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segunda-feira, 28 de novembro de 2011

Rabdomiólise

Autores: NUNO GUIMARÃES ROSA, GIL SILVA, ALVES TEIXEIRA, FERNANDO RODRIGUES, JOSÉ AUGUSTO ARAÚJO
Serviço de Nefrologia. Hospital Central do Funchal.Funchal.

INTRODUÇÃO

A rabdomiólise é definida como uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise das células musculares esqueléticas, com a libertação de substâncias intracelulares para a circulação.
A maioria dos casos de rabdomiólise está relacionada com o consumo de álcool, actividade convulsiva e compressão muscular, por imobilização prolongada e depressão do estado de consciência1.
O crush syndrome é outra causa importante de miólise.
Neste caso, a destruição muscular decorre da compressão
traumática e sobretudo da lesão de reperfusão, no contexto de acidentes de viação ou grandes catástrofes naturais (e.g. terramotos).
O diagnóstico e a terapêutica precoces são fundamentais para evitar a progressão para insuficiência renal aguda (IRA) oligúrica e a necessidade de terapêutica dialítica que se associa a morbilidade e custos não desprezíveis 2.

Aspectos históricos

Esta síndrome é reconhecida há milhares de anos. É clássica a referência na Bíblia à praga sofrida pelos Hebreus, durante o êxodo do Egipto, após o consumo de codornizes (coturnismo)3.
 As primeiras referências clínicas à rabdomiólise surgem na literatura médica alemã, com a referência à doença de Meyer Betz caracterizada pela tríade dor, fraqueza muscular e urina castanha 2,4.
 Já a primeira associação causal entre rabdomiólise, na altura designada por crush syndrome, e IRA foi efectuada por Bywaters e Beall, médicos do Hammersmith Hospital em Londres, durante os bombardeamentos aéreos da capital inglesa, na II Guerra Mundial. Foram apresentados quatro doentes, vítimas de traumatismo com esmagamento dos membros, que faleceram por IRA e evidenciavam
cilindros pigmentados nos túbulos renais após a necrópsia 5.

Aspectos epidemiológicos

Nos EUA são descritos cerca de 26.000 casos anuais de rabdomiólise 6. A IRA mioglobinúrica ocorre em cerca de 30% dos casos de rabdomiólise 2
.
 Estima-se que 10%-15% das IRA são provocadas por rabdomiólise 7. A IRA induzida por pigmentos (hemólise, rabdomiólise traumática e não-traumática) é relativamente rara em idosos (≥65 anos), comparativamente a grupos
etários mais jovens (>17 e <65 anos), representando respectivamente 4% e 12,8% das causas de IRA (n=287) 8.
 A taxa de mortalidade global dos doentes com rabdomiólise ronda os 5% existindo uma maior incidência no sexo masculino, sobretudo no grupo associado ao trauma.

Fisiopatologia
Miólise

A lesão das células musculares conduz a uma alteração na homeostasia do cálcio e à deplecção de Adenosina Trifosfato (ATP). A acumulação de cálcio é a principal consequência da lesão muscular. Os quatro mecanismos subjacentes ao aumento da concentração de cálcio intracelular são: 1) a lesão directa da célula, de natureza física ou tóxica, que permite o influxo de sódio e cálcio para o citoplasma; 2) a diminuição do ATP que condiciona uma diminuição do efluxo de cálcio ATP-dependente e aumenta, ainda mais, a concentração de cálcio intracelular e 3) o compromisso do fluxo de cálcio, para os seus reservatórios intracelulares, podendo mesmo associar-se à disrupção destes (e.g. mitocôndrias)
4,7 o influxo de Na+ estimula a troca Na+/Ca²+ contribuindo também para a diminuição do ATP e o aumento do Ca²+ intracelular 3. A subida dos níveis de cálcio livre intracelular vai desencadear uma contracção muscular persistente, com esgotamento das reservas energéticas e morte celular. Simultanemamente vai ocorrer uma activação de diferentes sistemas enzimáticos, nomeadamente proteases (e.g. calpaína) e fosfolipases (fosfolipase A2) resultando na lesão das miofibrilhas e dos fosfolípidos da membrana celular 9 condicionando a formação e libertação de radicais livres e substâncias vasodilatadoras. Subsequentemente, e após restabelecimento da perfusão sanguínea (e na presença de oxigénio), há
uma amplificação da lesão muscular através da libertação de citocinas e radicais livres por leucócitos activados 10.
O principal mecanismo de lesão muscular, traumática e não-traumática, está associado ao processo de reperfusão 11. Só após o restabelecimento da perfusão para o tecido lesado é que vai ocorrer a migração dos leucócitos e a disponibilidade de oxigénio necessários para a produção de radicais livres. Estabelece-se assim uma reacção inflamatória miolítica que se auto-perpetua e que culmina na
morte celular, com libertação das toxinas intracelulares para a circulação sistémica.
 Os músculos estriados estão contidos em compartimentos rígidos. Quando os sistemas de transporte de fluído transcelulares (energia-dependente) falham vai ocorrer edema muscular e aumento progressivo das pressões intracompartimentais (síndrome compartimental), condicionando frequentemente lesão e necrose muscular adicionais. Com a perda da integridade celular ocorre a libertação do conteúdo dos miócitos para a circulação. A hipercaliémia, hiperfosfatémia, hiperuricémia, elevação da creatina-fosfocinase e o aparecimento de mioglobina no plasma e urina são o corolário laboratorial da destruição muscular.

