CONCEPTO MULLIGAN: UNA REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

Autor: Abraham Jorge Chinea

Ejemplo de tratamiento¹⁵

Resumen

El Concepto Mulligan (Mulligan Concept), como todo método de Terapia Manual, se basa en principios teóricos de anatomía, fisiopatología, biomecánica y neurofisiología pero dando mayor importancia a la presentación clínica y la valoración fisioterapéutica del paciente.

Las técnicas de tratamiento son denominadas “movilizaciones con movimiento” (MWM) en las extremidades y “deslizamientos apofisarios naturales sostenidos” (SNAGs) en la columna vertebral. Estas técnicas se basan en la idea de Mulligan que en una gran parte de las disfunciones neuro-musculo-esqueléticas existe una alteración en la alineación articular, lo que él denomina como un fallo posicional. Este fallo es corregido mediante la aplicación firme y mantenida de una fuerza externa, normalmente en forma de un deslizamiento (traslación o rotación), sobre un segmento corporal móvil.

Introducción

El objetivo principal de este artículo es realizar una somera introducción al Concepto Mulligan y mostrar una revisión de la mejor evidencia científica existente hasta la fecha que avale o refute su uso en el ámbito clínico.

Ejemplo de sesión de tratamiento

1. Durante la evaluación el Fisioterapeuta identificará uno o más signos comparables como los descritos por Maitland. Estos signos pueden ser una pérdida de movimiento articular, dolor asociado con el movimiento o dolor asociado con las actividades funcionales (por ejemplo, dolor lateral del codo con extensión de muñeca resistida, tensión neural adversa, etc).
2. Se aplica una movilización articular accesoria y pasiva siguiendo los principios de Kaltenborn (por ejemplo, paralela o perpendicular al plano articular). Este deslizamiento accesorio debe ser en sí mismo libre de dolor. La fuerza se aplica a través de las manos o con ayuda de una cincha.
3. El Fisioterapeuta debe controlar continuamente la reacción del paciente para asegurar que no se produce dolor. Haciendo uso de sus conocimientos sobre la artrología articular, un desarrollado sentido sobre la tensión tisular y el razonamiento clínico, el Fisioterapeuta investiga varias combinaciones de deslizamientos paralelos, perpendiculares o incluso rotaciones para encontrar el plano de tratamiento y el grado de movilización correctos.
4. Mientras el Fisioterapeuta mantiene el deslizamiento accesorio, se solicita al paciente quelleve a cabo el signo comparable. Ahora este signo comparable debería mejorar de manera significativa (por ejemplo, aumento del rango de movimiento, descenso significativo o, incluso mejor, ausencia del dolor original, etc).
5. Si no hay mejoría del signo comparable indicaría que el Fisioterapeuta no ha encontrado el punto de contacto, el plano de tratamiento, el grado o dirección de la movilización o el segmento vertebral correctos, o que la técnica no está indicada.
6. La actividad o movimiento previamente restringido o doloroso es repetido por el paciente mientras el Fisioterapeuta continúa manteniendo el deslizamiento accesorio apropiado. Se esperan mejorías progresivas con las repeticiones durante una sesión de tratamiento utilizando generalmente tres series de diez repeticiones.
7. Se puede conseguir mayor mejoría mediante la aplicación de sobrepresión pasiva al final del rango disponible. Esta sobrepresión ha de ser de nuevo libre de dolor.

Una correcta técnica de MWM o de SNAG debería convertir el signo comparable en no doloroso a la vez que mejora de manera significativa la función durante la aplicación de la técnica. Es necesario que existan mejorías mantenidas para justificar la continuidad de la intervención.

Normalmente el auto-tratamiento es posible usando los principios de la MWM con esparadrapo adhesivo y/o que el paciente lleve a cabo el componente de deslizamiento de la MWM junto con su propio esfuerzo para realizar el movimiento activo.

Se debe enseñar al paciente a realizar correctamente el componente de deslizamiento y hacer hincapié en que el dolor siempre actúa de guía.

