cicatriz fibrosa funcionalmente incapacitante, a proliferação dos fibroblastos pode, às vezes, ser excessiva, resultando na formação de um tecido cicatricial denso dentro do músculo lesado. Em tais casos, geralmente associada a trauma muscular grave ou rerrupturas, a cicatriz pode criar uma barreira mecânica que atrasa consideravelmente ou mesmo restringe completamente a regeneração de fibras musculares do outro lado da lesão.

A restauração do suprimento vascular à área lesada é o primeiro sinal de regeneração e um pré-requisito para a recuperação morfológica e funcional posterior dos músculos feridos⁽¹⁸⁾.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce e o prognóstico, com relação à lesão, são informações valiosas que devem ser repassadas ao departamento médico, ao clube e ao atleta, pois podem inviabilizar treinamentos e competições gerando também custos extras⁽¹⁶⁾.

Lesões musculares correspondem à maior porcentagem de lesões, 47% no último levantamento da CNMF (Comissão Nacional de Médicos do Futebol/CBF), de dois campeonatos brasileiros consecutivos⁽¹⁹⁾. Deve-se levar em consideração, no entanto, o período em que o atleta estará ausente do treinamento e das competições e do impacto econômico ao clube, psicológico no atleta e na equipe^(13,20).

O quadro clínico mais evidente é a dor, surge como o primeiro sinal e tende a diminuir com o passar do tempo. Pode ocorrer espontaneamente, à palpação do local, à contração ou ao alongamento da musculatura afetada^(13,15).

Como exames auxiliares, podemos lançar mão de radiografias, ultrassonografias, ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada^(6,13).

A radiografia permite a visualização de arrancamentos ósseos e alterações no subcutâneo, como edema de partes moles e calcificações⁽¹³⁾.

A ultrassonografia, de preferência realizada por um radiologista com experiência na avaliação musculoesquelética, pode avaliar, em tempo real, tendões, músculos e partes moles; consegue, também, detectar a presença de coleções líquidas e pode nos guiar durante uma punção⁽¹³⁾.

A TAC foi mais utilizada no passado para visualização de lesões ósseas e a presença de calcificações; no entanto, tem sido substituída pela RNM na avaliação de partes moles. Esta permite uma avaliação com maiores detalhes da lesão e é mais sensível às variações causadas pelo processo inflamatório⁽²¹⁾.

TRATAMENTO

No primeiro momento após a lesão, o dever do médico é evitar o aumento dela, seja através de exercícios indevidos, seja pela propagação da resposta inflamatória. Para isso, as 24 horas subsequentes à lesão são fundamentais^(13,15).

Os esforços devem ser direcionados para diminuir o sangramento no local da lesão. Para isso, utiliza-se o protocolo PRICE (Protection - proteção do local; Rest- descanso; Ice - gelo; Compression - compressão; eElevation - elevação). Neste momento, deve-se realizar uma importante analgesia, favorecendo o conforto do atleta⁽¹³⁾.

Alguns estudos demonstram que a utilização de anti-inflamatórios não é tão eficaz quanto a de analgésicos na lesão muscular. Demonstram ainda que estes podem ter uma valia a curto prazo, porém interferem no processo cicatricial, podendo haver diminuição da função muscular^(4,22).

Na primeira fase do tratamento deve-se evitar a mobilização do membro afetado. A mobilização precoce pode causar um aumento no tecido cicatricial, dificultando a passagem dos capilares⁽²³⁾. Pode-se lançar mão debraces para manter a imobilização, no entanto, ela não deve ser prolongada, podendo causar rigidez articular e hipotonia muscular⁽¹³⁾.

Após três a quatro dias, deve-se iniciar a mobilização, sempre de maneira passiva e após alongamento suave e aquecimento da musculatura. Esta mobilização precoce irá favorecer o crescimento de vasos capilares, melhor regeneração e organização das células musculares⁽¹²⁾. Devem ser iniciados exercícios isométricos, até mesmo sem carga. A partir do momento em que estes exercícios forem realizados sem dor, poder-se-á iniciar os exercícios isométricos^(12,13).