Mioglobina

A mioglobina é uma proteína heme, de baixo peso molecular (18,8 kDa), sem proteína de ligação plasmática específica e que é filtrada livremente pelo glomérulo. Torna-se detectável na urina com concentrações plasmáticas superiores a 300 ng/ml mas só produz alteração da coloração da urina com concentrações urinárias de 100 mg/dl 12. A concentração sérica de mioglobina retorna aos valores normais, 1 a 6 horas, após o fim da lesão devido ao rápido (e variável) metabolismo hepático e à excreção renal 13. O potencial nefrotóxico da mioglobina é amplamente reconhecido. No entanto, em estudos efectuados em modelos animais, a administração endovenosa de mioglobina não é condição suficiente para originar IRA. É necessária a coexistência de mioglobinúria com depleção da volémia e/ou hipoperfusão renal para ocorrer IRA.

Causas de rabdomiólise

Vários autores procuraram categorizar causas e factores de risco de rabdomiólise. As causas mais frequentes de rabdomiólise são o consumo de álcool, o exercício físico intenso, a compressão muscular traumática e a utilização de determinados fármacos e drogas. No entanto é importante relembrar a natureza, muitas vezes, multifactorial desta entidade em que diferentes variáveis etiológicas convergem para uma consequência comum: a morte da célula muscular esquelética com a libertação dos seus constituintes para a circulação sistémica.
 Podemos agrupar as causas de rabdomiólise em 10 grandes grupos: 1) traumáticas; 2) relacionadas com a actividade muscular excessiva; 3) alterações da temperatura corporal; 4) oclusão ou hipoperfusão dos vasos musculares; 5) tóxicas; 6) farmacológicas; 7) alterações electrolíticas e endócrinas; 8) infecciosas; 9) doenças musculares inflamatórias e 10) miopatias metabólicas (Quadro I).
As características etiopatogénicas específicas, das causas mais frequentes de rabdomiólise, serão discutidas posteriormente.

Trauma mecânico e compressão

A rabdomiólise traumática é típicamente um evento isolado (acidente de viação ou ocupacional) podendo no entanto assumir formas epidémicas no contexto, por exemplo, de terramotos como ocorreu na Arménia (1988), Japão (1995) e, mais recentemente, na Turquia (1999 e 2003).O trauma mecânico envolve não só a disrupção física das fibras musculares, mas também um processo de isquémia decorrente da oclusão da circulação muscular7.
 A compressão muscular também pode resultar da imobilização prolongada associada: a depressão do estado de consciência; às intervenções cirúrgicas, carecendo de posições específicas por longos períodos de tempo, e a patologia ortopédica.

Actividade muscular excessiva

O exercício físico excessivo pode provocar necrose muscular e rabdomiólise. Os indivíduos não treinados;
hipocaliémicos (o potássio é vasodilatador da microvasculatura muscular)7; desidratados e que praticam exercício físico excêntrico (ex. descer escadas) ou sob condições extremas de calor e humidade15 estão em risco acrescido para miólise.

Alterações da temperatura corporal

 Tanto a hipotermia como a hipertermia podem estar associadas a rabdomiólise. A exposição ao calor, sobretudo se acompanhada por exercício físico intenso, pode originar um quadro de rabdomiólise grave.
 O síndrome maligno dos neurolépticos e a hipertermia maligna são causas de hipertermia que podem coexistir com rabdomiólise.

Miopatias metabólicas

 São causas raras de rabdomiólise e decorrem da incapacidade em produzir a quantidade de ATP adequada às necessidades das células musculares, por deficiência de enzimas do metabolismo dos glícidos, lípidos ou nucleósidos.
 Normalmente surgem na infância, sob a forma de dor,fraqueza muscular e mioglobinúria recorrentes após exposição a estímulos que em condições normais não condicionam necrose muscular (ex. exercício físico ligeiro, infecções virais ou jejum).
Há uma plétora de deficiências enzimáticas que podem condicionar miólise após exercício físico mínimo. A deficiência de miofosforilase (doença de McArdle), descrita pela primeira vez em 1951, é o paradigma destas doenças. Tem subjacente um compromisso da glicólise anaeróbica nas fibras musculares tipo II, levando à depleção de ATP durante o exercício físico e mionecrose16 .

