Doenças Degenerativas da Coluna Vertebral

Autor: Daniel Damiani, 2011.



Epidemiologia

• 60-70% da população possui dor lombar.
• 85% dos casos a dor é mecânica ou inespecífica, isto é, não atribuída a doença específica (neoplasias, infecções, artrite reumatóide, osteoporose, fratura ou inflamação).
• Incidência de hérnia discal = 3%.
• Indicação cirúrgica nos idosos: estenose lombar.
• 3ª década: degeneração cervical discal ~10%.
• >65 anos: degeneração cervical discal
• ~95%. Degeneração responde por 70-90% das radiculopatiascervicais, sendo as hérnias, detectadas como causa em 22% dos casos.

Fisiopatologia

• Terço externo no ânulo fibroso e o ligamento longitudinal posterior possuem nociceptores.
• Quando ocorre uma ruptura da placa ou do ânulo a perfusão diminuirá = isquemia + desidratação = início da cascata degenerativa!!!
• Núcleo pulposoperde sua capacidade de reter água (edema hidrostático), reduzindo também seu conteúdo de proteoglicano.
• Degeneração mucóide+ infiltração de tecido fibroso + neovascularização = DOR!!!
• Disco perde sua capacidade de suportar peso e redistribuí-lo.
• Há redução dos espaços discais.
• Hipertrofias de facetas, ligamentos com perda da elasticidade.
• Surge uma formação osteofitáriana tentativa de conter o excesso de movimento.
• Há processo inflamatório local: fosfolipaseA2, PGE, substância P, NO, metaloproteinases.
• Conclusão: a dor possui substrato biomecânico e bioquímico!!!
• Estenose vertebral:
  • Diminuição da área do canal;
  • Compressão mecânica direta ou indireta (aumento da pressão intratecal);
  • Congestão venosa e hipoperfusão;
  • Piora do quadro na exigência metabólica daqueles nervos!
  • Ortostatismopode piorar o quadro por reduzir ainda mais os espaços intervertebrais.
  • Alterações medulares cervicais: degeneração da substância cinzenta central (ao nível da compressão); degeneração das colunas posteriores acima da lesão e desmielinizaçãodas colunas laterais abaixo da lesão.

Clinica

• Dor local ou irradiada; Alterações neurológicas por compressão radicular.

Raiz Nervosa	Dor	Sinais de Fraqueza Muscular	Hiporreflexia	Alteração Sensitiva
L4 (L3-L4)	Art. Sacroilíaca, quadril e face anterior da coxa	Quadríceps femoral	Patelar	Maléoloe Pé, medialmente
L5 (L4-L5)	Art. Sacroilíaca, quadrile face póstero-lateral da coxa e perna	Tibial anterior (dorsiflexãodo háluxe pé)		Lateral da perna, 1º dedoe dorso do pé
S1 (L5-S1)	Art. Sacroilíaca, quadrile face posterior da coxa até o tornozelo	Gastrocnêmio(flexão plantar), extensor longo do hálux	ReflexoAquileu	Panturrilha, maléoloe pé lateralmente

• Sinal de Laségue indica hérnia discal em L4-L5 ou L5-S1.
• Dores lombares isoladas e súbitas geralmente apresentam resolução em 2 semanas.
• Pacientes com dores de repetição, persistentes (12 semanas), dizemos crônicos.
• Hérnias Cervicais:
  • Difícil determinar a estrutura que esta causando a dor: faceta, cápsula articular, discos, músculo, ligamento...
  • Secundária ao prolapso discal, osteófito e instabilidade do segmento espinhal.
  • Sintomas surgem ao despertar pela manhã.
  • Pode ocorrer parestesias com/sem braquialgia.
  • Manobra de Valsalva agrava o quadro.
  • Alívio pode ser obtido por elevação dos braços ou apoio das mãos na região posterior da cabeça.
  • Cervicalgia geralmente melhora em dias/semanas, recidivando em 10% dos casos.

