RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE MÁSCARAS / RESPIRADORES DE CAMADA TRIPLA CIRÚRGICA

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE MÁSCARAS / RESPIRADORES DE CAMADA TRIPLA CIRÚRGICA

1. Indivíduos assintomáticos com máscaras de qualquer tipo não são recomendados
2. Usar máscaras quando não indicadas resulta em custos desnecessários e em um encargo de compras, especialmente durante o período de uma epidemia / pandemia
3. Pessoas com sintomas respiratórios ou que cuidam de pacientes com COVID-19 em casa devem receber máscaras cirúrgicas de camada tripla. [57-59]
4. Os respiradores (N95, FFP2 ou padrão equivalente) devem ser reservados para procedimentos de geração de aerossóis (intubação traqueal, ventilação não invasiva, traqueostomia, bronquite).
microscopia e ressuscitação cardiopulmonar) juntamente com outros equipamentos de proteção individual (EPI)
5. Os profissionais de saúde envolvidos no atendimento direto a pacientes com COVID -19 devem usar máscara cirúrgica / respirador de três camadas (somente se disponível em quantidade suficiente) e outros EPI (proteção ocular, luvas e aventais / aventais resistentes a líquidos)
6. A equipe médica e de enfermagem envolvida na unidade de terapia intensiva deve usar respiradores (N95 / FFP2 ou equivalente)
7. Durante a presente situação de pandemia, os respiradores (por exemplo, N95, FFP2 ou padrão equivalente) podem ser usados ​​por um longo período de tempo, especialmente ao cuidar de vários pacientesque têm o mesmo diagnóstico sem removê-lo. As evidências mostram que os respiradores mantêm sua proteção quando usados ​​por longos períodos. [57-59]
8. Sempre priorize o uso de respiradores N95 para as pessoas com maior risco de contrair infecções.
9. Na maioria das vezes, uma máscara N95 pode ser usada por até 8 horas de forma contínua ou intermitente e, idealmente, precisa ser removida depois disso.
10. Evite tocar no interior do respirador. Se um contato inadvertido for feito com o interior do respirador, realize a higiene das mãos.
11. A máscara usada deve ser considerada um material potencialmente infectado e deve ser descartada separadamente em um saco descartável de resíduos infecciosos.
12. O sistema de saúde em todas as localidades deve adotar as medidas apropriadas para o descarte das máscaras usadas. [63]

CONSENSO INTERNACIONAL DO PULMONOLOGISTA EM COVID-19

Editores-Chefe
Dr. Tinku Joseph (Índia), Dr. Mohammed Ashkan Moslehi (Irã)

RECOMMENDATIONS FOR USAGE OF SURGICAL TRIPLE LAYER MASK/ RESPIRATORS

Fonte: INTERNATIONAL PULMONOLOGIST’S CONSENSUS ON COVID-19

Chief Editors

Dr. Tinku Joseph (India), Dr. Mohammed Ashkan Moslehi (Iran)

1. Asymptomatic individuals wearing masks of any type is not recommended

2. Wearing masks when they are not indicated results in unnecessary cost and a procurement burden especially during the time of an epidemic/pandemic

3. People with respiratory symptoms or who are taking care of COVID-19 patients at home should receive triple layer surgical masks. [57-59]

4. Respirators(N95, FFP2 or equivalent standard) should be reserved for aerosol generating procedures (Tracheal intubation, non-invasive ventilation, tracheostomy, bronchoscopy and cardio pulmonary resuscitation) along with other personal protective equipments (PPE)

5. Health care workers who are involved in direct care of COVID -19 patients should use three layered surgical mask/ Respirator (only if available in sufficient quantity) and

other PPE (eye protection, gloves and gowns/fluid resistant aprons)

6. Medical and Nursing staff involved in Intensive care unit should use Respirators( N95/FFP2 or an equivalent)

7. During the present pandemic situation respirators (e.g., N95, FFP2 or equivalent standard) can be used for an extended time, especially while caring for multiple patients who have the same diagnosis without removing it. Evidence shows that respirators maintain their protection when it is been used for extended periods. [57-59]

8. Always prioritize the use of N95 respirators for those personnel at the highest risk of contracting infections.

9. Most often an N95 mask can be used for up to 8hours on a continuous or intermittent basis and ideally it needs to be removed after that.

10. Avoid touching the inside of the respirator. If inadvertent contact is made with the inside of the respirator, perform hand hygiene.

11. Used mask should be considered as a potentially infected material and it should be disposed separately in an infectious waste disposable bag.

12. Health care system at every locality should adopt appropriate steps for disposal of used masks. [63]

INTERNATIONAL PULMONOLOGIST’S CONSENSUS ON COVID-19

Chief Editors

Dr. Tinku Joseph (India), Dr. Mohammed Ashkan Moslehi (Iran)

Uso da tomografia por impedância elétrica torácica como ferramenta de auxílio às manobras de recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo: relato de caso e breve revisão da literatura

Autores: Regis Goulart Rosa1 , William Rutzen1 , Laura Madeira1 , Aline Maria Ascoli1 , Felippe Leopoldo Dexheimer Neto1 , Juçara Gasparetto Maccari1 , Roselaine Pinheiro de Oliveira1, Cassiano Teixeira1

1. Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre (RS), Brasil.

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(4):406-411

regisgoulartrosa@gmail.com

ABSTRACT

Thoracic electrical impedance tomography is a real-time, noninvasive monitoring tool of the regional pulmonary ventilation distribution. Its bedside use in patients with acute respiratory distress syndrome has the potential to aid in alveolar recruitment maneuvers, which are often necessary in cases of refractory hypoxemia. In this case report, we describe the monitoring results and interpretation of thoracic electrical impedance tomography used during alveolar recruitment maneuvers in a patient with acute respiratory distress syndrome, with transient application of high alveolar pressures and optimal positive end-expiratory pressure titration. Furthermore, we provide a brief literature review regarding the use of alveolar recruitment maneuvers and monitoring using thoracic electrical impedance tomography in patients with acute respiratory distress syndrome.

Keywords: Cardiography, impedance; Respiratory insufficiency/physiopathology; Monitoring, physiologic; Respiratory mechanics; Case reports

RESUMO

A tomografia por impedância elétrica torácica constitui ferramenta de monitorização não invasiva, em tempo real, da distribuição regional da ventilação pulmonar. Sua utilização à beira do leito em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo tem o potencial de auxiliar na condução de manobras de recrutamento alveolar, frequentemente necessárias em casos de hipoxemia refratária. Neste relato de caso, apresentamos os resultados e a interpretação da monitorização da tomografia por impedância elétrica torácica em um paciente com síndrome do desconforto respiratório da pressão positiva ao final da expiração ideal. Adicionalmente, apresentamos uma breve revisão da literatura a respeito do uso de manobras de recrutamento alveolar e monitorização com tomografia por impedância elétrica torácica em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo.

