Fraturas do Tornozelo no Adulto

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia
 
INTRODUÇÃO

Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por traumas rotacionais na região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões,
fundamentalmente à custa da intrincada anatomia ósteo-cápsuloligamentar.
Lauge-Hansen descreveu quatro padrões distintos de lesão, considerando a posição do pé e a direção da força exercida no momento do trauma1(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direção do traço de fratura na fíbula, propuseram três padrões diferentes de lesão2(D). Independentemente do sistema de classificação que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas é a obtenção de uma superfície articular anatômica e congruente.
O diagnóstico das fraturas do tornozelo é, em geral, relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem da região. É importante lembrar que o aumento da atividade
esportiva e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.

Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições de partes moles locais, os recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.

Como parte do Projeto Diretriz SBOT-AMB, vários questionamentos acerca do diagnóstico e do tratamento das fraturas do tornozelo serão abordados a seguir.

NO DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR (AP) COM 15º DE ROTAÇÃO INTERNA (MORTALHA) É NECESSÁRIA?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): incidências em AP, perfil e MORTALHA
C (comparação): incidência em AP e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica e decisão terapêutica

Aproximadamente 50% das radiografias do tornozelo solicitadas nos setores de emergência são absolutamente desnecessárias3(B). A decisão de se avaliar radiograficamente pacientes com trauma nesta região é baseada, atualmente, nas recomendações da Universidade de Ottawa4(B). Indivíduos que apresentam aumento de volume e crepitação na margem posterior dos seis centímetros distais ou na ponta do maléolo medial ou lateral, e/ou são incapazes de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de emergência devem ser radiografados4(B). Seguindo estas recomendações, foi observada redução estatisticamente significante no número de exames realizados em caráter de urgência, o que gerou economia aproximada de £7500 em um ano5(B).

Nos casos de suspeita de fratura do tornozelo, a avaliação diagnóstica e a decisão terapêutica se baseiam principalmente em estudo radiográfico simples bem realizado, que inclui as incidências em AP, MORTALHA e perfil6(B). É evidente que questionamentos em torno desta conduta existam, uma vez que grande número de lesões é diagnosticado com apenas duas incidências radiográficas. Parece lógico, no entanto, que, pela diversidade de padrões de lesão encontrada na região do tornozelo, a obtenção de maior quantidade de imagens minimize interpretações errôneas e falhas diagnósticas. Comparando-se a utilização de duas incidências (AP e perfil ou MORTALHA e perfil) com três incidências (AP, MORTALHA e perfil), observou-se que a tripla combinação permite a identificação de maior número de fraturas de forma estatisticamente significante6(B). O uso de duas incidências (AP e perfil) resultou em não-diagnóstico das fraturas em 1,5% dos casos7(B).

É importante considerar o estudo radiográfico da articulação contralateral nas mesmas incidências, principalmente em situações que apresentem dificuldade ou dúvida diagnóstica8(D). Desta forma, assimetrias ou anormalidades na mensuração dos parâmetrosradiográficos do tornozelo são mais facilmente detectáveis9(D).

NAS FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?


P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): radiografias de estresse, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
C (comparação): radiografias em AP, mortalha e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica pré e pós-tratamento

Ocasionalmente, radiografias de estresse são necessárias na investigação de possível instabilidade lateral ou medial no tornozelo8(D). Nas fraturas da fíbula tipo B de Danis e Weber (tipos supinação-rotação externa ou pronaçãoabdução de Lauge-Hansen), o status do ligamento deltóide pode ser de difícil interpretação.
Embora a presença de edema doloroso e de equimose perimaleolar medial seja utilizada como sinais clínicos de rotura do ligamento deltóide, não há evidência que suporte a adoção destes parâmetros. Além disto, sua ausência não exclui a lesão desta estrutura ligamentar. Alguns estudos avaliam o uso de radiografias de estresse com dorsiflexão e rotação externa máxima do tornozelo como medida diagnóstica para lesão do ligamento deltóide10(D). A abertura do espaço claro medial (medial clear space) igual ou superior a 5 mm é o dado mais preditivo de rotura deste ligamento11(D).