Raiz Nervosa	Dor	Sinais de Fraqueza Muscular	Hiporreflexia	Distúrbio Sensitivo
C5 (C4-C5)	Cervical, ombro e escápula	Deltóide, supra-espinhal e infra-espinhal	Bíciptal e Estilorradial	Ombro e face súpero-lateral do braço
C6 (C5-C6)	Cervical, ombro, face lateral do braço, antebraço e mão	Bíceps e braquiorradial	Bíciptal e Estilorradial	Face lateral do antebraço, primeiro e segundo dedos
C7 (C6-C7)	Cervical, ombro, face posterior do braço, antebraço e terceiro dedo	Tríceps, extensores do cotovelo e do punho e flexores do punho	Tríciptal	Segundo e terceiro dedos
C8 (C7-T1)	Cervical, ombro, face medial do antebraço, mão e 5º dedo	Flexores do polegar, adutores e M. intrínsecos		Face medial da mão, 4º e 5º dedos

Principais Doenças Relacionadas

• Hérnia de Disco Intervertebral:
• Pico: 35-45 anos de idade.
• 2/3 na região lombossacral – L4-L5-S1.
• Nas cervicais: mais comum C5-C6 e C6-C7.
• Dor lombar geralmente com ciatalgia típica com sinal de Laségue + em 98% dos casos.
• Nas ciatalgias é frequente a irradiação para os braços, cefaléia e parestesias.
• Fatores de risco: sedentarismo e tabagismo.
• Grandes hérnias discais podem causar a síndrome da cauda equina:
  • Dor e distúrbios sensitivos nas duas pernas;
• Anestesia perianal (“em sela”);
• Incontinência urinária e ou fecal;
• Lombalgia;
• Déficit motor bilateral significativo;
• Disfunção sexual.
 
• Hérnia de Disco Intervertebral: EVOLUÇÃO DA LESÃO
  
  
  • Disco Normal
    
  • Degeneração Discal
    
  • Protução Discal
    
  • Extrusão Discal
    

 

• Sequestro Discal
  

Principais Doenças Relacionadas ao Nervo Ciático

Principais Doenças Relacionadas

• Estenose Degenerativa do Canal Lombar:
• Estreitamento do canal vertebral em sua porção central, dos recessos laterais ou do forame intervertebral = COMPRESSÃO.
• Protusões discais, osteófitos, hipertrofias ligamentares, instabilidade ou espondilolistese podem comprimir o saco dural.
• Mais comum: L4-L5 e L3-L4.
• Claudicação neurogênica é clássica: dor episódica e progressiva na região lombar e glútea além de MMIIs.
• Déficit motor é precipitado pelo caminhar, pelo ortostatismo constante e posição deitada.
• Alivio da dor: posição sentada, agachamento ou flexão das pernas.
• Diferente da hérnia, a dor tem início gradual e piora progressivamente.
• Raro: distúrbios esfincterianos e impotência.

• Estenose do canal lombar

• Espondilolistese:
• Deslizamento ou subluxação anterior de um corpo vertebral superior sobre o inferior.
• Pode haver compressão da cauda equina, raízes...
• Etiologia: alterações degenerativas e defeitos ósseos congênitos na porção interarticular.
• Classificação:
• Ístmica: defeito lítico (fratura por estresse – L5-S1);
• Degenerativa: idosos, resulta de instabilidade segmentar de longa duração com remodelação dos processos articulares locais (L4);
• Traumática.
• Patológica.
• Displásica.
• Clínca:
• Dor lombar.
• Claudicação neurogênica.
• Radiculopatia.
• Disfunção vesical e intestinal (rara).

• Espondilose Cervical:
• Processo degenerativo não específico da coluna cervical resultando em graus variados de estenose (canal central ou forames radiculares).
• Fatores desencadeantes: degeneração discal crônica com protusão, osteófitos e hipertrofia da lâmina, facetas e ligamentos. Perda da lordose cervical e subluxação do corpo vertebral.
• Síndromes Clínicas Relacionadas:
• Síndrome da Lesão Transversa;
• Síndrome do Sistema Motor;
• Síndrome Medular Central;
• Síndrome de Brown-Séquard;
• Síndrome Medular com Braquialgia.
• Início insidioso, cervicalgia é incomum;
• Parestesias nos MMSSs.
• Dificuldade do controle motor fino das mãos.
• Instabilidade das pernas com prejuízo de marcha.
• Parestesias nos pés.
• Fase avançada: perda do controle esfincteriano, perda de força e espasticidade.
• + Comum: C5-C6, C6-C7 e C3-C4.