Farmacológicas

 Há um grande número de substâncias susceptíveis de causar rabdomiólise (Quadro II). Os inibidores da hidroximetil-CoA-redutase (estatinas) são das principais causas de rabdomiólise provocada por fármacos.
 A miosite grave e a rabdomiólise associadas às estatinas são definidas pela presença de sintomas musculares (fraqueza ou dor muscular) associados a uma elevação da creatininafosfoquinase (> 10 vezes o limite superior normal) 17. O FDA MEDWATCH Reporting System refere 3339 casos de rabdomiólise associada às estatinas
(Jan 1990 e Março 2002) sendo a cerivastatina o agente implicado com maior frequência 18.
As taxas de incidência de rabdomiólise fatal estimadas para as diferentes estatinas, oscilam entre os 0 -3,16 (por 1000000 de prescrições) 18,19. O risco de miopatia grave é maior com doses elevadas de estatinas, se existir compromisso das funções hepática ou renal, no hipotiroidismo, quando associamos a estatina a  um  fibrato,  na   administração  concomitante   com metabolitos ou inibidores   dos diferentes sistemas Citocromo-P450 (e.g. macrólidos, alguns antifúngicos azólicos, gemfibrozil, ciclosporina). Os fibratos per se podem condicionar miotoxicidade, nomeadamente na presença de insuficiência renal 20,21.

Tóxicas

 A necrose muscular após o consumo de codornizes(coturnismo), durante a sua migração na Primavera, não é mais que o resultado da intoxicação com cicuta venenosa (Conium maculatum) ou cicuta aquática (Cicuta maculata). A ingestão de bagas destas duas plantas pelas codornizes, condiciona quadros fisiopatológicos e clínicos distintos, sendo a rabdomiólise uma das complicações possíveis1. O consumo de álcool é um dos principais factores de risco de rabdomiólise 1. A miólise, induzida pelo álcool, pode ser atribuída à combinação de: predisposição para traumatismos, convulsões, compressão prolongada, por depressão do nível de consciência, efeito miotóxico directo e alterações electrolíticas (e.g. hipofosfatémia e hipocaliémia). A hipofosfatémia crónica pode originar miopatia 22 mas raramente produz rabdomiólise isoladamente.
A rabdomiólise, como complicação do consumo de drogas, é relativamente frequente e tem subjacentes múltiplos factores precipitantes23.
 A ingestão de determinadas espécies de peixes, nomeadamente o peixe-búfalo (Ictioobus cyprinellus), prevalente na bacia do rio Missouri 24 e a exposição ao veneno de insectos (e.g abelhas, vespas) e serpentes 25 são outras causas de rabdomiólise tóxica.

Alterações electrolíticas

 A hipofosfatémia e a hipocaliémia são factores de risco para a miotoxicidade alcoólica.
 A hipofosfatémia crónica raramente condiciona um quadro de rabdomiólise, na ausência de consumo de álcool . É provável que a depleção de fosfato contribua para a mionecrose na presença de lesão muscular prévia26. A hipocaliémia pode causar rabdomiólise através do compromisso da síntese de glicogénio26. Por outro lado, o ião potássio é essencial para a vasodilatação muscular reactiva ao aumento das necessidades em oxigénio, como ocorre durante o exercício2,28. A combinação da diminuição das reservas de glúcidos e o compromisso da perfusão (e hipóxia associada) podem culminar na morte das fibras musculares.
A hiponatrémia, a hipocalcémia e sobretudo os distúrbios metabólicos que podem cursar com um aumento da osmolaridade plasmática (e.g. hipernatrémia, coma hiperosmolar diabético, cetoacidose diabética) podem estar associados a rabdomiólise.

Infecções

A rabdomiólise pode estar associada a infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas.
A infecção pelos vírus Influenza A e B é provavelmente a causa mais frequente de rabdomiólise neste contexto. O vírus Influenza pode condicionar destruição muscular após infecção do tecido muscular29,30 ou através da formação de miotoxinas. A infecção pelo VIH aparentemente provoca rabdomiólise através de um processo de lesão imunológica, uma vez que não foi possível demonstrar infecção das fibras musculares pelo vírus31.
As bactérias mais frequentemente associadas a rabdomiólise são as pertencentes aos géneros Legionellae, Streptococus, Salmonella e a Francisella tularensis7. A infecção directa (e.g. Salmonella); a produção de toxinas (e.g. Legionella) e a resposta imunológica à infecção (e.g. produção de citocinas) poderão contribuir para a necrose muscular observada neste tipo de infecções. A instabilidade hemodinâmica, com diminuição da perfusão, será outro factor contribuinte para a lesão muscular, no contexto de sépsis bacteriana. Outros agentes infecciosos, frequentemente associados a rabdomiólise, são os pertencentes aos géneros Rickettsia e Plasmodium32,33.

