Tratamento fisioterapêutico em pacientes com paraplegia

Fonte: https://blogfisioterapia.com.br/fisioterapia-na-paraplegia/

 A paraplegia decorre de uma lesão medular que pode ser devido a acidentes automobilísticos, atividades recreacionais, lesões relacionadas ao trabalho e violência. É uma lesão que afeta preferencialmente, o sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa  etária entre 15 a 40 anos. Comumente, a recuperação motora acontece nos dois primeiros meses após  a lesão inicial, apresentando uma diminuição do potencial de melhora  após três a seis meses. Observa-se que 75% dos pacientes com paraplegia na forma incompleta recuperam alguma função. Atualmente, se constitui como um problema de muita gravidade na saúde pública, afinal a sua devastadora incapacitação torna o tratamento prolongado, podendo levar o indivíduo à danos nas funções e locomoção. A realização de fisioterapia em todas as fases e se iniciando precocemente, ainda no período hospitalar, é muito eficaz para proporcionar uma maior independência funcional e melhora da qualidade de vida do paciente.

 O que é paraplegia?

 Define-se paraplegia como uma diminuição ou perda das funções sensitivas e/ou motoras dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais da medula espinhal, inclusive disfunção autonômica e esfincteriana, decorrentes de danos nos elementos neurais dentro do canal vertebral  de forma parcial ou total, traumática ou não, com a integridade dos membros superiores, sendo acometidas as funções do tronco, membros  inferiores e órgãos pélvicos, dependendo do nível da lesão.

 A paraplegia pode se apresentar de forma:

 Espástica, com hipertonia muscular;

 Flácida, com a abolição dos reflexos tendinosos e perda de tônus muscular;

 Temporária, quando é possível intervir para remover as causas, como em uma doença infecciosa, por exemplo;

 Permanente, devido a causa congênita irreversível ou corte transversal da medula;

 Completa, com as funções dos membros superiores preservadas, sem movimentos nos membros inferiores, e nenhuma sensação muscular na região sacral inferior;

 Incompleta, quando possui alguns movimentos em membros inferiores,  apresentando  contração voluntária dos músculos esfincterianos.

 A lesão da medula pode ser classificada em paraplegia alta (T1 – T6) e paraplegia baixa (T7 – L5).

 Como funciona a fisioterapia para paraplégicos

 Sabe-se que existe uma relação direta entre o tempo decorrido da lesão  e o nível de aptidão física e independência funcional do paciente paraplégico. Por isso é fundamental que o tratamento fisioterapêutico   seja iniciado o mais precocemente possível.

 Assim a fisioterapia vai proporcionar aos pacientes uma melhora da sua capacidade física, aumentando os índices de independência funcional e nas atividades de vida diária, fazendo com que melhore o seu convívio social, bem-estar psicológico e qualidade de vida, e ainda promovendo uma menor predisposição ao risco de doenças.

 Os objetivos da fisioterapia para pacientes paraplégicos

 A fisioterapia tem como principal objetivo a maximização da  independência funcional do paraplégico e a sua reintegração na sociedade. Assim como prevenir as deformidades e complicações, melhorar a função muscular remanescente, também a função respiratória, promover treino de transferências e trocas de posturas, proporcionar o  manuseio da cadeira de rodas, realizar o treino de equilíbrio,  realizar a aquisição do ortostatismo se for possível, inclusive o retorno da marcha com uso ou não de dispositivos de órtese, manter  amplitude de movimento, promover alívio de dor, contribuir para a  manutenção de uma boa circulação; evitar contraturas e deformidades,  adquirir controle de tronco sem apoio, melhorar a postura, descarga de peso e melhorar o controle de tronco.

 Vantagens e benefícios da fisioterapia para paraplégicos

 Observa-se que a fisioterapia assume um papel preponderante no processo de reabilitação nos pacientes com paraplegia, em diferentes níveis:

 Psicologicamente, porque a melhora na funcionalidade e domínio dos gestos acabam conduzindo ao aumento de autoconfiança, redução da ansiedade, melhora na sociabilidade, reflete no humor e na motivação do paciente, e favorece a experimentação do potencial produtivo; Social, pois o ganho de autonomia favorece a reintegração social; Terapêutico e fisiológico, afinal ocorrem a melhora da saúde em geral  e da aptidão física, trazendo benefícios como a prevenção do  aparecimento de doenças;

 Favorece a analgesia, utilizando os seus recursos, inclusive desviando o foco do quadro álgico;

 Auxilia na melhora da possibilidade de sucesso das terapias instituídas.

