Autores: Regis Goulart Rosa1 ,
William Rutzen1 , Laura Madeira1 , Aline Maria Ascoli1 , Felippe Leopoldo Dexheimer
Neto1 , Juçara Gasparetto Maccari1 , Roselaine Pinheiro de Oliveira1, Cassiano
Teixeira1
1. Departamento de Medicina
Intensiva, Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre (RS), Brasil.
Rev Bras Ter Intensiva.
2015;27(4):406-411
regisgoulartrosa@gmail.com
regisgoulartrosa@gmail.com
ABSTRACT
Thoracic electrical impedance
tomography is a real-time, noninvasive monitoring tool of the regional
pulmonary ventilation distribution. Its bedside use in patients with acute
respiratory distress syndrome has the potential to aid in alveolar recruitment
maneuvers, which are often necessary in cases of refractory hypoxemia. In this
case report, we describe the monitoring results and interpretation of thoracic
electrical impedance tomography used during alveolar recruitment maneuvers in a
patient with acute respiratory distress syndrome, with transient application of
high alveolar pressures and optimal positive end-expiratory pressure titration.
Furthermore, we provide a brief literature review regarding the use of alveolar
recruitment maneuvers and monitoring using thoracic electrical impedance
tomography in patients with acute respiratory distress syndrome.
Keywords: Cardiography,
impedance; Respiratory insufficiency/physiopathology; Monitoring, physiologic;
Respiratory mechanics; Case reports
RESUMO
A tomografia por impedância
elétrica torácica constitui ferramenta de monitorização não invasiva, em tempo
real, da distribuição regional da ventilação pulmonar. Sua utilização à beira
do leito em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo tem o
potencial de auxiliar na condução de manobras de recrutamento alveolar,
frequentemente necessárias em casos de hipoxemia refratária. Neste relato de
caso, apresentamos os resultados e a interpretação da monitorização da
tomografia por impedância elétrica torácica em um paciente com síndrome do
desconforto respiratório da pressão positiva ao final da expiração ideal.
Adicionalmente, apresentamos uma breve revisão da literatura a respeito do uso
de manobras de recrutamento alveolar e monitorização com tomografia por
impedância elétrica torácica em pacientes com síndrome do desconforto respiratório
agudo.
INTRODUÇÃO
A síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) caracteriza-se por insuficiência respiratória de
início agudo, associada à hipoxemia grave (pressão parcial de oxigênio/fração
inspirada de oxigênio - PaO2/FiO2≤ 300mmHg) e ao infiltrado pulmonar bilateral
não explicado totalmente por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.(1)
De acordo com os critérios de Berlin, a SDRA pode ser classificada em leve
(PaO2/FiO2 de 201 a 300mmHg), moderada (PaO2/FiO2 de 101 a 200mmHg) ou grave
(PaO2/FiO2≤ 100mmHg).(2) A despeito da evolução do tratamento nas últimas
décadas, a SDRA continua a se correlacionar com elevadas taxas de letalidade,
as quais podem atingir a faixa de 36% a 44% em centros especializados.(3,4)
Devido à gravidade da
insuficiência respiratória, pacientes com SDRA frequentemente necessitam de
ventilação mecânica (VM) como tratamento de suporte intensivo. No entanto, a VM
pode ocasionar efeitos deletérios ao tecido pulmonar, podendo contribuir,
inclusive, para piora do quadro de SDRA.(5-7) Este efeito deletério foi demonstrado
em estudos que avaliaram o impacto da VM com altos volumes correntes e altos
níveis de pressão de platô neste contexto.(8,9) Dessa forma,
preconiza-se o ajuste da VM, de maneira a evitar ou, pelo menos, minimizar a
lesão alveolar associada ao ventilador.(10-12) Este objetivo deve ser
dinamicamente alcançado, com base em informações fornecidas pela monitorização
da função pulmonar e da mecânica ventilatória do paciente com SDRA.
