Torcicolo congénito

O termo torcicolo deriva do latim tortum-colum, que significa pescoço torcido. Este caracteriza-se por uma retracção unilateral do músculo esternocleidomastóideu (E.M.C.), resultante de fibrose cicatricial, provavelmente devido a falta de irrigação sanguínea, levando a assimetria do pescoço e cabeça.
Então, a cabeça apresenta-se da seguinte forma:
-Flectida
-Inclinada lateralmente para o lado da retracção muscular
-Rodada para o lado oposto


Numa fase mais avançada, pode surgir assimetria da face e do crânio e uma atitude escoliótica.
O torcicolo congénito parece estar associado ao parto com apresentação pélvica, não sendo claro se este será um factor etiológico, se existe concomitantemente ou se é uma consequência da deformidade.
Pode surgir, também, associado à luxação congénita da anca, à malformação vertebral e à escoliose idiopática infantil.

Fig 1 e 2: Exemplos Torcicolo congénito

Anatomia e biomecânica


A coluna vertebral estabiliza e mantém o eixo longitudinal do corpo. Sendo uma haste multiarticulada, os seus movimentos resultam dos movimentos combinados de cada vértebra individualmente.
O crânio está localizado na parte superior da coluna vertebral. Como os órgãos sensitivos da visão, audição, paladar e respostas vestibulares estão aí localizados, é importante que a cabeça possa movimentar-se livremente, o que ocorre através de movimentos em vários níveis da coluna cervical.

Fig 3: MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEU


Origem: esterno e clavícula
Inserção: processo mastóide (crânio)
Acção: bilateral, flexão do pescoço unilateral, inclinação homolateral do pescoço; rotação contralateral
Enervação: nervo acessório (XI par craniano); 2º e 3º nervos cervicais





































Fig. 4: músculo esternocleidomastóideu


Etiologia


Embora ainda não haja um consenso acerca da sua causa, acredita-se que a sua origem possa ser:
Traumática, devido ao uso de fórceps ou ventosa durante o parto com apresentação pélvica
Postural in útero, sendo de rápida regressão com tratamento adequado
Isquémica do E.M.C., provocada por uma postura mais grave e prolongada
Devido a pressões uterinas inadequadas, que modificam a forma e consistência do E.C.M.
Devido a tracções bruscas, intempestivas do E.C.M., em período neo-natal, que provocam arrancamento de fibras musculares
Fibrose iniciada na vida intra-uterina, uma vez que tem sido verificada a presença de tecido fibroso denso a nível da tumefacção ou pseudo-hematoma.
Tipos de torcicolo congénito


Existem fundamentalmente dois tipos:
I.Torcicolo congénito postural ou “Torcicolo do recém-nascido”
Está presente à nascença. A sua frequência é de cerca de 2,8% e ocorre devido às contracções uterinas. Regride muito bem após o nascimento, na maioria dos casos.
II.Torcicolo muscular congénito
Pode existir:
Desde o nascimento, encontrando-se à palpação uma tumefacção do E.M.C., que se apresenta com edema, por vezes doloroso. Existe rotação permanente da cabeça. Há desaparecimento espontâneo da tumefacção entre os 2 a 6 meses, em cerca de 50% dos casos, sem deixar sequelas. Os outros 50% evoluem para fibrose retráctil do músculo nos primeiros meses ou anos.
No bebé um pouco mais velho (4 meses), podendo ser constatada retracção muscular, sem tumefacção, que pode vir a desaparecer.
Na criança mais velha (3-4 anos), sendo possível observar-se casos em que evoluíram para fibrose retráctil do músculo. É sequela das formas encontradas nos primeiros meses, constatando-se, muitas vezes, assimetria facial e, por vezes, atitude escoliótica. Neste caso a regressão não é espontânea e a deformidade pode acentuar-se com o crescimento.




















Fig. 5: torcicolo congénito numa rapariga de 10 anos





Diagnóstico diferencial


O torcicolo congénito pode ser diagnosticado logo após o nascimento, mas frequentemente só é evidente semanas ou meses depois. É geralmente benigno e muitas vezes reversível, mas deve-se eliminar outras patologias que se podem apresentar da mesma forma, como:
Torcicolo por malformação da coluna cervical: hemi-vértebra, massa lateral do atlas, costela cervical, etc. (confirmado por radiografia).
Torcicolo traumático, podendo apresentar luxação.
Torcicolo infeccioso, encontrado em casos de otite ou rinite.
Torcicolo por artrite ou osteo-artrite vertebral.
Lesão tumural raquidiana, medular ou cerebral.
Torcicolo ocular, ligado a paralisia de um dos músculos óculo-motores.
Casos familiares (muito raro).


