Eliminando a Lacuna de Desempenho da Área da Saúde

Eliminando a Lacuna de Desempenho da Área da Saúde
Autor: Daniel Jones
Publicado: 28/10/2011

http://www.lean.org.br

Por Daniel Jones

Por todo o mundo, as organizações de saúde estão sendo desafiadas a fazer mais com menos recursos. No Reino Unido, o NHS está tentando buscar 20 milhões de libras em ganhos de eficiência. Isso pode ser feito sem a redução de serviços para pacientes? Após acompanhar experimentos em diversos hospitais em diferentes países, podemos agora enxergar como o lean pode nos ajudar a eliminar a lacuna de desempenho na área da saúde, como tem feito em muitos outros setores.

Há duas abordagens para o lean – o envolvimento da linha de frente de baixo para cima em atividades de melhoria contínua e o uso do lean de cima para baixo para eliminar lacunas de desempenho. O ponto fraco da abordagem de baixo para cima é que as muitas ilhas de melhoria nunca são conectadas a fim de gerar ganhos amplos ao hospital. 

O ponto fraco da abordagem de cima para baixo é que ela falha em direcionar a jornada de pacientes do início ao fim ou em alcançar a linha de frente.

Combinar as duas abordagens é uma união vitoriosa para todas as partes – menos esforço e espera desnecessária de pacientes, mais tempo para os funcionários cuidarem dos pacientes e recursos livres para a gestão conquistar os desafios enfrentados na organização – para, pelo menos, reduzir tempos de espera, ter um trabalho eletivo adicional ou eliminar excesso de capacidade de uma forma segura. Um dos melhores exemplos pode ser encontrado no Best Acute Trust de 2010 do WSJ, o Calderdale and Huddersfield NHS Foundation Trust, o qual reduziu a duração médica de espera em 30% para um dos menores no NHS, além de fechar duas alas no inverno passado. Outro hospital pioneiro no mundo está agora seguindo seu exemplo.

O primeiro passo é reconhecer que a demanda do paciente (para entrada e saída de pacientes) é de fato muito previsível, mesmo para pacientes de emergência. Nossa pesquisa mostra que muitas das variabilidades aparentes, incluindo as chamadas “doenças de inverno”, são causadas pela forma com que recursos internos e externos são agendados e compostos pela proximidade do fim do ano financeiro, não pelos pacientes ou pelas estações. O segundo passo é seguir as jornadas de pacientes eletivos e de emergência de sua entrada até sua saída do hospital. Tipicamente, mais de 25% dos pacientes estão clinicamente aptos a receberem alta, mas continuam ocupando os leitos por muitos dias. Desvendar isso implica repensar a forma com que o trabalho nas alas médicas é planeado, a frequência da entrega dos serviços de apoio dos quais os pacientes precisam para receber alta e o trabalho em conjunto com agências externas para preparar leitos de enfermaria em domicílio, cuidar da comunidade ou dar apoio financeiro antecipado.

O fundamento essencial para gerir a jornada desses pacientes é um quadro visual do hospital onde a condição de cada leito seja atualizada a cada duas horas. Isso faz com que a demanda se torne visível, que dispare as ações necessárias e sinalize a necessidade de combinar a capacidade com as mudanças na demanda. O segundo fundamento é para que os funcionários centrais desenvolvam e tornem visível um plano para cada paciente, detalhando o que é esperado e quando durante toda sua estada até a alta e que seja atualizado diariamente. Sincronizar esses planos garante que o trabalho seja feito e mostra se ele foi finalizado e se está visível a todos. Finalmente, alguém deve ser o responsável pela gestão da jornada dos pacientes por entre os muitos departamentos da entrada à saída. Sua função é enxergar se o trabalho de hoje está sendo feito como planeado, eliminar obstáculos e entrar em consenso com todos sobre o que é necessário ser feito para melhorar essas jornadas. Sem esses fundamentos, o desempenho do hospital dificilmente se aperfeiçoará.

Tendo esses fundamentos, focar nas atividades de melhoria e transformar capacidade livre em resultado financeiro é a responsabilidade da alta administração. Mas em nossa experiência, os gerentes do NHS estão presos em um círculo vicioso que desvia sua atenção de fazer isso. Eles estão continuamente respondendo a novas iniciativas políticas do governo central, que pode ser traduzido em 500 projetos em andamento, buscando 350 ou mais metas em uma organização típica. As rodadas infinitas de reuniões para preparar esses planos de projeto, revisá-los e, então, explicá-los, no auge de um dia de trabalho sobrecarregado, sem terem sido concluídos consomem todo seu tempo. Chamamos isso de “Triângulo das Bermudas” da gestão no NHS. Isso torna impossível apoiar gerentes na melhoria das jornadas dos pacientes ou de focar esforços em algumas ações vitais que farão muita diferença ao desempenho da organização. Enquanto o círculo vicioso continuar, os gerentes se empenharão para realizar todos os resultados de eficiência.