O uso de manobras de recrutamento
alveolar (MRA) tem sido proposto como terapia complementar dentro das estratégias
ventilatórias para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refratária.(13,14)
Essas manobras objetivam a expansão dos alvéolos colapsados por meio do aumento
transitório da pressão transpulmonar, seguido da aplicação de uma pressão
positiva expiratória final (PEEP) adequada, para evitar o desrecrutamento
alveolar. Esta estratégia visa a um adequado balanço entre a quantidade de
unidades alveolares colapsadas e hiperdistendidas, reduzindo o shunt pulmonar
e, consequentemente, melhorando a relação ventilação-perfusão e a
hipoxemia.(15)
O uso da tomografia por
impedância elétrica (TIE) torácica à beira do leito no paciente com SDRA pode
ser uma importante ferramenta de auxílio às MRA, por possibilitar a escolha de
uma PEEP ideal após recrutamento máximo, levando-se em consideração variáveis
importantes como a complacência estática pulmonar (Cst), o grau de colapso
alveolar recrutável e o grau de hiperdistensão alveolar. Esse exame baseia-se
nas diferenças existentes nas propriedades elétricas geradas por alterações do
conteúdo de ar em pequenas regiões pulmonares, criando uma relação de
impedância entre tais regiões.(16) Os pixels gerados na imagem do monitor
representam alterações do percentual de impedância local comparado com uma
referência obtida no início da aquisição da imagem. Logo, a imagem dinâmica do
monitor de TIE torácica mostra em tempo real a variação de ar local durante a
ventilação. Onde houver variação de ar dentro dos alvéolos, ocorrerá uma variação
de cores na imagem gerada de acordo com uma escala que vai do azul escuro
(menor aeração) até o azul claro (maior aeração). Imagens cinzas representam
regiões nas quais não houve variação da aeração.(16) Durante a manobra de
titulação decremental da PEEP, pode haver colapso alveolar em determinadas
regiões pulmonares (ocasionando redução da Cst) e alívio da hiperdistensão
alveolar em outras regiões pulmonares (ocasionando aumento da Cst).
O grau de colapso alveolar
recrutável é estimado pela redução da complacência do pixel, em relação à sua
melhor complacência, ocasionada pela redução do valor de PEEP.
Já o grau de hiperdistensão
alveolar representa a redução da complacência do pixel, em relação à sua melhor
complacência, ocasionada pelo aumento da PEEP.
No presente relato de caso,
apresentamos a aplicação da TIE torácica em um paciente com SDRA grave durante MRA
com aplicação transitória de altas pressões alveolares e titulação da PEEP
ideal.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, caucasiano,
com 63 anos de idade e diagnóstico de cirrose hepática por esteato-hepatite não
alcoólica admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital
terciário por quadro de pneumonia grave adquirida na comunidade. Na admissão
hospitalar, o paciente apresentava febre, tosse produtiva e dispneia.
Raio X de tórax inicial
evidenciava foco de consolidação broncopneumônica em lobo inferior direito.
Mesmo após início de antibioticoterapia com piperacilina/tazobactam e
claritromicina, hidratação e suporte respiratório com oxigenoterapia por óculos
nasal, o paciente evoluiu com insuficiência respiratória hipoxêmica, associada
à piora do quadro radiológico pulmonar, passando a apresentar consolidações
alveolares bilaterais extensas. Ecocardiograma transtorácico à beira do leito
demonstrou função sistólica de ventrículos direito e esquerdo normais. Após
diagnóstico de SDRA, o paciente foi manejado com sedoanalgesia parenteral
contínua, bloqueio neuromuscular e VM protetora com volume corrente de 6mL/kg
predito de peso e relação de PEEP e FIO2 de acordo com o protocolo Acute Respiratory
Distress Syndrome Network (ARDSnet).(9) No entanto, mesmo após otimização da
VM, o paciente permanecia com hipoxemia grave (PaO2 /FiO2 de 112mmHg) e altas
pressões alveolares (pressão de platô de 34cmH2O).