INTRODUÇÃO

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) caracteriza-se por insuficiência respiratória de início agudo, associada à hipoxemia grave (pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio - PaO2/FiO2≤ 300mmHg) e ao infiltrado pulmonar bilateral não explicado totalmente por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.(1) De acordo com os critérios de Berlin, a SDRA pode ser classificada em leve (PaO2/FiO2 de 201 a 300mmHg), moderada (PaO2/FiO2 de 101 a 200mmHg) ou grave (PaO2/FiO2≤ 100mmHg).(2) A despeito da evolução do tratamento nas últimas décadas, a SDRA continua a se correlacionar com elevadas taxas de letalidade, as quais podem atingir a faixa de 36% a 44% em centros especializados.(3,4)

Devido à gravidade da insuficiência respiratória, pacientes com SDRA frequentemente necessitam de ventilação mecânica (VM) como tratamento de suporte intensivo. No entanto, a VM pode ocasionar efeitos deletérios ao tecido pulmonar, podendo contribuir, inclusive, para piora do quadro de SDRA.(5-7) Este efeito deletério foi demonstrado em estudos que avaliaram o impacto da VM com altos volumes correntes e altos níveis de pressão de platô neste contexto.(8,9) Dessa forma, preconiza-se o ajuste da VM, de maneira a evitar ou, pelo menos, minimizar a lesão alveolar associada ao ventilador.(10-12) Este objetivo deve ser dinamicamente alcançado, com base em informações fornecidas pela monitorização da função pulmonar e da mecânica ventilatória do paciente com SDRA.

O uso de manobras de recrutamento alveolar (MRA) tem sido proposto como terapia complementar dentro das estratégias ventilatórias para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refratária.(13,14) Essas manobras objetivam a expansão dos alvéolos colapsados por meio do aumento transitório da pressão transpulmonar, seguido da aplicação de uma pressão positiva expiratória final (PEEP) adequada, para evitar o desrecrutamento alveolar. Esta estratégia visa a um adequado balanço entre a quantidade de unidades alveolares colapsadas e hiperdistendidas, reduzindo o shunt pulmonar e, consequentemente, melhorando a relação ventilação-perfusão e a hipoxemia.(15)

O uso da tomografia por impedância elétrica (TIE) torácica à beira do leito no paciente com SDRA pode ser uma importante ferramenta de auxílio às MRA, por possibilitar a escolha de uma PEEP ideal após recrutamento máximo, levando-se em consideração variáveis importantes como a complacência estática pulmonar (Cst), o grau de colapso alveolar recrutável e o grau de hiperdistensão alveolar. Esse exame baseia-se nas diferenças existentes nas propriedades elétricas geradas por alterações do conteúdo de ar em pequenas regiões pulmonares, criando uma relação de impedância entre tais regiões.(16) Os pixels gerados na imagem do monitor representam alterações do percentual de impedância local comparado com uma referência obtida no início da aquisição da imagem. Logo, a imagem dinâmica do monitor de TIE torácica mostra em tempo real a variação de ar local durante a ventilação. Onde houver variação de ar dentro dos alvéolos, ocorrerá uma variação de cores na imagem gerada de acordo com uma escala que vai do azul escuro (menor aeração) até o azul claro (maior aeração). Imagens cinzas representam regiões nas quais não houve variação da aeração.(16) Durante a manobra de titulação decremental da PEEP, pode haver colapso alveolar em determinadas regiões pulmonares (ocasionando redução da Cst) e alívio da hiperdistensão alveolar em outras regiões pulmonares (ocasionando aumento da Cst).

O grau de colapso alveolar recrutável é estimado pela redução da complacência do pixel, em relação à sua melhor complacência, ocasionada pela redução do valor de PEEP.

Já o grau de hiperdistensão alveolar representa a redução da complacência do pixel, em relação à sua melhor complacência, ocasionada pelo aumento da PEEP.

No presente relato de caso, apresentamos a aplicação da TIE torácica em um paciente com SDRA grave durante MRA com aplicação transitória de altas pressões alveolares e titulação da PEEP ideal.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, caucasiano, com 63 anos de idade e diagnóstico de cirrose hepática por esteato-hepatite não alcoólica admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital terciário por quadro de pneumonia grave adquirida na comunidade. Na admissão hospitalar, o paciente apresentava febre, tosse produtiva e dispneia.

Raio X de tórax inicial evidenciava foco de consolidação broncopneumônica em lobo inferior direito. Mesmo após início de antibioticoterapia com piperacilina/tazobactam e claritromicina, hidratação e suporte respiratório com oxigenoterapia por óculos nasal, o paciente evoluiu com insuficiência respiratória hipoxêmica, associada à piora do quadro radiológico pulmonar, passando a apresentar consolidações alveolares bilaterais extensas. Ecocardiograma transtorácico à beira do leito demonstrou função sistólica de ventrículos direito e esquerdo normais. Após diagnóstico de SDRA, o paciente foi manejado com sedoanalgesia parenteral contínua, bloqueio neuromuscular e VM protetora com volume corrente de 6mL/kg predito de peso e relação de PEEP e FIO2 de acordo com o protocolo Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSnet).(9) No entanto, mesmo após otimização da VM, o paciente permanecia com hipoxemia grave (PaO2 /FiO2 de 112mmHg) e altas pressões alveolares (pressão de platô de 34cmH2O).

Nesse momento, o paciente foi monitorado com tomógrafo por impedância elétrica torácica Timpel Enlight 1800®, São Paulo, Brasil (Figura 1), a qual demonstrou assimetria na distribuição da ventilação pulmonar (Figura 2), chamando atenção a hipoventilação do pulmão esquerdo e de campos pulmonares posteriores. Após constatação de normovolemia por meio de avaliação ultrassonográfica da variabilidade da veia cava inferior, decidiu-se por recrutamento alveolar com aplicação transitória de altas pressões alveolares, pelo modo ventilatório com pressão con-trolada (PEEP de 40cmH2O, pressão acima do PEEP de 20cmH2O e relação tempo inspiratório/tempo expiratório de 1:1) por 2 minutos. Durante o processo, não houve instabilidade hemodinâmica. A análise da TIE torácica após MRA (Figura 3) demonstrou melhor distribuição da ventilação pulmonar comparada ao exame inicial, evidenciando maior ventilação em áreas previamente colapsadas.

Após MRA, calculou-se a PEEP ideal por meio da relação entre PEEP, Cst e índices de colapso e hiperdistensão alveolar (Figuras 4, 5 e 6). A titulação decremental da PEEP foi realizada em passos de 2cmH2O. Escolheu-se a PEEP associada com maiores valores de Cst e menores valores de colapso e hiperdistensão alveolar. Por meio da análise do gráfico gerado pela TIE torácica, julgou-se a PEEP de 16cmH2O como a ideal nesta situação, por apresentar a melhor relação entre Cst, e índices de colapso e hiperdistensão alveolar: valores abaixo de 16cmH2O estavam associados a menores valores de Cst e a maiores valores de colapso pulmonar; em contrapartida, valores de PEEP acima de 16cmH2O estavam associados a maiores valores de hiperdistensão alveolar. O paciente foi, então, recrutado novamente conforme descrito acima e foram mantidos os parâmetros ventilatórios com volume corrente de 6mL/kg

predito de peso e PEEP de 16cmH2O. Neste momento, a pressão de platô medida encontrava-se em 26cmH2O, e a relação PaO2/FiO2 era de 226mmHg.

Figura 1 - Posicionamento dos elétrodos da tomografia por impedância elétrica de tórax. Os elétrodos da tomografia por impedância elétrica são fixados à parede torácica por meio de uma cinta posicionada ao longo da circunferência torácica próxima ao nível da linha mamária (entre o quarto e o quinto espaço intercostal). Também são conectados ao monitor da tomografia por impedância elétrica um sensor de fluxo posicionado entre o tubo endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador, além dos elétrodos do eletrocardiograma (não demonstrados nesta figura). TIE: tomografia por impedância elétrica.