Esse círculo vicioso também explica por que tantas iniciativas bem-intencionadas de reformar o NHS têm falhado quanto às melhorias de desempenho. Apesar de essas iniciativas serem frequentemente desviadas por interesses existentes, o problema central é que não há mecanismo efetivo para traduzi-las em uma ação. Isso é geralmente agravado pelas reorganizações estruturais periódicas que ainda distraem os gerentes e seus funcionários para se preocuparem com sua segurança no trabalho em vez de melhorarem o desempenho do hospital.

Um período de estabilidade no qual os hospitais e membros comissionados podem trabalhar juntos para alinhar demanda e capacidade com os recursos disponíveis e eliminar fontes de variabilidade desnecessárias no sistema de saúde é a chave para escapar desse círculo vicioso. A condição da Foundation Trust é melhorar a habilidade do hospital de gerir suas próprias finanças, mas o próximo passo é criar a gestão operacional para melhorar as jornadas de pacientes e reduzir o tempo de estada desnecessário. Uma vez que a gestão do hospital começa a enxergar que isso está gerando resultados, eles terão a confiança de cancelar muitos outros projetos que consomem recursos valiosos, mas não contribuem para melhoria no desempenho da área da saúde.

Traduzido por Tamiris Masetto Manzano.

Como determinar metas para o tempo de setup

O artigo mostra a importância em ter as metas de tempo para setups e como determiná-las de modo que a produção trabalhe em um fluxo contínuo nivelado.Autor: Lando Nishida
Publicado: 21/09/2005

"Conseguimos reduzir o setup de 2 horas para 20 minutos! Ótimo!", "Vamos continuar reduzindo mais!" são frases comuns mencionadas após os esforços para a redução do tempo de setup no dia-a-dia.

Sabemos que quanto mais rápido o setup, melhor. Mas será que aqueles "20 minutos" já são suficientes? Como saber se esse tempo é pouco, muito ou suficiente? Será necessário reduzir mais? Qual seria a meta, ou seja, o tempo de setup a ser atingido?

O ideal é ter setup com tempo de troca igual a zero. Mas isto só é possível numa linha de produção com máquinas e equipamentos dimensionados adequadamente e dedicados a um único fluxo de valor. Mas então, como fazer quando isto não for possível?

Este artigo tem como objetivo mostrar como determinar as metas de tempos parasetups para que a produção trabalhe em um fluxo nivelado. A partir de uma visão do estado futuro de um fluxo de valor deve-se determinar os tempos alvo de setupsassim como os planos de ação para atingi-lo.

O exemplo das Escovas NTL
Vamos analisar o caso de uma empresa fabricante de escovas de aço para uso industrial. Esta fábrica opera em 1 turno de 8 horas com duas paradas de 10 minutos. Foi desenhado o mapa do fluxo de valor para a família de produtos referente à escova circular que possui 5 modelos. Os dois processos básicos são a estamparia compartilhada e uma célula de montagem, com três processos (I, II e III) representados abaixo, com suas respectivas caixas de dados (TC= tempo de ciclo e TR= tempo de troca):

Figura 1 – Célula de montagem.

A estamparia tem um tempo de ciclo de 6,5s com setup de 58 min. Devido à diferença de tempos de ciclo entre a célula e a estamparia, não foi possível estabelecer fluxo entre os dois processos e assim, foi criado um supermercado para puxar a estamparia, conforme mostra a figura 2.

Figura 2 – Fluxo entre a estamparia e célula de trabalho.

A demanda diária desta família de produtos, baseada em uma série histórica de seis meses, para os cinco modelos (A, B, C, D e E), é mostrada na Tabela 1.

Tabela 1 – Demanda diária por modelo.

Modelo	Demanda diária
A	500
B	100
C	50
D	25
E	5
Total	680

Análise da célula de trabalho
Apesar de as máquinas estarem fisicamente próximas uma das outras, a célula de montagem não trabalha em fluxo contínuo. Acumulam-se estoques entre um processo e outro. A causa está no elevado tempo de setup no processo II que faz com que se produza grandes lotes de cada modelo. Portanto, devemos reduzí-lo. Mas quanto reduzir? Será que os tempos de setup das outras duas máquinas estão adequados?

O tempo takt da célula em um turno de trabalho é a razão entre o tempo disponível para produção e a demanda do cliente. Sabendo-se que a fábrica opera 8 horas por dia, equivalente a 480 minutos, com intervalo total de 20 minutos e disponibilidade das máquinas de 85%, temos o tempo disponível para produção de (480 min – 20 min)x0,85 = 390 min. Dividindo este valor pela demanda de cada modelo, obtemos seus respectivos tempos takt mostrado na tabela abaixo:

Tabela 2 – Cálculo do tempo takt para cada modelo.

