El movimiento humano es el resultado de la integración de informaciones somatosensoriales , controles centrales y acciones musculares (a grosso modo como esquema de Sistema Nervioso). El trabajo integrado de los músculos en una misma acción serán capaces de realizar un movimiento correctamente dosificado y dirigido, simplificando la contracción de grupos musculares (como cadenas) encaminados a desarrollar una misma función, además de fomentar un patrón motor conjunto de respuesta afectando directamente a nuestro esquema corporal y su imagen representativa dentro de nuestro SNC. Éstos movimientos de base se encuentran en las actividades diarias y su repetición ha hecho que se denominen «patrones de movimiento» o «patrones cinéticos».
La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), también conocida
como diagonales de Kabat, utiliza las informaciones táctiles de origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.
Por tanto, para realizar un movimiento normal hace falta un normal funcionamiento en el mecanismo detector (propiocepción y sentido cinético), el mecanismo integrador (SNC) y el mecanismo efector (musculatura esquelética).
Si alguno de estos tres mecanismos es ineficaz, el movimiento será deficiente. Por ello el método FNP va dirigido hacia los tres a la vez, puesto que utiliza movimientos integrados.
Los músculos tienen sus inserciones terminales adelantadas o retrasadas al eje diafisario, por tanto, el primer momento de puesta en tensión necesariamente realiza un componente rotatorio. (ningún músculo o casi ninguno tiene la inserción en el eje o posición neutra). Los movimientos son siempre diagonales y en espiral, acercándose así a las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal. Los movimientos del método siempre deben asociar un componente rotatorio al desplazamiento segmentario.
Los movimientos del miembro superior se dividen en: los que alejan el miembro del cuerpo, llamados patrón de
apertura, y los que lo acercan, patrón de
cierre.
Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema de
recepción, y los que lo llevan hacia atrás; esquema de
propulsión.
Para obtener una mejor contracción utilizaremos medios facilitadores del ejercicio como por ejemplo, la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos posturales, estimulación a través de la voz del terapeuta etc.
En este método es importante el término de
resistencia máxima manual, definida como la mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica que debe ser adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe ser manual por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido del segmento realizado por el paciente. Por supuesto, irá en relación al estado neuromuscular del paciente, puesto que si éste tiene, por ejemplo, un brazo muy espástico o demasiado hipotónico, cambiaremos el objetivo y tratamiento de dicho método.
En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de energía. Me explico, una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los miembros, y para ello:
1.- El fisioterapeuta colocará las manos en oposición a la dirección del movimiento deseado.
2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un potencial de fuerza máximo.
3.- Se aplicará los estímulos de estiramiento correctos.
4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el movimiento y dar tono a músculos más débiles.
Los medios facilitadores se utilizan para dar al paciente mayor cantidad de información y así ejecutar el movimiento con corrección (estimulación específica de vías aferentes). Éstos son a través de diferentes receptores:
- Contactos manuales: La posición de las manos del fisioterapeuta es determinante para facilitar el ejercicio.Este contacto debe ser direccional resistido en todos los ejercicios y quedan prohibidas las presas en abrazadera o circulares que darán una información multidireccional ambigua al paciente.
- Estímulos verbales: Son las órdenes que vamos a dar al paciente y deben de ser muy claras y sencillas, muy precisas y breves. Las palabras más usuales son “empuje” como orden cuando queremos que el paciente aleje el segmento movilizado de su cuerpo y “tire” cuando queremos que lo acerque a él. “Sostén” cuando vaya a realizar una contracción isométrica y “relaje” o “suelte” cuando queremos que relaje un determinado segmento.
Es importante utilizar las mismas órdenes para realizar el mismo desplazamiento y en
el momento oportuno, ni de manera prematura que hace que el paciente se sienta mal y que el fisioterapeuta pierda el control del movimiento, ni de manera tardía, que hace que la respuesta disminuya, sobre todo si estamos realizando una puesta en tensión con estiramiento.
- Estímulos visuales: El paciente debe seguir con la mirada el segmento durante todo el recorrido de un patrón cinético, porque la percepción visual del desplazamiento en el espacio de un segmento del cuerpo facilita la realización del mismo.
- Estímulos posicionales: La posición decúbito supino facilita la actividad de los músculos del plano ventral; la posición en decúbito lateral, la de los músculos del plano contralateral o para trabajar el tronco. Si desequilibramos la cabeza en cualquier posición se origina una reacción de reequilibración que puede convertirse en un excelente medio de facilitación del ejercicio.
