Escala de mobilidade e equilíbrio Tinetti

Introdução

Vários testes têm sido desenvolvidos com o intuito de avaliar o equilíbrio e a marcha e estabelecer parâmetros para identificar idosos com maior susceptibilidade de cair.

Segundo Ramos (2003), dado o contexto das quedas e suas consequências na qualidade de vida dos indivíduos, muitos esforços têm sido conduzidos para avaliar o controle do equilíbrio em idosos. De acordo com Whitney, Poole & Cass (1998), através dos instrumentos de avaliação é possível identificar quais sujeitos estão mais propensos às quedas, a maior causa de perda funcional e independência nesta população. Além disso, os resultados fornecem informações referentes ao nível de desempenho do sujeito em relação ao padrão estabelecido por pessoas saudáveis da mesma faixa etária, a necessidade de intervenção e também podem servir de parâmetro para avaliar as mudanças de estado funcional no decorrer de um tratamento ou programa de actividade física (Wieczorek, 2003).

De modo geral, os testes podem ser divididos em testes de campo e testes de laboratório. Em termos de vantagens, os testes de campo são mais simples, geralmente requerem pouco espaço e material; avaliam tarefas funcionais comuns como sentar-se, andar sem apoio, alongar-se à frente, executar uma volta de 360º e mudar da posição sentada para a vertical (Shumway-Cook & Woollacott, 2003), por este motivo tem um grande valor ecológico.

Os testes de laboratório são mais complexos e demandam maior custo financeiro, pois utilizam aparelhos sofisticados e exigem uma maior infra-estrutura para serem aplicados.

No entanto, fornecem resultados mais apurados que não são obtidos através dos testes de campo. Ambos os testes apresentam limitações, os primeiros em relação à precisão dos resultados, os últimos em relação à acessibilidade pertencendo à comunidade ou instituição seleccioná-los adequadamente.

Existem muitos testes de campo e de laboratório que avaliam o controle do equilíbrio em idosos. Dentre os testes clínicos, também chamados testes de campo, pode-se citar a Escala de Equilíbrio de Berg, Escala de Mobilidade e Equilíbrio de Tinetti, Teste de Apoio Unipedal e o Teste de Alcance Funcional. Dentro dos testes de laboratório, pode-se citar a posturografia estática e dinâmica e Teste de Romberg. Todos estes testes são amplamente utilizados e recomendados pela literatura.

Escala de Tinetti

A escala de Tinetti é uma escala de equilíbrio e mobilidade desenvolvida por Tinetti em 1986.

Segundo Tinetti (1996), a mobilidade é a habilidade de se locomover num ambiente, sendo uma função complicada e, composta de múltiplas manobras. Estas manobras, por sua vez, dependem de uma integração de múltiplos características: físicas, cognitivas e psicológicas.

A avaliação desta escala pode ser utilizada clinicamente para identificar:

1.     Componentes da mobilidade da pessoa que provavelmente estão a afectar as actividades da vida diária;

2.    Possíveis justificativas para dificuldades em manobras particulares (a observação directa da função orienta a procura para a compreensão das anormalidades);

3.      Outros problemas, que a pessoa é susceptível (por exemplo: quedas);

4.      Intervenções que auxiliam na reabilitação e na prevenção e que podem melhorar a mobilidade.

 

Consiste numa escala de 16 tarefas que são avaliadas por meio da observação do examinador. A cada tarefa a resposta pode ser classificada como: normal:0, adaptável:1 e anormal:2. São atribuídos pontos de 0-2 na realização das tarefas totalizando no máximo 48 pontos. O valor abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam respectivamente um alto e moderado risco de quedas.

O Índice de Tinetti é compreendido por duas escalas: de equilíbrio e de marcha. A primeira possui 9 itens: equilíbrio sentado, levantar da cadeira, tentativas de levantar, equilíbrio em pé, equilíbrio ao girar. Já a segunda possui 7: início da marcha, comprimento e altura dos passos, simetria dos passos, continuidade dos passos, direcção, tronco e distância dos tornozelos. Nas tarefas/manobras em que é necessário o uso de uma cadeira, o paciente inicia a avaliação numa cadeira rígida, sem braços e costas erectas. 