Nesse momento, o paciente foi
monitorado com tomógrafo por impedância elétrica torácica Timpel Enlight 1800®,
São Paulo, Brasil (Figura 1), a qual demonstrou assimetria na distribuição da
ventilação pulmonar (Figura 2), chamando atenção a hipoventilação do pulmão
esquerdo e de campos pulmonares posteriores. Após constatação de normovolemia
por meio de avaliação ultrassonográfica da variabilidade da veia cava inferior,
decidiu-se por recrutamento alveolar com aplicação transitória de altas pressões
alveolares, pelo modo ventilatório com pressão con-trolada (PEEP de 40cmH2O,
pressão acima do PEEP de 20cmH2O e relação tempo inspiratório/tempo expiratório
de 1:1) por 2 minutos. Durante o processo, não houve instabilidade
hemodinâmica. A análise da TIE torácica após MRA (Figura 3) demonstrou melhor
distribuição da ventilação pulmonar comparada ao exame inicial, evidenciando
maior ventilação em áreas previamente colapsadas.
Após MRA, calculou-se a PEEP
ideal por meio da relação entre PEEP, Cst e índices de colapso e hiperdistensão
alveolar (Figuras 4, 5 e 6). A titulação decremental da PEEP foi realizada em
passos de 2cmH2O. Escolheu-se a PEEP associada com maiores valores de Cst e
menores valores de colapso e hiperdistensão alveolar. Por meio da análise do
gráfico gerado pela TIE torácica, julgou-se a PEEP de 16cmH2O como a ideal
nesta situação, por apresentar a melhor relação entre Cst, e índices de colapso
e hiperdistensão alveolar: valores abaixo de 16cmH2O estavam associados a
menores valores de Cst e a maiores valores de colapso pulmonar; em
contrapartida, valores de PEEP acima de 16cmH2O estavam associados a maiores
valores de hiperdistensão alveolar. O paciente foi, então, recrutado novamente
conforme descrito acima e foram mantidos os parâmetros ventilatórios com volume
corrente de 6mL/kg
predito de peso e PEEP de 16cmH2O.
Neste momento, a pressão de platô medida encontrava-se em 26cmH2O, e a relação
PaO2/FiO2 era de 226mmHg.
Figura 1 - Posicionamento dos elétrodos
da tomografia por impedância elétrica de tórax. Os elétrodos da tomografia por
impedância elétrica são fixados à parede torácica por meio de uma cinta
posicionada ao longo da circunferência torácica próxima ao nível da linha
mamária (entre o quarto e o quinto espaço intercostal). Também são conectados
ao monitor da tomografia por impedância elétrica um sensor de fluxo posicionado
entre o tubo endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador, além dos elétrodos
do eletrocardiograma (não demonstrados nesta figura). TIE: tomografia por
impedância elétrica.
DISCUSSÃO
O recrutamento alveolar pode ser
definido como uma estratégia que, transitoriamente, aumenta a pressão alveolar
acima da ventilação corrente regular, incluindo (mas não se limitando a) as
manobras de insuflação sustentada, o aumento gradual da PEEP, o aumento do
volume corrente ou da pressão controlada, e os suspiros estendidos. Tem como
objetivos melhorar as trocas gasosas por meio do recrutamento máximo de
unidades alveolares,
Figura 2 - Tomografia por
impedância elétrica de tórax: distribuição da ventilação pulmonar antes da
manobra de recrutamento alveolar. Imagem de um corte transversal do tórax (ao
nível do posicionamento dos elétrodos). Nota-se uma distribuição assimétrica da
ventilação alveolar com uma menor distribuição da ventilação no pulmão esquerdo
e em campos pulmonares posteriores. D - direita; E - esquerda; A - anterior; P
- posterior.