- Estímulos propioceptivos articulares: Todos los ejercicios se inician en una posición extrema de las articulaciones en un patrón cinético. Así damos información, a través de los receptores propioceptivos intraarticulares de la cápsula articular y de los ligamentos, de cuál es la postura en el momento de partida y a su vez la posición final que es diametralmente opuesta.
La articulación es sensible a los procesos de coaptación, asociados siempre a patrones de apertura. Su utilidad, sobre todo, reside en la estimulación de reflejos posturales favoreciendo el equilibrio sentado y en bipedestación. También la articulación es sensible a procesos de tracción o decoaptación, relacionados con patrones cinéticos de cierre. Es útil realizar una tracción sí queremos favorecer el movimiento, realizar movimientos no dolorosos y en casos de debilidad extrema. El fisioterapeuta puede, a la hora de realizar un patrón cinético producir un
componente de coaptación y de tracción o decoaptación.
- Estímulos musculares: La FNP se basa en la realización de una resistencia máxima, lo cual permite una activación de alto nivel en toda la cadena muscular interesada, por ello si utilizamos el reflejo de estiramiento al principio del ejercicio para situar los husos neuromusculares en estiramiento máximo y así facilitar el desencadenamiento de la contracción pero la brevedad de este reflejo obliga a realizar al mismo tiempo el estiramiento y el comienzo del ejercicio resistido.
- Reflejos inhibitorios: Se utilizan algunos reflejos inhibitorios cuando existe espasticidad o cuando los grupos musculares tienen una contractura refleja debida al dolor.
Éstos serían el estiramiento prolongado, que permite disminuir progresivamente la espasticidad. La inervación recíproca, que es un reflejo según el cual mientras un agonista se contrae el antagonista se relaja. El fenómeno de inducción sucesiva, que es la aparición de un reflejo secundario al reflejo de inervación recíproca.
Así, con la contracción de un grupo muscular se observa la relajación de los antagonistas a la que sigue un aumento de tensión de éstos.
La técnica de FNP realiza dos tipos de trabajo; el trabajo estático, que se utilizan sobre todo con fin estabilizador e irá dirigido a la fibra roja muscular tónica, con el objetivo de reeducar la musculatura del tronco, cintura escapular y cintura pélvica. Y el trabajo dinámico, con fin movilizador y dirigida a la fibra muscular blanca. Éste trabajo será concéntrico y se realizará en las extremidades, tanto superiores como inferiores.
Si nos centramos en ésta última, la dinámica, se plantean y establecen unos objetivos, como el refuerzo muscular, mejorar la coordinación, establecer una correcta estabilización articular además de ganar su amplitud.
Cada uno de los miembros realiza dos desplazamientos, éstos serán de forma espiroidea y se denominan diagonales. Y cada una de estas diagonales se pueden realizar en los dos sentidos, poniendo en juego músculos antagonistas entre sí. Por tanto, a partir de dos diagonales es posible utilizar cuatro esquemas de movimiento.
Extremidad superior
Extremidad inferior
En estos esquemas de movimiento las articulaciones distales participan en el movimiento pero las intermedias no (codo o rodilla), parten en extensión y quedan así hasta el final.
Además, estos esquemas se realizan alrededor de una articulación llamada pívot que será el hombro en el miembro superior y la cadera en inferior. En cada patrón de movimiento interviene una cadena muscular determinada que el fisioterapeuta debe conocer si quiere actuar sobre un músculo en particular o sobre varios que intervengan en esta cadena. El conocimiento de todas las cadenas musculares permitirá dirigirse al músculo débil a partir de diferentes patrones de movimiento.
Hay que destacar, que todos los movimientos que realizará el paciente serán
activos, además de guiados, supervisados y estimulados por el fisioterapeuta que debe hacer correctamente de "instructor" y saber desplazarse al unísono junto con el movimiento realizado por el paciente. Por ello, el profesional debe realizar una
correcta higiene postural, las dos tomas específicas de cada diagonal para poder estimular y dirigirla adecuadamente y finalmente saber moverse por el espacio para no entorpecer la extremidad del paciente. Vamos, que tiene su miga...
Para realizar una movilización de las articulaciones intermedias (codo o rodilla) utilizaremos los patrones quebrados. De cada diagonal obtenemos dos patrones quebrados, uno que integra la articulación intermedia flexionándola y otro extendiéndola.