 Como a fisioterapia pode melhorar a qualidade de vida de alunos paraplégicos

 Reconhece-se que a qualidade de vida do indivíduo com paraplegia está  fortemente associada à quantidade e qualidade do tratamento  fisioterapêutico que deve ser realizado desde a fase aguda na terapia  intensiva.

 A fisioterapia tem um importante papel na prevenção de deformidades,  no aumento e na manutenção de amplitude de movimento, no treino de  marcha e uso de cadeira de rodas e dispositivos de órteses, entre  outros, sempre objetivando a melhora da funcionalidade,  consequentemente promovendo uma melhora na qualidade de vida do paciente.

 Os melhores exercícios de fisioterapia para paraplégicos

O melhor plano de exercícios desenvolvido para o paciente é aquele  baseado nos cuidados das necessidades individuais, focado nas limitações funcionais e deficiências de cada um.

 Alongamentos

 O alongamento atua na normalização do tônus muscular para manter ou  aumentar a extensibilidade dos tecidos moles. É uma técnica que deve ser realizada diariamente, geralmente combinada com outras técnicas.

 Exercícios para a fase aguda

 É imprescindível a intervenção fisioterapêutica precoce, assim que o paciente chega no hospital. A utilização de diferentes técnicas cinesioterápicas é eficaz para prevenir deformidades e proporcionar uma maior independência funcional.

 Na fase aguda, o tratamento fisioterapêutico ocorre comumente através de cuidados preventivos contra a formação de úlceras de pressão e possíveis deformidades decorrentes da falta de movimentação, esvaziamento vesical e intestinal de maneira adequada e cuidados com os distúrbios vasomotores.

 Os exercícios passivos promovem a manutenção da amplitude articular e flexibilidade, e os exercícios de resistência e força muscular atuam no sistema cardiovascular e auxiliam na prevenção de complicações circulatórias. Se necessário, utilizam-se técnicas de fisioterapia respiratória para a manutenção da higiene brônquica, da expansão pulmonar e o fortalecimento diafragmático, podendo realizar manobras de desobstrução pulmonar como huffing, tosse em três tempos e tosse com sustentação máxima inspiratória; drenagem postural; exercícios para reexpandir o pulmão, como a inspiração profunda com apneia máxima pós-inspiratória, inspiração fracionada; e, treino de força muscular.

 Exercícios para a fase de reabilitação

 Na fase de reabilitação o plano de tratamento fisioterapêutico a ser proposto para o paciente deve envolver alongamentos, exercícios de fortalecimento para os membros superiores e/ou inferiores (dependendo do nível da lesão), assim como a musculatura do tronco, treino de mobilidade e mudanças de decúbito como rolar, mover-se para cima e para baixo, transferência de peso, atividades de equilíbrio, sentar-se e automobilização, treinamento de marcha, e treinamento em cadeira de rodas, objetivando o máximo de independência funcional do paciente.

 Técnicas, acessórios e equipamentos que podem ser utilizados no tratamento de fisioterapia para paraplégicos

 O fisioterapeuta dispõe de vários acessórios, equipamentos, assim como o uso de diferentes técnicas no atendimento do paciente paraplégico, entre eles:

 Hidroterapia

 Utilizada para a melhoria da amplitude de movimento, treino de equilíbrio e deambulação, recrutamento da musculatura, sendo  favorecidos pelas propriedades de assistência, resistência e suporte da água, inclusive em pacientes espásticos, favorece a diminuição do tônus facilitando a mobilização e a realização de alongamentos, treino de força, entre outros;

 Crioterapia e Termoterapia

 Pode utilizar o frio para facilitar a execução dos exercícios terapêuticos e o calor promovendo vasodilatação, relaxamento muscular, analgesia, melhoria do metabolismo e da circulação local, redução da rigidez articular, alívio do espasmo muscular e aumento da extensibilidade dos tecidos de colágeno;

 Estimulação Elétrica

 Pode gerar efeitos momentâneos como a movimentação articular através da contração muscular, e a longo prazo pode promover o fortalecimento do tecido muscular, auxiliar na melhora da condição cardiorrespiratória e no desenvolvimento da plasticidade das vias neuronais;

 Hipoterapia

 Com o paciente montado no cavalo, tem a finalidade de trabalhar o equilíbrio do tronco, relaxar a hipertonia muscular, mobilizar as articulações do quadril e coluna vertebral e melhorar a postura.