Fisiopatologia das complicações da rabdomiólise

Hipovolémia – A necrose muscular e a inflamação associada vão permitir a acumulação de volumes significativos de fluído nos compartimentos musculares afectados.
A expansão do volume do compartimento extracelular é necessária para prevenir o choque, a deterioração da função renal e a hipernatrémia.
Alteraçõe electrolíticas – A hipercaliémia, decorrente da libertação do potássio intracelular e do compromisso da excreção renal, é uma complicação precoce, potencialmente fatal e que requere um abordagem terapêutica agressiva que poderá incluir diálise.
A hipocalcémia está associada à acumulação de cálcio pelos músculos necrosados por vezes sob a forma de calcificação ectópica34. Os baixos níveis séricos de cálcio, particularmente quando associados à hipercaliémia, podem condicionar actividade pró-arritmíca e convulsiva comprometendo ainda mais a viabilidade funcional e estrutural do tecido muscular. A hipercalcémia tardia tem sido descrita em alguns casos de IRA mioglobinúrica. O cálcio acumulado é libertado pelos músculos lesados, estando descritos níveis elevados de PTH e Vitamina D35 durante este período de recuperação, embora estas alterações hormonais não sejam observadas em todos os casos36.
A hiperfosfatémia decorre da libertação de fosfato pelo músculo e da sua acumulação após o estabelecimento da insuficiência renal. O fósforo vai formar complexos teciduais com o cálcio, favorecendo a sua deposição tecidual, e suprimir a produção de vitamina D agravando a hipocalcémia.
A hiperuricémia decorre da metabolização hepática dos nucleósidos libertados pelos núcleos dos miócitos e pode contribuir para a acidose metabólica e para a formação de cilindros tubulares.
Acidose metabólica – Caracteristicamente apresenta-se com gap aniónico elevado1. Decorre, numa primeira fase, da libertação pelas fibras musculares destruídas de ácidos orgânicos como o lactato e sulfato.

Síndrome compartimental - É uma causa e complicação possível da rabdomiólise, sobretudo da variante traumática. A acumulação de fluído e a falência dos mecanismos de drenagem dos compartimentos musculares (energia-dependentes), no contexto de lesão muscular traumática, vão condicionar um aumento significativo das pressões intracompartimentais com lesão muscular adicional.
Estabelece-se um ciclo vicioso de isquémia, lesão e necrose muscular com aumentos adicionais das pressões nos compartimentos musculares, que só pode ser quebrado com a descompressão cirúrgica. A fasciotomia, não sendo consensual pelo aumento do risco de infecção37, pode ser orientada pela medição das pressões intramusculares.
A fasciotomia descompressiva deverá ser considerada se a pressão intracompartimental for> 30 mm Hg38.
Coagulação intravascular disseminada (CID) – A libertação de tromboplastina pelas fibras musculares lesadas pode precipitar esta complicação. A obtenção do tempo de protrombina, do tempo de tromboplastina parcial activado e do número de plaquetas é fundamental no contexto de rabdomiólise. A CID foi identificada como um factor preditivo de mortalidade num estudo envolvendo 639 doentes com patologia nefrológica, vítimas do terramoto de Marmara-Turquia39. IRA mioglobinúrica (frequência, fisiopatologia e factores preditivos) A rabdomiólise é uma causa importante de IRA, representando até 10-15% dos casos em algumas séries40. Na IRA mioglobinúrica a elevação da creatinina plasmática é descrita tradicionalmente como sendo mais rápida e de maior magnitude, quando comparada com outros tipos de IRA. A explicação mais provável para esta diferença reside na existência de uma maior proporção de indivíduos do sexo masculino e com maior massa muscular, nos doentes com IRA por rabdomiólise. A libertação da creatinina muscular não justifica este achado41.
Num trabalho publicado em 1988, Ward42 determinou um conjunto de factores preditivos de IRA no contexto de rabdomiólise: o grau de elevação da creatinina, potássio e fosfato séricos; o grau de diminuição do nível de albumina; a presença de desidratação, na apresentação, e sépsis como causa subjacente.
O papel da mioglobina na génese da IRA foi estabelecido por Bywaters e Stead. As investigações conduzidas por estes autores revelaram que as proteínas heme per si têm efeitos nefrotóxicos mínimos, sendo necessária a coexistência com hipovolémia/desidratação e acidúria43.
Os mecanismos fisiopatológicos básicos subjacentes à IRA mioglobinúrica envolvem vasoconstrição renal, formação de cilindros intraluminais e citotoxicidade directa da mioglobina (Figura 1).


O baixo peso molecular da mioglobina permite a sua filtração através da membrana basal glomerular. Posteriormente e na presença de desidratação, vasoconstrição renal e pH urinário acídico vai ocorrer precipitação e formação de cilindros tubulares obstrutivos40.
A mioglobina vai contribuir para a lesão isquémica renal através de diferentes vias. Intensificando a vasoconstrição renal no contexto de deplecção de volume; diminuindo as reservas celulares de ATP através de um mecanismo siderodependente e sensibilizando as células tubulares proximais à acção de sistemas enzimáticos activados pela isquémia (PLA2). A acumulação intrarenal de ferro-heme induz um estado de stress oxidativo44 com a formação de radicais livres e responsável por citotoxicidade renal.
O centro heme da mioglobina, na ausência de ferro livre,pode por si só iniciar peroxidação lípidica e lesão renal45.