También podemos trabajar las articulaciones distales mediante un trabajo dinámico,
manteniendo el resto de las articulaciones fijas realizando un trabajo estático.
Una vez asimilamos dichas diagonales como procedimiento base, se puede trabajar de varias maneras dichos movimientos, como por ejemplo:
- El
trabajo bilateral de diagonales, donde se pueden ejecutar dos diagonales idénticas al mismo tiempo en los dos lados del cuerpo, realizando un trabajo bilateral simétrico.
Si realizamos dos diagonales diferentes que se desplazan en el mismo sentido,
realizamos un trabajo bilateral asimétrico.
Las diagonales bilaterales y recíprocas son las que hacen trabajar los esquemas
antagonistas.
Si un miembro realiza la diagonal de A (posición inicial, miembro superior) a B (posición final, miembro superior) y el otro miembro realiza la diagonal de B a A, entonces se trata de una diagonal bilateral simétrica y recíproca. Si un miembro realiza la diagonal de A a B y el otro miembro realiza la diagonal de D (posición final, miembro inferior) a C (posición inicial, miembro inferior)al mismo tiempo, realizaremos un trabajo con diagonales bilaterales asimétricas y recíprocas.
- La reeducación de la musculatura del tronco:Aprovechando los patrones de movimiento de los miembros, tanto superiores como inferiores, para facilitar la acción de los músculos del tronco. Generalmente se utilizan patrones bilaterales, tanto de forma simétrica como asimétrica y también la combinación de un patrón del Miembro Superior con otro del Miembro Inferior.
La utilización de esta técnica está especialmente indicada en pacientes con mucho tiempo de evolución encamados o en pacientes que su patología requiere permanecer en una postura concreta (por ejemplo en parapléjicos en fase aguda).
Patrones específicos del tronco, con solicitaciones directas sobre las caderas o los hombros o bien trabajando directamente los músculos del cuello y la cabeza. Sólo existe una diagonal en la cabeza que combina los movimientos de rotación, flexión e inclinación del mismo lado hacia la postura inversa en el término del patrón. A partir del cuello y cabeza podemos alcanzar fácilmente, por irradiación, la
musculatura del tronco.
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Reeducación del paciente desde posición supina a bipedestaciónLa técnica de FNP también se utiliza para reeducar al paciente en este tránsito, de estar encamado a bipedestación y marcha. Para ello trabajaremos en un principio en colchoneta continuando con posiciones concretas, hasta alcanzar la bipedestación.
La secuencia postural a seguir es la siguiente:
1.-Trabajo en decúbito supino. 2.-Paso de decúbito supino a decúbito prono. Para
lograr este paso hay que trabajar también en decúbito lateral para disociar cintura escapular de cintura pélvica. 3.-Incorporación a codos y rodillas. Es una posición cuadrúpeda con apoyo de codos y antebrazos en colchoneta. 4.-Estimulación para conseguir la postura de sentado.
5.-Incorporación a la posición cuadrúpeda con apoyo de manos. 6.-Estimulación del
gateo. 7.-Incorporación de rodillas. 8.-Marcha de rodillas. 9.-Posición del “caballero sirviente”. Colocando una rodilla apoyada en la colchoneta y el pie contrario apoyado
también. 10.-Posición en bipedestación. 11.-Estimulación de la marcha. 12.- Estimulación de las actividades de la vida diaria (subir rampas, escaleras, etc.).
La postura más estable para realizar las diagonales es en decúbito supino, y es ésta la que se puede utilizar en todos los pacientes. Pero esta posición original puede modificarse, así trabajaremos en decúbito contralateral para realizar estabilizaciones laterales lo que facilita a la musculatura lateral su funcionamiento.
También podemos realizar las diagonales de miembros superiores con el paciente sentado, permitiendo la realización del patrón en una postura más funcional, o con el paciente en bipedestación, facilitando así el ejercicio de estabilización del tronco, coordinación y equilibrio a la vez.
Por último, podemos jugar con el tipo de contracción muscular dependiendo de como queramos incidir sobre el sistema nervioso y muscular, planteándonos diferentes objetivos individualizados una vez mejorado el estado general del paciente:
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Contracciones repetidas: Se realiza un esfuerzo repetido en una sola dirección ejecutado en cualquier punto del recorrido del movimiento que se desee. En esta técnica se realiza una contracción isotónica tras una contracción isométrica inicial, aumentando progresivamente la resistencia al patrón. Se utiliza para aumentar el recorrido articular del patrón agonista y para mejorar la resistencia, coordinación y fuerza de dicho patrón.