Modelo	Tempo takt (min/pç)
A	390 ÷ 500 = 0,78 (47s)
B	390 ÷ 100 = 3,9
C	390 ÷ 50 = 7,8
D	390 ÷ 25 = 15,6
E	390 ÷ 5 = 78
Total	390 ÷ 680 = 0,57 (34s)

Observando esta tabela, concluímos que a cada 34 segundos, um dos cinco modelos deverá ser produzido pela célula de montagem. Mas afinal, qual modelo produzir primeiro nesta célula? Em que seqüência? Quantos em cada lote? Para responder a isto, precisamos estabelecer regras para a programação da célula de modo a minimizar os estoques intermediários e também de produtos acabados, ou seja, precisamos nivelar a produção.

Nivelar significa produzir todos os itens necessários dentro de um intervalo de tempo (no caso, será um turno de trabalho). Podemos representar graficamente a tabela 2 de outra forma:

Figura 3 – Nivelamento da produção.

Na figura 3, cada modelo está ordenado e espaçado proporcionalmente ao seu respectivo tempo takt. Se a cada 34s for produzido um modelo na seguinte seqüência:

Ou seja, de acordo com o takt de cada modelo, equivale a produzir o modelo A a cada 47s, B a cada 3,9 min, C a cada 7,8 min e assim por diante.

Agora podemos determinar as metas para a redução do tempo de setup na célula de montagem.

Meta de setup para a célula de trabalho (processo em fluxo)
Na célula de montagem, os modelos fabricados fluirão pelos três processos de acordo com a seqüência apresentada anteriormente, no tempo takt de 34s.

Neste caso, qual seria o tempo necessário para a troca de ferramentas?

Observamos que atualmente, o tempo de setup nos processos I, II e III é respectivamente 10 min, 40 min e 5 min. Sabemos agora qual deve ser a seqüência de produção. Para mudar de A para B e manter o fluxo de uma peça por vez ("one piece flow"), o operador do processo seguinte deverá realizar o setup da máquina enquanto A ainda está sendo processada.

A figura 4 representa a seqüência de produção e o instante em que os setups são realizados para cada modelo.

Figura 4 – Preparação em um toque.

Ou seja, em (1), temos o produto A fluindo na linha e sendo processado. Antes de entrar o próximo produto B, deixa-se "fluir 1 vazio" uma única vez na máquina I, como mostrado em (2). É este intervalo de tempo, quando nenhum produto está passando no processo, que será o tempo disponível para o setup da máquina, representado de (3) a (9). Realizado o setup em cada processo dentro do tempo takt (34 segundos), sacrifica-se a produção de apenas uma unidade de peça, porém, mantém-se o fluxo na célula. Este procedimento de troca de ferramentas é chamado de "preparação em um toque".

Figura 5 – Kaizen necessários na célula.

Notamos então que há necessidade de realizar os seguintes kaizen para a implementação, conforme representados na figura 5:

• reduzir o tempo de ciclo do processo II (de 40s para 30s) disponibilizando uma folga de 10% em relação ao tempo takt (34s).
• reduzir o tempo de setup no processo I, II e III para 0,57 min (34s);

Figura 6 – Estado futuro na célula.

Para reduzir o tempo de ciclo do processo II, é preciso realizar um estudo detalhado de cada etapa do processo, ou dos elementos de trabalho, junto com os tempos de operação, com o intuito de eliminar desperdícios. Para reduzir o tempo de setup e atingir as metas estabelecidas, pode-se utilizar os métodos de troca rápida de ferramentas desenvolvidos inicialmente por Shigeo Shingo na Toyota na década de 50.

Análise da estamparia
A prensa onde são produzidas as escovas industriais é compartilhada com diversas famílias de produtos. Seu tempo de ciclo é de 6,5s com setup de 58min. O tempo utilizado na produção diária da escova circular é de 73,7 minutos obtidos a partir de 6,5 x 680 ÷ 60. As outras famílias de produtos absorvem 226,3 minutos de trabalho da prensa, perfazendo um total de 300 minutos. Com um tempo de trabalho disponível de 390 minutos, temos apenas 390-300= 90 minutos disponíveis para o setup (desconsiderando neste caso, o tempo para manutenção). Mas com 90 minutos é possível realizar apenas 1 setup de 58 minutos por dia.

Meta de setup na estamparia (processo em lotes)
Para determinar o tempo de setup nesse caso devemos:

• Determinar o tempo disponível para realizar o setup (tempo de trabalho disponível – tempo gasto na produção);
• Saber o número de setups a ser realizado;
• Dividir o resultado de (i) por (ii) obtendo o tempo para o setup da máquina.

Figura 7 – Determinação do tempo de um setup.

O número de setups necessários é obtido uma vez feito o nivelamento da produção baseado na demanda. Se este número for por exemplo 7 setups, atualmente é necessário 5 dias para realizar todos os setups (58’x7 = 406’ e dividindo por 90’). Isso significa que o supermercado precisa ter um estoque de no mínimo 5 dias para suprir a demanda.