Diagnóstico
Factores predisponentes para rabdomiólise

Num estudo envolvendo 87 doentes, publicado em 1982 1, cerca de 59% dos indivíduos apresentavam múltiplos factores de risco para rabdomiólise. O consumo de
álcool, a compressão recente de tecidos moles, a existência de actividade convulsiva e história de trauma estavam entre os factores de risco identificados.
Numa análise retrospectiva 42 de 157 casos de rabdomiólise (Ward, 1988) foram identificados os seguintes factores predisponentes: trauma (38%); isquémia (14%); polimiosite (8%); overdose (7%); exercício (6%); convulsões (5%); queimaduras (5%); sepsis (3%); doenças hereditárias (3%) e viroses (1%).

Manifestações clínicas

A apresentação clínica da rabdomiólise é frequentemente subtil sendo necessário um elevado índice de suspeita diagnóstica.
 São descritos sintomas e sinais musculares como mialgias, hipersensibilidade, fraqueza, rigidez e contracturas musculares em apenas 50% dos casos (Gabow, 1982). A presença de sintomas constitucionais como a sensação de mal-estar geral, náuseas, vómitos, febre e palpitações, a diminuição do débito urinário e a alteração da coloração da urina (mais escura, castanho-avermelhada), são outros achados da história clínica a ter em consideração.

Exames complementares de diagnóstico

 O diagnóstico definitivo de rabdomiólise é efectuado através de estudos laboratoriais.


Creatina-fosfoquinase sérica (CK) – É um marcador sensível mas inespecífico de radomiólise. É libertada para a circulação sistémica após a morte das células musculares esqueléticas (sobretudo a isoenzima muscular) podendo atingir concentrações séricas da ordem das 100.000 IU/ml. Tem um metabolismo mais lento e previsível que a mioglobina, o que a torna um marcador de presença de lesão muscular mais fiável. As elevações persistentes da CK apontam para lesão muscular continuada, sendo particularmente relevante excluir a presença de um síndrome compartimental.

Aldolase e Anidrase carbónica III (46) – No contexto de elevação da CK total confirmam, quando elevadas, a origem muscular esquelética da creatinina fosfocinase.
Mioglobina sérica e urinária – Tem um metabolismo hepático e excreção renal rápidos e não previsíveis, o que a torna um marcador de necrose muscular pouco sensível10.
A mioglobinúria pode ser esporádica e resolver-se nas fases iniciais da rabdomiólise.

Outras alterações laboratoriais
• Elevação inespecífica da AST, ALT e LDH;
• Hipercaliémia;
• Hiperuricémia;
• Hipocalcémia.e Hiperfosfatémia;
• Acidose metabólica;
• Prolongamento dos tempos de protrombina,
tromboplastina parcial activado e diminuição do n.º de plaquetas;
• Elevação da creatinina e ureia séricas;
• Cilindros pigmentados no sedimento urinário.

É importante lembrar que os testes urinários rápidos não distinguem a mioglobina, hemoglobina ou eritrócitos.
Outros exames complementares de diagnóstico têm interesse na avaliação da repercussão das complicações (ECG na hipercaliémia) ou apresentam indicações diagnósticas muito específicas (biópsia muscular nas doenças musculares metabólicas e inflamatórias, electromiograma e RMN na polimiosite).

Terapêutica

Os principais objectivos da terapêutica são o tratamento de causas específicas de lesão muscular (e.g. alterações da temperatura corporal, infecções, toxicofilias, síndrome compartimenta) e a prevenção e tratamento das complicações da rabdomiólise.

Tratamento das complicações electrolíticas da rabdomiólise

• Hipercaliémia – é frequentemente refractária às terapêuticas conservadoras. Se ocorrerem alterações electrocardiográficas ou disritmias, e na ausência de resposta satisfatória à terapêutica convencional, devemos considerar o recurso a técnicas de suporte dialítico. A hipercaliémia foi identificada como o factor preditivo mais importante para o início de diálise, em doentes vítimas de crush syndrome47.

• Hiperfosfatémia – podem ser administrados quelantes do fósforo nos doentes conscientes.

• Hipocalcémia – a administração de suplementos de cálcio deverá ser restringida à hipocalcémia sintomática (crise convulsiva) ou na hipercaliémia grave. A administração de suplementos de cálcio, durante a fase hipocalcémica, parece ser um factor contribuinte para a elevação do cálcio sérico na fase de recuperação10.

• Hiperuricémia – o alopurinol pode ser utilizado para reduzir a produção de ácido úrico e como captador de radicais livres.

