Entorse da tíbio-társica

As entorses do tornozelo estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns. A entorse da tíbio-társica resulta do estiramento/rotura de ligamentos, devido a uma distensão excessiva por torção do pé (Prentice & Voight, 2003).
Uma das lesões mais frequentes da região do tornozelo é a entorse que ocorre durante a inversão.
Visto que a cápsula articular e os ligamentos são mais fortes na face medial da tíbio-társica, a entorse por inversão envolvem estiramento ou ruptura dos ligamentos laterais são muito mais comuns que as entorses por eversão dos ligamentos mediais, que também são protegidos pelo maléolo lateral (Gubiani, 2003).

Como já foi referido, a entorse por inversão é a lesão mais comum, e quase sempre resulta numa lesão dos ligamentos laterais, sendo o ligamento perónio – astragalino anterior o mais frequentemente lesado, de entre os três feixes. A lesão ocorre em situações de inversão, flexão plantar e rotação interna. Os ligamentos perónio – calcaneano e perónio – astragalino posterior também tendem a sofrer entorses por inversão à medida que a força aumenta. (Prentice & Voight, 2003).

Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com o mecanismo da lesão, com a gravidade, os tecidos acometidos e a extensão do seu acometimento. No geral, são evidentes diferentes graus de dor, tumefacção, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional (Andrews & Harreison & Wilk, 2000).

Após um traumatismo por inversão ou por eversão, os exames radiográficos da articulação e da estrutura óssea são de grande importância. As lesões ósseas devem ser excluídas antes de poder serem tomadas decisões acerca do tratamento apropriado para a lesão (Andrews & Harreison & Wilk, 2000).

Tabela - Diferentes graus de gravidade da entorse (Andrews & Harreison & Wilk, 2000)

Grau I

Estiramento das fibras ligamentares;

Pouca ou nenhuma instabilidade;

Dor leve e ligeiro edema;

Rigidez articular.

Grau II

Ruptura e separação das fibras ligamentares;

Instabilidade moderada;
Dor e moderada a forte, presença de edema;
Rigidez articular.

Grau III

Ruptura total do ligamento;
Grande instabilidade;
Inicialmente, presença de dor forte, seguida de pouca ou nenhuma dor em virtude da ruptura total das fibras nervosas.
Presença de edema bastante demarcada, tornando a articulação muito rígida.
Requer imobilização da articulação

Cirurgia - Rupturas Completas

Geralmente nas rupturas completas, o ligamento lateral do tornozelo é reparado cirurgicamente. Contudo, conforme Kisner e Colby (1998), a cirurgia pode também ser indicada nos casos de grande instabilidade do tornozelo, sendo que os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados com a re-oposição e sutura do ligamento destruído, ou através da substituição deste por uma porção do tendão do fibular curto.
Hurwitz, Ernst e Hy (citado por Gubiani, 2003), descrevem que a reconstrução dos ligamentos laterais do tornozelo pode ser realizada através de dois tipos básicos: anatómica e não-anatómica. A reconstrução anatómica repara as lesões crónicas no ligamento do tornozelo mediante restauração directa dos ligamentos, anos após a lesão. Os procedimentos não-anatómicos envolvem a contribuição do tendão curto peroneal. A técnica requer um enxerto do curto peroneal, com espessura total direccionando-o através do peróneo para substituir o ligamento talofibular anterior, mas não substitui anatomicamente o ligamento calcaneofibular (Hurwitz; Ernst; Hy, citado Por Gubiani, 2003).
Kisner e Colby (1998) relatam que um bom resultado pós-operatório promove estabilidade lateral à articulação do tornozelo, mas pode ocorrer uma leve perda da inversão de aproximadamente 10 graus.
A técnica artroscópica para actuação cirúrgica no tornozelo é relativamente nova e veio acrescentar uma opção de tratamento das lesões dessa articulação (Souza, 1997).
A cirurgia artroscópica para o tornozelo veio permitir visão directa de toda a articulação e das suas estruturas intra-articulares, aumentando a capacidade diagnóstica e simplificando a execução das técnicas para correcções cirúrgicas. A baixa morbidade e a rápida recuperação dos pacientes foram factores que definitivamente vieram privilegiar a indicação da técnica artroscópica em contraposição à cirurgia aberta (Souza, 1997).
Hoje, a artroscopia cirúrgica do tornozelo é largamente aceita como procedimento para diagnóstico e como modalidade válida e efectiva no tratamento de várias lesões intra-articulares nessa articulação. As principais indicações para a cirurgia artroscópica do tornozelo são (Souza, 1997):