Tendo como meta diminuir este estoque pela metade para reduzir o lead time, devemos então reduzir o tempo de setup pela metade, ou seja, para 29 minutos. Com isso, será possível realizar 14 setups em 5 dias conseguindo 2 rodadas de produção por semana. Em outras palavras, os 7 setups serão feitos em 2,5 dias. Isso duplicará o giro de estoques e reduzirá pela metade o espaço físico ocupado, bem como o tamanho do lote produzido.

Caso a meta seja realizar o nivelamento diário, com 7 setups no turno de trabalho, o tempo de troca a ser atingido deverá ser de 12,8 minutos (90’ ÷ 7).

Conclusão
Ter um setup rápido é um dos passos fundamentais para nivelar a produção. Possibilita-se assim, trabalhar em pequenos lotes e diminuir os estoques, aumentar a flexibilidade e atender mais rapidamente a demanda dos seus clientes.

Ao definir o estado futuro dos fluxos de valor, devemos definir metas para o tempo desetup. Após calcular o tempo takt da família de produto e nivelar a produção, definimos quantos setups serão necessários. Numa linha de montagem ou célula de trabalho, através da "preparação em um toque", garante-se o fluxo contínuo quando não for possível ter o tempo de setup igual a zero. Sempre que houver um processo que não está em fluxo e produz em lotes, como no caso da estamparia, deve-se reduzir o tempo de setup visando uma meta definida, seja para nivelar a produção ou aumentar o giro dos estoques etc. A viabilização da redução requer uma análise de custo beneficio.

De agora em diante, antes de começar um trabalho de redução do tempo de setup,determine antes a meta. "Temos que reduzir o setup nesta máquina para 'x' minutos. Não mais, nem menos!".

Referências
Shingo, Shigeo. Sistema de Troca Rápida de Ferramenta, Bookman, Porto Alegre, 2000.

Smalley, Art. Criando o Sistema Puxado Nivelado, Lean Institute Brasil, 2005.

Toyota Production System, Toyota Motor Corporation, 1987.

Léxico Lean, Lean Institute Brasil, 2003.

Achilles Tendon Ruptures

http://orthopaedicprinciples.com/

International Foot and Ankle Symposium, Chennai

From a national to an international journal: a new opportunity for the physiotherapy community Archives of Physiotherapy

http://www.archivesphysiotherapy.com/

Marco Baccini^1*, Marco Barbero² and Roberto Gatti³

Editorial

Archives of Physiotherapy is a new journal dedicated to the publication of scientific papers in the field of rehabilitation particularly physiotherapy. It is the continuation of the Italian Journal of Physiotherapy (It J Physiother), the scientific journal of the Italian Society of Physiotherapy (Società Italiana di Fisioterapia - SIF) that has been published by the Italian publisher Minerva Medica since 2011. The change goes far beyond the name of the journal, in that it also involves also the publisher, the type of publishing and the associations and institutions that acknowledge it as their official scientific journal. Before addressing the innovations, it is necessary to answer the question as to why one would launch a new journal in the field of physiotherapy, when the number of physiotherapy journals already exceeds far more than a hundred? The list available on the website of the International Society of Physiotherapy Journal Editors (ISPJE), (http://www.wcpt.org/ispje/membership) a network supported by the World Confederation for Physical Therapy (WCPT), includes 117 physiotherapy journals worldwide, with the Asia Western Pacific region having the highest number (67, 57.3 %) followed by Europe with 28 (23.9 %). The same question also presented itself at the time when the SIF board members decided to create theIt J Physiother.

The answer to this question can be found in the determination to promote the scientific development of physiotherapy in countries where this discipline does not receive the credit it surely deserves, as for example in Italy, where physiotherapy is still considered the Cinderella of biomedical sciences. The SIF was in fact founded in 2010 with the declared purpose of advancing scientific activities within the physiotherapy field in Italy and supporting the dissemination of knowledge and clinical evidence-based practice (EBP) among Italian physiotherapists. Results have been encouraging, and the national congresses of the society, held yearly since its foundation, have given the opportunity to demonstrate the increasing level of Italian physiotherapists’ research activities [1].

Journals are generally considered to be the most important instrument for dissemination of research results and the promotion of EBP [2]. As for most of biomedical disciplines, however, high quality researches in physiotherapy are mostly found in journals which publish in English. Although the number of journals quoted in the ISPJE database is very high, only 44 of them (37.6 %) are published in the English language. In Europe there are only 9 journals in English, most of which (N = 7) are published in the United Kingdom. None of them are published in Italy nor in any other country in Southern and Eastern Europe, nor in many countries of Central Europe (e.g., Germany). Moreover, not one is the reference journal of the regional physiotherapy associations in these areas. Based on 2005 data retrieved in the European Region website of the World Confederation for Physical Therapy, it can be estimated that over 230,000 physiotherapists work in these countries (http://www.physio-europe.org/download.php?document=69&downloadarea=18), and therefore do not have direct or easy access to a scientific journal published in the English language. Since the language of publication is a crucial feature for the dissemination of findings, as demonstrated by the fact that systematic reviews frequently include only articles in English, there was an evident void before the launch of the SIF journal, that became the 10 ^th English language physiotherapy journal published in Europe.