Prevenção e tratamento da IRA mioglobinúrica
As pedras basilares do tratamento da IRA mioglobinúrica são:

1. Correcção da hipovolémia e isquémia renal associada Tendo em consideração o profundo impacto da hipovolémia, no desenvolvimento da IRA mioglobinúrica, a hidratação endovenosa agressiva e precoce (pré-nefrotoxicidade) é uma das medidas terapêuticas mais importantes na abordagem da rabdomiólise. Não obstante a inexistência de estudos prospectivos, existe evidência clínica e experimental suficiente para sustentar o recurso a esta medida na rabdomiólise traumática37,48 e não-traumática49.
Better preconiza, nos casos de rabdomiólise traumática, administração de soro fisiológico (1,5 L/h) o mais precocemente possível. No ambiente hospitalar, em que é possível monitorizar o status hemodinâmico, é recomendada a administração de volumes de fluído até 12 L/dia, na ausência de oligúria, associados a uma diurese alcalina forçada (manitol)37.

2. Promover a depuração e diminuir os efeitos nefrotóxicos da mioglobina.


Expansão do volume plasmático – aumenta a perfusão renal, melhora o filtrado glomerular, aumenta a diurese e contribui para a diluição da mioglobina diminuindo a formação de cilindros tubulares.
Administração de bicarbonato de sódio (NaHCO3) – A terapêutica sistémica com NaHCO3 é recomendada com o objectivo de se atingir um pH urinário de 6,537. A alcalinização da urina é sustentada pela evidência experimental de nefroprotecção permitindo ainda a transferência para o meio intracelular do potássio sérico.
A terapêutica com bicarbonato de sódio pode agravar a hipocalcémia pré-existente, precipitando actividade convulsiva, particularmente deletéria no contexto de lesão muscular prévia39. Está contra-indicada no contexto de oligúria com sobrecarga hídrica associada.
Manitol – A sua utilização clínica neste contexto é controversa. Existe uma consistente evidência experimental do efeito protector do manitol contra a IRA mioglobinúrica.
Estão descritos seguintes mecanismos nefroprotectores:
a) É um diurético de acção proximal, facilitando a
excreção de proteínas heme e diminuindo a formação de
cilindros tubulares;
b) Tem propriedades vasodilatadoras renais;
c) É um captador de radicais livres, diminuindo o stress oxidativo, embora a contribuição desta capacidade antioxidante seja mínima.
Tem ainda um papel importante enquanto agente osmótico na transferência de fluído para o compartimento intravascular diminuindo o edema intersticial e o risco de síndrome compartimental.
Embora seja um potente vasodilatador, o manitol pode aumentar o consumo de ATP, ao nível do cortéx renal, imediatamente após isquémia renal ou numa fase precoce da IRA induzida pelo glicerol50. Por outro lado, ainda não existe uma demonstração clara da contribuição acrescida do manitol à expansão de volume51. Num estudo recente, envolvendo 16 vítimas de rabdomiólise traumática, concluiu-se que uma hidratação vigorosa e precoce, seguida de uma diurese alcalina forçada (manitol), preveniu o desenvolvimento de IRA52.
Utilização de outros diuréticos (diuréticos de ansa e inibidores da anidrase carbónica) – Os diuréticos de ansa têm propriedades vasodilatadoras, aumentando o filtrado glomerular e o fluxo tubular e diminuindo a formação de cilindros de miogobina, no entanto, estão associados à acidificação urinária e apresentam um efeito hipercalciúrico.
A furosemida é utilizada em alguns esquemas terapêuticos associado ao manitol53.
A acetazolamida poderá estar indicada se ocorrer alcalose metabólica, após terapêutica com o bicarbonato ou se a acidúria persistir com alcalose. Este inibidor da anidrase carbónica III corrige a alcalose metabólica e aumenta o pH urinário.
Pentoxifilina – Tem sido utilizada na abordagem terapêutica da rabdomiólise. Promove o fluxo sanguíneo capilar, diminui a adesão dos neutrófilos e a libertação de citocinas10.
Plasmaferese – A mioglobina apresenta um metabolismo rápido. Esta propriedade torna a utilização de técnicas de remoção extracorporal de mioglobina, por exemplo através de plasmaferese, controversa. Não estão demonstrados benefícios na utilização desta técnica2,10.

Técnica de diálise – Em doentes com rabdomiólise grave ocorre uma descida rápida e significativa dos níveis de mioglobina sérica. Esta alteração na cinética da remoção da mioglobina, é independente da função renal e de quaisquer intervenções terapêuticas, incluindo hemofiltração, diálise peritoneal e hemodiálise54.
As indicações para diálise são a IRA estabelecida e a hipercaliémia e acidose metabólicas, refractárias ao tratamento conservador. A hemodiálise e a diálise peritoneal não estão indicadas como terapêuticas de remoção de mioglobina2.
O recurso à hemodiálise apresenta vantagens óbvias na rabdomiólise traumática ao permitir a remoção eficiente de potássio, protões e fosfato, sem o recurso à anticoagulação.
A utilização de técnicas contínuas ou hemofiltração tem utilidade nos doentes com instabilidade hemodinâmica, apresentando no entanto a desvantagem da necessidade de anticoagulação.
A diálise peritoneal é uma alternativa a ter em consideração na ausência de outras técnicas que permitam uma remoção mais eficiente dos solutos acumulados.
Na sequência do terramoto de Marmara, em Agosto de 1999, foram submetidos a terapêutica substitutiva da função renal 477 doentes, num total de 639 doentes com patologia nefrológica. Dos 462 doentes que efectuaram uma só modalidade de TSFR, 437 efectuaram hemodiálise intermitente, 11 técnicas contínuas e 4 diálise peritoneal. Os restantes 25 precisaram de diferentes tipos de diálise. A diálise peritoneal só foi utilizada em 8 (1,67%) doentes sendo que 4 também necessitaram de realizar hemodiálise
ou técnicas contínuas55.