Para definir o equilíbrio e a marcha, o Índice de Tinetti é bem aplicado, uma vez que detecta alterações na locomoção, diagnostica e quantifica a gravidade do comprometimento e prediz o risco de quedas (FREITAS et al., 2002; CHONG, 1995).

Escala de Tinetti

1. Teste de Equilíbrio

Instruções iniciais: o indivíduo fica sentado numa cadeira rígida e sem braços. As seguintes manobras são testadas:

1. Equilíbrio sentado

      Inclina-se ou desliza na cadeira = 0

      Estável, seguro = 1

2. Erguer o corpo

Incapaz sem ajuda = 0

Capaz, usa os braços para ajudar = 1

Capaz sem usar os braços = 2

3. Tentativas de erguer-se 

Incapaz sem ajuda = 0

Capaz, precisa de mais que uma tentativa = 1

Capaz de se erguer na primeira tentativa = 2

4. Equilíbrio imediato na postura vertical (primeiros 5 segundos)

Instável (cambaleia, move os pés, inclina o tronco) = 0

Estável, mas usa o andarilho ou outro tipo de apoio = 1

Estável sem usar o andarilho ou outro tipo de apoio = 2

5. Equilíbrio na postura vertical

Instável = 0

Estável, mas a postura é larga (calcanhares mediais separados em mais de 10 cm) e usa uma bengala ou outro tipo de apoio = 1

Postura estreita e estável sem apoio = 2

1. Empurrar (individuo em posição máxima com os pés o mais junto possível; o examinador empurra ligeiramente o esterno do individuo, com a palma da mão, 3 vezes)

Começa a cair = 0

Cambaleia, segura-se, consegue manter o equilíbrio = 1

Estável = 2

2. Olhos fechados (na posição máxima nº6)   

Instável = 0

Estável = 0

3. Girar 360º

Passos contínuos = 0

Passos interrompidos = 1

Passos instáveis (segura-se, cambaleia) = 2

4. Sentado

Inseguro (julga incorrectamente a distância, cai na cadeira) = 0

Usa os braços ou não, num movimento suave = 1

Seguro, movimento suave = 2

Pontuação do equilíbrio:                                                         /16

II. Testes da marcha

Instruções iniciais: o indivíduo fica de pé junto com o examinador, anda por um corredor ou atravessa a sala, primeiro em ritmo usual, depois volta em ritmo rápido, mas seguro (acessórios usuais para o andar)

5. Inicio do andar (imediatamente após o sinal para começar)

Hesitação ou tentativas múltiplas de começar = 0

Ausência de hesitação = 1

1. Altura e comprimento do passo

A.    Balanço do pé direito

Não ultrapassa o pé esquerdo com um passo = 0

Ultrapassa o pé esquerdo = 1

O pé direito não sai completamente do chão durante o passo = 0

O pé direito sai completamente do chão = 1

B.  Balanço do pé esquerdo

      Não ultrapassa o pé direito com um passo = 0

Ultrapassa o pé direito = 1

O pé esquerdo não sai completamente do chão durante o passo = 0

O pé esquerdo sai completamente do chão = 1

2. Simetria do passo

O comprimento dos passos direito e esquerdo não é igual (estimativa) = 0

O comprimento dos passos direito e esquerdo parece igual = 1

3. Continuidade do passo

Paradas ou interrupções entre os passos = 0

Os passos parecem contínuos = 1

4. Trajectória

Desvio acentuado = 0

Desvio brando/moderado ou uso de acessório para andar = 1

Linha recta, sem acessório para andar = 2

5. Tronco

Inclinação acentuada ou uso de acessório para andar = 0

Sem inclinação, mas flexiona os joelhos, tem dor nas costas ou abre os braços enquanto anda = 1

Sem inclinação, sem flexão dos joelhos, sem uso dos braços, sem acessório = 2

6. Largura do passo

Calcanhares separados = 0

Os calcanhares quase se tocam durante a marcha = 1

Pontuação do andar                                                           /12

Pontuação do equilíbrio e da marcha                                                       /28

No entanto, esta escala foi alterada para outro formato no mesmo ano, por Tinetti (1986) que acrescentou 5 tarefas de equilíbrio e propôs uma forma de avaliação com 3 níveis de respostas qualitativas para as manobras de equilíbrio e propôs uma forma de avaliação com 3 níveis de respostas qualitativas para as manobras de equilíbrio e com 2 níveis para as manobras de marcha.