Figura 3 - Tomografia por
impedância elétrica de tórax: distribuição da ventilação pulmonar após a
manobra de recrutamento alveolar. Imagem de um corte transversal do tórax (ao
nível do posicionamento dos eletrodos). Nota-se uma distribuição mais homogênea
da ventilação alveolar em relação à figura 2. Houve uma maior ventilação de
áreas pulmonares previamente hipoventiladas (pulmão esquerdo e campos
pulmonares posteriores). D - direita; E - esquerda; A - anterior; P – posterior
DISCUSSÃO
O recrutamento alveolar pode ser
definido como uma estratégia que, transitoriamente, aumenta a pressão alveolar
acima da ventilação corrente regular, incluindo (mas não se limitando a) as
manobras de insuflação sustentada, o aumento gradual da PEEP, o aumento do
volume corrente ou da pressão controlada, e os suspiros estendidos. Tem como
objetivos melhorar as trocas gasosas por meio do recrutamento máximo de
unidades alveolares proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima
pulmonar. A MRA descrita no caso relatado, com posterior titulação da PEEP para
manter os pulmões abertos com a melhor relação entre colapso e hiperdistensão
alveolar, foi inicialmente avaliada pela análise de tomografia
computadorizada.(17) Esta estratégia visa à abertura precoce dos pulmões e à
manutenção dos mesmos abertos, como postulado inicialmente por Lachmann,(18) a
fim de obter uma melhora na função pulmonar e evitar uma potencial lesão
pulmonar associada à VM.(19)
Como a SDRA é uma doença
bifásica, que progride de uma fase exsudativa aguda a uma de organização com
fibrose alveolar e intersticial persistente, é crucial um diagnóstico precoce,
preferencialmente com menos de 72 horas, para que as MRA e a manutenção da
abertura alveolar com PEEP suficiente sejam eficazes.(20-23) Um estudo
analisando 85 pacientes com SDRA classificados de acordo com a extensão da
fibroproliferação na tomografia computadorizada mostrou que escores
tomográficos mais elevados foram associados com uma diminuição significativa de
dias livres de disfunção orgânica, bem como dias livres de VM, e constituíram
um fator de risco independente de mortalidade (razão de Odds de 1.2; intervalo
de confiança de 95% - IC95%: 1,06 - 1,36; p < 0,005).(24) Recente
metanálise,(25) incluindo dez ensaios clínicos randomizados que avaliaram os efeitos
de MRA em pacientes com SDRA, demonstrou razão de risco (RR) de 0,84 (IC95%:
0,74 - 0,95) para mortalidade intra-hospitalar, embora a qualidade das
evidências tenha sido baixa, devido ao risco de viés nos estudos incluídos, nos
quais as MRA eram geralmente executadas em conjunto com outras intervenções
ventilatórias que podem ter interferido no resultado de interesse. Neste
estudo, não houve diferenças nas taxas de barotrauma (RR: 1,11; IC95%: 0,78 -
1,57) ou necessidade de terapias de resgate (RR: 0,76; IC95%: 0,41 - 1,40). A
maioria dos estudos não demonstrou nenhuma diferença entre os grupos quanto à
duração da VM e ao tempo de permanência na UTI ou no hospital. Os estudos em
andamento podem determinar melhor se MRA devem ser aplicadas rotineiramente
para otimizar os resultados clínicos de pacientes com SDRA.(26,27)
A TIE é uma técnica não invasiva de
monitorização à beira do leito, que fornece informações em tempo real sobre a
distribuição regional das mudanças na resistividade elétrica do tecido pulmonar,
devido a variações de ventilação ou fluxo sanguíneo (perfusão) em relação a uma
referência preestabelecida.(28,29) Dados fornecidos pela TIE só podem
quantificar indiretamente as mudanças de impedância pulmonar local. A partir
disso, as estruturas pulmonares funcionalmente ativas são exibidas, enquanto
que estruturas normais ou patológicas funcionalmente estáticas (por exemplo:
derrame pleural ou pneumotórax) não são capturadas pela técnica, não sendo
representadas como imagens. Vários estudos animais e em humanos têm validado os
achados pulmonares da TIE torácica.(30,31) No entanto, essa correlação linear
depende fundamentalmente da posição do eletrodo, mudanças de conformação da
parede torácica e do diafragma e da proporção de ventilação corrente
distribuída nas áreas pulmonares.(32) Como ferramenta clínica à beira do leito
no ajuste dos parâmetros da VM, possíveis usos da TIE torácica constituem as
definições das áreas pulmonares colapsadas e hiperdistendidas. Ao calcular o
volume pulmonar potencialmente recrutável, como a diferença entre o aberto,
totalmente recrutados e o volume pulmonar não recrutado a 40cmH2 O, Lowhagen et
al.(33) observaram um significativo potencial de volume pulmonar recrutável de