PROGNÓSTICO

Na ausência de complicações, a lesão muscular é autolimitada com resolução do quadro em dias/semanas. Ocorre recuperação da função renal na maioria dos doentes que desenvolveram IRA mioglobinúrica, mesmo quando foi necessário o recurso a técnicas dialíticas2,52. No entanto, a IRA mioglobinúrica diálise-dependente, no contexto de crush syndrome associado a terramotos de grande magnitude, poderá estar associada a taxas de mortalidade superiores, nomeadamente, quando comparada com a patologia nefrológica diálise-independente55.

AGRADECIMENTOS

O autor deseja expressar o seu agradecimento aos colegas do Serviço de Nefrologia do Hospital de Santa Maria (Lisboa) Martins Prata, António Gomes da Costa e Patrícia Branco, pelo incentivo e colaboração na revisão deste artigo.

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quinta-feira, 17 de novembro de 2011

Lower Back Stretching Exercises


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Lumbar Discectomy


Anterior Cervical Discectomy with bone fusion

Resolving Team Conflict Building Stronger Teams by Facing Your Differences


© iStockphoto/aldra
Conflict can be pretty much inevitable when you work with others. People have different viewpoints and under the right set of circumstances, those differences escalate to conflict. How you handle that conflict determines whether it works to the team's advantage or contributes to its demise.
You can choose to ignore it, complain about it, blame someone for it, or try to deal with it through hints and suggestions; or you can be direct, clarify what is going on, and attempt to reach a resolution through common techniques like negotiation or compromise. It's clear that conflict has to be dealt with, but the question is how: It has to be dealt with constructively and with a plan, otherwise it's too easy to get pulled into the argument and create an even larger mess.
Conflict isn't necessarily a bad thing, though. Healthy and constructive conflict is a component of high functioning teams. Conflict arises from differences between people; the same differences that often make diverse teams more effective than those made up of people with similar experience. When people with varying viewpoints, experiences, skills, and opinions are tasked with a project or challenge, the combined effort can far surpass what any group of similar individual could achieve. Team members must be open to these differences and not let them rise into full-blown disputes.
Understanding and appreciating the various viewpoints involved in conflict are key factors in its resolution. These are key skills for all team members to develop. The important thing is to maintain a healthy balance of constructive difference of opinion, and avoid negative conflict that's destructive and disruptive.
Getting to, and maintaining, that balance requires well-developed team skills, particularly the ability to resolve conflict when it does happens, and the ability to keep it healthy and avoid conflict in the day-to-day course of team working. Let's look at conflict resolution first, then at preventing it.

Resolving Conflict

When a team oversteps the mark of healthy difference of opinion, resolving conflict requires respect and patience. The human experience of conflict involves our emotions, perceptions, and actions; we experience it on all three levels, and we need to address all three levels to resolve it. We must replace the negative experiences with positive ones.
The three-stage process below is a form of mediation process, which helps team members to do this:

Step 1: Prepare for resolution

  • Acknowledge the conflict – The conflict has to be acknowledged before it can be managed and resolved. The tendency is for people to ignore the first signs of conflict, perhaps as it seems trivial, or is difficult to differentiate from the normal, healthy debate that teams can thrive on. If you are concerned about the conflict in your team, discuss it with other members. Once the team recognizes the issue, it can start the process of resolution.
  • Discuss the impact – As a team, discuss the impact the conflict is having on team dynamics and performance.
  • Agree to a cooperative process – Everyone involved must agree to cooperate in to resolve the conflict. This means putting the team first, and may involve setting aside your opinion or ideas for the time being. If someone wants to win more than he or she wants to resolve the conflict, you may find yourself at a stalemate.
  • Agree to communicate – The most important thing throughout the resolution process is for everyone to keep communications open. The people involved need to talk about the issue and discuss their strong feelings. Active listeningis essential here because to move on you need to really understand where the other person is coming from.

