Ankle fracture/ fractura tornozelo

Dr. Alvaro Angel Orthopedics

Ankle fractures are the most frequently treated by orthopedic specialists. Lesions were previously produced by low-energy trauma often sports injuries or falls on uneven terrain. Today the advent of high speed vehicles, especially motorcycles, associated with the improvement of safety systems in vehicles (helmets, seat belts, airbags) have resulted in increased trauma survivors with multiple trauma with high energy complex between which are the ankle. This has resulted not only in an increase in the number of such lesions, but also in their complexity.

In our country often seen with a firearm injuries that compromise the joint.

ANATOMY


The ankle joint is formed by the ratio of three bones:

Tibia medial malleolus
Fibula, lateral malleolus
Talo

The relationship between the tibia and fibula form the "tibiofibular mortise" which contains the Talo inside. Among these structures there is a capsule-ligament complex system that maintains stability of this joint allowing proper function.
The tibia is attached to the fibula at the ankle by the "syndesmosis" which is formed by tibiofibular ligament anterior and posterior. Proximally joined together by the interosseous membrane which plays an important role in the stability of the ankle.

Distally the fibula is attached to the talus and calcaneus ligament:
· peroneal anterior talar
· peroneal posterior talar
· calcaneal peroneal

On the side medial tibial malleolus is attached to the talus and the calcaneus by the deltoid ligament (deep and superficial portion respectively.

CLINIC
Patients with ankle injuries usually come from pain sometimes associated with deformity. Enter without placing the affected limb or submitting antalgic limp which often correlates with the severity of the injury. Fracture patients admitted with severe pain and no support while patients with sprains or minor injuries but admitted supporting lameness. The presence of deformity due to suspicion of a serious injury as a fracture or luxofractura.
The physical examination should include a thorough inspection of the tip looking wounds that may indicate an open fracture and associated injuries in the extremity as in other systems.
There must be a test for the presence of neurovascular pedis and posterior tibial pulses, capillary refill, temperature of the limb distal sensitivity. Some ankle injuries mainly luxofracturas with great deformity can crank the neurovascular structures resulting in a distal extremity ischemia. It should emphasize the importance of an adequate examination in open fractures of any etiology but mainly those caused by firearms.
If neurovascular deficit is associated with deformity should try to correct the position of the tip which can be released with the cause. In case of persistent deficit should be suspected vascular lesion which should be confirmed with arteriography or CT angiography.
Immobilize the limb before it is sent to Rx with some kind of provisional splint which must be removed during the study to avoid altering the quality.

RADIOLOGY

Radiology allows evaluation by some measures the relationship between these structures providing direct and indirect signs of bone pathology and / or ligament.
Luxofracturas dislocations and are generally obvious and do not provide much diagnostic difficulty in the RX but there are some less severe injuries that are not so obvious to radiological study.

The projections used for the evaluation of the ankle joint are the simple RX AP and Lateral. There are some measures that can help assess the presence of pathology at the ankle.
The most common measurements used are:

· tibiofibular overlap - the aftermath of the fibula in relation to the tibia determined by taking the AP Rx is observed overlap of the two bones which must be> 10 mm. When the overlap is less to be suspected syndesmosis injury which lets you open tibiofibular mortise. In the screening of "shroud" this overlap should not be less than 1 mm.

Tibiofibular clear space - the space between the medial border of the fibula at the level of the syndesmosis which should be measured at 1 cm above the tibial ceiling and should be <5 mm - 6 mm for some authors. When greater must also suspect syndesmosis injury.

Talo-crural angle - the angle between a line parallel to the articular surface of the "ceiling" tibial and a line connecting the most distal points of the two malleoli. This angle reflects the difference in lengths of medial and lateral malleolus and its value ranges between 8 and 15 degrees. When the value is lower should be suspected fracture of the fibula shortening in it.

CLASSIFICATION

There are several classifications for ankle injuries, of which 2 are the most frequently used:

Weber classification - this is a radiological classification which takes into account the level of fibular fracture relative to the tibial ceiling. This classification is the simplest but has the disadvantage of not taking into account the commitment of the medial structures (medial malleolus and deltoid ligament.

· Weber A - the fracture occurs below the ceiling without compromising tibial fibular syndesmosis warm resulting in an injury that does not compromise the stability of the ankle. Fractures are usually transverse.

· Weber B - the fracture line begins at ceiling level proximal tibial extending at an angle or spiral. In this type of injury is compromised partially syndesmosis breaking into the distal fragment (external malleolus and proximally moves back) being integrated into the proximal fragment (fibular shaft) which is attached to the tibia by the syndesmosis remaining.

· Weber C - ceiling are tibial fractures proximal to the syndesmosis and often compromising the stability of the ankle.

