INSTABILIDADE FEMORO - PATELAR

Instabilidade Rotuliana


DEFINIÇÃO

Trata-se de uma instabilidade articular entre a patela e a tróclea (local do fêmur que articula com a patela). A instabilidade fêmoro-patelar (rotuliana) é uma das desordens mais freqüentes da articulação do joelho na adolescência. É mais frequentemente visto em meninas, segunda década e podem acometer um ou ambos joelhos.
A dor é sentida na frente do joelho e acontece quando a patela está sendo comprimida contra o encaixe femoral. A característica mais marcante da patologia é a sensação de que o joelho vai deslocar a cada momento. Evidentemente esse sintoma varia com o grau de instabilidade.

CAUSAS


A instabilidade fêmuro patelar pode ser originada por vários fatores, entre eles: encurtamento muscular posterior (ísquios tibiais), alterações do ângulo Q do joelho, valgo exagerado, enfraquecimento do vasto medial oblíquo, a patela alta e traumatismos. O grande segredo dessa patologia é descobrir e atuar especificamente nos fatores causais que geralmente são a má anatomia regional.

Didaticamente dividimos os fatores da instabilidade em primários e secundários conforme a sua importância. São considerados fatores primários: displasia da tróclea, altura da patela, tipo de patela, TA-GT e displasia do quadríceps. Entre os onsiderados secundários citamos: genovalgo, genorecurvatum e anteversão femoral.



Encurtamento dos músculos flexores





O mecanismo flexor é composto pelos ísquios tibiais (semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral). Esses músculos quando apresentam-se em tensão levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, os mesmos tracionarão a tíbia para posterior consequentemente aumentando a pressão femoro patelar.

Alterações do ângulo

O aumento do ângulo Q do joelho, que é formado pelo tendão do quadríceps da coxa e o ligamento patelar, leva a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pelos vetores de força vindos da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia.

Os valores considerados como normais, do ângulo Q são de aproximadamente 12° para os homens e de 15° para as mulheres. Essa diferença de valores se dá pela estrutura da bacia feminina. Ângulos superiores a 20° têm uma incidência mais alta de anormalidades da articulação femoro patelar.

Enfraquecimento do vasto medial oblíquo



O vasto medial oblíquo é considerado como o estabilizador mediano primário da patela. Uma falta de equilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode contribuir para a subluxação da patela, A maioria dos autores atribui para este desequilíbrio dinâmico a insuficiência do vasto medial oblíquo.



As fibras do vasto medial oblíquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 a 55° desde o plano sagital. O vasto medial oblíquo é ativado através da flexão total do joelho e é o único estabilizador dinâmico medial da patela. A insuficiência do vasto medial oblíquo irá contribuir para o arrastamento lateral da patela.





EXAME FÍSICO

O exame clínico minucioso é fundamental para um correto diagnóstico e conduta. Considera-se este superior a qualquer exame complementar. Evidentemente que os exames de imagem são imprescindíveis para planejamento terapêutico.

Inspeção estática:

Antes de proceder-se o exame regional do joelho devemos avaliar o membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo de pé e por todos os ângulos.
Devemos analisar se existe mal alinhamento como geno-valgo ou recurvato.

Inspeção dinâmica:
A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Devemos inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do alinhamento do membro no apoio, claudicações ou assimetrias.



Femuro-patelar:
O exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico pois é nessa situação que as instabilidades manifestam-se.



Uma boa maneira de avaliá-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão. Caso esse movimento seja excessiva ou reproduza os sintomas deve ser considerada sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna ao mesmo tempo que se opõe resistência a sub-luxação lateral. A rotação interna diminui essa tendência e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente de origem iatrogênica.



Testes específicos:



Zohlen, Rabot, Smille (apreensão): No teste da apreensão força-se a patela lateralmente associado a flexão do joelho. O paciente sente a sensação de que a patela irá deslocar-se lateralmente. Episódio este semelhante ao que o paciente sente nas atividade esportivas.

