Queimaduras

A pele é o nosso revestimento externo do corpo, constituindo o seu maior órgão. Ocupa aproximadamente cerca de 15% do peso do corpo e é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme. Tem como principais funções:

Manutenção da temperatura corporal;

Regulação e conservação dos fluídos do organismo (barreira à perda de água por evaporação);

Excreção do suor e electrólitos;

Secreção de óleos que lubrifiquem a pele;

Actividade metabólica (produção de vitamina D);

Protecção contra o meio através da sensação de toque, pressão e dor;

Aspecto e individualização estética.

Quando a pele é destruída por uma queimadura perde-se o seu normal funcionamento, tornando o indivíduo vulnerável, não só pela elevada perda de líquidos por ruptura dos vasos, como também pelo risco de infecção por perda da pele enquanto barreira.

Assim, entende-se por queimadura: a lesão que resulta do contacto directo ou exposição a quaisquer fonte: térmica; química; eléctrica ou radioactiva. Esta lesão pode ocorrer quando a energia de uma fonte de calor é transferida para os tecidos corporais. A profundidade da lesão varia em função da temperatura e da duração da exposição.

 Tipos de queimaduras (agentes etiológicos)

Existem vários agentes causais para as queimaduras que se incluem em quatro grupos principais:

Queimaduras térmicas: são as mais frequentes e que resultam da transferência de energia de uma fonte de calor para o organismo. Podem ser provocadas por calor seco ou húmido (água quente, vapor de água, fogo,…).

Queimaduras eléctricas: podem ser causadas por “flash” eléctrico ou pela passagem directa de corrente eléctrica através do corpo. O flash eléctrico produz queimaduras idênticas às térmicas. A passagem directa de corrente eléctrica pelo corpo provoca destruição tecidular interna. A lesão visível não reflecte os danos que os tecidos subjacentes sofreram com a condução eléctrica. Habitualmente este tipo de lesão apresenta uma porta de entrada (local de contacto com a corrente eléctrica) e uma porta de saída (local de saída de corrente após uma trajectória pelo corpo). A sua gravidade depende do tipo de corrente, da quantidade de corrente, da duração do contacto e do seu trajecto.

Queimaduras químicas: podem ser provocadas por ácidos ( ex.   ácido clorídrico) ou bases ( exs. soda caústica, lixívia). Estes produtos quando absorvidos podem provocar lesão para além da pele, os órgãos internos. O grau de destruição dos tecidos depende da natureza do agente químico, da sua concentração e da duração de contacto com a pele.

Queimaduras por radiação: são causadas pela transferência de radiação para o corpo. A mais comum é a radiação solar.

Associado a estes tipos de queimadura pode existir também queimadura inalatória, classificada como uma lesão causada por calor, em que existe inalação de monóxido de carbono ou fumo (que contém outros diferentes tipos de gases).

Classificação das queimaduras

Factores que agravam o prognóstico

Fase hipovolémica

Esta fase tem início nas primeiras 24 horas após a queimadura podendo prolongar-se até às 72 horas.

Deslocação do líquido intravascular (dentro das veias) para espaço intersticial (fora das veias) – a maior parte da perda de líquido acontece na profundidade da ferida inundando todos os tecidos mais próximos.

Vasodilatação (dilatação das veias) – diminuí a tensão arterial e aumenta a frequência cardíaca como forma de compensação.

Hemoconcentração que resulta da perda de líquido.

Bolhas e edemas generalizados devido ao excesso de líquido intersticial que sai da queimadura. Este acumular de líquido pode muitas vezes comprometer a circulção sanguínea dos membros.

Oligúria – o doente praticamente não urina uma vez que perdeu muitos líquidos que não estão em circulação.

Hipoproteinémia por perda através das queimaduras.

Fase diurética

Esta fase principia cerca das 48 às 72 horas que se seguem à queimadura, quando regressa a integridade dos vasos sanguíneos e o líquido que estava fora deste espaço regressa à circulação;

Hemodiluição;

Aumento da diurese;

Pode ocorrer  edema pulmonar e sobrecarga cardíaca.

Consequências

As queimaduras de 1º grau não originam complicações significativas

As queimaduras de 2º grau e, sobretudo, as de 3º grau, mais profundas, para além das sequelas estéticas e funcionais que podem provocar a nível local devido à formação de cicatrizes, podem originar infecções e, quando são extensas, o choque hipovolémico.

As infecções devido ao enfraquecimento dos tecidos podem evoluir de uma infecção a nível local para um processo infeccioso geral que coloque a vida do paciente em perigo.

As queimaduras de 3º grau podem desencadear um quadro de choque, já que a acção do calor provoca a desnaturalização das proteínas plasmáticas, o aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos e a perda de uma grande quantidade de líquido plasmático.

Insuficiência cardíaca, respiratória, renal e hepática.

O doente e família podem ter reacções muito idênticas, experimentando diferentes fases desde o acidente até ao primeiro contacto com a área lesada.

Fase de Impacto: Caracteriza-se essencialmente pelo choque, existem sentimentos de revolta;

Fase de negação: Não se aborda o assunto das queimaduras, nega-se a situação. 

Fase de reconhecimento: O doente começa a aperceber-se das implicações do problema

Reacções problemáticas: Recusa prolongada em abordar o seu problema, evita olhar-se ao espelho ou para o corpo.

Fase de reconstrução : O doente incorpora as suas alterações e nova imagem corporal no seu auto-conceito. 