 TENS

 É eficaz para adequação do tônus em pacientes com espasticidade.

 Órteses de sustentação

 Pode ser utilizadas nas articulações coxo-femural e joelho dando estabilidade.

 Prancha ortostática

 Promove uma melhora tanto física quanto psicológica, beneficiando a circulação sanguínea, a respiração, o funcionamento dos órgãos, e diminuindo a espasticidade;

 RPG (Reeducação Postural Global)

 Tem a finalidade de corrigir as retrações decorrentes da repetição dos gestos de compensação.

 FNP (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva)

 Esta técnica que exige do paciente uma melhor desempenho e aprendizagem motora, coordenação motora, fortalecimento muscular,  flexibilidade e aumento da amplitude de movimento.

 A importância da postura correta na fisioterapia para paraplégicos

 É fundamental o cuidado da postura em pacientes paraplégicos para que não corram o risco de sofrer danos decorrentes de compressão e consequente falta de oxigenação e nutrição dos tecidos resultando em  escaras ou úlceras de decúbito.

 Também, observam-se estudos que confirmam a necessidade do paciente paraplégico adotar novos padrões posturais para a estabilidade de tronco e/ou mobilidade dos segmentos corporais, envolvendo a combinação da cintura escapular e músculos do tronco, principalmente, naqueles com lesão medular torácica, devido a diminuição da atividade da musculatura estabilizadora do tronco, como o eretor da espinha.

 Uma postura adequada e um bom controle de tronco são extremamente importantes na execução das atividades de vida diária, portanto, o quanto possível, a região lombar deve ser reforçada o suficiente para manter as relações anatômicas intervertebrais promovendo a proteção dos elementos neurais, e também deve se manter flexível para possibilitar a movimentação.

  A importância do Ortostatismo em pacientes com paraplegia

 O ortostatismo nos pacientes paraplégicos atua na prevenção e/ou minimização de complicações decorrentes da lesão.

 Observam-se a prevenção de contratura nas articulações, redução da incidência de úlceras de pressão, aumento da função urinária e intestinal, prevenção na perda de massa óssea, diminuição na formação de cálculos, promoção de alívio nas pressões que ocorrem nas posições sentada e deitada, equilíbrio do sistema hemodinâmico, aumento da resposta hemodinâmica na posição em ortostase, melhora do equilíbrio, redução de hipertonia, melhora de controle de tronco, prevenção de osteoporose, e melhora do quadro emocional.

  A importância do treino de equilíbrio no tratamento fisioterapêutico na paraplegia

 O treino de equilíbrio para o paciente paraplégico é fundamental para o controle de tronco. Tanto que apresentando um bom controle de tronco o sujeito está apto a se transferir independentemente.

 Sabe-se que o controle do tronco, por ter uma ação antecipatória feita pelos músculos abdominais e eretores da espinha, é pré-requisito funcional para estabilização na cadeira de rodas, e para a realização dos movimentos de membros superiores sentado.

 Nota-se o aumento do gasto energético de musculaturas secundárias, redução de habilidade funcional, e dificuldade em se manter sentado com o tronco ereto em indivíduos que não possuem um bom equilíbrio e controle da musculatura estabilizadora da coluna.

 Restrições de exercícios para alunos paraplégicos

 Deve-se evitar a mobilização articular nos extremos do arco de movimento, em especial no quadril, com a finalidade de prevenir as microlesões vasculares associadas à ossificação heterotópica.

 Tomar cuidado na realização de trações pois é uma população que possui um maior risco de fraturas devido ao acentuado declínio de densidade mineral óssea, inclusive se houver o uso de gesso observar se está bem acolchoado devido ao risco de úlceras de pressão.

 Evitar a elevação brusca de decúbito para as posições sentada ou em ortostase, pois podem provocar a queda da pressão arterial sistólica e diastólica, causando uma hipotensão postural com tontura, zumbido, escurecimento da visão e síncope.