EXAME RADIOLÓGICO

Radiografias simples em posições adequadas são suficientes para que possamos classificar as lesões. As incidências necessárias são AP, perfil 30 graus e axial patela 30 graus. Com esses exames podemos avaliar altura da patela, tipo de patela, ângulo troclear, tipo da tróclea, báscula da patela, alterações degenerativas.
A Tomografia Computadorizada (TC) especialmente se realizada pelo protocolo de Lyon fornece dados mais adequados que o Rx, portanto achamos necessário a realização pré operatória desse exame.
Altura da patela

CLASSIFICAÇÃO


A instabilidade rotuliana pode ser classificada em: potencial, objetiva e traumática.
Diz-se potencial quando está articulação jamais concretizou um episódio de luxação. O paciente refere a sensação de uma luxação mas esta não ocorre. São casos de mais fácil tratamento e resultados mais concretos.
Chama-se de objetiva a instabilidade que ao menos uma vez concretizou um episódio de luxação. Esses casos evidentemente são considerados mais graves pelo fato de geralmente apresentarem alterações anatômicas mais graves.



Nos casos de luxação traumática devemos diagnosticar se existem alterações anatômicas que facilitaram a luxação ou se realmente foi um episódio traumático isolado.

TRATAMENTO

A reabilitação das instabilidade rotuliana varia de acordo com o grau da patologia.
O tratamento conservador é sempre a primeira escolha independente do grau de instabilidade. Este deverá concentrar-se no recrutamento do vasto medial oblíquo (componente do quadríceps), alongamento das estruturas posteriores (ísquio-tibiais), assim como evitar atividades que forcem a rotação externa da perna associado a flexão do joelho. Com o evoluir da patologia o paciente consegue raciocinar e evitar as atividades que predisponham essa instabilidade.

Não existem exercícios específicos que se tenham revelado capazes de isolar o vasto medial obliquo. A extensão do joelho com rotação tibial interna, a adução do quadril com contração do quadríceps e a rotação externa do quadril com contração do quadríceps foram propostas coma intenção de isolar o VMO, porém não existe nenhuma prova de sua eficácia.

Com tudo que foi descrito conclui-se que o tratamento conservador da instabilidade rotuliana é principalmente direcionado ao fortalecimento da musculatura do quadríceps por este ser o mais importante estabilizador da patela.

Se o tratamento conservador falha, poderá ser indicada a cirurgia. Um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns é a liberação do retináculo lateral. Apesar desta técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente como método adjuvante e jamais com gesto único.



Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico está reservado para os casos de instabilidade rotuliana objetiva. Esse tratamento baseia-se no que foi dito anteriormente, ou seja, procura-se restaurar a anatomia o mais próximo do normal.



Alguns autores e médicos realizam a reconstrução do ligamento patelo femoral medial como gesto principal do procedimento, já outras escolar acham que deve ser realizada a medialização da tuberosidade tibial anterior associado a uma plastia do músculo vasto medial oblíquo. Diz-se que está cirurgia deve respeitar o que chamamos de “menu a La carte”, ou seja faz-se o que seja necessário para obter a estabilidade.

Fontes: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/femoro_patelar.htm

INTRODUÇÃO

A dor patelo-femoral é uma deficiência comum que afeta um em cada quatro indivíduos da população em geral. Ela é causada por uma variedade de fatores incluindo a mecânica anormal dos membros inferiores, insuficiência do vasto medial oblíquo, estreitamento das estruturas laterais e atividades físicas impróprias. A condição se desenvolve gradualmente e é caracterizada por uma dor difusa na área da patela. A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as funções e inibir a atividade muscular.



No decorrer deste, abordaremos sobre as principais causas da instabilidade fêmoro-patelar, e a atuação da fisioterapia como principal forma de tratamento.





