Lesão da coifa dos rotadores - acromioplastia

A lesão da coifa dos rotadores, estrutura musculotendinosa potente formada pela união dos músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e pequeno redondo com a cápsula, é uma causa comum de ombro doloroso.
A coifa dos rotadores estabiliza a cabeça do úmero na cavidade glenóide e proporciona um fulcro de movimento estável.1 No entanto, apresenta outras funções quer a nível anterior, quer a nível superior ou mesmo ao nível posterior. Anteriormente, o tendão subescapular age como adutor e rotador medial da cabeça do úmero, enquanto posteriormente, os tendões dos músculos infra-espinhoso e pequeno redondo têm como função a adução e rotação lateral da cabeça do úmero. Já superiormente, o tendão supra-espinhoso realiza a abdução da articulação gleno-umeral em cooperação com as fibras do deltóide médio.
Por conseguinte, é passível de ser constatado que esta apresenta uma enorme importância na manutenção da estabilidade, da mobilidade e da força muscular do ombro.
Patogenicamente, a natureza das alterações degenerativas da coifa não são claramente compreendidas. Segundo Simmonds, a morte celular é a causa básica dessas alterações visto provocar uma resposta inflamatória em redor da zona afectada e a área morta do tendão poder sofrer grande degeneração, seguida por calcificação e ruptura. As primeiras alterações degenerativas que surgem são a separação e o endireitamento dos feixes de colagénio, com deslocamento das células para os espaços intra-fasciculares, o que reduz a força elástica do tendão. 1 Com o aumento progressivo da degeneração os fascículos de colagénio separados ficam desorientados, acelulares e fragmentados. 1 A ruptura parcial normalmente ocorre como uma erosão superficial junto da inserção do tendão supra-espinhoso, o que pode leva-lo a deformar-se durante a abdução do membro superior. A ruptura completa pode ser pequena ou massiva, de aparência variável. Enquanto as mais recentes possuem bordos irregulares, as mais antigas apresentam bordos suaves e cicatrizados.
Aquando de uma ruptura, a zona seccionada é preenchida por tecido fibroso originando um nódulo perceptível à palpação e doloroso no interior da massa muscular. Mesmo por reparação cirúrgica, um músculo seccionado nunca retoma o poder inicial, seja qual for o programa de recuperação funcional instituído. 2 As secções em plena massa das fibras musculares são de difícil recuperação, porque as suturas rasgam o músculo, soltando os topos. 2


Desenvolvimento
A ruptura da coifa dos rotadores ocorre predominantemente em indivíduos do sexo masculino com idade superior a 40 anos cuja ocupação implique trabalho manual.
Geralmente, os pacientes referem que a lesão surgiu enquanto levantavam ou puxavam objectos pesados ou em situações de queda sobre o membro superior esticado.

Cirurgia de céu aberto da Coifa dos rotadores
A abordagem cirúrgica seleccionada depende do tipo de ruptura e da qualidade de tecido residual. Para rupturas de tamanho pequeno ou moderado, até 3 cm, sem retracção significativa, é usada uma incisão anterior standard para acromioplastia. Já as roturas grandes, entre 3 a 5 cm, representam um desafio maior e usualmente requerem mobilização de tecidos.

A acromioplastia deve ser realizada juntamente com a reparação. Os resultados da reparação sem descompressão não são tão bons como os do procedimento combinado.
Segundo Neer, aquando da acromioplastia deve-se libertar o ligamento coracoacromial sem efectuar nenhuma incisão, remover a borda anterior do acrómio, remover parte do acrómio anterior à parte anterior da clavícula e, remover cerca de 1 a 1,5 cm de clavícula distal caso sejam encontradas mudanças degenerativas significativas.

Cirurgia de céu aberto da Coifa dos Rotadores
Indicações
Contra-Indicações
Complicações da Acromioplastia
Complicações da reparação ruptura da coifa dos rotadores
Alívio de dor
Incapacidade funcional
Atrofia muscular da coifa dos rotadores
Lesão aguda da coifa dos rotadores

Rigidez pré-operatória
Perda de actividade anterior do deltóide;
Formação de seromas;
Infecção;
Hematoma;
Fístula sinovial;
Ruptura do bíceps;
Êmbolo pulmonar;
Fractura do acrómio;
Distrofia simpática reflexa.
Instabilidade anterior e fraqueza na rotação interna por transposição da porção superior do tendão subescapular;
Fraqueza na rotação externa por do pequeno menor e do infra-espinhoso;
Desenvolvimento de rigidez no pós-operatório devido a imobilização;
Dores persistentes durante a noite.

A cirurgia inicia-se pela incisão na pele é realizada sobre as linhas previamente traçadas ao longo do canto anterior do acrómio. O acrómio é exposto por incisão entre o deltóide anterior e lateral.
A incisão na pele é realizada sobre as linhas previamente traçadas ao longo do canto anterior do acrómio. O acrómio é exposto por incisão no tendão entre o deltóide anterior e lateral.





Figura 1



Figura 2

Reparação da coifa dos rotadores. A e B representam a mobilização. Os músculos supra-espinhoso e subescapular apresentam fáscias que aderem à base da apófise coracóide através ligamento coraco-humeral. A mobilização lateral da coifa retraída é facilitada pela libertação destas estruturas aderentes. C e D: Pode ser obtido um avanço lateral significativo da coifa através da libertação da cápsula da glenóide ao realizar uma fina incisão da cápsula na sua inserção ao nível do labrum glenoideu. O osteótomo é usado para trespassar o osso.




Figura 3



F: Os orifícios para as suturas são perfurados 2 a 3 cm distalmente em relação ao trespasse. G: As bases da sutura são inseridas proximalmente em relação à margem do trespasse.




Bibliografia

hA’ERI, G. B. “Ruptures of the rotator cuff”.[online]

Disponível na Internet via WWW.URL:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1705609&blobtype=pdf Arquivo capturado a 23 de Junho de 2009

1-SERRA, LUÍS M. ALVIM; “Critérios Fundamentais em Fracturas e Ortopedia”; 2ª edição; Editora Lidel; 2001; 71.

2-O’SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J.; “Fisioterapia – Avaliação e Tratamento; 4ª edição; Editora Manole, 2004;

3-McLAUGHLIN, HARRISON L. “Ruptures of the rotator cuff”.[online]

Disponível na Internet via WWW.URL:
http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/44/5/979.pdf