DISCUSSÃO

O recrutamento alveolar pode ser definido como uma estratégia que, transitoriamente, aumenta a pressão alveolar acima da ventilação corrente regular, incluindo (mas não se limitando a) as manobras de insuflação sustentada, o aumento gradual da PEEP, o aumento do volume corrente ou da pressão controlada, e os suspiros estendidos. Tem como objetivos melhorar as trocas gasosas por meio do recrutamento máximo de unidades alveolares,

Figura 2 - Tomografia por impedância elétrica de tórax: distribuição da ventilação pulmonar antes da manobra de recrutamento alveolar. Imagem de um corte transversal do tórax (ao nível do posicionamento dos elétrodos). Nota-se uma distribuição assimétrica da ventilação alveolar com uma menor distribuição da ventilação no pulmão esquerdo e em campos pulmonares posteriores. D - direita; E - esquerda; A - anterior; P - posterior.

Figura 3 - Tomografia por impedância elétrica de tórax: distribuição da ventilação pulmonar após a manobra de recrutamento alveolar. Imagem de um corte transversal do tórax (ao nível do posicionamento dos eletrodos). Nota-se uma distribuição mais homogênea da ventilação alveolar em relação à figura 2. Houve uma maior ventilação de áreas pulmonares previamente hipoventiladas (pulmão esquerdo e campos pulmonares posteriores). D - direita; E - esquerda; A - anterior; P – posterior

DISCUSSÃO

O recrutamento alveolar pode ser definido como uma estratégia que, transitoriamente, aumenta a pressão alveolar acima da ventilação corrente regular, incluindo (mas não se limitando a) as manobras de insuflação sustentada, o aumento gradual da PEEP, o aumento do volume corrente ou da pressão controlada, e os suspiros estendidos. Tem como objetivos melhorar as trocas gasosas por meio do recrutamento máximo de unidades alveolares proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar. A MRA descrita no caso relatado, com posterior titulação da PEEP para manter os pulmões abertos com a melhor relação entre colapso e hiperdistensão alveolar, foi inicialmente avaliada pela análise de tomografia computadorizada.(17) Esta estratégia visa à abertura precoce dos pulmões e à manutenção dos mesmos abertos, como postulado inicialmente por Lachmann,(18) a fim de obter uma melhora na função pulmonar e evitar uma potencial lesão pulmonar associada à VM.(19)

Como a SDRA é uma doença bifásica, que progride de uma fase exsudativa aguda a uma de organização com fibrose alveolar e intersticial persistente, é crucial um diagnóstico precoce, preferencialmente com menos de 72 horas, para que as MRA e a manutenção da abertura alveolar com PEEP suficiente sejam eficazes.(20-23) Um estudo analisando 85 pacientes com SDRA classificados de acordo com a extensão da fibroproliferação na tomografia computadorizada mostrou que escores tomográficos mais elevados foram associados com uma diminuição significativa de dias livres de disfunção orgânica, bem como dias livres de VM, e constituíram um fator de risco independente de mortalidade (razão de Odds de 1.2; intervalo de confiança de 95% - IC95%: 1,06 - 1,36; p < 0,005).(24) Recente metanálise,(25) incluindo dez ensaios clínicos randomizados que avaliaram os efeitos de MRA em pacientes com SDRA, demonstrou razão de risco (RR) de 0,84 (IC95%: 0,74 - 0,95) para mortalidade intra-hospitalar, embora a qualidade das evidências tenha sido baixa, devido ao risco de viés nos estudos incluídos, nos quais as MRA eram geralmente executadas em conjunto com outras intervenções ventilatórias que podem ter interferido no resultado de interesse. Neste estudo, não houve diferenças nas taxas de barotrauma (RR: 1,11; IC95%: 0,78 - 1,57) ou necessidade de terapias de resgate (RR: 0,76; IC95%: 0,41 - 1,40). A maioria dos estudos não demonstrou nenhuma diferença entre os grupos quanto à duração da VM e ao tempo de permanência na UTI ou no hospital. Os estudos em andamento podem determinar melhor se MRA devem ser aplicadas rotineiramente para otimizar os resultados clínicos de pacientes com SDRA.(26,27)

 A TIE é uma técnica não invasiva de monitorização à beira do leito, que fornece informações em tempo real sobre a distribuição regional das mudanças na resistividade elétrica do tecido pulmonar, devido a variações de ventilação ou fluxo sanguíneo (perfusão) em relação a uma referência preestabelecida.(28,29) Dados fornecidos pela TIE só podem quantificar indiretamente as mudanças de impedância pulmonar local. A partir disso, as estruturas pulmonares funcionalmente ativas são exibidas, enquanto que estruturas normais ou patológicas funcionalmente estáticas (por exemplo: derrame pleural ou pneumotórax) não são capturadas pela técnica, não sendo representadas como imagens. Vários estudos animais e em humanos têm validado os achados pulmonares da TIE torácica.(30,31) No entanto, essa correlação linear depende fundamentalmente da posição do eletrodo, mudanças de conformação da parede torácica e do diafragma e da proporção de ventilação corrente distribuída nas áreas pulmonares.(32) Como ferramenta clínica à beira do leito no ajuste dos parâmetros da VM, possíveis usos da TIE torácica constituem as definições das áreas pulmonares colapsadas e hiperdistendidas. Ao calcular o volume pulmonar potencialmente recrutável, como a diferença entre o aberto, totalmente recrutados e o volume pulmonar não recrutado a 40cmH2 O, Lowhagen et al.(33) observaram um significativo potencial de volume pulmonar recrutável de 26 ± 11% (11% a 47%) em pacientes com SDRA. O mesmo grupo também analisou a distribuição regional de gás intratidal com alterações na mecânica pulmonar regionais usando dados do TIE e pressão nas vias aéreas em diferentes níveis de PEEP.(34) Independente do nível de PEEP, o volume corrente foi distribuído principalmente nas regiões médio-ventrais, embora o aumento da PEEP tenha gerado uma redistribuição para as regiões pulmonares mais dorsais. Quanto à detecção de colapso alveolar, estudo clínico recente mostrou que, durante uma manobra decremental de PEEP, a TIE torácica realizada imediatamente acima do diafragma foi capaz de detectar o desrecrutamento alveolar, tanto em áreas pulmonares dependentes, quanto não dependentes.(35) Recentemente, Costa et al.(36) avaliaram um novo algoritmo para estimar a hiperinsuflação durante uma manobra decremental de PEEP e demonstraram que as áreas de hiperinsuflação pulmonares foram espacialmente semelhantes na comparação da TIE com a TC, porém a TIE demonstrou sistematicamente maior coeficiente de hiperdistensão. Os autores concluíram que as estimativas da TIE de hiperinsuflação representam mais a deterioração funcional das unidades pulmonares, e não as alterações anatômicas dessas áreas. CONCLUSÃO O uso da tomografia por impedância elétrica torácica à beira do leito pode ser uma ferramenta clínica capaz de guiar, a cada movimento respiratório, possíveis ajustes da ventilação regional, incluíndo decisão por manobras de recrutamento alveolar, em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. Ademais, a tomografia por impedância elétrica pode refinar a escolha da pressão positiva expiratória final ideal pós-recrutamento máximo, levando-se em consideração a quantificação de variáveis possivelmente deletérias, como o grau de colapso e hiperdistensão alveolar. Estudos futuros são necessários para avaliação do uso desse equipamento associado a ferramentas de software que auxiliem a identificar situações em que a ventilação mecânica poderia ser otimizada.