A tomografia computadorizada (TC) tem sido sugerida na avaliação pré-terapêutica de fraturas maleolares com traços que se estendem à superfície articular distal da tíbia (pilão) e no controle pós-operatório do posicionamento do parafuso supra-sindesmal. A associação entre fraturas do tornozelo tipo supinação-adução de Lauge-Hansen e impacção marginal medial do pilão tibial foi recentemente relatada12(C). Neste padrão de lesão do tornozelo, o tálus adota posição de inversão, colidindo contra a borda medial da superfície distal da tíbia, produzindo uma área de afundamento. A realização de TC parece útil nos casos em que exista suspeita de depressão articular, auxiliando não só o diagnóstico como permitindo adequado planejamento operatório12(C). Outra indicação para o uso de TC nas fraturas do tornozelo é na avaliação pós-operatória da posição do parafuso suprasindesmal. O controle intra-operatório com fluoroscopia ou radiografias simples nem sempre é capaz de fornecer informação real sobre o posicionamento do parafuso passado acima da sindesmose, da fíbula para a tíbia. Por este motivo, tem sido sugerida a fixação prévia da fíbula à tíbia com fios de Kirschner, como forma de reduzir os erros de colocação do parafuso supra- sindesmal13(B). É sugerida a realização de TC em caso de dúvida sobre o posicionamento do parafuso supra-sindesmal ao término do procedimento cirúrgico13(B).

A ressonância magnética (RM) é sugerida no diagnóstico de fraturas por estresse e insuficiência, e na identificação de lesões osteocondrais, tendíneas ou ligamentares8(D). Apesar disto, os benefícios desta conduta devem ser cuidadosamente avaliados até que se obtenha maior nível de evidência. Fraturas maleolares por estresse são incomuns e de difícil detecção.
Assim como em outras topografias, alto índice de suspeição é necessário para diagnosticá-las, uma vez que as radiografias iniciais não evidenciam qualquer alteração14(D). A elevada sensibilidade e especificidade atribuída à RM no diagnóstico destas lesões têm tornado este exame de eleição no diagnóstico precoce das fraturas por estresse na região do tornozelo15(D). Nas fraturas osteocondrais e nas lesões ligamentares, sugere-se a realização de artro-RM. Em estudo recente, com o objetivo de avaliar a integridade do ligamento tibiofibular distal comparando radiografias simples, RM e artro-RM, concluiu se que as duas primeiras são insuficientes para detectar lesão desta estrutura16(B).

O EDEMA PRÉ-OPERATÓRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO É UMA CONDIÇÃO DETERMINANTE PARA O MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): aparelho de compressão pulsátil e frio
C (comparação): repouso e elevação do membro
O (outcome): dor, edema e avaliação funcional

O uso de aparelhos de compressão pulsátil e a realização de crioterapia reduzem o edema perimaleolar comparativamente ao procedimento clássico de repouso e elevação do membro17(A).
A utilização de dispositivos de impulsos artério-venosos intermitentes na região plantar, acoplados à imobilização posterior, também apresenta vantagens com relação ao repouso e à elevação do membro18(A).

QUAIS AS INDICAÇÕES PARA ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): não-estabilização
C (comparação): estabilização
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica

A integridade entre a tíbia e a fíbula na região do tornozelo é essencial para o adequado funcionamento desta articulação9(D). Embora a lesão isolada da sindesmose tibiofibular distal não necessariamente produza instabilidade do tornozelo, a associação com lesão medial (rotura do ligamento deltóide ou fratura do maléolo medial) gera instabilidade franca desta articulação. Por esta razão, a estabilização da sindesmose tibiofibular distal lesada é procedimento freqüente na maioria das fraturas tipos B e C de Danis e Weber8(D). Na avaliação radiográficacomparativa dos tornozelos, aumento do espaço claro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space), diminuição da sobreposição tibiofibular distal (distal tibiofibular overlap) e aumento do espaço claro medial (medial clear space) são achados comuns19(D). Radiografias de estresse com rotação externa máxima do tornozelo são indicadas como medida adjuvante no diagnóstico da lesão da sindesmose tibiofibular distal10(D). Classicamente, têm-se utilizado intraoperatoriamente o teste modificado de Cotton, realizado após a fixação do maléolo lateral. Por fim, estudos biomecânicos definem parâmetros radiográficos na indicação da estabilização das lesões da sindesmose. Indivíduos com traço de fratura da fíbula a 3,5 cm da superfície articular distal da tíbia e lesão do ligamento deltóide, ou com traço de fratura da fíbula a 15 cm da superfície articular da tíbia e fratura do maléolo medial devem receber fixação da sindesmose tibiofibular distal com parafuso20(D). Cabe ressaltar que a estabilização da sindesmose tibiofibular distal não restitui a anatomia do tornozelo quando há redução inadequada da fíbula.

QUAL A TÉCNICA CIRÚRGICA ADEQUADA PARA A ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): dois parafusos de pequenos fragmentos / um parafuso de grandes fragmentos / fixação em quatro corticais
C (comparação): um parafuso de pequenos fragmentos / fixação em três corticais
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica

As recomendações técnicas para a estabilização da sindesmose tibiofibular distal são principalmente direcionadas para a quantidade e o diâmetro de parafusos e a posição destes. O uso de um parafuso cortical de grandes fragmentos, ancorado em quatro corticais, ou de dois parafusos corticais de pequenos fragmentos, ancorados em três corticais, apresenta resultados funcionais similares após um ano de seguimento21(A). Biomecanicamente, no entanto, dois parafusos apresentam resistência superior a um parafuso22(D). Além disto, a remoção do parafuso de grandes fragmentos quadricortical (procedimento realizado também quando se utilizam dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais gera área de enfraquecimento, sendo recomendada descarga parcial de peso por duas a seis semanas após este procedimento2(D). Quanto à posição dos parafusos (ou do parafuso), estes devem ser passados da fíbula para a tíbia, paralelos à articulação tibiotalar. Não há diferença entre a colocação dos parafusos a dois centímetros (transindesmais) ou a cinco centímetros (supra-sindesmais) da superfície articular distal da tíbia23(B). Por fim, com relação à posição do tornozelo no momento da colocação dos parafusos, não há evidência se deve ser mantido em dorsiflexão máxima ou se a posição não interfere na cinemática desta articulação. Tradicionalmente, baseado na assimetria anatômica da cúpula talar, existe uma recomendação para que o tornozelo esteja em máxima dorsiflexão durante a passagem dos parafusos sindesmais24(D). Recente estudo em cadáveres, no entanto, indica que esta medida é desnecessária, pelo fato de que estes parafusos não exercem princípio de compressão interfragmentar25(D). Desta forma, não há fechamento do espaço tibiofibular distal, sem prejuízos à mobilidade do tálus dentro da pinça do tornozelo.
A despeito da técnica e das indicações, a redução anatômica da sindesmose é o fator preditivo mais significantemente associado à melhora na função e na qualidade de vida do paciente26(B).

EXISTE VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES BIOABSORVÍVEIS NAS FRATURAS DO TORNOZELO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): implantes bioabsorvíveis
C (comparação): implantes metálicos
O (outcome): avaliação funcional

Apesar de os implantes metálicos serem o padrão- ouro na estabilização das fraturas do tornozelo, principalmente pela maior facilidade de obtenção do material e pelo aspecto econômico, as estratégias de tratamento destas lesões reservam espaço para a utilização de implantes bioabsorvíveis27(A).