I-A ARTICULAÇÃO DO JOELHO



É a maior das junturas sinoviais do corpo humano é também uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas estruturas que dela fazem parte e as controvérsias giram em torno de uma classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação do tipo gínglimo (flexão e extensão), ela também permite um certo grau de rotação. A articulação do joelho envolve 3 ossos: fêmur, tíbia e patela. Assim, os conditos femorais articulam-se com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando a perna está fletida. Como em todas as articulações do tipo gínglimo, as partes mais resistentes e reforçadas da cápsula articular situam-se nos lados da articulação para impedir os deslocamentos lateral e medial. Por outro lado, para facilitar a flexão, as porções anterior e posterior da cápsula são mais fracas. São estruturas da articulação do joelho: cápsula articular, estruturas extracapsulares, estruturas intracapsulares e membrana sinovial.



A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente, enquanto que anteriormente, ela é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e o ligamento patelar. Ela se insere, posteriormente, em torno das margens das superfícies articulares dos côndilos do fêmur e na linha intercondilar. Na tíbia ela fixa-se não só nas bordas dos côndilos tibiais, mas também nas suas faces anteriores ao longo de linhas oblíquas que se estendem até a tuberosidade da tíbia. Entretanto, a cápsula está ausente entre o tendão do quadríceps e a face anterior do fêmur, permitindo que a membrana sinovial forme uma ampla prega nessa região e constitua a bolsa suprapatelar.



Na articulação do joelho, 2 ligamentos são considerados extracapsulares, isto é, estão isolados da cápsula articular. São os ligamentos colaterais tibiais e o fibular. A disposição diferente dos dois ligamentos tem importância nos movimentos de rotação da articulação do joelho.



As estruturas intracapsulares do joelho são: meniscos, ligamento transverso e ligamentos cruzados do joelho. O ligamento transverso do joelho une as porções anteriores dos meniscos lateral e medial. A estabilidade da articulação do joelho deve muito a presença dos ligamentos cruzados que impedem os deslocamentos no sentido ântero-posterior. Os dois ligamentos cruzados do joelho estão relativamente esticados em todos os estágios de movimento da articulação, mas o estiramento máximo é alcançado na extensão completa da perna.



Existem doze músculos que atuam na articulação ao joelho que são classificados com três grupos:



JARRETE > semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral (ISQUIOS TIBIAIS)



QUADRÍCEPS > reto femoral, vasto lateral longo, vasto lateral oblíquo, vasto medial longo; vasto medial oblíquo e vasto intermédio.



Ainda temos o sartório, grácil, poplíteo, gastrocnêmio e plantar.



A patela é um pequeno osso localizado na face anterior do joelho. Ela é composta por uma camada lisa (cartilagem articular) em seu lado inferior que a permite deslizar facilmente. A patela encaixa-se no fêmur num encaixe denominado de encaixe femoral que também é coberto por cartilagem articular. O tendão patelar é uma estrutura grossa que conecta o fundo da patela com o topo da tíbia. Os músculos do quadríceps endireitam o joelho puxando ao tendão patelar pela patela. O vasto medial puxa a patela medialmente e o vasto lateral lateralmente.





II- BIOMECÂNICA PATELO-FEMORAL



A função do mecanismo da articulação patelo-femoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contrateis) quanto estáticos (estruturas não contrateis) da articulação. Essa estabilidade se baseia na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos.



Um estabilizador dinâmico, o quadríceps, é constituído por 4 músculos, todos inervados pelo nervo femoral. Os 4 músculos são: o vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto femoral. O vasto medial possui 2 cabeças; a cabeça longa mais superior e a cabeça oblíqua mais inferior. O VML é descrito como possuindo fibras com uma orientação vertical, desviando-se medial do eixo longitudinal do fêmur em 18°, ao passo que as fibras do VMO são mais horizontais, com um desvio medial em relação ao eixo longitudinal do fêmur de aproximadamente 55°. As fibras do V. L. se desviam lateralmente do eixo longitudinal do fêmur em aproximadamente 12° para as fibras mais centrais e em aproximadamente 40° para as fibras laterais.



O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O V. L., vasto intermédio, VML e o reto femoral, produzem todos um torque em extensão do joelho.



O VMO é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extrema, importante no sentido de conferir a esta articulação uma contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.