Enxertos de pele

São indicados para o fechamento de defeitos que não podem ser fechados primariamente, sendo que a pele enxertada contém epiderme e derme parcial ou total. O enxerto  de pele corresponde ao transplante, em que é feita a retirada completa de uma parte cutânea e transferida para um outro lugar do corpo (leito receptor). Neste leito este tecido adquire um novo suprimento sanguíneo que assegura a viabilidade das células transplantadas.

Origem dos Enxertos de pele

Os enxertos de pele, segundo a fonte de obtenção, denominam-se de:

Auto-enxerto, quando o doador e o receptor são o mesmo indivíduo.

Homoenxerto, quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém, da mesma espécie.

Xenoenxerto, quando o doador e o receptor são indivíduos de espécies diferentes.

Tipos de Enxertos de pele

-Quanto à espessura-

 Podem ser divididos em:

1-Enxertos cutâneos de espessura parcial: aqueles que contêm epiderme e parte da derme, chamados enxerto de pele parcial; ainda podem ser subdivididos em finos, médios e espessos.

2-Enxertos cutâneos de espessura total: aqueles que englobam a epiderme e a totalidade da derme, também chamados enxertos de pele total

Requisitos para um bom Enxerto 

O sucesso do enxerto de pele ou da sua aderência depende da habilidade do enxerto de receber nutrientes e subsequentemente, do posterior crescimento vascular a partir do leito receptor. A aderência do enxerto ocorre em três fases:

1ª.Fase:Inicialmente formam-se camadas de fibrina quando o enxerto é colocado sobre o seu leito receptor.  A absorção de nutrientes ocorre por acção capilar do leito receptor para o enxerto.

2ª.Fase:  É a fase da inosculação vascular entre as terminações vasculares dos capilares recipientes do enxerto e doadores do leito.

3ª.Fase:  O enxerto é revascularizado através dos capilares contactantes.  Porque o enxerto da pele total é mais espesso, a sobrevida do enxerto é mais precária, necessitando de um leito bem vascularizado.

Quatro teorias tem sido propostas para explicar a revascularização do enxerto:

1-A neovascularizaçào do enxerto dá-se  porque os novos vasos do leito receptor invadem o enxerto para formar a rede vascular definitiva deste.

2-Há uma comunicação através dos vasos pré-existentes do leito receptor e doador.

3-Há uma combinação de crescimento de novos vasos e o restabelecimento de fluxo nos vasos existentes previamente.

4-A vascularização do enxerto de pele cresce primariamente pelos seus vasos originais existentes antes da sua transferência.

Formas de Enxerto

Enxerto em Estampilha

  São enxertos de espessura parcial, com pequenos fragmentos, muito utilizado para cobrir perdas de substância, ferimentos  abrasivos, queimaduras e úlceras crónicas infectadas.  O resultado estético final é pobre pelas cicatrizes que proliferam entre um enxerto e outro.

Enxerto em Malha

  Incisões mecânicas múltiplas sobre o enxerto de pele parcial que permite que o mesmo sofra distensões podendo chegar a uma proporção de 3:1.   Está Indicada para cobrir áreas grandes, sendo que por conter inúmeras perfurações há uma facilitação à drenagem de seromas e hematomas.  Porém, acaba por deixar inúmeras áreas de granulação como segunda intenção e com o tempo acaba por ficar esteticamente pouco aceitável.

Enxerto  em Tiras

  Utilizado em enxertos de pele parcial, as tiras tem a vantagem de serem contínuas, ininterruptas,  deixando um resultado estético melhor do aquele em malha. Porém, é mais frequente acumularem seromas e hematomas.

Desbridamento

Definição -  é o processo de remoção de tecidos desvitalizados, necróticos e de corpos estranhos do leito da ferida.

Objectivo - acelerar o processo de cicatrização. Feridas que contêm tecidos desvitalizados ou necróticos leva muito tempo a cicatrizar. O tecido necrótico pode esconder bolsas de pus chamadas abcessos, as quais podem causar  infecções generalizadas, resultando em amputações ou morte.

 Técnicas de Desbridamento

Desbridamento

•Cirúrgico

•Mecânico

•Químico 

•Auto - Lítico

Tratamento

Limpar a ferida com soro fisiológico ou água corrente potável.

Limpar a ferida com uma força mecânica mínima.

A irrigação pode ser útil na limpeza de feridas com cavidades.

Não utilizar anti-sépticos para limpar as feridas.

Os anti-sépticos só devem ser usados quando a ferida estiver limpa e com reduzida a inflamação circundante.

Os pensos devem ser mantidos tanto tempo quanto clinicamente adequado, e de acordo com as indicações do fabricante.

A remoção frequente pode provocar lesões na ferida. Os pensos que podem endurecer não devem ser utilizados pois podem provocar lesões por pressão.

Os pensos podem ter de ser removidos diariamente para assegurar que não há agravamento da ferida devido a um inadequado alívio de pressão. 

A observação regular demonstrará a evolução da cicatrização e indicará a necessidade de alterar os objectivos de tratamento.

Fisioterapeuta – técnico responsável pela reabilitação do doente queimado a nível músculo-esquelético, tegumentar e cardiorespiratório, que executa exercícios com este, tendo um papel importante na prevenção de sequelas;

Promover a utilização da pressoterapia e os cuidados com a mesma;

Encorajar a participação do doente nas actividades de vida diária, nunca o substituindo, ajudando-o a tornar-se autónomo. Reforçar positivamente todos os pequenos ganhos, apoiando psicologicamente o doente, sem nunca o deixar desistir;

Incentivar a mobilização das áreas afectadas, ajudando-o para que não desiste, uma vez que muitas vezes está presente a dor (exercícios activos/passivos, melhorar amplitudes de movimento, eliminar contracturas cicatriciais);