Evidencia

A fecha de mayo de 2012 se ha realizado una búsqueda blibiográfica en Medline utilizando los siguientes términos: “mobilization with movement”, “mobilizations with movement”, “SNAG”, “SNAGs”, “MWM” y “MWMs”. Además se ha limitado la búsqueda por el tipo de publicación a estudios clínicos controlados aleatorizados, revisiones y meta-análisis para conseguir el mayor nivel de evidencia posible. La cadena de búsqueda ha sido la siguiente:

((“mobilization with movement”) OR (“mobilizations with movement”) OR (“SNAG”) OR (“SNAGS”) OR (“MWM”) OR (“MWMS”)) AND ((randomized controlled trial[Publication Type] OR meta-analysis[Publication Type] OR review[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR (review[Title/Abstract]) OR (meta-analysis[Title/Abstract])))

Se han encontrado 45 artículos de los cuales se han seleccionado los que tienen relación directa con elMulligan Concept quedando los siguientes:

Artículos que apoyan el uso de las técnicas de Mulligan

• Hoch MC, McKeon PO¹. Se podría hacer una recomendación de nivel B a favor de una intervención con MWM porque los tres estudios incluidos fueron clasificados como de nivel de evidencia 2, y las mejoras se identificaron consistentemente después de sólo una intervención con MWM, pero el tamaño del efecto fue limitado y los intervalos de confianza cercanos a cero.
• Ho CY, Sole G, Munn J².La Terapia Manual no mostró ser más efectiva que otras intervenciones conservadoras para la capsulitis adhesiva, sin embargo, el masaje y las MWM pueden ser útiles en comparación con el no tratamiento en los resultados a corto plazo para la disfunción del hombro.
• Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW³. Este estudio sugiere que realizar movilizaciones glenohumerales y MWM en combinación con un programa de ejercicios supervisados puede resultar en un mayor descenso del dolor y una función mejorada aunque son necesarios estudios con muestras más grandes y métodos de discriminación de muestra.
• Herd CR, Meserve BB⁴. Los resultados de esta revisión apoyan el uso de la movilización con movimiento de Mulligan produciendo beneficios inmediatos, a corto y largo plazos. Además, se demostraron resultados positivos con la terapia manipulativa aplicada en la columna cervical, aunque los datos acerca de los efectos a largo plazo eran limitados. Actualmente, existe evidencia limitada que apoye una síntesis de cualquier técnica particular ya sea aplicada en el codo o en la columna cervical. En general, esta revisión identificó la necesidad de un mayor número de estudios de calidad que usen tamaños de muestra más grandes, medidas válidas de resultados funcionales y períodos de seguimiento más largos.
• Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, Callister R⁵. El tratamiento con SNAG tuvo un efecto sostenido inmediato y estadísticamente significativo en la reducción de mareos, el dolor cervical y la discapacidad causados por la disfunción cervical.
• Yang JL, Chang CW, Chen SY, Wang SF, Lin JJ⁶. En los sujetos con síndrome de hombro congelado, las movilizaciones en el rango final y las MWM fueron más efectivas que las movilizaciones en el rango medio a la hora de aumentar la mobilidad y la capacidad funcional. Las estrategias de movimiento en términos de ritmo escapulohumeral mejoraron después de tres semanas de MWM.
• Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A⁷. Las MWMs produjeron aumentos estadísticamente significativos inmediatos, aunque pequeños, de la movilidad vertebral pero no una reducción del dolor en comparación con el placebo. Al introducir el juicio clínico en el proceso de selección de sujetos para el estudio, 19 (73%) de 26 sujetos se beneficiaron de las técnicas de MWMs en términos de rango de movimiento y/o intensidad del dolor, mientras que 9 (35%) sujetos mostraron dichos cambios con la intervención placebo.
• Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K⁸. Estos resultados proporcionan evidencia para la eficacia de la técnica de auto-SNAG en C1-C2 en el tratamiento de individuos con dolor de cabeza cervicogénico.
• Teys P, Bisset L, Vicenzino B⁹. Los resultados indican que que este tratamiento específico de Terapia Manual tiene un efecto positivo inmediato tanto en el ROM como en el dolor en sujetos con limitación dolorosa del movimiento de hombro. Es necesario un mayor estudio para evaluar la duración de dichos efectos y el mecanismo por el que esto ocurre.