A pontuação total pode ser interpretada qualitativamente como normal, adaptativo e anormal (TINETTI, 1986).

Apesar disso, Tinetti (1986) aponta limitações do teste na detecção das diversas variações individuais, passíveis de serem medidas num teste de desempenho de função motora, mostrando limitações claras no Avaliação da Mobilidade orientada pelo desempenho - Performance Oriented Mobility Assessment - POMA.

O autor aponta que elaborar um instrumento de medida preciso, capaz de detectar diversas ou todas as variações individuais, seria quase impossível. Ela sugere que um instrumento desse tipo deva ser complementado com outras formas de avaliação para funções tão complexas e de múltiplas variáveis quanto à mobilidade.

A escala POMA tem sido utilizada em diversos trabalhos, como parte ou como instrumento único de avaliação. Esses estudos têm a intenção de detectar indivíduos da comunidade ou institucionalizados, que tenham propensão a quedas e/ou que estejam em acompanhamento por tratamento de deficits da mobilidade. (PROVINCE et al, 1995; TINETTI et al 1995).

POMA :

1. Equilíbrio sentado

• Normal (3): Estável, firme.
• Adaptativa (2): Segura-se na cadeira para se manter erecto.
• Anormal (1): Inclina-se, escorrega-se na cadeira. 2. Levantando-se da cadeira
  • Normal (3): Capaz de se levantar da cadeira num só movimento, sem usar os braços.
  • Adaptativa (2): Usa os braços (na cadeira ou no dispositivo de auxílio à deambulação) para se empurrar ou puxar e/ou move-se para a borda do assento antes de tentar levantar.
  • Anormal (1): Várias tentativas são necessárias ou não consegue se levantar sem ajuda de alguém.
  
  
  3. Equilíbrio de pé, imediato (primeiros 3 a 5 segundos)
  • Normal (3): Estável sem se segurar em dispositivo de auxílio à deambulação ou em qualquer objecto como forma de apoio.
  • Adaptativa (2): Estável, mas usa o dispositivo de auxílio à deambulação ou outro objecto para se apoiar, mas sem se agarrar.
  • Anormal (1): Algum sinal de instabilidade + positivo
  
  
  4. Equilíbrio de pé
  • Normal (3): Estável, capaz de ficar de pé com os pés juntos, sem se apoiar em objectos.
  • Adaptativa (2): Estável mas não consegue manter os pés juntos.
  • Anormal (1): Qualquer sinal de instabilidade, independente de apoio ou de se segurar em algum objecto.
  
  
  5. Equilíbrio com os olhos fechados (com os pés o mais próximo possível)
  • Normal (3): Estável, sem se segurar em nenhum objecto e com os pés juntos.
  • Adaptativa (2): Estável, com os pés separados.
  • Anormal (1): Qualquer sinal de instabilidade ou necessita de segurar em algum objecto.
  
  
  6. Equilíbrio ao girar (360º)
  • Normal (3): Sem se agarrar em nada ou cambalear; os passos são contínuos (o giro é feito num movimento contínuo e suave).
  • Adaptativa (2): Passos são descontínuos (paciente apoia um pé totalmente no solo antes de levantar o outro). 
    • Anormal (1): Qualquer sinal de instabilidade ou se segura em qualquer objecto.
    
    
    

    7. “Nudge test” O (paciente de pé com os pés o mais próximo possível, o examinador aplica 3 (três) vezes, uma pressão leve e uniforme no esterno do paciente; (a manobra demonstra a capacidade de resistir ao deslocamento)
    • Normal (3): Estável, capaz de resistir à pressão.
    • Adaptativa (2): Necessita mover os pés, mas é capaz de manter o equilíbrio.
    • Anormal (1): Começa a cair ou o examinador tem que ajudar a equilibrar-se.
    