Os benefícios desta estratégia se baseiam principalmente na necessidade de remoção dos parafusos metálicos, especificamente nas lesões da sindesmose tibiofibular distal. Em particular, baseado em estudos biomecânicos de resistência e de biocompatilidade, existe evidência de que implantes manufaturados com ácido poliláctico sejam mais eficientes e seguros na fixação de fraturas maleolares e lesões da sindesmose tibiofibular distal28(A). Comparando- se parafusos metálicos e bioabsorvíveis (ácido poliláctico), na fixação de lesões da sindesmose em indivíduos com fratura maleolar, observaram-se melhores resultados clínicos e radiográficos com este último método29(A). Sugere-se que o uso de polímeros bioabsorvíveis permita completa remodelação óssea (por sua hidrolização e absorção) e menor irritação das partes moles30(C).
Pacientes tratados com os implantes bioabsorvíveis apresentam menor edema perimaleolar e retornam mais rápida e completamente a seu nível de atividade pré-lesão29(A).

NA FRATURA DO MALÉOLO LATERAL DO TIPO WEBER B OU C COM LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE (DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO), HÁ NECESSIDADE DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura Weber B e C, e lesão do ligamento deltóide
I (intervenção): RAFI + sutura do ligamento deltóide
C (comparação): RAFI
O (outcome): dor crônica medial, instabilidade e avaliação funcional em médio prazo

Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da fíbula com lesão do ligamento deltóide8(D). De fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C decorrentes de força de pronação-abdução, pronação-rotação externa e supunação-rotação externa podem estar associadas à lesão do ligamento deltóide ou avulsão do maléolo tibial1(B). Na ausência de fratura medial, a lateralização ou rotação do tálus na pinça do tornozelo é considerada um sinal de lesão do ligamento deltóide31(D). Apesar de haver recomendações isoladas para o reparo de todas as estruturas lesadas, incluindo este ligamento31(D), quando se compara pacientes que apresentam fraturas dos tipos B e C de Danis e Weber, associadas à lesão do ligamento deltóide, submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI) da fíbula e sutura ligamentar com um grupo submetido exclusivamente à RAFI, não há diferença do ponto de vista clínico e/ou radiográfico em seguimento médio de 17 meses32(D). Além disto, o tempo cirúrgico do grupo submetido à sutura ligamentar é maior, sem, no entanto, estar relacionado a maior incidência de complicações33(A).
Cabe ressaltar que não há evidência definitiva de qual seria a melhor abordagem destas lesões, no que diz respeito ao resultado em longo prazo.

QUAL O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO TRATAMENTO DAS LESÕES ASSOCIADAS ÀS FRATURAS DO TORNOZELO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos)com fratura do tornozelo
I (intervenção): artroscopia + RAFI
C (comparação): RAFI
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica em longo prazo.

A RM é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de lesões de partes moles e osteocondrais associadas às fraturas do tornozelo, no entanto, as lesões condrais podem ser de difícil avaliação por este método, pois a cartilagem articular tibial e talar é muito delgada8(D). A artroscopia, além de permitir o diagnóstico mais acurado destas lesões, permite ao cirurgião intervir simultaneamente à fixação interna da fratura do tornozelo34,35(C).

Comparando-se pacientes tratados por artroscopia e RAFI (com intervenção nas lesões associadas) com grupo submetido exclusivamente à RAFI, observou-se 80,5% de lesões da sindesmose tibiofibular distal e 73,2% de lesões osteocondrais pósteromediais e ântero-laterais da cúpula do tálus36(A). Além disto, os pacientes do primeiro grupo, após seguimento médio de três anos e quatro meses, apresentaram resultados funcionais superiores36(A). Desta forma, apesar de a artroscopia associada à RAFI apresentar vantagens no acompanhamento em médio prazo, seguimento  de pelo menos 10 anos seria necessário para esclarecer os resultados dos benefícios da intervenção artroscópica nas lesões osteocondrais36(A).
 
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