Uma vez que o paciente seja capaz de alongar a musculatura afetada tanto quanto o lado contralateral e possa realizar exercícios básicos sem dor, então ele, ou ela, poderá iniciar o treinamento direcionado para sua modalidade específica, na qual podemos utilizar o trabalho específico com o isocinético para acelerar a recuperação⁽¹²⁾.

A cirurgia está indicada para rupturas completas dos tendões, como as dos gastrocnêmios, ou para arrancamentos. Menetrey et al⁽²⁴⁾ demonstraram, em modelos animais, o benefício da cirurgia precoce fazendo com que haja menor tecido cicatricial e uma resposta funcional mais rápida da musculatura lesada.

Novas terapêuticas estão sendo estudadas. Dentre elas, cita-se a câmara hiperbárica, fatores de crescimento, terapia gênica e antifibrinolíticos.

Câmara hiperbárica é um tratamento reconhecido para afecções como doença do mergulhador e envenenamento por monóxido de carbono. Atualmente, tem-se utilizado esta terapêutica na tentativa de auxiliar a recuperação da lesão muscular através da redução da resposta inflamatória e do aumento na produção de colágeno. Bennettet al⁽²⁵⁾ não conseguiram demonstrar a sua funcionalidade em um estudo sobre lesões musculares. Alguns outros estudos demonstram uma leve melhora na regeneração muscular, todos, porém, sem significância estatística^(26,27).

Fatores de crescimento são proteínas liberadas no local da lesão. Elas têm várias funções, como: quimiotaxia, diferenciação celular, angiogêneses, estimulam a secreção de proteínas e o crescimento nas células do músculo esquelético. Entretanto, além do potencial mitogênico, eles também podem produzir efeitos colaterais, como a inibição da multiplicação e diferenciação das células^(11,18).

O fator de crescimento de transformação beta (TGF-β 1) é uma das principais citocinas envolvidas na regulação da formação e degradação de matriz extracelular e, portanto, dos processos fibróticos. O uso de agentes antifibrinolíticos que inibem esta molécula pode levar a uma menor fibrose e a uma melhor cicatrização muscular. Agentes como o suramin estão sendo investigados e têm tido resultados promissores em estudos in vitro⁽²⁸⁾.

COMPLICAÇÕES

A maioria das complicações relacionadas à lesão muscular tem origem no hematoma da lesão, podendo este aumentar de tamanho e causar uma síndrome compartimental ou evoluir para um hematoma encapsulado.

Caso o paciente tenha alguma infecção em outro sítio, pode haver contaminação e supuração, havendo então indicação de drenagem cirúrgica⁽²⁹⁾.

Pode haver ruptura ou afrouxamento da fascia muscular, possibilitando o extravasamento de parte do ventre muscular pela abertura da fascia, causando dor e alteração da função^(3,30).

PREVENÇÃO

Algumas atividades tidas como verdadeiras, tais como a redução de lesões com alongamentos antes e depois da atividade física, têm tido sua validade contestada em recentes estudos⁽³¹⁾.

O fortalecimento da musculatura dos adutores e da musculatura dos isquiotibiais ajudou a reduzir o número de lesões em atletas^(32,33). A assimetria de força muscular é responsável por lesões musculares. Estudos que trabalharam o balanço muscular demonstraram uma diminuição no índice de novas lesões⁽³⁴⁾.

Aquecimento ativo e passivo da musculatura antes do treinamento e da competição tem sido difundido como uma estratégia de prevenção de lesão; no entanto, há poucas evidências que demonstrem a redução de lesões musculares^(6,35).

O fortalecimento da musculatura isquiotibial demonstrou redução na incidência de lesões deste grupo muscular^(6,36,37).

CONCLUSÃO

A lesão muscular continua sendo um tema com várias controvérsias. Novos tratamentos estão sendo pesquisados e desenvolvidos. A prevenção com fortalecimento muscular, alongamento e equilíbrio muscular continua sendo o melhor "tratamento".

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