Lesão Traumática do Plexo Braquial em Pediatria

Rui Ferreira - Mauri Cortez

O Que é:

O plexo braquial é um conjunto de 5 raízes nervosas que saem da medula ao nível da região cervical, pescoço, para formarem todos os nervos que dão movimentos aos membros superiores. Essas raízes se misturam entre si terminando nos principais nervos do membro superior. Nervo Supra escapular - primeiro nervo terminal que inerva os músculo localizados atrás da omoplata que levanta o braço da posição colada ao corpo até 60º. Nasce na junção das raízes C5 e C6.Nervo Músculo Cutâneo - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos que dobram o braço e suas fibras terminais dão sensibilidade a parte do braço.Nervo Axilar - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos do ombro que levantam o braço além dos 60º.Nervo Radial - formado por fibras provenientes de C5 a D1, ou seja, todas as raízes que formam o plexo braquial. O maior contigente de suas fibras é em C7, por isso uma paralisia de extensão do punho e dos dedos se diz de C7. Inerva todos os músculos extensores, abrem o braço, levantam o punho e os dedos. É responsável pela sensibilidade de parte do dorso da mão.Nervo Mediano - formado por fibras provenientes de C6 a D1. Responsável pelos músculos que fecham o punho e os dedos, localizados no ante braço e também chamados músculos extrínsecos, fora da mão e músculos intrínsecos, dentro da mão. O seu território sensitivo é o mais importante - polegar, indicador, médio e a metade do anular. Nervo Ulnar - formado por fibras provenientes de C8 e D1. No ante braço inerva uma parte do músculo que fecha os dedos anular e mínimo e um tendão que ajuda a dobrar o punho. Na mão é responsável pela quase totalidade dos músculos intrínsecos, pequenos músculos responsável pelos movimentos de juntar e separar os dedos e outros movimentos delicados. Seu território sensitivo é a outra metade do dedo anular e o dedo mínimo. 

O Que Causa

Durante o parto de crianças grandes as raízes podem ser arrancadas. Na tração para o parto, pode ocorrer um estiramento, uma ruptura do nervo ou arrancamento de raízes na medula. Na apresentação cefálica, ou seja, a criança está com a cabeça no canal do parto, a causa mais comum são crianças de alto peso. As lesões podem ocorrem em crianças de baixo peso nas apresentações de nádega. As lesões em cesáreas são mais raras, e acontecem quando existe uma contração prematura do útero e é necessário uma tração para retirar a criança.
 

 
A lesão mais comum é a ruptura das raízes C5 e C6 e a avulsão das raízes C8 e D1. Isso é devido à disposição anatômica das raízes. A paralisia resultante reflete o número das raízes envolvidas, embora não haja relação entre uma raiz e uma paralisia precisa. A maioria das raízes estão superpostas.
Uma raiz avulsionada da medula não recupera. Não é possível o crescimento da fibra nervosa para repovoar o nervo. Durante a tração, se a bainha do nervo for preservada, as fibras poderão crescer havendo uma boa possibilidade de ocorrer uma recuperação espontânea. Si a bainha do nervo é preservada, algumas fibras nervosas poderão passar, atingindo a parte distal havendo alguma possibilidade de recuperação. Como essas fibras são limitadas darão uma recuperação muscular insuficiente.

O que fazer

Paralisia do Plexo Braquial


O QUE FAZER PARA A SUA CRIANÇA

Agenda Prática

Logo após o nascimento, 
Começar exercícios, com movimentos delicados. Com a ajuda de uma fisioterapeuta especializada, aprender a fazer exercícios ao nível do braço. É importante manter a esperança, pois

70 a 80% das paralisias recuperam expontaneamente

Após 8 a 10 dias
Si a paralisia ainda está presente, procurar um serviço especializado.