O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afeiam dinamicamente a estabilidade patelar, pois controlam a R.l. e R. E. da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.



Os estabilizadores estáticos da articulação patelo-femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral; o retináculo extensor (com os ligamentos patelo-femoral e patelotibial associados), o trato iliotibial, o tendão quadríceps e o patelar. O retináculo lateral e os tratos iliotibiais proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento medial, ao passo que o retináculo medial e a parte lateral do sulco femoral proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento lateral. As estruturas passivas de tecidos moles que resistem ao deslocamento medial da patela são mais espessas e mais resistentes do que as estruturas passivas de tecido mole que resistem às forças de deslocamento lateral. O tendão patelar controla as forças que causam o deslocamento inferior da patela.



Uma vez que a patela está presa ao tubérculo tibial por intermédio do tendão patelar, a posição no plano transverso (RI e RE) da tíbia parece exercer vigorosa influência sobre o grau de inclinação, de desvio e de rotação da patela. A rotação tibial externa acarreta aumento na inclinação lateral, no desvio lateral e na R. E. da patela, ao passo que ocorre o oposto com a rotação tibial interna.



A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido posteriormente que causa compressão da patela com o fêmur.



A magnitude desse vetor de força resultante, e portanto da força de compressão, é influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.

Para qualquer força constante do quadríceps, à medida que a flexão do joelho aumenta, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante, e, portanto, com a força de compressão patelo-femoral. Para qualquer ângulo específico de flexão do joelho superior a 10°, à medida que aumenta a força de contração do quadríceps, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante e, juntamente com este, com a força de compressão patelo-femoral. A força de compressão é conhecida como força de Reação da articulação patelo femoral (RAPF). Portanto, a RAPF é influenciada pelo grau de flexão do joelho e pela quantidade de força produzida pela contração do quadríceps.

É importante reconhecer que, para ângulos inferiores a 30°, até forças quadríceps bastante significativas não produzem forças de compressão extremas, pois é pequeno o ângulo entre as forças do quadríceps e do tendão patelar. Isso significa que o vetor de força resultante dirigido posteriormente também será pequeno.



Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, a medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está se movimentando superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui à medida que a extensão progride. A combinação entre a RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito mais altos na articulação patelofemoral.

O estresse de contato máximo alcança um pico com aproximadamente 35° e 40° e, a seguir declina à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reações do ângulo Q, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais altos em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras. O estresse de contato é irrelevante desde aproximadamente 10° até a extensão perna; por causa da perda de contato entre a pateta e o fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear. Reilly e Marins calcularam a força de compressão criada por uma elevação da perna estendida como sendo 0,5 ver o peso corporal. Essa força de compressão é absorvida entre a patela, o coxim adiposo supratroclear e o fêmur.



Ao ficar de pé com o joelho em extensão plena e o centro de gravidade posicionado adiante de Sz, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante de eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária para ou nenhuma força do quadríceps. Ao se realizar um agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando a sua flexão. O maior momento de flexão criado pela gravidade ocorrerá quando a linha de força da gravidade ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isto ocorre especialmente quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Assim sendo, durante essa atividade, a força do quadríceps aumenta, enquanto o ângulo de flexão aumenta. Isso acarreta aumento na RAPF. Entretanto, nessa atividade, a medida que a RAPF está aumentando, a área de contato entre o fêmur e a patela também aumenta. Ocorre o inverso ao ser retomada a posição ereta, à medida que o ângulo de flexão do joelho é reduzido, o movimento de flexão da gravidade diminui ( a linha de força da gravidade está sendo desviada na direção do eixo da articulação do joelho), ocorrendo o mesmo com a força do quadríceps. Isto acarreta uma diminuição na força de reação da articulação patelo-femoral.



