Fisioterapeuta Luís Miguel Brazão Gouveia: Distrofia Simpático Reflexa

Autor: Dr. Sandro Adeodato
Cirurgia da Mão Microcirurgia Reconstrutiva

Definição
•Dor anormalmente intensa ou prolongada após trauma.
•Fisiopatologia complexa e ainda pouco entendida, com muitos termos e diagnósticos que na verdade estão incluídos na atualmente chamada:

SÍNDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL

O QUADRO DOLOROSO É MAIS INTENSO QUE A RESPOSTA FISIOLÓGICA ESPERADA PARA A SITUAÇÃO EM QUESTÃO

Síndrome da Dor Complexa Regional
Atrofia aguda do osso
Algodistrofia
Algoneurodistrofia
Causalgia
Edema crônico pós-traumático
Causalgia maior
Distrofia traumática maior
Causalgia menor
Neurodistrofia
Distrofia neurovascular
Osteoneurodistrofia
Síndrome da disfunção neurológica
Osteoporose dolorosa pós-traumática
Síndrome dolorosa pós-traumática
Distrofia simpática pós-traumática
Anormalidade vasomotora pós-traumática
Instabilidade vasomotora pós-traumática
Distrofia nervosa reflexa
Distrofia neurovascular reflexa
Síndrome ombro-mão
Síndrome ombro-mão-dedos
Atrofia de Sudeck
Simpatalgia
Algodistrofia simpática
Síndrome da descarga simpática
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA
( mais comum descrição na literatura )

Histórico
•1864 –Mitchell –Guerra civil americana
•1900 –Sudeck –Desmineralização óssea
•1947 –Evans –Distrofia Simpático Reflexa
•1993 –Associação Internacional para o Estudo da Dor ( AIED ) –Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR)

Classificação
•Tipo I–Distrofia simpático reflexa“clássica” sem uma lesão identificável de um nervo periférico
•Tipo II–Lesão de um nervo periférico onde a dor não se limita ao território cutâneo deste nervo (causalgia )
•Tipo III–outras afecções que causam dor crônica no MS ( Ex. dor miofascial )

Aspectos Epidemiológicos

•80% dos pacientes diagnosticados e tratados até 1 ano -melhora significativa do quadro
50% daqueles tratados ; 1 ano de evolução -sequelas funcionais graves e incapacitantes
•Pode acometer crianças e adolescentes mas a faixa etária mais comum é entre 30 e 60 anos
•Maior incidência em fumantes
•3x mais comum em mulheres do que nos homens

Aspectos Epidemiológicos

•Foi descrita predisposição genética/familiar
•A causa mais comum da síndrome dolorosa complexa regional no membro superior é a fratura do rádio distal.
•Nas fraturas do rádio outros fatores também influenciam como: gesso apertado, compressão do nervo mediano e uso do fixador externo ( hiperdistração )

Aspectos Epidemiológicos

•Síndrome dolorosa complexa regional é também frequentemente vista após liberação do canal do carpo
•Lesões iatrogênicas de ramos nervosos sensitivos (ex. sensitivo radial-DeQuervain, cutâneo palmar –síndrome do túnel do carpo, sensitivo dorsal ulnar –ulna distal ) também podem precipitar síndromes dolorosas
•Quando associada a cirurgia de Dupuytren pode produzir consequências devastadoras

Aspectos Psicológicos

•Não há predisposição psicológica ou qualquer desordem de personalidade relacionada às síndromes dolorosas
•Ao contrário : é a dor crônica é que suscita o desenvolvimento de desordens de personalidade e distúrbios psicológicos
•Algumas condições psicológicas são diagnóstico diferencial das síndromes dolorosas ( ex. distúrbios de conversão e a “síndrome da mão fechada”)

Avaliação Clínica e Diagnóstico

•Iniciado após um traumatismo na extremidade -incluindo os eventos pós-traumáticos (ex. gesso apertado )

•O desenvolvimento desta afecção não tem relação com a magnitude do trauma –o paciente pode inclusive não se lembrar do trauma

•O diagnóstico é clínico–sempre suspeitar desta possibilidade

•O tratamento precoce é o fator prognóstico mais importantes para uma recuperação funcional e completo alívio da dor

Sinais e Sintomas

•Dor: pode se apresentar de diversas formas e intensidade

•Hiperalgesia: percepção da dor maior do que esperada

•Alodinia: percepção da dor por estímulo indolor

•Hiperpatia:dor produzida por estímulo doloroso mas que surge com atraso e com acumulação

•Alterações Tróficas: rigidez, edema, osteopenia, atrofia de pelos, hiperceratose

Distúrbio Autonômico
•O sistema autonômico controla a perfusão microvascular e a sudorese ( sistema termoregulatório )
•80% dos pacientes apresentam região afetada “quente” ou “fria” em relação ao membro normal

Exames Complementares

•Radiografias simples

•Cintilografia óssea

•Termografia

Limitação da Mobilidade

•Dói quando movimenta o membro afetado
•Parece haver acometimento intrínseco das articulações –melhora com os bloqueios
•Edema -fibrose
•Com o tempo –atrofia muscular
•Tremores, espasmos musculares e posturas viciosas podem estar presentes e são agravados pelo stresse psicológico

Bases do Tratamento

•Educação sobre as metas terapêuticas
•Estimular o uso do membro afetado –desenvolver o entendimento que não se trata de dor “protetiva”
•Minimizar a dor
•Determinar a contribuição do sistema simpático na dor do paciente

Tratamento Medicamentoso

•Anti-inflamatórios
•Analgésicos
•Anti-depressivos
•Anti-convulsivos
•Opióides orais
•Patch de clonidina
•Clonazepam
•Bomba infusora de morfina
•Baclofen
•Capsaicina ( pomada )
•Ketamina

Fisioterapia e Terapia Ocupacional

•Hidroterapia
•Massagens
•Terapias para controle do edema
•Calor
•Cinesioterapia cuidadosa

Protocolo

Bloqueios

Tripla função:
•Tratamento
•Diagnóstico -se a dor é simpateticamente mantida
•Prognóstico

Apoio Psicológico

•Distúrbio psicológico não causa a doença mas contribui para o desenvolvimento das incapacidades

•Em crianças –terapia familiar pode ser necessária

•Cuidado com o risco de vício das drogas

•Detectar potenciais suicidas

Indicações Cirúrgicas

•Tratamento da lesão neural associada a distrofia
•Tratamento das lesões mecânicas nociceptivas
•Correção das deformidades secundárias

Tratamento da Lesão Neural

Princípios do tratamento:
•Dependendo do achado cirúrgico: neurólise, sutura direta ou enxerto de nervo
•Evitar tensão –enxerto
•Sempre boa cobertura cutânea de preferência proteger o reparo com retalho gorduroso ou muscular –evitar estímulo
•Minimizar dissecção intraneural
•Curativos confortáveis
•Hemostasia rigorosa
•Bloqueio autonômico contínuo
•Reabilitação precoce