Nessa fase não há indicação para a eletromiografia nem para Orteses

1 Mês
Deverá ser vista nessa idade por um especialista do plexo braquial, continuando a fisioterapia. Não há necessidade de órtese nesse estágio.
3 Mêses

O cirurgião decidirá uma reparação cirúrgica primária se existe uma ausência de recuperação do bíceps ou paralisia completa da mão com uma síndrome de Claude Bernard Horner. Nesse estágio, a ENMG – EletroNeuroMioGrafia, que há um pequeno valor para prever uma recuperação, talvez para determinação de possível avulsões. A apavorante ENMG pode ser menos dolorosa coma utilização de creme analgésico uma hora antes.
A Radioscopia pode também ser importante para determinar a paralisia do nervo frênico. Nesse caso o diafragma do lado afetado está paralisado. Pode haver ocorrência de problemas respiratórios.
A tomografia medular pode ser útil para diagnósticos difíceis ou às vezes a Ressonância Nuclear Magnética.
A cada 3 Mêses
A criança deverá ser vista pelo cirurgião para seguir a recuperação e controlar uma contração da rotação interna. A fisioterapia deve continuar.
Após 2 anos
As raízes superiores terminaram sua recuperação. Movimentos funcionais podem ser melhorados por uma cirurgia secundária.
Após 4 Anos
Pode ter surgido deformações dos ossos e das articulações. Nessa idade é muito importante realizar uma RNM - Ressonância Nuclear Magnética da articulação do ombro afim de avaliar a possibilidade de uma cirurgia secundária apropriada. Uma cirurgia óssea (osteotomia, liberação articuar) pode ser necessária.
A fisioterapia ativa é paulatinamente substituída por atividades físicas quotidiaadas e natação. É muito importante e deve continuar durante toda infância.
Algorítimo

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Tratamento Cirúrgico do Plexo Braquial

Há dois tipos de cirurgia que podem ser feitas: a cirurgia curativa que corrige as lesões encontradas com enxerto de nervo para restabelecer a continuidade dos nervos lesados ou a cirurgia paliativa que minora a paralisia definitiva com a utilização de músculos funcionantes para realizar outras funções.

Sinais e Sintomas

No diagnóstico da paralisia, é muito difícil determinar si as bainhas nervosas estão intactas ou não.
Durante muitos anos, os cirurgiões tentaram prever uma recuperação possível antes de decidir por uma exploração cirúrgica. O problema é que o resultado final só é conhecido dentro de dois a três anos e nessa idade será muito tarde para uma cirurgia primaria, pois os músculos não poderão ser mais reinervados. Por isso diferentes métodos foram avaliados antes de prever o resultado e determinar a necessidade de uma reparação cirúrgica.

Em 1977 com TASSIN, nos seguimos um grande número de crianças que não tiveram uma cirurgia primária até a idade de três anos. Nos pudemos estabelecer uma relação entre o resultado final, a extensão da lesão e a idade de recuperação. Nós chegamos a conclusão que si o músculo bíceps não tinha recuperado aos 3 meses a qualidade d o resultado final era geralmente pobre e si recuperava antes dos três meses o resultado final do membro era bom.
Assim foi estabelecido que:
 

A ausência de recuperação do bíceps aos três meses é uma indicação para a reparação cirúrgica primária.

 A maioria das equipes mundiais utilizam esse esquema, embora alguns esperaram mais tempo ou utilizam uma escala diferente.
Para uma criança tem uma paralisia completa do membro superior, o raciocínio é um pouco diferente, pois nesse caso o fator mais importante é a recuperação da mão.
 

Se não há recuperação da mão aos três meses mesmo com recuperação do bíceps, o plexo deve ser reparado

 
Nesse caso a Síndrome de Claude Bernard Horner – CBH = ptose, lacrimejamento e miose - é um outro sinal de severidade – do lado paralisado o olho é ligeiramente fechado (ptose), lacrimejante e a pupila mais aberta (miose), que corresponde a um avulsão da raiz de D1 na medula espinhal.
 