26 ± 11% (11% a 47%) em pacientes com SDRA. O mesmo grupo também analisou a
distribuição regional de gás intratidal com alterações na mecânica pulmonar
regionais usando dados do TIE e pressão nas vias aéreas em diferentes níveis de
PEEP.(34) Independente do nível de PEEP, o volume corrente foi distribuído
principalmente nas regiões médio-ventrais, embora o aumento da PEEP tenha
gerado uma redistribuição para as regiões pulmonares mais dorsais. Quanto à
detecção de colapso alveolar, estudo clínico recente mostrou que, durante uma
manobra decremental de PEEP, a TIE torácica realizada imediatamente acima do
diafragma foi capaz de detectar o desrecrutamento alveolar, tanto em áreas
pulmonares dependentes, quanto não dependentes.(35) Recentemente, Costa et
al.(36) avaliaram um novo algoritmo para estimar a hiperinsuflação durante uma
manobra decremental de PEEP e demonstraram que as áreas de hiperinsuflação
pulmonares foram espacialmente semelhantes na comparação da TIE com a TC, porém
a TIE demonstrou sistematicamente maior coeficiente de hiperdistensão. Os
autores concluíram que as estimativas da TIE de hiperinsuflação representam
mais a deterioração funcional das unidades pulmonares, e não as alterações
anatômicas dessas áreas. CONCLUSÃO O uso da tomografia por impedância elétrica
torácica à beira do leito pode ser uma ferramenta clínica capaz de guiar, a
cada movimento respiratório, possíveis ajustes da ventilação regional,
incluíndo decisão por manobras de recrutamento alveolar, em pacientes com
síndrome do desconforto respiratório agudo. Ademais, a tomografia por
impedância elétrica pode refinar a escolha da pressão positiva expiratória
final ideal pós-recrutamento máximo, levando-se em consideração a quantificação
de variáveis possivelmente deletérias, como o grau de colapso e hiperdistensão
alveolar. Estudos futuros são necessários para avaliação do uso desse
equipamento associado a ferramentas de software que auxiliem a identificar
situações em que a ventilação mecânica poderia ser otimizada.
REFERÊNCIAS
1. Silversides JA, Ferguson ND.
Clinical review: Acute respiratory distress syndrome - clinical ventilator
management and adjunct therapy. Crit Care. 2013;17(2):225. Review.
2. ARDS Definition Task Force,
Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al.
Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA.
2012;307(23):2526-33.
3. Phua J, Badia JR, Adhikari NK,
Friedrich JO, Fowler RA, Singh JM, et al. Has mortality from acute respiratory
distress syndrome decrease over time? A systematic review. Am J Resp Crit Care
Med. 2009;179(3):220-7. Review.
4. Zambon M, Vincent JL.
Mortality rates for patients with acute lung injury/ ARDS have decreased over
time. Chest. 2008;133(5):1120-7.
5. Matthay MA, Ware LB, Zimmerman
GA. The acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest.
2012;122(8):2731-40. Review
6. Mazullo Filho JB, Bona S, Rosa
DP, Silva FG, Forgiarini Junior LA, Dias AS, et al. The effects of mechanical
ventilation on oxidative stress. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(1):23-9.
7. Bugedo G, Bruhn A, Regueira T,
Romero C, Retamal J, Hernández G. Positive end-expiratory pressure increases
strain in patients with ALI/ ARDS. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(1):43-51.
8. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi
RB, Schettino GP, LorenziFilho G, et al. Effect of a protective-ventilation
strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
1998;338(6):347-54.
9. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute
respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8.
10. Girard TD, Bernard GR.
Mechanical ventilation in ARDS: a state-of-the-art review. Chest.
2007;131(3):921-9. Review.
11. Barbas CS, Isola AM, Farias
AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Brazilian recommendations of
mechanical ventilation 2013. Part 1. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.
12. Barbas CS, Isola AM, Farias
AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Brazilian recommendations of
mechanical ventilation 2013. Part 2. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
13. Keenan JC, Formenti P, Marini
JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best
strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8.
14. Chiumello D, Froio S,
Bouhemad B, Camporota L, Coppola S. Clinical review: Lung imaging in acute
respiratory distress syndrome patients - an update. Crit Care. 2013;17(6):243.
Review.
15. Marini JJ. Recruitment
maneuvers to achieve an “open lung” -- whether and how? Crit Care Med.