• Vicenzino B, Paungmali A, Teys P¹⁰. La literatura acerca de la MWM puede ser categorizada en función del tipo de estudio, como estudios de eficacia clínica, biomecánica y las ciencias del dolor. La mayoría de la evidencia contenida en la literatura es considerada como de nivel bajo. A pesar de esto, existe una tendencia que apoya la afirmación clínica de los rápidos efectos paliativos en el dolor y la función durante e inicialmente después de la aplicación única del tratamiento y también después de un curso de tratamiento. Son necesarios más estudios controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de la intervención del tratamiento. La explicación proporcionada de manera predominante para este efecto de alivio rápido del dolor es de naturaleza mecánica y está basada en la existencia propuesta de fallos posicionales óseos y la capacidad de la MWM para corregir estos fallos. La evidencia de los estudios en la ciencia del dolor que han intentado caracterizar el efecto hipoalgésico ha indicado que puede ser de naturaleza no opioide además de exhibir características que son complejas y están ampliamente distribuidas hacia otros sistemas, como los sistemas nerviosos motores y simpáticos. En este aspecto la literatura ni apoya ni refuta esta afirmación. Sin embargo, proporciona información valiosa sobre la dirección a seguir en futuros estudios mejor diseñados (por ejemplo, diseños controlados aleatorizados con tamaño de muestra adecuado) en los paradigmas biomecánicos y del dolor. La hipótesis biomecánica de que la MWM invierte los fallos posicionales requiere de mayor investigación.
• Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K¹¹. Este estudio preliminar demostró un efecto paliativo inicial de las técnicas de tratamiento de MWM en el rango de movimiento del deslizamiento talar posterior y en la dorsiflexión en individuos con esguince lateral recurrente de tobillo. Estos resultados sugieren que esta técnica debería ser considerada en los programas de rehabilitación después de un esguince lateral de tobillo. Este estudio proporciona justificación para una investigación de seguimiento de los efectos a largo plazo de la MWM en el esguince lateral de tobillo y se propone más trabajos sobre el test de deslizamiento talar posterior.
• Moulson A, Watson T¹². Los resultados de este estudio sugieren que las técnicas de SNAG cervical, realizadas en sujetos asintomáticos ingenuos, tienen un efecto simpático excitatorio como ha sido medidos en cambios en la conductividad y la temperatura de la piel. La importancia de este efecto simpático excitatorio en relación con potenciales mecanismos de analgesia inducidos por la manipulación se discute, y propone nuevas áreas de investigación.
• Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T¹³. Estos datos sugieren que la MWM con deslizamiento lateral no activa mecanismos asociados con la analgesia o el aumento de la fuerza en sujetos con características experimentalmente inducidas que simulan la epicondilalgia lateral.
• Collins N, Teys P, Vicenzino B¹⁴. Los resultados indican que el tratamiento con MWM para la dorsiflexión del tobillo tiene un efecto mecánico más que hipoalgésico en los esguinces de tobillo subagudos. El mecanismo por el que esto ocurre requiere de investigación si queremos entender mejor el papel de la terapia manipulativa en el tratamiento del esguince de tobillo.
• Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T, Vicenzino B¹⁵. Este estudio mostró que un tratamiento con técnica de movilización con movimiento ejerción un efecto fisiológico similar al presentado para algunas manipulaciones vertebrales.
• Exelby L¹⁶. El artículo reflexiona sobre el posible papel que este concepto tiene que desempeñar dentro de la práctica basada en la evidencia. Una línea de investigación futura se propone a la luz de los resultados de la investigación preliminar disponible en la actualidad.
• Hearn A, Rivett DA¹⁷. La eficacia clínica de los SNAGs cervicales no pueden ser explicados puramente en base a los efectos biomecánicos resultantes en la columna cervical.
• Abbott JH¹⁸. El ROM de la rotación interna y externa del hombro aumenta significativamente después de de aplicar una MWM en el codo, en sujetos con epicondilalgia lateral unilateral. Sorprendentemente, este aumento del ROM también es aparente en la extremidad no afectada. Estos resultados sugieren que la MWM causa un descenso neurofisiológicamente mediado del tono muscular en reposo.
• Abbott JH, Patla CE, Jensen RH¹⁹. Se puede concluir que la MWM es una modalidad de intervención prometedora para el tratamiento de pacientes con epicondilalgia lateral. La fuerza de prensión libre de dolor es una medida más sensible del resultado que la fuerza máxima de prensión en los pacientes con epicondilalgia lateral. Se necesita más investigación conocer la eficacia a largo plazo de la MWM en el tratamiento de la deficiencia y la discapacidad resultantes de la epicondilalgia lateral.