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Sistema Respiratório e a Fisioterapia Geriátrica

Fonte: https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/fisioterapia/sistema-respiratorio-e-a-fisioterapia-geriatrica/28048

O aparelho respiratório pode sofrer alterações anatómicas e funcionais, que variam de amplitude, porém são inerentes ao processo normal e natural do envelhecimento, não devendo ser avaliadas como factor isolado.

Vários factores podem afetar a função pulmonar, sendo, frequentemente, agravantes do processo de envelhecimento, tais como o tabagismo, poluição ambiental, exposição profissional, doenças pregressas pulmonares ou não, diferenças socioeconômicas, constitucionais e raciais.

A frequente associação com outras enfermidades, principalmente as de caráter crônico-degenerativas, faz com que os idosos apresentem maior comprometimento da função pulmonar. A redução dos parâmetros funcionais do idoso sadio, de acordo com vários autores, é da grandeza de aproximadamente 20%, Cassol (2004).

Alterações estruturais do Sistema Respiratório

Entre as principais alterações fisiológicas do aparelho respiratório destacam-se:

- Perda das propriedades de retração elástica do pulmão;

- Enrijecimento da parede torácica;

- Diminuição da potência motora e muscular.

Para Freitas et al (2002), alterações da elasticidade, da complacência e dos volumes pulmonares, decorrentes das mudanças do tecido conectivo pulmonar, da redução de massa muscular e da acentuação da cifose fisiológica, são descritas como fatores limitantes na terceira idade. Estes fatores podem frequentemente comprometer a reserva funcional dos idosos, tornando-os sintomáticos. As propriedades mecânicas do pulmão do idoso estão fisiologicamente alteradas quando comparadas com as do adulto jovem.

Pulmão

A maior alteração encontrada no pulmão senil é a diminuição do tamanho da via aérea, principalmente associado às alterações do tecido conectivo de suporte. O estreitamento de bronquíolos, o aumento dos ductos alveolares e o achatamento dos sacos alveolares são resultantes das alterações nas concentrações de elas tina e colágeno observados no envelhecimento.

No interstício pulmonar, as fibras elásticas, o colágeno e a musculatura lisa desempenham importante papel na tensão elástica pulmonar, podendo também sofrer influências do volume sanguíneo pulmonar e do muco brônquico.

No pulmão senil, o aumento do volume de ar nos ácinos decorre do aumento do volume de ar nos ductos alveolares, levando ao que chamamos de ductectasias, sendo considerado como urna alteração fisiológica, não constituindo enfisema pulmonar propriamente dito.

A redução do número e da atividade das células mucociliares, do epitélio de revestimento brônquico leva a maior dificuldade do clareamento das vias aéreas, predispondo a maior incidência de infecção nesse grupo. As alterações anatômicas, em combinação com a reorientação das fibras elásticas, podem ocasionar as seguintes alterações fisiológicas na senescência: redução da elasticidade pulmonar, aumento da complacência pulmonar, redução da capacidade de difusão de oxigênio, fechamento prematuro de vias aéreas, fechamento de pequenas vias aéreas, redução dos fluxos expiratórios.

Parede Torácica

O enrijecimento do gradeado costal é a principal alteração fisiológica do envelhecimento associado à parede torácica, podendo ser atribuido ao processo de osteoporose e osteoartrose senil, caracterizado por descalcificação das costelas e vértebras, ca!cificação das cartilagens condroesternais e alterações nas articulações costovertebrais A complacência total do aparelho respiratório no idoso esta reduzida à custa, principalmente, do enrijecimento da parede torácica em contraposição aos efeitos da redução da elasticidade pulmonar, ocasionando mudanças no formato do pulmão e na dinâmica respiratória.

Músculos Respiratórios

No envelhecimento fisiológico ocorre substituição de tecido muscular por tecido gorduroso, o que, associado aos elevados índices de inatividade e até imobilismo, compete para a redução da massa e da potência da musculatura esquelética, acarretando menor capacidade de sustentar o trabalho muscular (endurance). A redução da massa e da potência muscular é certamente fator de grande importância para o declínio da função pulmonar e que pode ser modillcado através de programas de atividade física, fisioterapia motora e respiratória e suplementação nutricional.

Alterações da função pulmonar

As alterações no tamanho da via aérea e da superfície alveolar contribuem para redução do volume pulmonar útil para as trocas gasosas e para o aumento do espaço morto. As vias aéreas servem como conduto para gases inspirados e expirados (zona de condução), e, com o envelhecimento, tomam-se maiores, comprometendo a eficiência das trocas gasosas. O volume de ar inspirado contido no espaço morto aumenta de 1/3 para1/2 do volume corrente, em idosos.

A redução da complacência torácica, o aumento da complacência pulmonar e a redução da força dos músculos respiratórios promovem a redução da capacidade vital (CV).

A capacidade residual funcional (CRF), que corresponde ao volume de gás nos pulmões no final da expiração, e o volume residual (VR), que corresponde ao volume de gás nos pulmões após expiração forçada, aumentam com a idade, enquanto a capacidade pulmonar total (CPT) e o volume corrente (VC) pouco se alteram.

A capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEFl) reduzem com a idade, assim como a relação VEFI/CVF (índice de Tiffeneau). Tais alterações podem ser atribuídas à redução da pressão de recolhimento e consequente fechamento das vias aéreas em grandes volumes pulmonares. As desordens respiratórias do sono, a obstrução e apneias são reconhecidamente, distúrbios comuns em idosos, os quais apresentam uma redução da qualidade e na estrutura do sono.

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Em pessoas com COVID 19

 Fonte: APFISIO

Grupo de interesse da Fisioterapia Cardio Respiratória

Este documento foi compilado e adaptado à realidade portuguesa, tendo como fonte os documentos: i) Indicações para a Fisioterapia Respiratória em pessoas infetadas com COVID-19 disponibilizado pela Associazione Reabilitatori dell’ Insuficienza Respiratoria e ii) Recomendações para a reabilitação respiratória em adultos com COVID-19 disponibilizado pela Associação Chinesa de Medicina de Reabilitação e respetiva comissão de reabilitação respiratória e do Grupo de reabilitação cardiopulmonar da Sociedade Chinesa de Medicina Física e Reabilitação.

Índice
1) INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM DOENTES CRÍTICOS COM COVID-19 ..... 5

2) INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM DOENTES SUB-AGUDOS LIGEIROS INTERNADOS E/OU EM ISOLAMENTO COM COVID-19 ............................................................... 14

3) INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM DOENTES PÓS-ALTA COM COVID-19 .. 18

4) EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) ................................................................... 21

5) BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 24  

O novo coronavírus, designado SARS-CoV-2, foi pela primeira vez identificado em dezembro de 2019 em Wuhan, na China. A COVID-19 é uma doença infeciosa respiratória altamente contagiosa, que leva à disfunção respiratória, cardíaca, hepatica, renal, assim como imunitária. Cerca de 80% dos doentes infetados com COVID-19 irão apresentar sintomas ligeiros a moderados (tosse, febre e dificuldade respiratória) associados a infeção respiratória aguda. Aproximadamente 14% poderão desenvolver uma patologia grave, com necessidade de hospitalização e suporte de oxigénio, dos quais 5% poderão necessitar de cuidados intensivos. Contudo, a maioria dos casos recupera sem sequelas.

O trabalho em equipa multidisciplinar é fundamental para o sucesso das diferentes intervenções no tratamento das pessoas com COVID-19. As estratégias de intervenção devem ser partilhadas e discutidas entre os diferentes elementos.

