Localização da cicatriz Ligamentoplastia LCA

Ligamentoplastia do LCA

O objectivo da reconstrução intra-articular é substituir o LCA lesado por outra estrutura que possua características biomecânicas semelhantes ou superiores às do ligamento original, tentando imitar a sua posição original. Os enxertos biológicos disponíveis podem ser de dois tipos: autólogos e homólogos.

Enxertos Autólogos

Os enxertos autólogos mais utilizados na actualidade são: o terço médio do tendão rotuliano, os tendões dos músculos isquiotibiais (tendões flexores: semitendinoso e grácil) e o tendão do quadricípete.

§  Tendão Rotuliano

A grande maioria dos ortopedistas envolvidos com a cirurgia do joelho dá preferência à utilização do enxerto retirado do terço central do tendão rotuliano (do mesmo joelho a ser operado) com 8 a 11 mm de largura, junto com um fragmento ósseo de 20 a 25 mm de comprimento, da rótula e da tuberosidade anterior da tíbia.

 Figura 1:  Técnica de enxerto utilizando o tendão rotuliano.

A cirurgia consiste na utilização de um fio guia que passa através da cortical medial do terço superior da tíbia, em direcção ao ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior. Quando o guia está correctamente direccionado, é feita a perfuração com uma broca formando um túnel tibial (este mesmo processo realiza-se na perfuração no fémur). Nos fragmentos ósseos são colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto através dos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correcta é realizada a fixação ao fémur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos. Dando a eles, o máximo de tensão possível, com o joelho a 30 graus de flexão e a perna em rotação lateral .

Figura 2: Reconstrução do LCA, onde se vê a perfuração entre a tíbia e o fémur, para colocação do enxerto.

A sua vantagem é possibilitar uma fixação mais rígida, através de parafusos de interferência, onde a incorporação se dá através da consolidação dos fragmentos ósseos do enxerto com o tecido ósseo dos túneis femural e tibial. Além disso proporciona um menor tempo para a recuperação e o retorno às actividades físicas mais rapidamente. As suas desvantagens referem-se principalmente à morbilidade da área doadora e enfraquecimento, pelo menos temporário, do tendão rotuliano. Está indicado para adultos jovens, principalmente do sexo masculino, com participação em desportos que solicitem grande exigência física. A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterapêutico, logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma sequela.

§  Tendões Flexores

Os tendões dos músculos semitendinoso e grácil (gracilis) têm vindo a ser utilizados com maior frequência que no passado, por apresentar uma morbilidade menor em relação à área doadora e um resultado estético melhor. A sua resistência é semelhante ou superior à do tendão rotuliano e os resultados obtidos com os dois enxertos são muito parecidos. Podemos empregar apenas o tendão do semitendinoso dobrado em três (triplo semitendinoso) ou os dois tendões dobrados em dois (enxerto quadruplo). As extremidades distal e proximal dos tendões são suturadas com fios inabsorvíveis resistentes imitando a costura de uma bola de baseball e esses fios servem como guias para o enxerto e podem ser utilizados para fixá-lo ao osso.

Figura 3:   Enxertos dos tendões flexores para reconstrução do LCA.

Figura 4: Localização da cicatriz

A sua incorporação ocorre de maneira mais lenta e diferente da do tendão rotuliano. A cicatrização ocorre entre tecido mole e tecido ósseo do túnel, inicia-se em 6 semanas e após 30 a 52 semanas apresenta estrutura histológica semelhante à da inserção original do LCA. Existem inúmeros métodos de fixação desses enxertos aos túneis ósseos, como fios inabsorvíveis amarrados em parafusos e arruelas, parafusos de interferência de partes moles, pequenas placas (Endobutton^TM), parafusos transósseos, etc. Cada método apresenta suas vantagens e desvantagens e geralmente tem um custo elevado. Está indicado para adolescentes com a placa de crescimento aberta, mulheres, adultos mais idosos e pacientes envolvidos em actividades desportivas de baixa exigência física.

§  Tendão do Quadricípete

O enxerto retirado do tendão quadricipital é uma boa alternativa para as cirurgias de reconstrução de múltiplos ligamentos e nas cirurgias de revisão. Ele é retirado do tendão do recto anterior e vasto intermédio, juntamente com um fragmento ósseo de 20 a 25 mm da rótula. Cuidado especial deve ser tomado na sua extracção para não se abrir a bolsa suprapatelar, que se ocorrer pode permitir extravasamento do líquido de infusão da artroscopia, dificultando sua realização. A fixação da extremidade óssea é semelhante à empregada para fixação do tendão rotuliano, e a extremidade tendinosa deve ser suturada como no caso dos tendões flexores e os fios amarrados em parafuso cortical com arruela, ou fixada com parafuso de interferência de partes moles ou absorvível. Os defensores da sua utilização rotineira afirmam que sua inserção na rótula é mais resistente que a do tendão rotuliano, por se fazer em toda espessura do bloco ósseo e não apenas na superfície anterior da rótula.

Figura 5 Localização da cicatriz tendão quadricipital(OTO).

Enxertos Homólogos:

Os enxertos biológicos homólogos, obtidos de cadáveres humanos, ainda são pouco utilizados hoje em dia, devido à baixa disponibilidade e ao custo elevado do seu processamento. É mais utilizado nos EUA, principalmente nas cirurgias para lesões ligamentares múltiplas ou nas cirurgias de revisão. Não necessita de incisões para obtenção do enxerto, evitando desta forma a morbilidade da área doadora, encurtando o tempo cirúrgico e diminuindo a dor pós-operatória, mas apresentam um potencial de resposta imunogénica e de transmissão de doenças, embora baixo. Os enxertos homólogos mais utilizados são o tendão rotuliano, o tendão de Aquiles, os tendões flexores (semitendinoso e grácil) e os tendões tibial anterior e posterior. Os métodos de esterilização e preservação empregados no seu processamento podem alterar as suas propriedades estruturais e biomecânicas. Alguns estudos mostram que a sua incorporação e remodelação são mais lentas que as do enxerto autólogo, mas acaba por revascularizar, tornando-se viável. Estudos clínicos com seguimento de 3 a 5 anos revelaram diferenças mínimas entre o enxerto homólogo e o autólogo.