 A execução de exercícios com o paciente em estado febril ou sem ter esvaziado a bexiga, deve ser evitado porque pode levar a disreflexia autonômica, que se apresenta com sintomas como dor de cabeça, piloereção, eritema, bradicardia e hipertensão.

 Cuidados especiais com alunos paraplégicos

 Os indivíduos com paraplegia apresentam desequilíbrio na integração do seu esquema corporal, podendo haver dificuldade de ajustamento da personalidade, porque muitas vezes se fixam à imagem de como eram antes da lesão tendo dificuldade de se ajustar ao seu estado físico novo, não enfrentando a realidade. Portanto deve-se considerar no processo de reabilitação a aceitação da incapacidade do sujeito.

 Cerca de um terço dos pacientes desenvolve um quadro de dor crônica, podendo ser nociceptiva (visceral ou osteomuscular) e/ou neuropática, portanto o diagnóstico preciso do fator causal é imprescindível para o sucesso do tratamento diminuindo a chance de cronificação. Também porque a dor pode ser um fator incapacitante com implicações funcionais.

 Ao observar uma redução da amplitude de movimento articular com ou sem crepitação nos movimentos ativos ou passivos, sinais inflamatórios, como edema periarticular, eritema, aumento de temperatura local e dor (quando tem sensibilidade preservada), importante desconfiar de ossificação heterópica que deve ser diagnosticada precocemente, na fase aguda, para evitar o amadurecimento e a calcificação, evitando a sua progressão.

 Devido ao grande índice de osteoporose é imprescindível orientar o indivíduo quanto aos riscos de fratura, orientando-o a investigar no caso de suspeita de lesão óssea, inclusive ensinando técnicas corretar de transferências e demais atividades de vida diária.

 Com a finalidade de prevenir a hipotensão postural deve-se orientar a ingestão hídrica adequada, o uso de meias compressivas e de faixas elásticas abdominais, e o treinamento de elevação de decúbito de forma progressiva.

 Realizar e orientar aos cuidadores a inspeção visual no corpo do paciente, para observar possíveis lesões decorrentes de pressão, atrito ou cisalhamento nas regiões que não possui sensibilidade para não causar um estímulo nociceptivo abaixo do nível da lesão desencadeando uma reação adrenérgica (simpática) e consequente disreflexia autonômica.

 Os pacientes paraplégicos comumente apresentam um desequilíbrio nas respostas sudomotoras, portanto apresentam dificuldade em manter a estabilidade térmica, sendo necessária muita atenção à hidratação durante a realização dos exercícios.

 Orientar o paciente e seus cuidadores desde a fase aguda sobre os cuidados com a pele para evitar as úlceras de pressão, inclusive procurando promover o alívio das pressões nas áreas de maior descarga de peso a cada 2 horas, com mobilizações passivas ou ativas, e trocas de posição.

 Dar atenção ao tratamento de quadros espásticos para que não ocorra deformidades articulares que podem afetar o prognóstico funcional do indivíduo, incapacitando, impedindo ou dificultando a realização de atividades de rotina.

 Deve-se ter cuidado no fortalecimento muscular evitando lesões por overtraining nos membros superiores, pois o paciente é dependente destas articulações nas tarefas cotidianas, como nas transferências de peso e propulsão da cadeira de rodas, entre outros.

 Os avanços da fisioterapia na paraplegia

 Os avanços da medicina em relação ao restabelecimento da comunicação neuronal entre o sistema nervoso central e o sistema musculoesquelético através do implante de células com capacidade de diferenciação, proliferação e reparação da medula lesionada, implicaram na modificação do modelo de intervenção fisioterapêutica.

 Então, com o objetivo de aumentar a dimensão das fibras tipo I e II a de forma mais efetiva comparando com os métodos manuais, tendo como base a neuroplasticidade dos geradores de padrão centrais, é utilizado o treadmill com suspensão de peso associado com a estimulação elétrica muscular cutânea ou intra-espinhal, sendo que a intra-espinhal é mais efetiva. Dessa forma centrando no treino da marcha, onde se verifica um aumento da velocidade, endurance e melhora da funcionalidade.

 Os indivíduos com paraplegia necessitam, cada vez mais, de tratamentos alternativos por causa das deficiências ocorridas após a lesão, em diversos aspectos como força, resistência e mudanças morfológicas. Assim, muitos fisioterapeutas incluem no seu plano de tratamento o Pilates com os objetivos de melhorar a capacidade física, aumentar a força muscular, melhorar a consciência corporal e respiratória, e melhorar a controle de tronco.