    
    8. Virar o pescoço (pede-se ao paciente para virar a cabeça de um lado para o outro e olhar para cima – de pé, com os pés o mais próximo possível)
    • Normal (3): Capaz de virar a cabeça pelo menos metade da ADM de um lado para o outro, e capaz de inclinar a cabeça para trás para olhar o tecto; sem cambalear ou segurar-se ou sem sintomas de tontura leve, instabilidade ou dor.
    • Adaptativa (2): Capacidade diminuída de virar a cabeça de um lado para o outro ou estender o pescoço, mas sem segurar-se, cambalear ou apresentar sintomas de tontura leve, instabilidade ou dor.
    • Anormal (1): Qualquer sinal ou sintoma de instabilidade quando vira a cabeça ou estende o pescoço.
    
    
    9. Equilíbrio em apoio unipodal
    • Normal (3): Capaz de manter o apoio unipodal por 5 segundos sem apoio.
    • Adaptativa (2): Capaz de manter apoio unipodal por 2 segundos sem apoio.
    • Anormal (1): Incapaz de manter apoio unipodal.
    
    
    10. Extensão da coluna (pede-se ao paciente para se inclinar para trás na maior amplitude possível, sem se segurar em objectos; se possível)
    • Normal (3): Boa amplitude, sem se apoiar ou cambalear.
    • Adaptativa (2): Tenta estender, mas faz com a ADM diminuída, quando comparado com pacientes de mesma idade, ou necessita de apoio para realizar a extensão.
    • Anormal (1): Não tenta ou não se observa nenhuma extensão, ou cambaleia ao tentar. 11. Alcançar para cima (paciente é solicitado a retirar um objecto de uma prateleira alta o suficiente que exija alongamento ou ficar na ponta dos pés)
      • Normal (3): Capaz de retirar o objecto sem se apoiar e sem se desequilibrar.
      • Adaptativa (2): Capaz de retirar o objecto, mas necessita de apoio para se estabilizar.
      • Anormal (1): Incapaz ou instável.
      
      
      
      
      12.Inclinar para frente (o paciente é solicitado a pegar um pequeno objecto do chão, por exemplo uma caneta)
      • Normal (3): Capaz de inclinar e pegar no objecto; é capaz de retornar à posição erecta em uma única tentativa sem precisar usar os braços.
      • Adaptativa (2): Capaz de inclinar e pegar no objecto; é capaz de retornar à posição erecta numa única tentativa, mas necessita do apoio dos braços ou de algum objecto.
      • Anormal (1): Incapaz de se inclinar ou de se erguer depois de ter se inclinado, ou faz múltiplas tentativas para se erguer.
      
      
      
      
      13. Sentar
      • Normal (3): Capaz de sentar-se num único movimento suave.
      • Adaptativa (2): Necessita usar os braços para se sentar ou o movimento não é suave.
      • Anormal (1): Deixa-se cair na cadeira, ou não calcula bem a distância (senta-se fora do centro).
      
      
      Pontuação (máximo 39 pontos):

      Avaliação da Marcha Orientada pelo Desempenho

      
      
      14. Iniciação da Marcha (paciente é solicitado a começar a andar num determinado trajecto)
      • Normal (2): Começa a andar imediatamente sem hesitação visível; o movimento de iniciação da marcha é suave e uniforme.
      • ·         Anormal (1): Hesita; várias tentativas; A iniciação da marcha não é um movimento suave.
        
        
        15. Altura do passo (comece a observar após os primeiros passos: observe um pé, depois do outro; observe de lado)
        • Normal (2): O pé do membro em balanço desprende-se do chão completamente, porém, numa altura de 2,5 cm a 5 cm.
        • Anormal (1): O pé do membro em balanço não se desprende completamente do chão, pode ouvir-se o arrastar ou o pé é muito elevado do solo (< 2,5 > 5 cm). (A)
        
        
        16: Comprimento do passo (observe a distância entre o hálux do pé de apoio e o calcanhar do pé elevado; observe de lado; não julgue pelos primeiros ou últimos passos; observe um lado de cada vez)
        • Normal (2): Pelo menos o comprimento do pé do indivíduo medido pelo hálux do membro de apoio e o calcanhar do membro de balanço comprimento do passo geralmente maior mas comprimento do pé oferece base para observação.
        • Anormal (1): Comprimento do passo menor que o descrito para as condições normais. (A)
        
        
        17. Simetria do passo (observe a bocado central do trajecto e não os passos iniciais ou finais; observe de lado; observe a distância entre o calcanhar de cada membro do balanço e o hálux de cada membro durante o apoio)
        • Normal (2): Comprimento do passo igual ou quase igual dos dois lados para a maioria dos ciclos da marcha.
        • Anormal (1): Comprimento do passo varia de um lado para outro; ou paciente avança com o mesmo pé a cada passo.
        