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Iniciación rítmica: En principio se le pide al paciente una relajación voluntaria seguida de una contracción isotónica asistida continuando con una contracción isotónica resistida. Esta técnica es empleada para mejorar el momento de inicio del movimiento del paciente. Se utiliza en pacientes espásticos o que no tienen la capacidad para iniciar el movimiento como los afectados por
enfermedad de Parkinson. (con el objetivo de iniciar el movimiento y desencadenar el automatismo).
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Inversiones lentas: Se incluyen dentro de las técnicas de inversión de antagonistas basadas en los principios de inducción sucesiva de Sherrington. Se realiza primero una contracción del patrón antagonista con una resistencia máxima, y a continuación una contracción isotónica del patrón agonista. La secuencia se repite para acrecentar la respuesta. Se practica para restituir la inversión normal de los antagonistas y desarrollar la coordinación entre ambos patrones. También se utiliza para ampliar el balance articular.
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Inversión lenta y sostén: Se realiza primero una contracción isotónica del patrón antagonista, seguida de una contracción isométrica del antagonista. A continuación pedimos una contracción isotónica del patrón agonista realizando al final una contracción isométrica del patrón agonista. Repetiremos la secuencia para aumentar la respuesta. Esta técnica se utiliza para los mismos casos que en las inversiones lentas, desarrollando la capacidad para efectuar contracciones isométricas y como función principal buscar la estabilidad articular proximal para realizar una acción distal.
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Inversión rápida: Se realizará una contracción isotónica del patrón antagonista y cerca del recorrido acortado se realiza una inversión rápida (en todo el recorrido articular), pidiendo a continuación una contracción isométrica con resistencia máxima del patrón agonista. La utilizaremos para aumentar la amplitud articular y como refuerzo muscular.
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Estabilización rítmica: En un determinado punto del recorrido articular del patrón del movimiento realizamos una contracción isométrica del patrón agonista y seguidamente una contracción isométrica del patrón antagonista sin realizar recorrido articular. La utilidad de esta técnica la encontramos en la estabilización de la musculatura de la cintura y zona proximal del miembro. También en las ocasiones en las que el movimiento activo no se permite o es imposible por dolor.
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Contracción-Relajación: Esta técnica realiza una contracción isotónica del patrón antagonista permitiendo completar el recorrido de movimiento en rotación con una resistencia máxima. Seguidamente pedimos al paciente una relajación y continuaremos pasivamente la dirección del patrón. Conseguiremos así una relajación del patrón espástico y un aumento de la amplitud articular.
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Sostén-Relajación: Realizamos esta técnica en cualquier punto del patrón donde se presente una limitación como consecuencia del dolor y de espasmo muscular. La técnica consiste en realizar una contracción isométrica del patrón antagonista seguida de una relajación para continuar con un movimiento activo libre del patrón agonista. Así obtendremos una relajación de la musculatura agonista tras relajar la antagonista. Se utiliza para aumentar la amplitud articular en estados donde se permite la realización de un movimiento resistido.
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Inversión lenta, sostén y relajación: Esta técnica también se realiza en el punto exacto del recorrido de movimiento donde existe una limitación. Consiste en realizar primero una contracción isotónica del patrón antagonista, seguida de una contracción isométrica del mismo patrón, a continuación se le pide al paciente una relajación breve continuada con una contracción isotónica del patrón agonista. Repetiremos este movimiento para obtener un refuerzo de la técnica. Pretendemos obtener una relajación del patrón antagonista permitiendo un aumento del recorrido articular. También sirve para estimular el patrón agonista y así obtener una mejor coordinación entre patrón agonista y antagonista.
Espero que os haya servido, ya sabéis que el método Kabat no es solo la realización de dichas diagonales, sino que existen varias técnicas con diferentes objetivos de rehabilitación.
Algunos estudios y libros de interés:
1.-
Comparison of Muscle Activation Levels During Arm Abduction in the Plane of the Scapula vs. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Upper Extremity Patterns.
2.- A prophylactic effect of proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretching on symptoms of muscle damage induced by eccentric exercise of the wrist extensors.3.-
Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration.4.-
Techniques to improve function of the arm and hand in chronic hemiplegia.5.-
El método Kabat: Facilitación neuromuscular propioceptiva6.-
Estiramientos facilitados: estiramientos y fortalecimiento con facilitación neuromuscular propioceptiva.