As forças no plano frontal que devem ser equilibradas pelo mecanismo extensor também se originam de outras desenvolvidas pelo quadríceps. Como ocorre com as forças no plano sagital, a contração do VL, do vasto intermédio, do reto femural e do VML produz uma força orientada superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente do tendão patelar. No plano frontal essas duas oponentes não formam uma linha reta, mas, pelo contrário, formam um ângulo semelhante à angulação fisiológica em valgo entre o fêmur e a tíbia. A decomposição dessas duas forças proporciona outra resultante que é dirigida lateralmente designada de vetor em valgo. Assim sendo quando o VL, o vasto intermédio, o reto femural e o VML se contraem simultaneamente a patela exibe certa tendência para desviar-se lateralmente. Essa tendência para a lateralização é equilibrada dinamicamente pelo VMO com a ajuda das contenções estáticas da porção medial do retináculo extensor. Depois que a patela se encaixa o sulco femural, a parede lateral do sulco também ajudará a resistir o vetor de força resultante dirigido lateralmente.



Vários fatores influenciam a magnitude desse vetor em valgo, incluindo a posição do quadril, a extensibilidade das estruturas retinaculares laterais, a competência das estruturas retinaculares mediais, o alinhamento femural e tibial, o derrame da articulação do joelho, a posição e a contração ineficaz ou a fraqueza do VMO. A rotação interna excessiva do quadril durante uma resposta de sobrecarga ( aplanamento do pé) na marcha ou na corrida acarreta um aumento funcional no valgo fisiológico do fêmur e da tíbia. Isso origina um maior vetor em valgo, que faz aumentar a probabilidade de deslocamento lateral da patela. Vários fatores podem contribuir para a rotação interna excessiva do quadril durante a marcha, incluindo a fraqueza do glúteo médio, a resistência do tensor da faseia lata, a fraqueza dos rotadores laterais do quadril e a pronação excessiva do pé.





III- DEFINIÇÃO



A instabilidade fêmoro-patelar é uma das desordens mais freqüentes da articulação do joelho e podem acometer ambos os joelhos.



A dor patelo-femoral é sentida na frente do joelho e acontece quando a patela está sendo comprimida contra o encaixe femoral. Os sintomas são vários e geralmente ela é caracterizada por uma dor difusa.



Apesar da dor patelo-femoral ter uma alta incidência na população geral, a sua fisiopatologia ainda não é entendida claramente. A hipótese mais comumente aceita está relacionada com a localização anormal da patela levando a um aumento do contato do fêmur com a mesma causando uma maior compressão entre as duas estruturas.



IV- CAUSAS



A instabilidade fêmuro patelar pode ser originada por vários fatores, entre eles: comprometimento do mecanismo extensor (ísquios tibiais), alterações do ângulo Q do joelho, entorses de tornozelo, valgo exagerado, enfraquecimento do vasto medial oblíquo, a patela alta, próteses sem mobilidade rotatória e traumatismos.



* Encurtamento do mecanismo extensor



O mecanismo extensor é composto pêlos ísquios tibiais (semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral). Esses músculos quando apresentam-se em tensão devido ao seu uso excessivo levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, o mesmo tracionará o osso ilíaco posteriormente que causará um reflexo de estiramento da musculatura do quadríceps tracionando a patela mais superior. Com a mesma intensidade que o quadríceps traciona a patela superiormente, o tendão patelar a traciona inferiormente, com isso, teremos duas forças de mesma intensidade, porém, em sentidos opostos aluando sobre a patela e aumentando a sua compressão sob o encaixe femoral.



* Alterações do ângulo



O aumento do ângulo Q do joelho, que é formado pelo tendão do quadríceps da coxa e o ligamento patelar, leva a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pêlos vetores de força vindos da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia. Se eu tiver uma diminuição desse ângulo terei um desvio medial da patela, também como resultado da resultante dos dois vetores já citados aumentando a compressão patelo-femoral.



Os valores considerados como normais, do ângulo Q são de aproximadamente 12° para os homens e de 15° para as mulheres. Essa diferença de valores se dá pela estrutura da bacia feminina. Ângulos superiores a 20° têm uma incidência mais alta de anormalidades da articulação patelo-femoral, tais como a condromalácia patelar que vem a ser uma conseqüência da instabilidade.