Diagnóstico

• Doença Degenerativa Lombar:
• RX lateral em flexoextensão da coluna.
• TC ou Mielo-TC.
• RNM.
• ENM: útil em pacientes candidatos à cirurgia.
• Doença Degenerativa Cervical:
• RX em flexão e extensão.
• TC e Mielo-TC visualiza medidas dos canais, calcificações.
• RNM.
• ENM: pode excluir ELA, túnel do carpo,...

Diagnósticos Diferenciais

• Bursite trocantérica.
• Abscessos ou hematomas de Psoas.
• Neuropatia femoral diabética.
• Fraturas patológicas.
• Neoplasias: linfomas.
• Doenças reumatológicas inflamatórias (espondilite anquilosante).
• Vasculites.
• EM e Siringomielia.
• Infecções: Lyme, Herpes, TB, LUES.

Tratamento

• Manejo Conservador vs. Cirúrgico.
• História Clínica + Exame Físico + RNM.
• Radiculopatias Lombossacrais:
• Conservador: retorno gradual às atividades normais, sem muito repouso + informações educativas; analgesia (AINES) ou acetaminofeno, ciclobenzaprina e opióides. Fisioterapia para dor persistente; acupuntura; injeções intradurais de corticóides (?)
• Cirurgia: início ou progressão de déficit motor significativo; dor grave intratável; progressão da dor com manejo conservador ou falha deste por 6-12 semanas. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA = manejo de emergência!!!
• Radiculopatias Cervicais:
  • Conservador: sugerido inicialmente caso não haja déficit neurológico progressivo; indica-se AINES, ciclobenzaprina, prednisona oral (curto período). Fisioterapia gradual, colar cervical temporário, acupuntura, infiltração com corticóides e tração cervical podem ser indicados.
  • Cirurgia: seu benefício é incerto! Recomendado apenas para falha do tratamento conservador da braquialgia por no mínimo 6-12 semanas e déficit motor progressivo e ou incapacitante.
• Estenose Degenerativa do Canal Lombar:
  • Conservador: sugerido inicialmente para pacientes com claudicação neurogênica sem déficits neurológicos fixos ou progressivos. AINES, fisioterapia para reforço muscular e correção postural são indicadas. NÃO há evidências de benefícios em infiltrações peridurais com corticóides.
  • Cirurgia: apenas na falha do tratamento conservador; dor incapacitante ou permanente; déficit motor significativo e ou progressivo e distúrbios esfincterianos.
• Mielopatias Espondilóticas Cervicais:
  • Conservador: indicado em mielopatias leves e não-incapacitantes com imobilização cervical intermitente, manejo da dor, restrição das atividades de risco ou agravantes. FISIOTERAPIA é CONTRA-INDICADA!!! Metilprednisolona em até 8h (30mg/Kg em bolus + 5,4mg/Kg/h nas primeiras 23h) + avaliação de neuroimagem + neurocirúrgica nos casos de piora aguda!!!
  • Cirurgia: seu benefício é incerto! Indicada em mielopatias progressivas e ou moderadas a grave causando déficits neurológicos incapacitantes; mielopatias estáveis mas com fator de risco para deterioração.

Prognóstico

• >85% dos pacientes com lombociatalgia por hérnias discais resolvem em 6-8 semanas com TTO conservador.
• 2/3 mostram RNM com regressão do disco herniado.
• Com ou sem cirurgia 80% terão recorrência.
• Agudamente (3 meses) há benefícios na neurocirurgia, porém....
• ...após 2 anos, tanto os pacientes em TTO conservador quanto os cirúrgicos apresentam os mesmos prognósticos.
• Maioria das hérnias cervicais melhoram espontaneamente, sem tratamento algum!
• Cirurgia melhora a braquialgia, porém, não aquela paresia já instalada.
• Nas mielopatias espondilóticas cervicais:
  • Fisiopatologia ainda muito indefinida!
• Alguns pacientes estabilizam enquanto outros apresentam piora súbita...
• Neurocirurgia: ??