Avaliação da criança

-Observar a posição da cabeça em relação ao tronco e membros

-Palpação do nódulo

-Movimentos passivos

-Atenção a qualquer sinal de dor

-Verificar assimetrias ou reflexos anormais

Tratamento


O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, evitando que as deformidades atinjam um grau que impossibilite a correcção, mesmo cirúrgica. O tratamento no 1º ano de vida tem bons resultados na maioria dos pacientes.

Numa primeira fase:

-Estimular a criança a movimentar o mais possível a cabeça 

-Calor húmido e massagem para relaxamento muscular

- Estimular com sons e brinquedos a rotação e inclinação activa o sentido do alongamento do músculo esternocleidomastóideu  durante dez segundos com 5 repetições de 2 a 3 vezes por dia 

FISIOTERAPIA


No recém-nascido: nesta fase, a lesão regride a maior parte das vezes. É contra-indicada a mobilização passiva, uma vez que o pescoço é hipotónico, curto e a cervical é frágil. Aconselham-se:
- mobilizações activas por estímulos sensoriais (a criança roda a cabeça à procura desses estímulos), como estímulos auditivos, cutâneos à volta da boca ou visuais
- posturas simétricas, colocar colar ou almofada para limitar a inclinação lateral
- rodar activamente o pescoço e manter essa postura
- conselhos aos pais, alertando para a importância de seguir orientações para evitar sequelas.
Abolir decúbito ventral, uma vez que a criança tende a manter posição antálgica
Orientar o berço de forma a estimular a criança a rodar a cabeça em direcção a estímulos (luz, som, …)
Colocar apoios para manter a cabeça em posição neutra, em decúbito dorsal
Alimentar de forma a contrariar a postura patológica
Todo o estímulo deve ser feito no sentido de corrigir essa postura


Bebé com cerca de 3 meses: os objectivos são estirar o E.C.M., recuperar a sua elasticidade e reforçar os músculos do lado oposto. Os métodos de tratamento variam de acordo com a idade.
- reeducação activa de acordo com desenvolvimento motor, podendo ser usados vários decúbitos, levando o bebé a olhar no sentido da correcção e alongamento 
- calor
- massagem
- mobilização passiva, com a criança descontraída, de forma lenta e suave, fazendo rotação, inclinação e combinando os dois movimentos
- mobilização activa
- estiramento do E.C.M.
- posturas, no intervalo das mobilizações e no domicílio
-Ensino aos pais dos exercícios a realizar 


O programa pode ser ajustado de acordo com o crescimento da criança.


TRATAMENTO CIRÚRGICO


A cirurgia correctiva torna-se necessária quando o torcicolo é descoberto tardiamente, com assimetria facial pronunciada e atitude escoliótica. Deve ser realizada em pacientes entre os 18 meses e os 2 anos de idade.
As técnicas mais utilizadas incluem:
Tenotomias com alongamento do E.C.M. (feixe esternal, clavicular ou ambos)
Plastias de alongamento muscular, seccionando o músculo em Z


O fisioterapeuta deve preparar a criança para a cirurgia e, com orientação do ortopedista, participar na preparação de um colete Milwaukee.


TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO


Desde a saída do bloco, será benéfica tracção cervical, com 10% do peso corporal, durante 24 horas. Esta tracção permite manter o alongamento do E.C.M. e tem papel antálgico.
O fisioterapeuta deve ensinar a família a abordar a criança pelo lado correcto (lado afectado).
Após 24 a 48 horas da cirurgia, podem ser usados dois meios de contenção:
Colar cervical, em crianças com mais de 10 anos, Colete Milwaukee.





Estas contenções permitem à criança levantar-se no 2º dia e iniciar a auto-correcção.
O uso do colar cervical é mais fácil, sendo, porém, melhor o colete Milwaukee em crianças mais pequenas, pois permite auto-alongamento e progressão de estiramento, uma vez que é possível regular a altura do colete.
O tratamento deve ser feito sem colete, em decúbito dorsal, efectuando-se:
Mobilização activa da rotação e inclinação lateral, nos diferentes graus de amplitude
Fortalecimento do E.C.M. alongado, pedindo movimento actico
Progressivamente, aplicar ligeira resistência ao executar os movimentos


O tratamento com colete inclui exercícios como:
Esticar a cabeça para o alto
Descolar o queixo do apoio
Alinhar o queixo com o centro do apoio


Embora constrangedor, o protocolo de fisioterapia com colete tem excelentes resultados, principalmente em crianças pequenas que não se preocupam com a auto-correcção.