Ligamentoplastia do LCA
O objectivo da reconstrução intra-articular é substituir o LCA lesado
por outra estrutura que possua características biomecânicas semelhantes ou
superiores às do ligamento original, tentando imitar a sua posição original. Os
enxertos biológicos disponíveis podem ser de dois tipos: autólogos e homólogos.
Enxertos Autólogos
Os enxertos autólogos mais utilizados na actualidade são: o terço médio
do tendão rotuliano, os tendões dos músculos isquiotibiais (tendões flexores:
semitendinoso e grácil) e o tendão do quadricípete.
§ Tendão Rotuliano
A grande maioria dos ortopedistas envolvidos com a cirurgia do joelho dá
preferência à utilização do enxerto retirado do terço central do tendão
rotuliano (do mesmo
joelho a ser operado) com 8 a 11 mm de largura, junto com um fragmento ósseo
de 20 a 25 mm de comprimento, da rótula e da tuberosidade anterior da tíbia.
Figura 1: Técnica de enxerto utilizando o tendão
rotuliano.
A cirurgia consiste na utilização
de um fio guia que passa através da cortical medial do terço superior da tíbia,
em direcção ao ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior.
Quando o guia está correctamente direccionado, é feita a perfuração com uma
broca formando um túnel tibial (este mesmo processo realiza-se na perfuração no
fémur). Nos fragmentos ósseos são colocadas amarras de aço que servirão como
sistema de fixação do enxerto através dos túneis perfurados. Após a colocação
do enxerto na posição correcta é realizada a fixação ao fémur e à tíbia com as
amarras de aço e os parafusos. Dando a eles, o máximo de tensão possível, com o
joelho a 30 graus de flexão e a perna em rotação lateral .
Figura 2: Reconstrução
do LCA, onde se vê a perfuração entre a tíbia e o fémur, para colocação do
enxerto.
A sua vantagem é possibilitar uma fixação mais rígida, através de
parafusos de interferência, onde a incorporação se dá através da consolidação
dos fragmentos ósseos do enxerto com o tecido ósseo dos túneis femural e
tibial. Além disso proporciona um menor
tempo para a recuperação e o retorno às actividades físicas mais rapidamente. As
suas desvantagens referem-se principalmente à morbilidade da área doadora e
enfraquecimento, pelo menos temporário, do tendão rotuliano. Está indicado para
adultos jovens, principalmente do sexo masculino, com participação em desportos
que solicitem grande exigência física. A recuperação depende também de
um acompanhamento fisioterapêutico, logo após a cirurgia, para que não se tenha
nenhuma sequela.
§ Tendões Flexores
Os tendões dos músculos semitendinoso e grácil (gracilis) têm vindo a
ser utilizados com maior frequência que no passado, por apresentar uma
morbilidade menor em relação à área doadora e um resultado estético melhor. A
sua resistência é semelhante ou superior à do tendão rotuliano e os resultados
obtidos com os dois enxertos são muito parecidos. Podemos empregar apenas o
tendão do semitendinoso dobrado em três (triplo semitendinoso) ou os dois
tendões dobrados em dois (enxerto quadruplo). As extremidades distal e proximal
dos tendões são suturadas com fios inabsorvíveis resistentes imitando a costura
de uma bola de baseball e esses fios servem como guias para o enxerto e podem
ser utilizados para fixá-lo ao osso.
Figura 3: Enxertos dos tendões flexores para reconstrução do
LCA.
Figura 4: Localização da cicatriz
A sua incorporação ocorre de maneira mais lenta e diferente da do tendão
rotuliano. A cicatrização ocorre entre tecido mole e tecido ósseo do túnel,
inicia-se em 6 semanas e após 30 a 52 semanas apresenta estrutura histológica
semelhante à da inserção original do LCA. Existem inúmeros métodos de fixação
desses enxertos aos túneis ósseos, como fios inabsorvíveis amarrados em
parafusos e arruelas, parafusos de interferência de partes moles, pequenas
placas (EndobuttonTM), parafusos transósseos, etc. Cada método
apresenta suas vantagens e desvantagens e geralmente tem um custo elevado. Está
indicado para adolescentes com a placa de crescimento aberta, mulheres, adultos
mais idosos e pacientes envolvidos em actividades desportivas de baixa
exigência física.
§ Tendão do Quadricípete
O enxerto retirado do tendão quadricipital é uma boa alternativa para as
cirurgias de reconstrução de múltiplos ligamentos e nas cirurgias de revisão.
Ele é retirado do tendão do recto anterior e vasto intermédio, juntamente com
um fragmento ósseo de 20 a 25 mm da rótula. Cuidado especial deve ser tomado na
sua extracção para não se abrir a bolsa suprapatelar, que se ocorrer pode
permitir extravasamento do líquido de infusão da artroscopia, dificultando sua
realização. A fixação da extremidade óssea é semelhante à empregada para
fixação do tendão rotuliano, e a extremidade tendinosa deve ser suturada como
no caso dos tendões flexores e os fios amarrados em parafuso cortical com
arruela, ou fixada com parafuso de interferência de partes moles ou absorvível.
Os defensores da sua utilização rotineira afirmam que sua inserção na rótula é
mais resistente que a do tendão rotuliano, por se fazer em toda espessura do
bloco ósseo e não apenas na superfície anterior da rótula.
Figura 5 Localização da cicatriz tendão quadricipital(OTO).
Enxertos Homólogos:
Os enxertos biológicos homólogos, obtidos de cadáveres humanos, ainda
são pouco utilizados hoje em dia, devido à baixa disponibilidade e ao custo
elevado do seu processamento. É mais utilizado nos EUA, principalmente nas
cirurgias para lesões ligamentares múltiplas ou nas cirurgias de revisão. Não
necessita de incisões para obtenção do enxerto, evitando desta forma a
morbilidade da área doadora, encurtando o tempo cirúrgico e diminuindo a dor
pós-operatória, mas apresentam um potencial de resposta imunogénica e de
transmissão de doenças, embora baixo. Os enxertos homólogos mais utilizados são
o tendão rotuliano, o tendão de Aquiles, os tendões flexores (semitendinoso e
grácil) e os tendões tibial anterior e posterior. Os métodos de esterilização e
preservação empregados no seu processamento podem alterar as suas propriedades
estruturais e biomecânicas. Alguns estudos mostram que a sua incorporação e
remodelação são mais lentas que as do enxerto autólogo, mas acaba por
revascularizar, tornando-se viável. Estudos clínicos com seguimento de 3 a 5
anos revelaram diferenças mínimas entre o enxerto homólogo e o autólogo.
Sem comentários:
Enviar um comentário
Gostou do meu Blog? Envie a sua opinião para lmbgouveia@gmail.com