• Avaliação de sintomas em um tornozelo pós-traumático sem diagnóstico preciso;
• Retirada de corpos livres articulares ou calcificações, quer de origem traumática ou em decorrência de doença articular;
• Recessões de fragmentos em fracturas osteocondrais nos estágios II, III, e IV, seguidas de perfurações ou abrasão nas áreas cruentas;
• Recessões de osteófitos, exostoses e calcificações decorrentes de doença degenerativa do tornozelo ou associados com condições pós-traumáticas;
• Outras indicações que ainda não foram bem avaliadas a longo prazo, como: cirurgias para reconstrução de instabilidade crónica lateral do tornozelo e cirurgias de erosão na doença degenerativa grave.

Reabilitação

Os principais objectivos na fase inicial da reabilitação do tornozelo são reduzir o edema, a hemorragia e a dor, além de proteger o ligamento já em recuperação. Em todas as lesões musculoesqueléticas agudas, os esforços do tratamento inicial, devem ser direccionados para diminuir o edema. O controlo do edema inicial é a medida mais importante a ser adoptada durante todo o processo de reabilitação. Este controlo, inclui gelo, compressão, elevação, repouso e protecção (PRICE). (Prentice & Voight, 2003)
O ligamento lesado deve ser mantido em posição estável para que a recuperação possa ocorrer. Assim sendo, durante o período de protecção máxima, que se segue à lesão, o paciente deve permanecer sem sustentar o peso ou, apoiá-lo parcialmente, usando as canadianas. Este tipo de apoio parcial ajuda a controlar várias complicações que podem surgir durante a recuperação. (Prentice & Voight, 2003)
A atrofia muscular, a perda proprioceptiva, a estase circulatória e o aparecimento de contracturas nos tendões são minimizadas quando o apoio da carga é limitado uniformemente (Prentice & Voight, 2003)
À medida que o edema é controlado e a dor diminui, indica que os ligamentos estão suficientemente recuperados para tolerar carga (se bem que limitada) e que a reabilitação pode tornar-se mais agressiva (Prentice & Voight, 2003).

Bibliografia

ALMEIDA, L. - Estudo comparativo das técnicas de manipulação osteopática e mobilização no tratamento do entorse crônico de tornozelo em inversão. Trabalho de obtenção de bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz, 2005.

ANDREWS, M. et al – Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2ªedição. Editora Guanabara Koogan: Brasil, 2000;

CAILLET, R. – Dor no Pé e no Tornozelo – 3ª Edição. Editora Artmed: Porto Alegre, 2005

GUBIANI, M. - Estudo comparativo das técnicas de manipulação osteopática e mobilização oscilatória no tratamento da entorse de tornozelo em inversão. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, 2004.

KISNER, C.; COLBY, L. – Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3ª Edição. Editora Manole: São Paulo, 2003;

KOTTKE, F. e LEHMANN, J. – Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4ª Edição, Volume 2, Editora Manole: São Paulo, 1994;

LINCOLN, N. e EDMANS, J. - A shortened version of the Rivermead Perceptual Assessment Battery. Clinical Rehabilitation, Volume 3, 1989;

SOUZA, J. - Cirurgia artroscópica do tornozelo. Revista Brasileira Ortopedia, Vol. 32, Nº 4, 1997.