The second classification is often the Lauge-Hansen classification which designed based on experimental studies on cadavers, radiological. Is mainly based on the mechanism of trauma. This classification allows us to suspect the injured structures which are yet to define a non-surgical treatment of the injury. This classification is based on two main parameters:

Foot position at the time of trauma

Pronation
Supination

The direction of the deforming force

Internal rotation (inversion)
External rotation (eversion)
Adduction
Abduction
Dorsiflexion

The position of the foot is important because it allows us to deduce which of the structures which were strained and relaxed during the trauma (in supine lateral structures are stressed and in pronation the medial structures are stressed. The direction of the deforming force which leads one to suspect injured structures in accordance with the position of the foot and the sequence in which these structures can be injured according to the magnitude of the force. This figure can be divided into stages I to IV according to the injured structures.
This combination results in a number of possibilities in its mechanism.
Most of the fractures corresponding to 4 main mechanisms according to the authors of this classification.
Lauge-Hansen classification of ankle fracture. These four categories are 95% of the lesions.

Supination EVERSION (R.EXT)

1.ruptura anterior talar fibular ligament.
2.fractura spiral distal fibula.
3.ruptura posterior talar fibular ligament.
4.lesión medial malleolar fracture or deltoid ligament rupture.
(Weber B)

Transverse Adduction

1.fractura peroneal malleolus below the level of the joint.
2.fractura vertical medial malleolus.
(Weber A)

PRONACION EVERSION (R.EXT)

1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo.
2.ruptura del ligamento peronéo tibial anterior.
3.fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación.
4.ruptura de ligamento peronéo tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel.
(Weber C)

PRONACION ABDUCCION

1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo.
2.ruptura de ligamentos sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones.
3.fractura transversa del peroné por encima de la articulación.
(Weber C)

TRATAMIENTO

Manejo Inicial

El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un exámen físico minucioso. Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusión distal.

El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta además en una impotencia funcional. Una vez realizado el exámen físico y con una sospecha diagnóstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algún tipo de analgésico intravenoso o intramuscular. Se debe además inmovilizar la extremidad con algún tipo de férula que evite que aumente la lesión de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el exámen radiológico de la extremidad. El exámen radiológico con la férula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definición de un tratamiento adecuado.
La férula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relación a la pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubérculo tibial. Algunas lesiones del tobillo requieren inmovilización con férula por encima de rodilla.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Fracturas aisladas del maléolo externo.

Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.

Fracturas Bimaleolares o su equivalente.

El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al realizar la reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibio-peronéa no se necesita realizar exploración con reparación del ligamento deltoidéo. Por el contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposición del ligamento deltoidéo y se debe explorar y retirar de la articulación para permitir una adecuada reducción del talo en la articulación.
El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con una inclinación en valgo del talo. Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posición de varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirúrgico al paciente.

Fracturas trimaleolares.

Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma.
La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior.
La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares.

Luxo-fracturas

Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo de esta lesión dependerá de las lesiones óseas y ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxación tibio – talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesión neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresión. Se debe realizar una reducción de la luxación realizando maniobras de tracción con una adecuada relajación del paciente con drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena canalizada y con equipo de resucitación disponible en caso de cualquier complicación durante cualquier procedimiento que requiera sedación.

La falla en la reducción debe hacer sospechar:

inadecuada relajación del paciente
 inadecuada maniobra de reducción
Interposición de tejidos blandos como tendones que impiden la misma.
Si no se logra una reducción debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar una reducción abierta.

Fractura de Maisonneuve

Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente se encontrará pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo. Debe prestarse atención durante el exámen físico buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesión del ligamento deltoidéo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento deltoidéo cuando esté indicado.

LESIONES LIGAMENTARIAS

Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (peronéo astragalino anterior, peronéo calcáneo, peronéo astragalino posterior) son la lesión deportiva más frecuente. Las lesiones del ligamento peronéo astragalino anterior son las más frecuentes de estas.
El mecanismo del trauma por lo general es por una inversión forzada del pie asociada frecuentemente a una rotación interna del mismo.
Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estadíos:

I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscópica
II – una ruptura macroscópica parcial
III – ruptura macroscópica completa


El examen clínico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equímosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad (cajón anterior y la inclinación del talo en inversión) pueden ser útiles sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente.

Radiología

El examen radiológico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.


En algunos casos en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con “stress” en inversión y realizando un cajón anterior.

La resonancia nuclear magnética puede mostrar las lesiones ligamentarias específicas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversión de tobillo en los cuales se sospeche una lesión osteocondral asociada del talo.

Tratamiento

El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:

Control del dolor y de la inflamación mediante períodos cortos de inmovilización (1 a 2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES.
Ejercicios para restablecer la propiocepción la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los músculos peronéos laterales los cuales actúan evitando que el tobillo se invierta.
El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayoría de los casos buenos independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo intentar un manejo conservador con un período de inmovilización, para el control del dolor, alrededor de 2 a 3 semanas seguido de un programa de rehabilitación. Se debe asociar a esta inmovilización las medidas anteriormente descritas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática. El tratamiento quirúrgico puede incluir una reparación primaria tardía de los ligamentos o una reconstrucción de los mismos