 Conclusão

 Para o paciente paraplégico é fundamental a preservação das suas capacidades funcionais e a manutenção da sua saúde, se mantendo ativo  na realização das suas tarefas e atividades de vida diária.

 Devido às restrições em sua mobilidade e independência os paraplégicos, muitas vezes, são impedidos de exercer a sua cidadania por encontrar sérias dificuldades decorrentes da inadequação de muitos espaços públicos, edificações e, inclusive dos ambientes destinados aos cuidados à saúde.

 Dessa forma, uma grande parte, mesmo com um bom prognóstico de recuperação, acabam se limitando pelas dificuldades de acesso aos serviços especializados, espaços sociais e de lazer.

 Por isso é importante que o fisioterapeuta ao desenvolver um plano de tratamento avalie o paciente em todos os aspectos, inclusive orientando o indivíduo e seus cuidadores sobre a patologia e as suas consequências, e procurando junto com ele encontrar alternativas para ultrapassar as barreiras.

 A reabilitação deve sempre direcionar a redescoberta do corpo do indivíduo através de orientações sobre as mudanças fisiológicas e anatômicas, entre outros, que ocorrem após a lesão. Mas somente isso não dá a garantia de entendimento completo, afinal, é fundamental que o paciente aceite as diferenças, enfrente e supere elas, para ter bons resultados em relação ao tratamento.

 Referências

 ALMEIDA, P. M. D. Reabilitação Funcional em Lesões Vértebro-Medulares– A Intervenção Tradicional e as Novas Abordagens em Fisioterapia. Revista Portuguesa de Pneumologia, s. 1, n. 1, 2006.

 ALONSO, K. C.; AZEVEDO, E. R. F. B. M.; CACHO, E. W.; VAROTO, R.; JUNIOR, A. C. Avaliação Cinemática da Transferência de Paraplégicos da Cadeira de Rodas. Acta Ortopédica Brasileira, v. 19, n. 6, São Paulo, 2011.

 BARROS, F. T.; OLIVEIRA, R. P., KALIL, E. M.; PRADA, F.S. Avaliação

 Padronizada nos Traumatismos Raquimedulares. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 29, São Paulo, 1994.

 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

 Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência. Diretrizes da Atenção à Pessoa com Lesão Medular. Brasília, 2013.

 BROMLEY, I. Paraplegia e Tetraplegia: Um Guia Teórico – Prático para Fisioterapeutas, Cuidadores e Familiares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

 COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999.

 CUNHA, F. M.; MENEZES, C. M.; GUIMARÃES, E. P. Lesões Traumáticas da Coluna Torácica e Lombar. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 35, São Paulo,  2000.

 DELIZA, J. A. Tratado de Medicina de Reabilitação: Princípios e Práticas. Barueri: Manole, 2002.

 GREVE, J. M. D.; CASALIS, M. E. P.; FILHO, T. E. P. B. Diagnóstico e Tratamento da Lesão da Medula Espinhal. São Paulo: Roca, 2001.

 JUNIOR, H. R. J. Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2006.

 KRUEGER-BECK, E.; SCHEEREN, E. M.; NETO, G. N. N.; BUTTON, V. L. S. N.; NOHAMA, P. Efeitos da Estimulação Elétrica Funcional no Controle Neuromuscular Artificial. Revista de Neurociências, São Paulo, v. 19, n. 3, 2011.

 LEITE, J. V.; RAEL, S.; CASTRO, W.; VICENTINI, A. Influência do Ortostatismo no Controle de Tronco e na Espasticidade de Pacientes Paraplégicos. Intellectus, Rio de Janeiro, n. 5, 2008.

 MAROTTA, J. T. Merritt – Tratado de Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

 NOVAES, M. H. Psicologia Aplicada à Reabilitação. Rio de Janeiro: Imago, 1975.

 O´ SULLIVAN, S.; SCHMITTZ , T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento.São Paulo: Manole, 2004.

 SOLINO, J. L.; MELO, M. F. F. V.; SILVA, D. H. A. Traumatismos da Coluna Vertebral: Avaliação da Etiologia, Incidência e Frequência.

 Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 25, 1990.

 STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. Premier: São Paulo, 2000.

 UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. Barueri: Manole, 2004.