* Entorse de tornozelo por inversão



Embora em primeiro momento uma entorse de tornozelo por inversão não aparente ter nenhuma relação direta com uma instabilidade fêmuro-patelar se formos analisar todo o mecanismo desta lesão veremos que a relação realmente existe. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de flexâo-plantar, supinaçâo e adução teremos como conseqüência a anteriorização do tálus e da tíbia que por sua vez também anteriorizam a fíbula. Com a anteriorização da fíbula teremos o tensionamento do músculo bíceps femoral que tem uma de suas inserções na mesma. Este tensionamento causará um reflexo de estiramento na musculatura anterior da coxa (quadríceps) que irá tracionar a patela superiormente aumentando o contato fêmuro-patelar.





* Enfraquecimento do vasto medial oblíquo



O vasto medial oblíquo é considerado como o estabilizador mediano primário da patela. Uma falta de equilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode contribuir para a subluxação da patela, A maioria dos autores atribui para este desequilíbrio dinâmico a insuficiência do vasto medial oblíquo.



As fibras do vasto medial oblíquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 a 55° desde o plano sagital. O vasto medial oblíquo é ativado através da flexão total do joelho e é o único estabilizador dinâmico medial da patela. A insuficiência do vasto medial oblíquo irá contribuir para o arrastamento lateral da patela.



Estudos eletromiográficos feitos em pacientes sem dor no joelho mostram que a relação do vasto medial oblíquo com o vasto lateral é de 1:1 e que a atividade do vasto medial oblíquo é tónica por natureza. Em joelhos com dor patelo-femoral a relação vasto medial oblíquo / vasto lateral é menor do que 1:1 e a atividade do vasto medial oblíquo adquire uma natureza fásica. Essa mudança na atividade do vasto medial oblíquo pode ser resultante de uma assimetria localizada no músculo quadríceps. São necessários 20 a 30 ml de líquidos para inibir o vasto medial oblíquo enquanto a 50 e 60 ml de fluído são necessários para inibir a atividade do vasto lateral.





V - EXAME FÍSICO



O exame clínico minucioso é fundamental para um correio diagnóstico e conduta adequada, mais do que qualquer exame complementar a semiologia permiti-nos realizar a maioria dos diagnósticos da vasta patologia do joelho.



A confiança do paciente não se ganha com palavras mas, sobretudo com o toque cuidadoso do terapeuta.



> Inspeção estática:



Antes de proceder-se o exame regional do joelho devemos avaliar o membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo de pé e por todos os ângulos.



Nesse momento deve-se avaliar a postura dando especial atenção ao alinhamento dos membros. Observar a altura da crista ilíaca para verificar desnivelamento ou báscula, atitudes viciosas como abdução e adução ou flexão.



No devemos analisar se existe alinhamento em valgo, varo,flexão da articulação ou recurvado.



Ao nível do pé ou tornozelo devemos verificar o apoio plantar observando se existe tendência para pé chato ou cavo, retropé varo ou valgo e o posicionamento do antepé.



Todas essas alterações podem interferir na postura do joelho.



Devemos ainda procurar por marcas ou cicatrizes.



> Inspeção dinâmica:



A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Devemos inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do alinhamento do membro de apoio, claudicações, dificuldade ou assimetrias.



Uma das principais alterações é o aumento do varismo, também chamado de flambagem, que significa já haver comprometimento dos ligamentos do joelho.



> Inserções ósseas e ligamentos:



São palpados os pólos superior e inferior da patela com suas bordas medial e lateral o que é melhor realizado com o paciente deitado, a procura dos pontos dolorosos.



A seguir são palpados os côndilos medial e lateral e a tuberosidade anterior da fíbula.



Todos os pontos dolorosos são locais de origem e inserção de ligamentos e tendões. São palpados os complexos ligamentares medial e lateral do joelho, os tendões quadriceptal e patelar, os tendões isquiotibiais mediais e pata de ganso(grácil,semimembranoso e sartório) e os laterais.



A palpação da região posterior da articulação permite apenas a abordagem das partes moles do cavo poplíteo e do pulso da artéria poplítea.