        
        18. Continuidade do passo
      • Normal (2): Começa a elevar o calcanhar de um dos pés (hálux fora do chão) quando o calcanhar do outro pé toca o chão (choque de calcanhar); nenhuma interrupção durante a passada; comprimento dos passos igual na maioria dos ciclos da marcha. 
      • Anormal (1): Coloca o pé inteiro (calcanhar e hálux) no chão antes de começar a desprender o outro; ou pára completamente entre os passos; ou comprimento dos passos varia entre os ciclos. (B)
      
      
      19. Desvio da linha média (observe de trás; observe um pé durante várias passadas; observe em relação a um ponto de referência do chão, por exemplo, junção da cerâmica, se possível; difícil avaliar se o paciente usa andarilho)
      • Normal (2): Pé segue o próximo a uma linha recta, à medida que o paciente avança.
      • Anormal (1): Pé desvia de um lado para o outro ou numa direcção.
      
      
      20. Estabilidade de Tronco (observe de trás; movimento lateral de tronco pode ser padrão de marcha normal, precisa ser diferenciado da instabilidade)
      • Normal (2): Tronco não oscila; joelhos e coluna não são flectidos; os braços não são abduzidos no esforço de manter a estabilidade.
      • Anormal (1): Presença de qualquer uma das características descritas anteriormente. (C)
      
      
      21. Sustentação durante a marcha (observe de trás)
      • Normal (2): Os pés devem quase tocar-se quando um passa pelo outro.
      • Anormal (1): Pés separados durante os passos (base alargada).
      
      
      22. Virar durante a marcha
      • Normal (2): Não cambaleia, vira-se continuamente enquanto anda; os passos são contínuos enquanto vira.
      • Anormal (1): Cambaleia; pára antes de iniciar a volta; ou passos são descontínuos.
      Somatória (máximo 18 pontos): Pontuação Total (1ª e 2ª escalas, máximo 57 pontos):
    • Observações para facilitar o uso da escala:
    • A: O paciente fica em pé com o examinador no final do trajecto determinado (sem obstáculos). Paciente usa o seu dispositivo de auxílio à deambulação usual.
    • O examinador solicita ao paciente para andar através do trajecto no seu passo usual. O examinador observa um componente (tarefa) da marcha por vez. Para alguns componentes, o examinador caminha atrás do paciente; para outros, o examinador anda próximo ao paciente. Pode requerer várias tentativas para completar o teste.
    • Peça também ao paciente para andar com “passos mais rápidos que o usual” e observe se os dispositivos da marcha são utilizados correctamente.
    • B: Um sinal de marcha anormal pode reflectir o problema inicial, neurológico ou músculoesquelético, directamente relacionado ao achado ou reflectir uma manobra compensatória de outro problema mais antigo.
    • C: Anormalidades podem ser corrigidas por um dispositivo de auxílio à deambulação como uma bengala; observe com e sem o dispositivo, se possível.

Achado anormal é usualmente uma manobra compensatória, além de um problema primário. A análise do nível de independência e capacidade funcional de idosos é um processo complexo e muitas vezes subjectivo, sendo influenciada por factores demográficos, culturais, psico-sociais e socioeconómicos. Desta forma, muitas variações são encontradas de um estudo para o outro.Os episódios de quedas são muito comuns na idade avançada principalmente durante a realização de algum tipo de locomoção. Acredita-se que isso ocorra devido a modificações que a marcha sofre com o envelhecimento, tornando os passos mais curtos, mais lentos e menos seguros e as quedas acabam ocorrendo com maior facilidade. Além disso, outros factores como distúrbios de equilíbrio, deficits visuais, alterações osteoarticulares e efeitos colaterais medicamentosos podem provocar quedas (SILVA & SILVA, 2003; RODRIGUES et al., 2004).

Podemos então concluir que a aplicação destas escalas depende do empenho do fisioterapeuta que as aplicar de forma a conseguir um melhor trabalho, e depende também da veracidade do paciente e da sua colaboração, pois são escalas que exigem bastante atenção e empenho das duas partes.