Caracteristicas dos estados de Coma, Estado Vegetativo Persistente e Morte Encefálica

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Coma

• Estado de inconsciência, prolongado, com redução anormal do metabolismo cerebral.
• Ausência de abertura ocular.
• São alterações do nível de consciência (GCS).
• Evolução do Nível de Consciência:
• Ativo, Alerta...
• Sonolento...
• Obnubilado...
• Torporoso...
• Coma Superficial...
• Coma Profundo... Morte Encefálica.

Estado Vegetativo Persistente

• "coma vigíl" (em desuso).
• Estado de coma porém com abertura ocular, manutenção do ciclo vigília-sono...
• Ausência de percepção de si mesmo ou do mundo exterior.
• Perseguição ocular aos objetos... reflexos...
• Mastigação e deglutição...reflexos...
• Mutismo acinético: bradicinesia psicomotora.
• Manutenção de ritmo respiratório, PA e FC.

Estado Vegetativo Persistente - Critérios

• Nenhuma evidência de percepção de si mesmo ou do ambiente; Pode haver abertura ocular espontânea ou reflexa; Ausência de fala compreensível ou vocalização de palavras
• Nenhuma comunicação entre o examinador e paciente; Estímulos não são seguidos visualmente (às vezes acompanhamento reflexo)... Ausência de resposta emocional ao estímulo verbal
• Podem sorrir, chorar ou franzir a testa imotivadamente; Presença de ciclo vigília-sono; Presença de reflexos do tronco (mastigação, PA, FC, FR, deglutição)

Morte Cerebral

• Morte cerebral associada a morte do tronco encefálico.
• Única atividade espontânea é a cardiovascular.
• A hipercapnia persiste mesmo com níveis PaCO2 > 60mmHg.
• Reflexos medulares estão preservados.

COMA - Critérios

• Nenhuma evidência de percepção de si mesmo ou do ambiente; GSC = 3 SEM afeito de drogas! NÃO há resposta aos estímulos acima do forame magno; Teste da Apnéia: ausência de resposta (10 minutos) resp PaCO2 > 60mmHg.
• Ausência dos reflexos: fotomotores diretos e consensuais, corneopalpebrais, oculocefálico, oculovestibular, tosse e deglutição.
• Temperatura corporal > 34°C. Pode haver reflexos osteotendinosos medulares. Confirmação: Angiografia, Angio-RM, Doppler, EEG, PEV de tronco encefálico.

Doppler Transcraniano

COMA vs. Morte Encefálica

Diagnósticos Diferenciais

• Catatonia: depressão, esquizofrenia, psicose tóxica, rigidez, caretas atípicas, catalepsia.
• Histeria de Conversão: DNV.
• Locked-In: AVEi ou AVEh na ponte, mielinólise central pontina.
• Manutenção da consciência e MOE.

Evidências no Estado Vegetativo Persistente Após RCP

• Tempo de anóxia determina o prognóstico(?): SIM.
• Causa da anóxia: cardiogênica, traumática, não-cardiogênica, tóxica...determina prognóstico(?): NÃO.
• Temperatura corporal >37°C: PIOR prognóstico.
• GCS baixo determina PIOR prognóstico.
• Status epilepticus mioclônico: PIOR prognóstico.
• EEG revelando supressão difusa, descargas convulsivas generalizadas: PIOR prognóstico.
• PEVSS: ausência de resposta bilateral N20 após estimulação do nervo mediano em 1-3 dias da RCP = PIOR prognóstico.
• Enolase neurônio específica > 33mcg/L após 1-3 dias da RCP = PIOR Prognóstico.
• Não há dados suficientes para avaliar: S100B e CKBB.
• Monitorização contínua da pressão intracraniana parece NÃO interferir no prognóstico.
• Neuroimagem: o momento ideal para a realização da neuroimagem é incerto. Sweeling é visto após 3 dias na TC; RM-DWI e RM-FLAIR possui limitações prognósticas.
• PET-FDG: (??) poucos estudos.

• Fixação ocular NÃO reflete melhora neurológica no estado vegetativo persistente não-traumático.

Síndrome de Lance-Adams

• Mioclonias crônicas após hipóxia-anóxia cerebral.
• Há uma mioclonia de ação associada ou não a ataxia cerebelar.
• Mioclonia que apenas melhora durante o sono.
• Surgem dias, semanas ou meses após a RCP.
• Síndrome raríssima com descrição de apenas 122 casos no mundo (até 2007).
• Fisiopatologia ainda muito incerta:
• Perda da transmissão serotoninérgica nas olivas inferiores.
• Disfunção GABAérgica na supressão das vias verminianas e paraverminianas cerebelares, núcleos talâmicos ventrolaterais e neurônios motores da SRAA.
• Gatilho das mioclonias: Tálamo vs. Olivas Inferiores (?).
• Disfunção do SRAA (hiperativo ao PET) em ativar o Pré-Cúneo (hipoativo).
• Diagnóstico:
• EEG (padrão de ondas alfa de baixa amplitude, atividade difusa de ondas delta e variações de ondas theta) + PEVSS.
• RM: T1W, T2W, Espectroscopia, DWI e FLAIR.
• PET-FDG.

• Terapêutica: associação de fármacos.
• Clonazepam.
• Ácido Valpróico.
• Levetiracetam.
• Piracetam.
• Diazepam (?).