Sinal de Claude Bernard Horner

Diagnóstico

O exame clínico mostra o nível de paralisia em relação a medula. Sinais externos simples como o Sinal de CLAUDE BERNARD HORNER - olho mais fechado e a pupila mais dilatada e a OMOPLATA ALADA - a omoplata (osso chamado de pá) para fora, como se fosse uma asa, são sinais de lesão mais grave do plexo braquial, prevendo uma avulsão, arrancamento das raízes na medula.
ENMG - Eletro Neuro Mio Grafia, exame que deve ser feito após 45 dias da lesão, serve para mostrar principalmente sinais de re inervação, ou seja, melhora da paralisia. Deve ser feito com intervalos de 1 ou dois meses para acompanhamento da recuperação ou falta de recuperação. Serve ainda, nas lesões mais antigas, para verificar se o músculo ainda apresenta alguma atividade motora ou está fasciculando que é sua morte elétrica.
Rx de Tórax - mostra uma possível paralisa do diafragma, músculo que separa o abdome do tórax. Sua paralisia é um fator agravante de lesão do plexo braquial.
Outros exames, Tomografia Computadorizada, RNM Ressonância Nuclear Magnética, Mielografia são usados raramente pela pouca valia ou seja a grande presença de resultados falsos negativos e falsos positivos ou seja, exames onde apontava para uma lesão que não existe ou o contrário.

Tratamento

Reparação Cirúrgica

É realizada aos três meses de idade ou pouco depois. É realizada uma exploração cirúrgica para identificação das lesões. Mesmo com toda tecnologia existente, ENMG, RNM ainda é na exploração cirúrgica onde o diagnóstico é realizado. O diagnóstico clinico é afirmado com a ausência de recuperação de grupos musculares. De uma maneira geral:
Paralisia do ombro - Lesão de C5
Paralisia do Cotovelo - Fechar o cotovelo - Paralisia de C5 e C6
Paralisia de Extensão do Punho - Paralisia de C7
Paralisia de Flexão do punho e da Mão - Paralisia de C8 e D1.
Paralisia de todo Membro Superior - Paralisia Total do Plexo Braquial.
Cirurgia Curativa

São as cirurgias realizadas com o propósito de reparar - curar - as lesões.
Reparação Direta - Enxerto Interfascicular

Uma incisão supra clavícular é realizada para acesso as raízes que estão paralisadas. Pode ser encontrado uma secção, um estiramento ou uma avulsão das raízes na medula. Na secção ou estiramento as raízes são seccionadas no momento da cirurgia para encontrar nervo sadio nas partes proximal e distal, que serão reparados com a interposição de enxerto de nervo retirado de uma ou duas pernas. Esses nervos são agrupados e colados com um selante de Fibrina para recuperação do nervo.
Reparação Indireta - Neurotização

Consiste em separar uma parte de um nervo que não está paralisado para fazer a sutura com um paralisado. Existem várias possibilidades que são utilizadas. As mais comuns são:
1. Nervo Espinhal que não faz parte do plexo braquial e nunca está paralisado para suturar com o nervo supra escapular, que é responsável por parte dos movimentos do ombro.
2. Parte do Nervo Ulnar para o Nervo Musculo cutâneo, chamada neurotização d Oberlin, para recuperação da flexão do cotovelo.
3. Nervo da Longa Porção do Triceps para o Nervo Axilar, também com intuito de recuperar movimentos do ombro. Usada como opção ao uso do nervo espinhal para o Nervo Supra Escapular.
Cirurgia Paliativa
São as cirurgias realizadas quando o período de cirurgia já passou, até no máximo de 8 meses, ou em paciente operados que não puderam recuperar os movimentos esperados. Nessas cirurgias músculos são transferidos de uma função, onde não faz falta ou o movimento que será perdido é menos importante do que o que será recuperado.