Since its start in 2011, the journal adopted a double-blind peer reviewing model and favoured the quality, rather than the quantity, of published articles. In this regard, results have been encouraging. A survey on the first three years of activity [3] found that the proportion of published papers that are most relevant for EBP, i.e. systematic reviews and RCTs, was greater in the It J Physiother (44 %) than in other long-standing European physiotherapy journals. Results of one such RCT [4] were included in a recent Cochrane systematic review on the effectiveness of virtual reality training in stroke rehabilitation [5] – notably, no risk of bias was found by the Cochrane authors in this trial.

The number of submissions, and even more the quality of submitted articles, is a rather challenging matter for all novice journals, with limited visibility and lack of indexation in important biomedical databases. To enhance its visibility, visibility, the It J Physiother adopted a delayed open-access model: the journal's contents were accessible only to SIF members and to subscribers, but the full text was free in the case of articles over one year old. This model is used by many scientific journals and is a partial solution to the visibility problem. Many potential readers only saw the full text of It J Physiother contents one year after publication, unless they made the payment. The restricted access and the national perspective of the journal – inherent in the journal name itself – were, in the board's opinion, among the factors that were limiting the journal diffusion and development. Nonetheless, the last issues of the It J Physiother included a major number of articles from non-Italian authors, showing that it was beginning to attract researchers working in other European and even in non-European countries [3].

Early in 2014, the SIF board decided to bring about a radical advancement to the journal, in order to give it a more international perspective, increase its circulation and achieve indexing in important biomedical databases.

The desire of bringing the journal out of a merely national perspective explains the change of name. The new name – Archives of Physiotherapy, abbreviated to Arch Physiother – does not refer to a particular country or geographical area. However, the journal is primarily intended for physiotherapists working in Europe, in Southern and Eastern Europe in particular. It aims at becoming the future reference journal in these areas for professional associations, scientific societies and institutions concerned with the development of physiotherapy. A first step in this direction has been achieved by including the University of Applied Sciences and Arts of Southern Switzerland (Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana - SUPSI) in the project directed at the renewal of the SIF journal. In fact Arch Physiother, will be the official journal of this institution too.

Switzerland, like Italy, is a country where physiotherapy is taking big steps forward, with regards to both education and the promotion of scientific research. Between 2002 and 2006, the education for Swiss physiotherapy students was moved to a tertiary educational level and, in addition to SUPSI, physiotherapy is taught at present in three other Universities of Applied Sciences (UASs): Zurich University of Applied Sciences, Bern University of Applied Sciences and University of Applied Sciences and Arts of Western Switzerland. These institutions are therefore now responsible both for providing physiotherapy education and for boosting physiotherapy research with the aim of developing the profession. A first networking action bringing together UASs, hospitals, associations, policy makers, patients, clinicians and researchers has been promoted in order to increase the output of coherent research projects and to gain accountability within the Swiss healthcare system. Thanks to the UASs and the cooperation of various stakeholders, it has been possible to pinpoint research priorities for Swiss physiotherapists [6], [7].

Different strategies can be identified to enhance the visibility of the contribution of physiotherapists to the healthcare system. A recognized route is without doubt the dissemination of research results via peer-review publications. For this reason a new physiotherapy scientific journal supporting the profession's development was welcome and the SUPSI has joined the SIF in this challenging editorial project. Colleagues from the other UASs – along with internationally-renowned scholars in physiotherapy research – have accepted to enter the Editorial Board of Arch Physiother and hopefully others will do the same in the future.

The cooperation of the SUPSI in this project has allowed to undertake full open-access publishing – and, as a consequence, to choose the “open-access publisher” by definition, i.e. BioMed Central, signifying that all Arch Physiother articles are freely available immediately on publication. Indeed, with a full open-access model, the need of charging authors a fee to publish their articles is a major obstacle to receiving manuscript submissions, particularly for a new journal. The launch of a new open-access journal requires a solid business plan and a reliable budget to cover the costs of publication in the initial period, usually lasting several months, when articles are kept free for authors. Although the SIF is making an economical a contribution, the burden for the launch ofArch Physiother is being largely borne by the SUPSI which has obtained sufficient financing from the Thim van der Laan Foundation. Thanks to this foundation, authors will not need to pay an article-processing charge in the first four years of publication in Arch Physiother.

The open-access model is rather rare among physiotherapy journals, due likely (or at least in part) to the limited funding usually available to physiotherapy researchers. A notable exception is the Journal of Physiotherapy which, in January 2014, ushered in an innovative model where the journal content is free for readers and its publication is free for authors, by virtue of a strategic plan of the Australian Physiotherapy Association [8]. SIF and SUPSI have a similar plan for Arch Physiother and hope that in the future the cooperation of other partners and the involvement of physiotherapy associations and/or institutions in other European countries will allow to maintain this model in the coming years.