Artículos que no apoyan el uso de las técnicas de Mulligan

• Moutzouri M, Billis E, Strimpakos N, Kottika P, Oldham JA²⁰. Mientras que el Zebris demostró ser un dispositivo fiable para medir el ROM de flexión lumbar, la movilización SNAG no demostró diferencias significativas en la ROM de la flexión en comparación con la movilización de farsa.

Conclusión

El mayor nivel de evidencia científica apoya el uso de las técnicas de Mulligan en multitud de patologías musculoesqueléticas destacando las siguientes:

• Epicondilalgia lateral^{4, 13, 15, 18, 19}
• Esguince lateral de tobillo^1, 11, 14
• Hombro doloroso e impingement^{2, 3, 6, 9, 18}
• Dolor de cabeza y mareos cervicogénicos^5, 8
• Dolor de espalda⁷

Se trata, por lo tanto, de una opción de tratamiento a tener en cuenta en las citadas patologías.

Bibliografía

1. Hoch MC, McKeon PO. The effectiveness of mobilization with movement at improving dorsiflexion after ankle sprain. J Sport Rehabil. 2010 May;19(2):226-32. ↑
2. Ho CY, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther. 2009 Oct;14(5):463-74. Epub 2009 May 21. ↑
3. Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4):238-47. ↑
4. Herd CR, Meserve BB. A systematic review of the effectiveness of manipulative therapy in treating lateral epicondylalgia. J Man Manip Ther. 2008;16(4):225-37. ↑
5. Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, Callister R. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Man Ther. 2008 Aug;13(4):357-66. Epub 2007 Oct 22.↑
6. Yang JL, Chang CW, Chen SY, Wang SF, Lin JJ. Mobilization techniques in subjects with frozen shoulder syndrome: randomized multiple-treatment trial. Phys Ther. 2007 Oct;87(10):1307-15. Epub 2007 Aug 7. ↑
7. Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A. Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate effects on range of movement and pain in subjects with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):178-85. ↑
8. Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K. Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Mar;37(3):100-7. ↑
9. Teys P, Bisset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Man Ther. 2008 Feb;13(1):37-42. Epub 2006 Oct 27. ↑
10. Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan’s mobilization-with-movement, positional faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man Ther. 2007 May;12(2):98-108. Epub 2006 Sep 7. ↑
11. Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jul;36(7):464-71. ↑
12. Moulson A, Watson T. A preliminary investigation into the relationship between cervical snags and sympathetic nervous system activity in the upper limbs of an asymptomatic population. Man Ther. 2006 Aug;11(3):214-24. Epub 2006 Jul 3. ↑
13. Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T. Effects of a manual therapy technique in experimental lateral epicondylalgia. Man Ther. 2006 May;11(2):107-17. ↑
14. Collins N, Teys P, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther. 2004 May;9(2):77-82. ↑
15. Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T, Vicenzino B. Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther. 2003 Apr;83(4):374-83. ↑
16. Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions. Man Ther. 2002 May;7(2):64-70. ↑
17. Hearn A, Rivett DA. Cervical SNAGs: a biomechanical analysis. Man Ther. 2002 May;7(2):71-9. ↑
18. Abbott JH. Mobilization with movement applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther. 2001 Aug;6(3):170-7. ↑
19. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effects of an elbow mobilization with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther. 2001 Aug;6(3):163-9. ↑
20. Moutzouri M, Billis E, Strimpakos N, Kottika P, Oldham JA. The effects of the Mulligan Sustained Natural Apophyseal Glide (SNAG) mobilisation in the lumbar flexion range of asymptomatic subjects as measured by the Zebris CMS20 3-D motion analysis system. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Oct 1;9:131. ↑

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Bonus

El siguiente vídeo es un ejemplo de la aplicación de las técnicas de Mulligan a unos pacientes un tanto diferentes a los que estamos acostumbrados