Step 2: Understand the Situation

Once the team is ready to resolve the conflict, the next stage is to understand the situation, and each team member's point of view. Take time to make sure that each person's position is heard and understood. Remember that strong emotions are at work here so you have to get through the emotion and reveal the true nature of the conflict.
  • Clarify positions – Whatever the conflict or disagreement, it's important to clarify people's positions. Whether there are obvious factions within the team who support a particular option, approach or idea, or each team member holds their own unique view, each position needs to be clearly identified and articulated by those involved.
  • This step alone can go a long way to resolve the conflict, as it helps the team see the facts more objectively and with less emotion.
Sally and Tom believe the best way to market the new product is through a TV campaign. Mary and Beth are adamant that internet advertising is the way to go; whilst Josh supports a store-lead campaign.
  • List facts, assumptions and beliefs underlying each position – What does each group or person believe? What do they value? What information are they using as a basis for these beliefs? What decision-making criteria and processes have they employed?
Sally and Tom believe that TV advertising is best because it has worked very well in the past. They are motivated by the saying, "If it ain't broke, don't fix it."
Mary and Beth are very tuned-in to the latest in technology and believe that to stay ahead in the market, the company has to continue to try new things. They seek challenges and find change exhilarating and motivating. Josh believes a store-lead campaign is the most cost-effective. He's cautious, and feels this is the best way to test the market at launch, before committing the marketing spend.
  • Analyze in smaller groups – Break the team into smaller groups, separating people who are in alliance. In these smaller groups, analyze and dissect each position, and the associated facts, assumptions and beliefs.
  • Which facts and assumptions are true? Which are the more important to the outcome? Is there additional, objective information that needs to be brought into the discussion to clarify points of uncertainly or contention? Is additional analysis or evaluation required?
Consider using formal evaluation and decision-making processes where appropriate. Techniques such as PMIForcefield AnalysisPaired Comparison Analysis and Cost/Benefit Analysis are among those that could help.
If such techniques have not been used already, they may help make a much more objective decision or evaluation. Gain agreement within the team about which techniques to use, and how to go about the further analysis and evaluation.
  • By considering the facts, assumptions, beliefs and decision making that lead to other people's positions, the group will gain a better understanding of those positions. Not only can this reveal new areas of agreement, it can also reveal new ideas and solutions that make the best of each position and perspective.
  • Take care to remain open, rather than criticize or judge the perceptions and assumptions of other people. Listen to all solutions and ideas presented by the various sides of the conflict. Everyone needs to feel heard and acknowledged if a workable solution is to be reached.
  • Convene back as a team – After the group dialogue, each side is likely to be much closer to reaching agreement. The process of uncovering facts and assumptions allows people to step away from their emotional attachments and see the issue more objectively. When you separate alliances, the fire of conflict can burn out quickly, and it is much easier to see the issue and facts laid bare.

Step 3: Reach agreement

Now that all parties understand the others' positions, the team must decide what decision or course of action to take. With the facts and assumptions considered, it's easier to see the best of action and reach agreement.
In our example, the team agrees that TV advertising is the best approach. It has had undeniably great results in the past and there is no data to show that will change. The message of the advertising will promote the website and direct consumers there. This meets Mary and Beth's concern about using the website for promotions: they assumed that TV advertising would disregard it.
If further analysis and evaluation is required, agree what needs to be done, by when and by whom, and so plan to reach agreement within a particular timescale. If appropriate, define which decision making and evaluation tools are to be employed.
If such additional work is required, the agreement at this stage is to the approach itself: Make sure the team is committed to work with the outcome of the proposed analysis and evaluation.
If the team is still not able to reach agreement, you may need to use a techniques like Win-Win NegotiationNominal Group Technique or Multi-Voting to find a solution that everyone is happy to move the team ahead.
When conflict is resolved take time to celebrate and acknowledge the contributions everyone made toward reaching a solution. This can build team cohesion and confidence in their problem solving skills, and can help avert further conflict.
This three-step process can help solve team conflict efficiently and effectively. The basis of the approach is gaining understanding of the different perspectives and using that understanding to expand your own thoughts and beliefs about the issue.

Preventing Conflict

As well as being able to handle conflict when it arises, teams need to develop ways of preventing conflict from becoming damaging. Team members can learn skills and behavior to help this. Here are some of the key ones to work on:
  • Dealing with conflict immediately – avoid the temptation to ignore it.
  • Being open – if people have issues, they need to be expressed immediately and not allowed to fester.
  • Practicing clear communication – articulate thoughts and ideas clearly.
  • Practicing active listening – paraphrasing, clarifying, questioning.
  • Practicing identifying assumptions – asking yourself "why" on a regular basis.
  • Not letting conflict get personal – stick to facts and issues, not personalities.
  • Focusing on actionable solutions – don't belabor what can't be changed.
  • Encouraging different points of view – insist on honest dialogue and expressing feelings.
  • Not looking for blame – encourage ownership of the problem and solution.
  • Demonstrating respect – if the situation escalates, take a break and wait for emotions to subside.
  • Keeping team issues within the team – talking outside allows conflict to build and fester, without being dealt with directly.
To explore the process of conflict resolution in more depth, take our Bite-Sized Training session on Dealing with Conflict.

Key Points

Conflict can be constructive as long as it is managed and dealt with directly and quickly. By respecting differences between people, being able to resolve conflict when it does happen, and also working to prevent it, you will be able to maintain a healthy and creative team atmosphere. The key is to remain open to other people's ideas, beliefs, and assumptions. When team members learn to see issues from the other side, it opens up new ways of thinking, which can lead to new and innovative solutions, and healthy team performance.