Open-access articles are more widely read [9] and are nearing the same scientific impact and quality as subscription journals, particularly in biomedicine [10]. However, the choice of an open-access model for Arch Physiother does not arise merely out of a need to ensure suitable visibility of the journal. Indeed, there is a growing awareness of some weakness in the traditional subscription model [11] as demonstrated by the thousands of new, full open-access journals launched in the last decade. Ethical issues, such as the promotion of public discussion and public deliberation, call into question the traditional restricted-access models and work in favour of more open approaches [12].

It has been shown that mortality rate among journals is quite high as is the birth rate [13]. Happily, four years after its birth the SIF journal is very much alive. Indeed, it is quite clear that it has grown and taken on new roots, thanks to which we are confident there will be even more growth in future years.

References

1. Baccini M: The cultural growth of the Physiotherapy in Italy and the response of the Italian Academia.
   It J Physiother 2014, 4:39-40. 
2. Stucki G, Giustini A. European Physical and Rehabilitation Medicine journals in concert: a European Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM) initiative. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(3):229–35.
3. Baccini M, Paci M, Gatti R: The Italian Journal of Physiotherapy: what’s up now?
   It J Physiother 2014, 4:31-8. 
4. Zucconi C, Valt V, Agostini M, Turolla A, Tonin P, Piron L: Assessment of a virtual teacher feedback for the recovery of the upper limb after stroke.
   It J Physiother 2011, 1:101-6. 
5. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation (Review). The Cochrane Library 2015, issue 2.
6. Schoeb V, Rau B, Nast I, Schmid S, Barbero M, Tal A, Kool J: How do patients, politicians, physiotherapists and other health professionals view physiotherapy research in Switzerland? A qualitative study.
   Physiother Res Int 2014, 19(2):79-92. PubMed Abstract | Publisher Full Text 
7. Nast I, Tal A, Schmid S, Schoeb V, Rau B, Barbero M, et al. Physiotherapy Research Priorities in Switzerland: Views of the Various Stakeholders. Physiother Res Int. 2015; Mar 17.
8. Herbert RD, Massis C. Open access to Journal of Physiotherapy. J Physiother. 2013;59(4):217.
9. Davis PM: Does open access lead to increased readership and citations? A randomized controlled trial of articles published in APS journals.
   Physiologist 2010, 53(6):197. 
10. Björk BC, Solomon D: Open access versus subscription journals: a comparison of scientific impact.
    BMC Med 2012, 10:73. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text 
11. Ahuja DS: Open Access Publishing: the future of Rehabilitation.
    Int J Physiother Rehabil 2010, 1(1):5-8. 
12. Parker M: The ethics of open access publishing.
    BMC Med Ethics 2013, 14:16. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text 
13. La Porte RE, Marler E, Akazawa S, Sauer F, Gamboa C, Shenton C, et al. The death of biomedical journals. BMJ. 1995;310(6991):1387-90.
14. 
    

Osteoporose

Fonte:http://www.aped-dor.com/images/FactSheets/DorMusculoEsqueletica/pt/Osteoporosis.pdf
© 2009 International Association for the Study of Pain®
Tradução: Dr. João Batista Santos Garcia


Introdução

 A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando à fragilidade e maior susceptibilidade a fraturas do quadril, coluna e punho. Devido à sua importante prevalência no mundo, a osteoporose é considerada um grave problema de saúde pública associada com incapacidade e dor.

 Epidemiologia e aspectos económicos 

• Osteoporose afeta mais de 200 milhões de pessoas no mundo inteiro.

• Um em cada três mulheres e um em cada oito homens irá desenvolver a osteoporose.

 • O risco combinado de fraturas de quadril, antebraço e vértebras causando repercussão clínica é de cerca de 40%, o que é equivalente ao risco de doenças cardiovasculares.

 • Em mulheres acima de 45 anos de idade, a osteoporose é responsável por mais dias de permanência em hospital do que doenças como o infarto, diabetes, e câncer de mama.

• Nos Estados Unidos, a osteoporose gera mais de 44 milhões de pacientes-dia em casas de repouso e gastos anuais de cuidados de saúde em torno de 13,8 bilhões de dólares.

• Fraturas vertebrais são um componente significativo de osteoporose. As fraturas osteoporóticas normalmente ocorrem na região central da coluna vertebral (vértebras torácicas e lombares) durante as fases iniciais da doença. Novas fraturas são mais prováveis de ocorrer em vértebras adjacentes àqueles com fraturas.

 • As fraturas vertebrais podem ser acompanhadas por início agudo de dor, que pode desaparecer ou tornar-se crônica.

 Fisiopatologia 

A fisiopatologia da osteoporose é um desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea. A reabsorção óssea ocorre em maior medida do que a formação, portanto, um saldo negativo ocorre com uma perda líquida de osso e um risco que acompanha o aumento de fraturas, resultando em deformidade e dor crônica. A dor nociceptiva é considerada crônica quando ele está presente há pelo menos 3 meses. O desequilíbrio entre a formação óssea e reabsorção óssea pode ocorrer como resultado de um ou da combinação de um dos seguintes fatores

 • aumento da reabsorção óssea dentro de uma unidade de remodelação
 • diminuição da formação óssea dentro de uma unidade de remodelação (acoplamento incompleto).