> Femuro-patelar:



O exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico pois é nessa situação que as instabilidades manifestam-se.



Uma boa maneira de avalia-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão. Caso esse movimento seja excessiva ou reproduza os sintomas deve ser considerada sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna ao mesmo tempo que se opõe resistência a subluxação lateral. A rotação interna diminui essa tend6encia e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente de origem iatrogênica.



> Existem outros testes que podem ser realizados:



Condromalácia patelar - Uma das mãos fixadas na superfície inferior da patela e com a outra deslizar os três dedos no centro da patela realizando movimentos circulares.



Crepitação - flexo-extensão passiva do joelho com uma das mãos na interlinha e a outra no pé.



Lachman - gaveta anterior em 15° de flexão.



Mc murray - flexão total de coxofemoral, examinador fixa uma das mãos no joelho e a outra no tornozelo.



Apley - realizada em decúbito ventral com joelho em 90° de flexão, aplica-se a compressão axial à perna e realizando rotações variando o grau de flexão para buscar o local da lesão.



Compressão patelar - paciente em DD, terapeuta inferioriza a patela do mesmo e solicita uma contração lenta do quadríceps enquanto realiza uma compressão da patela sob a maca.





VI - TRATAMENTO



A reabilitação da disfunção patelo-femoral, após a avaliação abrangente, deverá concentrar-se no recrutamento do vasto medial obliquo, na normalização da mobilidade patelar e no aumento da flexibilidade geral e do controle muscular de toda a extremidade inferior. Não existem exercícios específicos que se tenha revelado capazes de isolas o vasto medial obliquo. A extensão do joelho com rotação tibial interna, a adução do quadril com contração do quadríceps e a rotação externa do quadril com contração do quadríceps foram propostas coma intenção de isolar o VMO, porém não existe nenhuma prova de sua eficácia.



Considerando que a dor patelo-femoral é reproduzida tipicamente com atividades que são associadas com maior força de contato patelo-femoral, parece que um programa de exercício deveria ser projetado para aumentar o fortalecimento do quadríceps. Isto é particularmente importante durante a fase aguda da dor quando os seus sintomas são exacerbados.



Durante exercícios de cadeia cinética aberta a quantidade de força exigida do quadríceps para estender o joelho aumenta com o movimento de extensão do joelho.

Estudos feitos por Lieb e Perry demonstraram que a força do quadríceps aumenta em 60° nos últimos 15° de extensão do joelho, além deste aumento de força também foi constatado que a área de contato patelo-femoral era diminuída. Esta combinação do quadríceps aumentando a força e diminuindo a área de contato durante a extensão do joelho resulta em um maior estresse de contato patelo-femoral comparado com maiores ângulos de flexão do joelho onde a força do quadríceps não é grande mas a área de contato é maior.



Já durante exercícios de cadeia cinética fechada a força do quadríceps é relativamente mínima quando o Joelho está estendido.



Com tudo que foi descrito conclui-se que o tratamento da dor patelo-femoral é principalmente direcionado ao fortalecimento da musculatura do quadríceps por este ser o mais importante estabilizador da patela.



Como a insuficiência do vasto medial oblíquo é vista como uma das principais causas de dor patelo-femoral devemos dar ênfase a este músculo no nosso tratamento.



As atividades de fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguras de 50° a 90° e de O a 10° ao passo que atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 0° a 50° porque acima desse valor o contato fêmuro-patelar é muito excessivo.



Se o tratamento conservador falha, poderá se indicar a cirurgia. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral na qual este último é seccionado, assim liberando medialmente a patela. Apesar desta técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente após um exame muito mais minucioso.





CONCLUSÃO



A instabilidade fêmuro-patelar é uma das patologias mais comuns da articulação do joelho, sendo causada por vários fatores, principalmente o enfraquecimento do vasto medial obliquo, visto que o mesmo é considerado o estabilizador mediano primário da patela.



O tratamento fisioterapêutico baseia-se no fortalecimento da musculatura do quadríceps, bem como de todo o membro inferior.