Neurorehabilitación

El tálamo, la puerta de la conciencia o esas cosas ovaladas que tenemos ahí arriba.

Dedico la entrada de hoy, al tálamo. Aviso a navegantes… se trata de una entrada densita en lo que a contenido se refiere, he intentado simplificar bastante, pero me apetecía dar una visión de todos los aspectos de esta parte del SNC, desde su anatomía hasta su fisiopatología y repercusiones en el tratamiento físico.

Resumen anatómico:

       El tálamo está constituido por una complicada colección de células nerviosas que se sitúan en el centro del cerebro y están interconectadas. Es un complejo ovalado de numerosos núcleos que forma la parte superior de la pared lateral del ventrículo lateral, formando la mayor parte del diencéfalo. Ambos tálamos se fusionan en una reducida zona del plano medio denominada masa intertalámica.
El subtálamo se continua con la calota mesencéfalica y nos encontramos en él partes importantes del sistema motor basal, tales como el globo pálido y el núcleo subtalámico.

Resumen neurofisiológico:

-Sirve como estación de intercambio para la mayoría de los sistemas sensitivos somatosensorial, visual y auditivo (no para la vía olfatoria), y que se dirigen a la corteza cerebral. Así como un filtro de información sensorial y de interpretación sensitiva.

-En el tálamo se integra también la información motora procedente de zonas como el cerebelo o el mesencéfalo y otras regiones inferiores.

-Participa también en el control muscular: Integrando señales llegadas desde cerebelo, mesencéfalo, tronco encefálico, ganglios basales y corteza motora primaria y premotora.

-Los núcleos ventral posterior lateral y el lateral posterior parecen estar envueltos en la representación neuronal de un segundo sistema graviceptivo (el primero se integra en la corteza vestibular) en humanos, decisivo para el control de la postura enderezada. Estos centros reciben e integran la información propioceptiva de los músculos del tronco y graviceptores para orientarlos en la vertical.

Fisiopatología:

Los daños en el tálamo se pueden producir por : neoplasias, daños degenerativos, isquemia, lesión por hemorragias, traumatismos…

Al estar relacionado estrechamente con la corteza cerebral una lesión del mismo causa una gran pérdida de la función cerebral. Tal es la relación funcional que dañándose las fibras que conectan el tálamo y la corteza o bien extirpando a la corteza, el tálamo puede percibir sensaciones burdas; en cambio extirpando (o teniendo una lesión total) de la gran estación sensitiva que es el tálamo se afectaría sobremanera el procesamiento de  la información que recibe el SNC.

Tengamos en cuenta que normalmente las lesiones tálamicas no suceden de forma aislada, usualmente se produce una disfunción en las estructuras próximas al tálamo originando signos y síntomas que eclipsan a los producidos por el daño tálamico.

Como signos y síntomas derivados del daño talámico nos encontramos con:

-Pérdida sensitiva: La lesión del núcleo ventral posteromedial y del posterolateral (VPL y LP) origina la pérdida de todas las formas de sensibilidad, incluyendo el tacto fino, la localización y discriminación táctil y la propiocepción muscular y articular del lado opuesto del cuerpo.

-Dolor talámico: Después de una lesión talámica muchas sensaciones son interpretadas como dolor espontáneo y excesivo que se presenta en el lado opuesto del cuerpo, como respuesta a leves estímulos.

-Movimientos involuntarios anormales: Pueden producirse coreoatetosis con ataxia. La ataxia puede surgir como resultado de la pérdida de propiocepción del músculo y del movimiento de las articulaciones causada por la lesión.

-Mano talámica: Muñeca en pronación y flexión , metacarpofalángicas flexionadas e interfalángicas extendidas, los dedos pueden moverse de manera activa, pero éstos son lentos.

-Paciente empujador: Por lesión en los núcleos VPL y LP. Los pacientes empujan hacia el lado afecto utilizando la actividad extensora del lado menos afecto. Para Victor Urquizo, ” cuando los pacientes pierden la línea media porque el tronco inferior se inclina hacie el lado afectado, compensan esta inclinación con una flexión lateral del tronco superior del lado contralateral. Por tanto su comportamiento no es de empujar si no una actividad flexora masiva como parte de una reacción vestibular de protección (involuntaria) y tal vez una estrategia cortical (compensación voluntaria) para evitar la caída.”

Implicaciones clínicas:

Dolor talámico: El comportamiento de dolor tendrá un contenido emocional (conexiones con el sistema límbico). Si conseguimos en el paciente una mejora del control descendiente, haciéndolo más consciente de que el dolor exacerbado que padece no es si no una mala interpretación de la información por el tálamo, se puede regular ese comportamiento. A su vez, el prepararlo, anunciándole que le vamos a tocar un pie o la mano para que se haga consciente y reeducar este comportamiento de dolor continuo.

 Paciente empujador:  Mejora de la percepción de la línea media del paciente con:
-Información cutánea y muscular de ambos lados del cuerpo.
-A través de las entradas de los dos sistemas graviceptivos, vista, sistema vestibular y receptores musculares del cuello con el primer sistema (VSV) y graviceptores y receptores musculares del tronco con el segundo sistema (VSP).
-Búsqueda de trabajo excéntrico en el lado empujador.
-Movilizaciones estructuras lado empujador por el esfuerzo realizado.

 Trabajo de los distintos tipos de sensibilidad: En primer lugar de forma más grosera (por ejemplo envolviendo una mano en una toalla) y consciente para evitar la aparición del dolor talámico. E ir avanzando paulatinamente en el trabajo de la sensibilidad a medida que el paciente controla sus sensaciones y la aparición del dolor talámico disminuye.

1.Lippert Herbert.Cabeza:En: Anatomía con orientación clínica para estudiantes.4ºed.Madrid. Marbán Libros.2010.543-662.

2. Snell Richard S. El Cerebro. En: Neuroanatomía clínica.7ºed.Barcelona. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 2010. 252-283.

3. Snell Richard S. El tálamo y sus conexiones. En: Neuroanatomía clínica.7ºed.Barcelona. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 2010. 371-381.

4.G Díaz Gil y F. Gómez Esquer. Aportaciones de la neuroanatomía humana. En: Cano de la Cuerda y Collado Vázquez. Neurorrehabilitación. Métodos específicos de valoración y tratamiento.1º Ed.Madrid.Editorial Médica Panamericana.2012. 1-73.

5.Porth Carol. Función somatosentivia, dolor y cefalea.En: Fisiopatologia.7º ed. Madrid.Editorial Médica Panamericana 1111-1208.

6.Porth Carol. Trastornos de la función cerebral. En: Fisiopatología.7ºed. Madrid. Editorial Médica Panaméricana. 1300-1409.

Imágenes obtenidas de: http://www.sciencephoto.com/