Características Clínicas 

• Osteoporose é chamada de "doença silenciosa", pois a perda óssea, por si só não causa qualquer sintoma. Os pacientes podem ser assintomáticos por anos, até fraturas começam a ocorrer. A maioria das dores crônicas típicas da osteoporose resulta de fraturas, que podem se desenvolver após trauma mínimo ou inaparente e até na sua ausência.

 • A compressão de múltiplas fraturas torácicas eventualmente pode causar cifose dorsal, com exagerada lordose cervical (“corcunda da viúva”). Excesso de estresse sobre os músculos e ligamentos espinais causam dor crônica, especialmente na região lombar baixa.

 • Dor lombar associada com fraturas vertebrais é um dos fatores que afetam de forma mais importante a qualidade de vida.

Critérios diagnósticos 

A osteoporose é caracterizada pela baixa densidade mineral óssea. No entanto, como é largamente subdiagnosticada, o primeiro sintoma clínico é muitas vezes uma fratura da coluna ou quadril.

Diagnóstico e Tratamento 

• A osteoporose é diagnosticada através da medição da densidade mineral óssea por meio de uma varredura do osso (Dual Energy X-ray Absorptiometry scan [DEXA-scan]) ou pela presença de uma fratura na coluna ou no quadril.

• A intensidade da dor nociceptiva pode ser medida utilizando-se uma escala de avaliação numérica.
• As metas fundamentais no manejo de pacientes com osteoporose são a prevenção de fraturas, diminuição da dor, quando presente, e manter a função. Uma combinação de opções deve ser usada, incluindo não só intervenções médicas, mas também a terapia física (incluindo TENS), apoio psicológico e exercício.

 • As opções incluem: o mudanças no estilo de vida; o regimes de exercício adaptados às capacidades individuais do paciente (ou seja, a intensidade / resistência do exercício talvez precise ser ajustada para a densidade mineral óssea); o suplementos nutricionais (vitamina D e cálcio); o medicações comprovados para parar a perda óssea e finalmente analgésicos, tais como, i. Analgésicos simples ii. Anti-inflamatórios não esteróides iii. Os antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina e anticonvulsivantes iv. Opióides fortes



 Referências

 1. Riggs BL, Melton LJ III. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(Suppl):505–11.

 2. Francis RM, Aspray TJ, Hide G, Sutcliffe AM, Wilkinson P. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int 2008;19:895–903.

Artralgia ou dor articular

Fonte:http://www.aped-dor.com/images/FactSheets/DorMusculoEsqueletica/pt/JointPain.pdf
Tradução Dr. José Oswaldo de Oliveira Júnior

 Introdução

 A artralgia ou dor articular está entre os tipos mais frequentes de dor. As principais causas de dor são o traumatismo e a inflamação (artrites aguda e crônica). Geralmente, a artralgia se associa com o comprometimento da função articular que varia desde uma simples restrição dos movimentos até sua completa incapacidade.

Epidemiologia e Economia Osteoartrose (OA): aos 65 anos mais de 90% da população tem pelo menos uma articulação com OA. Com o avançar da idade mais articulações são acometidas. Nos estágios iniciais a OA pode não ocasionar dor.

 • A incidência de artrite reumatóide e de aproximadamente 1%.
 • A incidência de artrite gotosa e de aproximadamente 1%.

 Fisiopatologia

 Nas doenças articulares a dor se produz com maior frequência durante o exercício ou mesmo durante as atividades cotidianas habituais (veja adiante em “características clínicas”). Este aumento da sensibilidade dolorosa é atribuída a:

 • Sensibilização periférica: aumento da sensibilidade dos nociceptores articulares a estímulos mecânicos aplicados na articulação. É induzida por mediadores inflamatórios tais como a bradicinina, prostaglandinas e citocinas.

 • Sensibilização central: aumento da sensibilidade dos neurônios relacionados com as informações das sensibilidades dolorosa e mecânica das articulações. É induzida pela informação dos receptores dolorosos articulares e mantida pelos mecanismos centrais de amplificação.

Características clínicas

 • A artralgia pode ser aguda (duração de dias) ou crônica (duração de meses a anos).

• Dependendo da doença de base pode ser sentida em apenas uma articulação (após traumatismos ou durante osteoartrite) ou em diversas articulações (por exemplo: poliartrite reumatóide).

 • Normalmente, a dor atinge a articulação ou as articulações afetadas, porém pode ser referida a distância (por exemplo, a osteoartrite de quadril pode causar dor referida no joelho).

 • A artralgia em geral é surda e vaga, diferente da dor cutânea que é aguda e de localização mais precisa.

 • A dor pode ocorrer com hiperalgia ou mesmo com alodínea: em uma articulação normal somente os movimentos contra a resistência do tecido ocasiona dor, no entanto, a articulação lesada ou inflamada a dor pode ocorrer mesmo durante os movimentos comuns e normalmente indolores.