2001;29(8):1647-8.
16.Frerichs I, Dargaville PA, DudyKevych T,
Rimensberger PC. Electrical impedance tomography: a method for monitoring
regional lung aeration and tidal volume distribution? Intensive Care Med.
2003;29(12):2312-6.
17. Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez
MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia
in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
18.Lachmann CB. Open up the lung
and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992;18(6):319-21.
19. Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP, da
Rosa Borges E, Antunes T, de Barros JM, et al. Mechanical ventilation in acute
respiratory failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are
necessary. Curr Opin Crit Care. 2005;11(1):18-28. Review.
20. Su L, Zhai R, Sheu CC,
Gallagher DC, Gong MN, Tejera P, et al. Genetic variants in the angiopoietin-2
gene are associated with increased risk of ARDS. Intensive Care Med.
2009;35(6):1024-30.
21. Karcz M, Vitkus A, Papadakos PJ,
Schwaiberger D, Lachmann B. State-of-the-art: mechanical ventilation. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(3):486-506.
22. Barbas CS. Understanding and avoiding
ventilator- induced lung injury: lessons from an insightful experimental study.
Crit Care Med. 2010;38(12):2418-9.
23. Barbas CS, de Matos GF. Best strategy to
recruit primary ARDS: what to look for. Minerva Anestesiol. 2010;76(9):681-3.
24. Ichikado K, Muranaka H,
Gushima Y, Kotani T, Nader HM, Fujimoto K, et al. Fibroproliferative changes on
high-resolution CT in the acute respiratory distress syndrome predict mortality
and ventilator dependency: a prospective observational cohort study. BMJ Open.
2012;2(2): e000545.
25. Suzumura EA, Figueiró M,
Normilio-Silva K, Laranjeira L, Oliveira C, Buehler AM, et al. Effects of
alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute
respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Intensive
Care Med. 2014;40(9):1227-40.
26. ART Investigators. Rationale,
study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial
(ART): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2012;13:153.
27. Hodgson C, Nichol A. A multi- centre trial
of an open lung strategy including permissive hypercapnia, alveolar recruitment
and low airway pressure in patients with acute respiratory distress syndrome
(PHARLAP). 2012; ClinicalTrials.gov registration number: NCT00431158.
28. Bodenstein M, David M,
Markstaller K. Principles of electrical impedance tomography and its clinical
application. Crit Care Med. 2009;37(2):713-24. Review.
29. Bayford RH. Bioimpedance
tomography (electrical impedance tomography). Annu Rev Biomed Eng.
2006;8:63-91. Review.
30. Muders T, Luepschen H,
Putensen C. Impedance tomography as a new monitoring technique. Curr Opin Crit
Care. 2010;16(3):269-75.
31.Lu Q. How to assess positive
end-expiratory pressure-induced alveolar recruitment? Minerva Anestesiol.
2013;79(1):83-91. Review.
32.Lundin S, Stenqvist O. Electrical impedance
tomography: potentials and pitfalls. Curr Opin Crit Care. 2012;18(1):35-41.
33.Lowhagen K, Lindgren S,
Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S. A new nonradiological method to assess
potential lung recruitability: a pilot study in ALI patients. Acta Anaesthesiol
Scand. 2011;55(2)17:165-74.
34.Lowhagen K, Lundin S, Stenqvist O. Regional
intratidal gas distribution in acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome -- assessed by electric impedance tomography. Minerva Anestesiol.
2010;76(12):1024-35.
35. Bikker IG, Leonhardt S, Reis
Miranda D, Bakker J, Gommers D. Bedside measurement of changes in lung
impedance to monitor alveolar ventilation in dependent and nondependent parts
by electrical impedance tomography during a positive end-expiratory pressure
trial in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care.
2010;14(3):R100.
36. Costa EL, Borges JB, Melo A,
Suarez-Sipmann F, Toufen C Jr, Bohm SH, et al. Bedside estimation of
recruitable alveolar collapse and hyperdistension by electrical impedance
tomography. Intensive Care Med. 2009;35(6):1132-7.
Sem comentários:
Enviar um comentário
Gostou do meu Blog? Envie a sua opinião para lmbgouveia@gmail.com