É importante reiterar que as aprendizagens da China e Itália demonstram que as pessoas com COVID-19 numa fase inicial têm indicação mínima para o uso de técnicas de higiene brônquica. A optimização da ventilação e da oxigenação são as peças fundamentais onde o Fisioterapeuta tem indicação para intervir.

Este documento tem como objetivo guiar a intervenção dos Fisioterapeutas envolvidos no tratamento de pessoas com COVID-19 nas diferentes fases da doença, como se encontra descrito nas primeiras 3 secções do documento. Ressalvamos que o conhecimento acerca da COVID-19 está em constante evolução e atualização, pelo que, em função das novas linhas orientadoras e da experiência clínica dos diferentes Fisioterapeutas que irão atuar neste contexto, estas recomendações poderão ser atualizadas. Assim, solicitamos aos Fisioterapeutas que irão intervir em pessoas com COVID-19, que partilhem com o Grupo de Interesse em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (GIFCR-APFisio) a sua experiência, bem como as suas sugestões de melhoria a este documento, de forma a que todos juntos consigamos proporcionar os melhores cuidados de Fisioterapia possíveis. As normas de segurança e proteção individual

com vista a minimizar o risco de contágio da COVID-19  são apresentadas na quarta e última secção deste documento, e devem ser impreterivelmente respeitadas e asseguradas.

 

1) INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM DOENTES CRÍTICOS COM COVID-19

Considerando a complexidade e fragilidade dos doentes afetados, recomendamos, sempre que possível, consultar Fisioterapeutas com experiência e treino especializado em Fisioterapia Respiratória e especificamente em Insuficiência Respiratória Aguda e Crítica.

Considerando a evolução contínua e rápida do quadro epidemiológico, as indicações contidas neste documento NÃO devem ser consideradas prescritivas, e devem SEMPRE ser adaptadas às diretrizes mais atuais que vão sendo disponibilizadas, assim como aprovadas pelos diretores das estruturas encarregadas em gerir os assuntos relacionados com COVID-19 na área específica de trabalho de cada profissional.


Introdução
O doente com COVID-19 pode desenvolver pneumonia caracterizada por infiltrados intersticiais bilaterais, com insuficiência respiratória hipoxémica grave (SDRA - Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, em inglês ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) após alteração grave da relação ventilação-perfusão e possível shunt.

O doente hipoxémico agudo pode apresentar dispneia persistente, apesar da administração de fluxo de oxigénio > 10-15 L/min por máscara com reservatório. Nestes casos podem ser úteis outras técnicas, como oxigénio de alto fluxo (OAF), ou a aplicação de pressão positiva não invasiva com Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ou Ventilação Não-Invasiva (VNI). Estas devem ser usadas apenas em doentes em contexto hospitalar apropriado.

Contudo, onde é imperativa a necessidade de adotar estas técnicas, deve estar sempre presente a possível deterioração rápida da hipoxémia e a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva

. Tendo em vista os riscos da falência da VNI, é  assegurar a disponibilidade imediata de profissionais de saúde capazes de realizar a intubação endotraqueal.


Se indicada, a administração de CPAP/VNI pode ser realizada com vários tipos de interface, dependendo da disponibilidade e das indicações (máscara oronasal, facial total ou helmet/capacete). Ao optar por usar CPAP/VNI, deve ser considerado o nível de potencial difusão ambiental de partículas de aerossóis.

"Uma das questões críticas do doente nCoV de 2019 na fase intermediária - entre o início da doença e potencial evolução crítica, e também em relação às comorbilidades - reside na escolha de oxigenoterapia e suporte ventilatório invasivo. O suporte ventilatório não invasivo (CPAP, VNI e OAF) pode corrigir a hipoxémia, ajudando a gerir a insuficiência respiratória (ainda que a literatura não disponha de dados inequívocos), e atrasar ou evitar a intubação endotraqueal (e suas possíveis complicações e efeitos adversos). No entanto, existe evidência, a partir dos dados da epidemia de SARS (severe acute respiratory syndrome), de que esses métodos podem aumentar o risco de propagação aerogénica do vírus.

Considerações a avaliar: se o doente possui fatores prognósticos que predisponham a necessidade de suporte ventilatório invasivo, é preferível recorrer à intubação eletiva e não em "emergência", em condições não ideais, de forma a minimizar as complicações da própria intubação e reduzir o risco de erro - contaminação dos profissionais de saúde".


SIAARTI: "Caminho de atendimento ao paciente com COVID-19 Seção 2 - Recomendações para o manejo local do paciente crítico - versão 01

Publicado em 14/03/2020 "



NÃO PERPETUAR ABORDAGENS NÃO-INVASIVAS, SE A CONDIÇÃO CLÍNICA DO DOENTENÃO RESPONDER RÁPIDA E INEQUIVOCAMENTE ÀS ESTRATÉGIAS UTILIZADAS.ALERTAR A EQUIPA!!!

Oxigenoterapia, Ventilação Mecânica e Monitorização
Iniciar oxigenoterapia a doentes com insuficiência respiratória aguda, hipoxémia ou choque, com SpO2 alvo > 94%.
1. OXIGENOTERAPIA CONVENCIONAL: O uso de óculos nasais não é recomendado (cânulas nasais), por induzirem uma maior dispersão de partículas. É recomendado o uso de máscara facial até 5 L/min, máscara com reservatório até 10 L/min, ou Venturi até FiO2 a 60%, com a adição de máscara cirúrgica no rosto do doente, posicionada corretamente e substituída a cada 6-8 horas.

2. OXIGÉNIO DE ALTO FLUXO (OAF): Iniciado a débitos baixos, incrementando até 40-60 L/min quando a PaO2/FiO2 = 200-300 mmHg. Em caso de sinais inequívocos de dificuldade respiratória, iniciar a 60L/min. As cânulas nasais devem estar bem posicionadas dentro das narinas e deve ser utilizada uma máscara cirúrgica bem posicionada acima das cânulas nasais, em frente à boca e nariz do doente.

Também, neste caso, a máscara deve ser substituída a cada 6/8 horas. Para doentes que adotam um padrão de respiração de boca aberta, para melhorar a SpO2, pode ser utilizada a máscara de VNI não ventilada, conectada com conexão em T ao sistema (foto à direita).



3. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (CPAP/VNI): Realizar uma tentativa apenas por uma duração máxima de 1h. A VNI não é fortemente recomendada em doentes com falência do OAF. Se não se observarem melhorias significativas, a intervenção não deve ser perpetuada e a equipa deve ser notificada.
INTERFACE: para minimizar o risco de aerossolização de material infetado, a interface mais segura é o helmet/capacete. Em caso de escolha de máscara, a facial será a preferível, combinada com um circuito de ramo duplo.



Se for necessário combinar máscara facial e circuito de ramo único, usar filtro antimicrobiano entre a máscara e a válvula exalatória.
 HUMIDIFICAÇÃO: é aconselhável usar um ventilador de circuito duplo no modo não invasivo, com humidificador aquecido ativo (HH).

FILTROS ANTIMICROBIANOS: Avalie o posicionamento de acordo com a configuração da ventilação e o equipamento de proteção individual (EPI) disponível para o pessoal. Posicione os filtros para proteger o doente e o ventilador (se necessário), bem como limitar a dispersão do ar exalado ao ambiente circundante.

NOTA IMPORTANTE: Até ao momento, não há recomendações claras para o uso da VNI no decurso de uma nova insuficiência respiratória hipoxémica aguda, ou especificamente associada à pneumonia viral. O atraso na intubação orotraqueal devido a uso da VNI, está associado a maior mortalidade, especialmente em formas graves da condição.



4. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA:
 É de extrema importância equilibrar as necessidades ventilatórias e de oxigenação com o risco de lesão pulmonar associada à ventilação, em doentes com COVID-19. A ventilação mecânica deve ser implementada usando volume corrente baixo (4-8 mL/kg peso corporal ideal) e baixas pressões inspiratórias (pressão de plateau < 30 cmH2O, driving pressure < 15 cmH2O). Quanto mais baixa for a compliance pulmonar, mais reduzido deve ser o volume corrente estabelecido. A PEEP deve ser estabelecida de acordo com o protocolo de ARDS utilizado no local de intervenção. Deve ser titulada a frequência respiratória entre 18 e 25 cpm. A hipercapnia permissiva moderada é permitida.

Posicionamento
Um aspeto relevante é o posicionamento assumido pelo doente. Evitar a postura slumped (deslizado na cama), e favorecer o posicionamento adequado em posição semi-sentado (45º-60º) ou sentado. Em caso da impossibilidade de assumir verticalização, utilizar a elevação da cama de 30º a 45º. As intervenções que promovem ortostatismo devem ser realizadas 3 vezes ao dia, durante pelo menos 20 minutos. Sempre que possível, e em estreita colaboração com a restante equipa, incentive a alternância de decúbito lateral e, eventualmente, considere a indicação para o decúbito semi-ventral ou ventral.

Muitos doentes críticos com COVID-19 respondem ao decúbito ventral com uma evolução favorável na oxigenação e mecânica pulmonar. A ventilação em decúbito ventral é recomendada como estratégia de rotina para doentes com PaO2/FiO2 < 150 mmHg e achados imagiológicos sem contraindicações. Recomenda-se utilização de períodos de pelo menos 16 horas. Este decúbito pode ser descontinuado assim que PaO2/FiO2 for superior a 150, PEEP ≤ 10 cmH2O e FiO2 ≤ 60% por mais de 4 horas em decúbito dorsal.

O procedimento deve ser interrompido em caso de deterioração da oxigenação (diminuição de 20% na PaO2/FiO2 em comparação com o decúbito dorsal) ou em caso de complicações graves.

Na tabela seguinte estão descritas algumas sugestões sobre as medidas a serem implementadas no doente posicionado em decúbito ventral, de modo a evitar efeitos indesejáveis: Complicação	Solução
Úlceras de Pressão	Mudança da postura da cabeça e dos membros superiores a cada 4-6 horas. Verifique se o tubo endotraqueal não está pressionado contra boca/lábios e se a sonda nasogástrica não exerce pressão excessiva contra as narinas. Use dispositivos anti-úlcera adequados e proteja as áreas afetadas sob pressão mais alta, por exemplo, usando espumas de alta densidade ou resistência.

Edema facial/ periorbital	Mantenha a cama em anti-trendelenburg, a 30º.
Danos na córnea e/ou conjuntiva	Limpeza e encerramento das pálpebras, proteção ocular aplicando pomada oftálmica e adesivo protetor.
Lesão do plexo braquial	Posicionamento correto e modificação das posturas dos membros superiores.
Mau posicionamento do pavilhão auricular	Verifique se a orelha subjacente não está dobrada.
Estabilidade dos acessos venosos e problemas na linha de hemodiafiltração veno-venosa contínua	Certifique-se de que estão bem presos e não exercem pressão excessiva na pele.
Lesão de elemento da equipa	Instrua corretamente a equipa, identifique o número apropriado de pessoas com base no tamanho do doente e nos dispositivos/auxílios disponíveis para gerir e otimizar a coordenação durante a execução da manobra.

MANOBRAS DE RECRUTAMENTO: Podem ser indicadas, mas devem ser consideradas de risco e a sua utilização deve ser decidida com a equipa.

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS: USE SISTEMAS DE ASPIRAÇÃO DE CIRCUITO FECHADO para evitar desconexões do ventilador, perda de PEEP, derecrutamento e atelectasias.
Realizar as manobras de aspiração de secreções apenas quando necessário.
Para conter a dispersão de gotículas, também é recomendado:
 

• • Verificação frequente da pressão do cuff do tubo endotraqueal (25-30 cmH2O);
• • Evitar administrar terapia por inalação usando copo de aerossol: são indicados inaladores secos ou nebulizadores ultrassónicos conectados em circuito fechado ao ventilador mecânico, sem remover o filtro antimicrobiano do ramo expiratório do circuito;
• • Administrar procedimentos de desobstrução brônquica somente quando a sua indicação é considerada estritamente indispensável para a melhoria do quadro clínico.

PROCEDIMENTOS A NÃO APLICAR NA FASE AGUDA
 Na presença de quadro clínico de ARDS, que resulte em compliance pulmonar reduzida, aumento do trabalho respiratório e alteração da oxigenação, o padrão respiratório rápido e superficial, espontaneamente adotado pelo doente, representa uma estratégia de minimização do esforço inspiratório maximizando a eficiência.

Além disso, nessas condições clínicas, também a força dos músculos respiratórios pode estar severamente reduzida. Torna-se, portanto, extremamente importante que as estratégias e procedimentos adotados pelo Fisioterapeuta não levem a um trabalho respiratório adicional que o sujeito deverá suportar, e não aumentem o risco de stress respiratório.

Listamos abaixo algumas das práticas mais usadas em Fisioterapia Respiratória que NÃO são recomendadas nos doentes agudos com COVID-19:

• Ventilação abdomino-diafragmática;
• Respiração com lábios semi-cerrados;
• Desobstrução brônquica/re-expansão pulmonar (PEP Bottle, EzPAP®, in-exsuflação mecânica, etc.);
• Inspirometria de incentivo;
• Mobilização manual/alongamento da caixa torácica;
• Higiene nasal;

• Treino dos músculos respiratórios;

• Treino de tolerância ao esforço;

• Mobilização na fase de instabilidade clínica (é necessária avaliação multidisciplinar).

Com o objetivo de não aumentar o trabalho respiratório, é necessário limitar as estratégias de desobstrução brônquica apenas aos casos em que é estritamente indispensável, tendo sempre em consideração o risco de contaminação do meio ambiente, e dotando os profissionais de saúde de EPI adequados.

Critérios de Segurança para a intervenção


 Sistema respiratório: FiO2 ≤ 0.6; SpO2 ≥90%, frequência respiratória ≤ 40 ciclos/min; PEEP ≤ 10cmH20; adaptação adequada à ventilação mecânica.

Sistema cardiovascular: pressão arterial sistólica ≥ 90mmHg e ≤ 180 mmHg; pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e ≤ 110mmHg; frequência cardíaca ≥ 40bpm e ≤ 120bpm; inexistência de novas arritmias e isquémia do miocárdio; sem evidência de choque acompanhado de lactato ≥ 4mmol/L; sem nova trombose venosa profunda, instabilidade ou embolia pulmonar; ausência de suspeita de estenose aórtica.

Sistema nervoso: na escala de agitação-sedação de Richmond (RASS) -2 ̴ +2; pressão intracraniana (PIC) < 20 cmH20.

Outros: sem fratura instável dos membros ou coluna vertebral; sem patologia hepática ou renal grave, sem lesão da função hepática, renal nova ou progressiva; sem hemorragia ativa; temperatura corporal ≤ 38,5ºC.

Outras formas de intervenção em Fisioterapia Respiratória (assegurar os critérios de segurança)

Mobilização precoce: deve ser realizada segundo o protocolo de intervenção da unidade de saúde em questão e a prática da equipa de Fisioterapia, com especial atenção para evitar a desconexão da ventilação mecânica durante a intervenção, e monitorização constante dos sinais vitais durante o tratamento. 13

　

a. Intensidade – nos doentes com défices de força muscular, a intensidade deve ser adequada em função da perceção de esforço, do tempo em atividade e do número de atividades a realizar;

b. Frequência/Duração –2/3 vezes por dia, com uma duração que não deve ser superior a 30 minutos por sessão de Fisioterapia, assegurando o não aumento da fadiga;

c. Modalidade:

i. Mobilização articular ativa/passiva; ii. Em doentes sedados ou com alteração do estado de consciência, as estratégias de intervenção podem passar por estimulação elétrica neuromuscular e ciclo ergometria passiva; iii. Alteração ativa de séries posturais e atividades no leito;
iv. Sentar à beira do leito;
v. Levante passivo ou ativo (de acordo com o protocolo do serviço);
vi. Postura ortostática (em pé) com carga;
vii. Deambulação, com progressão da autonomia.

2) INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM DOENTES SUB-AGUDOS LIGEIROS INTERNADOS E/OU EM ISOLAMENTO COM COVID-19
Introdução
O isolamento é um meio eficaz para impedir a transmissão da doença. Além da febre, fadiga, dispneia, dores musculares, entre outros, a limitação do espaço em que o doente se pode movimentar condiciona também o tratamento.

Assim, durante o isolamento, a maior parte dos doentes aumenta significativamente o tempo passado na posição de sentado e deitado. Consecutivamente, isto leva a uma maior intolerância ao exercício, redução da força muscular, a uma eliminação ineficaz da expetoração e a um risco aumentado de trombose venosa profunda. Adicionalmente, alguns doentes experienciarão diversas emoções desde raiva, medo, ansiedade, depressão, insónia ou ataques de solidão decorrentes do período de isolamento. Podem ainda surgir distúrbios psicológicos como a falta de colaboração ou o abandono do tratamento associado ao medo da doença.

A Fisioterapia respiratória pode ser uma intervenção útil na melhoria da componente física, mas também como uma estratégia de alívio dos sintomas, tais como dispneia, ansiedade e depressão. Adicionalmente, a Fisioterapia deverá ter como objetivo a minimização das complicações, redução da incapacidade, preservação da funcionalidade e melhoria da qualidade de vida. Nesta fase, a intervenção da Fisioterapia pode ser realizada à distância com recurso a vídeo ou panfletos, sendo que, no caso de a sessão ser presencial, salientamos mais uma vez a obrigatoriedade de seguir as normas de proteção individual.
 Timing
  Tendo por base o conhecimento limitado da fisiopatologia da COVID-19, a atual experiência clínica sugere que a intensidade do exercício não deve ser elevada e que visa essencialmente a manutenção da condição física prévia. A fim de determinar a indicação para iniciar Fisioterapia respiratória, deverá ser incluída na avaliaçãoinicial informações subjectivaso tempo de contágio, tempo decorrido desde o início da 15 sintomatologia (dispneia), e objectivas como a saturação arterial de oxigénio (SpO2) ou a objectivação da dispneia.


Critérios de exclusão:
  

• Temperatura corporal >38ºC
• Tempo desde o diagnóstico inicial < 7dias; • Tempo desde o início da dispneia ≤ 3dias;
• Imagem radiográfica: progressão do infiltrado torácico >50% entre 24-48h;
• Saturação arterial de oxigénio ≤ 95%;

• Pressão arterial: <90 mmhg="" ou="">140/90mmHg.


Recomendações gerais para a Fisioterapia respiratória
Exercício físico
 - Intensidade do exercício: sensação de dispneia e fadiga ≤3 na escala de Borg modificada (0-10). É aconselhável que no dia após o exercício físico o doente não sinta fadiga adicional. Os doentes mais frágeis ou com sinais de fadiga devem realizar treino intervalado.



- Frequência de treino: 2 vezes por dia.

- Duração de cada sessão de treino: entre 15 a 45 minutos. Aguardar pelo menos uma hora após a refeição para fazer os exercícios.

- Modo: por exemplo, subir e descer um step, caminhada, sentar e levantar de uma cadeira.
 Critérios de interrupção do exercício:
  

• Dispneia >3 na escala de Borg modificada (0-10);
• Sensação de aperto do peito, eructação, vertigens, cefaleia, visão turva, palpitações, sudorese, incapacidade de manter o equilíbrio, etc.;
• Outras condições em que o exercício físico seja desaconselhado.

Higiene brônquica
A maioria dos doentes com COVID-19 apresentam como principal problema hipoxémia grave e têm essencialmente tosse seca, em que a estase de secreções brônquicas não constitui um problema significativo. Por essa razão, a maioria dos doentes não necessita de estratégias de higiene brônquica.

Nos casos em que se considere que esta é uma intervenção necessária (decisão a ser partilhada com a restante equipa) reiteramos a importância de assegurar as condições de higiene e prevenção de contágio, sendo imprescindível o cumprimento das regras de proteção individual (ver secção dos EPI). Deve ficar claro que, para já, a indicação de higiene brônquica só é adequada em doentes com COVID-19 com doenças respiratórias prévias hipersecretoras ou com grave dificuldade de expetoração e apenas indicada num contexto de compromisso grave da oxigenação. Pois só nestas situações o benefício poderá superar o risco de contágio gerado.


- Exercícios de expansão torácica podem ser utilizados para expelir a expetoração durante a limpeza das vias aéreas. Utilizar sacos de plástico fechados para a colocação dos papéis de recolha da expetoração para impedir que se difunda o vírus.

- Treino do controlo respiratório: em posição sentada, ou semi-deitada, relaxar os músculos acessórios da respiração, inspirar lentamente pelo nariz e expirar lentamente pela boca.

Educação e apoio psicossocial

- Contribuir para melhorar a compreensão acerca da doença e respetivo processo de tratamento, através de vídeos ou panfletos (o GIFCR está a produzir alguns vídeos que irão ser disponibilizados no seu canal - https://www.youtube.com/user/gifcr).

- Identificar rapidamente o tipo de disfunção psicológica, utilizando para tal uma escala de auto-avaliação;

- Importância da adoção de estilos de vida saudáveis, promoção da atividade física, dieta saudável, cessação tabágica, importância do repouso e sono adequado.

- Considerar, se necessário, a referenciação apsiquiatra ou suporte psicológico via telefone.

 
Atividade física

Intensidade: entre 1 a 3 METS

Frequência: 2 vezes/dia durante 15 a 45’


3) INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM DOENTES PÓS-ALTA POR COVID-19
Introdução
A Fisioterapia respiratória após a alta hospitalar tem como principal objetivo recuperar a condição física e facilitar a adaptação psicológica. De salientar que nesta fase já não há risco de contágio. Considerar um programa comunitário com vista a recuperar gradualmente a condição física do doente e integrá-lo na sociedade o mais rapidamente possível.
 Elegibilidade
Os doentes com COVID-19 graves que ainda apresentam disfunção respiratória ou muscular periférica após a alta hospitalar devem realizar Fisioterapia respiratória. Tendo por base as atuais evidências da SARS e da MERS (síndrome respiratório do médio oriente), e da experiência clínica com doentes com ARDS que se encontram a recuperar pós alta, os doentes com COVID-19 podem apresentar baixa condição física, dificuldades respiratórias após o exercício, atrofia muscular (inclusive dos músculos respiratórios e musculatura do tronco) e distúrbios psicológicos como o stress pós-traumático. Nas situações em que os doentes apresentem hipertensão pulmonar, miocardite, insuficiência cardíaca congestiva, trombose venosa profunda, fraturas instáveis ou outras doenças é importante consultar o especialista a fim de saber as precauções pertinentes antes de iniciar a Fisioterapia respiratória.
 Critérios de exclusão
  

• Frequência cardíaca >100bpm
• Pressão arterial <90 mmhg="" ou="">140/90mm/Hg • Saturação de oxigénio ≤ 95%
• Outras doenças não adequadas à prática de exercício físico
 
Critérios para a interrupção do exercício:
 

• • Flutuações da temperatura corporal >37,2ºC
• • Quando os sintomas respiratórios ou a fadiga piorarem ou não aliviarem após o repouso
• • Interromper imediatamente o tratamento e consultar o médico na presença dos seguintes sintomas: opressão torácica, dor torácica, dispneia, tosse grave, vertigens, cefaleia, visão turva, palpitações, sudorese, instabilidade ou outros sintomas.

Avaliação da Fisioterapia respiratória
 1) Avaliação clínica geral: exame físico, interpretação da imagem radiológica, exames laboratoriais e de função pulmonar, avaliação nutricional, quando existentes, etc.
 2) Sintomas: dispneia- modified Medical Research Council questionnaire, fadiga- Funtional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue Scale, tosse- Leicester cough questionnaire, Ansiedade e Depressão – Hospital Anxiety and Depression Scale;

3) Força muscular: periférica (Medical Research Council Scale for muscle strength) e dos músculos respiratórios (pressão inspiratória máxima – PIM; pressão expiratória máxima – PEM);



4) Amplitudes de movimento: quantificação das amplitudes de movimento (goniometria);
 5) Funcionalidade: Time Up and Go, Teste de sentar-levantar 1 minuto;

6) Equilíbrio: escala de Brief-Balance Evaluation Systems Test, escala de Berg;



7) Tolerância ao esforço: teste de marcha dos 6 minutos, prova de esforço cardiopulmonar;

8) Avaliação da atividade física: IPAQ, etc.;
 9) Atividades da vida diária: London Chest Activities of Daily Living, índice de Barthel;

10) Qualidade de vida relacionada com a saúde – Saint George respiratory questionnaire.
Intervenção em Fisioterapia respiratória
Componente de educação e apoio psicossocial

Considerar discussões, folhetos ou vídeos acerca da importância da reabilitação respiratória, os conteúdos específicos e as precauções a ter, de forma a aumentar a adesão à intervenção; a importância da adoção de estilos de vida saudáveis e a integração em atividades sociais e familiares.

Componente de exercício físico

- Exercício aeróbio: prescrição de exercício aeróbio para doentes com multimorbilidades, como caminhar, subir/descer escadas, etc. Iniciar com intensidades baixas. Frequência e Duração: 3 a 5 vezes por semana, 20 a 30 minutos, ao longo de pelo menos 6 semanas, e incrementos semanais de 5 a 10%. Considerar treino intervalado nos doentes com dispneia e/ou fadiga. Monitorizar saturações de oxigénio e intensidade, com frequência cardíaca e perceção de esforço percebido na escala de Borg modificada.
 - Treino de força: treino de resistência progressiva, 8 a 12 RM de 1 a 3 grupos musculares, com intervalos de 2’ entre os exercícios; frequência 2 a 3 vezes/semana, ao longo de pelo menos 6 semanas e incrementos semanais de 5 a 10%. Monitorizar saturações de oxigénio e intensidade, com frequência cardíaca e sensação de esforço percebido com escala de Borg modificada.



- Treino de equilíbrio e dos músculos respiratórios: a aplicar em doentes com défices nestas componentes.

- Higiene brônquica: a aplicar apenas quando necessário. Considerar técnicas como o ciclo ativo das técnicas respiratórias (ACBT).

- Atividades da vida diária: avaliar a capacidade do doente para desenvolver atividades quotidianas como transferências, higiene diária, banho, etc., e oferecer um manual e soluções para ultrapassar alguns obstáculos da vida quotidiana. Avaliar a capacidade de realização das atividades quotidianas instrumentais, desenvolver estratégias de superação dos obstáculos à participação. Estabelecer colaboração com os terapeutas ocupacionais.

- Atividade física: seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS).  
4) EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)
Durante a avaliação / tratamento:

• • De pessoas suspeitas ou afetadas pela COVID-19: o Recomenda-se o uso de máscara FFP2 ou FFP3, bata protetora impermeável, luvas, proteção para os olhos (viseira, óculos ou protetor facial devidamente indicado).
• • De pessoas suspeitas ou infetadas pela COVID-19 durante a execução de procedimentos capazes de gerar aerossóis: o Recomenda-se o uso de máscara FFP3, bata protetora impermeável, luvas, proteção para os olhos (viseira, óculos ou protetor facial devidamente indicado), e proteção de calçado.

Durante a sessão de Fisioterapia:
Explicar ao doente as precauções

1. Métodos e timings corretos de higienização das mãos;

2. Como higienizar as mãos: solução de base alcoólica ou água e sabão;

3. Instruções sobre etiqueta para tosse;

4. Fornecer uma máscara cirúrgica, quando disponível, e dar indicações sobre como a usar adequadamente;

5. Adotar constantemente as regras de distanciamento social de pelo menos um metro de outras pessoas.

Incentivar e aplicar a higienização das mãos segundo as instruções da OMS, antes e depois de cada doente, e sempre que as mãos se moverem do doente para outra superfície (por exemplo, computador, telefone, etc), higienizando-as com solução alcoólica por 20-30 seg., ou lavando-as com água e sabão se visivelmente conspurcadas. As características do produto podem ser confirmadas de acordo com a formulação da OMS, disponíveis em www.who.int/gpsc/en/index.html.

Os 5 momentos de higiene das mãos são:
1. Antes de tocar no doente;

2. Antes de iniciar um procedimento estéril;

3. Após o risco de contato com fluidos corporais;

4. Depois de tocar no doente;

5. Depois de entrar em contacto com as superfícies em redor do doente.
 As luvas não substituem a necessidade de realizar a higiene das mãos com um produto de base alcoólica, ou com água e sabão!
  Máscaras de proteção mais altas (FFP2, FFP3) são indicadas apenas em casos suspeitos ou confirmados. Desta forma, sugerimos o uso criterioso desses dispositivos, de forma a não reduzir a sua disponibilidade para casos de necessidade real.

Reiteramos a importância de evitar e impedir o uso inadequado de máscaras ou outros EPIs que, se utilizados de forma desnecessária, comprometem a proteção nas situações de real indicação, principalmente no caso de intervenções urgentes.    

 

BIBLIOGRAFIA

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Indicazione per la Fisioterapia respiratoria in pazienti con infezione da COVID-19, aggiornato al 16/03/2020. Associazione Riabilitatori dell・insufficienza respiratoria. https://www.arirassociazione.org/wp-content/uploads/2020/03/Indicazioni-per-fisioterapia-respiratoria-in-COVID19-16-03-2020.pdf



Plano nacional de preparação e resposta à doença por novo coronavírus (COVID-19). Direção-Geral da Saúde. 2020 (documento em pré publicação). https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/plano-nacional-de-preparacao-e-resposta-para-a-doenca-por-novo-coronavirus-covid-19-pdf.aspx

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