 • A artralgia tem como resultado deterioração física, claudicação, restrição de movimento, e perda de força.
 • A dor articular costuma piorar com o uso (levantamento de peso ou movimento), e melhorar com o repouso, mas, pode também ser constante.

 • Um tipo particular de dor articular é a que ocorre em repouso durante a noite.

 • A dor pode ser associada com outros sintomas como a rigidez, a instabilidade ou o calor. Critérios diagnósticos

• Uma articulação lesada ou inflamada pode ser fonte de dor decorrente de uma leve ou moderada pressão localizada (palpação), enquanto uma pressão forte pode causar dor muito intensa.

• Durante a enfermidade articular (artropatia), a dor pode ser causada por movimentos passivos dentro da amplitude normalmente utilizada, ou pelo alongamento articular, e a movimentação pode ficar limitada.

• Uma articulação inflamada pode ficar inchada, quente e avermelhada.

 • A artropatia crônica pode ser caracterizada por deformidade articular e crescimento ósseo.

• A artralgia pode ser acompanhada por uma redução de amplitude de movimento, e até mesmo por um aumento de amplitude de movimento (por exemplo após rupturas ligamentares).

Diagnóstico e tratamento

 • O diagnóstico de artralgia se baseia no exame físico (veja “Critérios diagnósticos”), radiografias, imagens obtidas por ressonância magnética e tomografia computadorizada, exames de sangue e do liquido sinovial.

 • As radiografias podem documentar deformações, perda cartilaginosa, ruptura de ligamentos, etc. • As imagens obtidas por ressonância magnética podem documentar hiperplasia sinovial, edema da medula óssea e outras alterações do tecido mole.

 • As analises do sangue são úteis para verificação de marcadores inflamatórios.

• Para o tratamento da dor, comumente são utilizados fármacos analgésicos (em geral fármacos antiinflamatórios não esteroidais).

 • A fisioterapia, o exercício, a educação e a estimulação nervosa transcutanea (TENS) são efetivos nas condições associadas à dor articular.

 • Os tratamentos específicos incluem (1) o uso de fármacos modificadores do curso da doença de base (por exemplo neutralizadores do fator de necrose tumoral do tipo alfa); e (2) substituição cirúrgica da articulação.

 Referências:

 1. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:624–8.

2. Schaible HG. Basic mechanisms of deep somatic k’s textbook of pain, 5th ed. Elsevier: Churchill Livingstone; 2006. p. 621–33.

3. Schaible HG, Grubb BD. Afferent and spinal mechanisms of joint pain. Pain 1993;55:5–54.

4. Scott DL. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis. In: Wall and Melzack’s textbook of pain, 5th ed. Elsevier: Churchill Livingstone; 2006. p. 653–67. pain. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzac

Basic Aspects of Muscle Pain

 Fonte: http://www.aped-dor.com/images/FactSheets/DorMusculoEsqueletica/en/BasicAspects.pdf
 © 2009 International Association for the Study of Pain®

Introduction

 • Musculoskeletal disorders are the leading causes of pain in every population.

 • Pain from muscles and pain from the skin are subjectively and objectively distinct.

• Muscle pain is aching and cramping, and cutaneous pain is sharp and pricking. In contrast to cutaneous pain, muscle pain is referred to other deep somatic structures.

 • The neuronal pathways of nociceptive information from muscle and skin are different in the central nervous system (CNS).

 Morphology and Functional Properties of Muscle Nociceptors 

• Muscle nociceptors are free nerve endings that are connected to the CNS by thin myelinated (group III) or unmyelinated (group IV) fibers.

 • Nociceptive muscle afferents are not blocked by tetrodotoxin (TTX), which indicates the presence of TTXresistant sodium channels.

 • Group III and IV fibers comprise high-threshold mechanosensitive (presumably nociceptive) and lowthreshold mechanosensitive (presumably non-nociceptive) muscle receptors. The latter probably mediate pressure sensations from muscle.

• Dorsal root ganglion cells projecting in a muscle nerve contain neuropeptides such as substance P, calcitonin gene-related peptide (CGRP), and somatostatin.

 Effective Stimuli for Peripheral Muscle Nociceptors

 • Effective stimulants are adenosine triphosphate (ATP) and protons (low pH). These substances excite muscle nociceptors at (patho)physiological concentrations.

• Receptor molecules are P2X2–5 for ATP and ASIC3/TRPV1 for protons. Most muscle nociceptors are polymodal and respond to both noxious pressure stimulation and pain-producing substances.

• In lesioned muscle, nociceptors lower their mechanical threshold and respond to weak stimuli. This change in threshold may be the basis of muscle tenderness.

 • Repeated intramuscular injections of acidic solutions induce generalized muscle pain.

• The density of innervation with free nerve endings increases in inflamed muscle.

 Central Effects of Nociceptive Activity from Muscle

 • Nociceptive input from muscle is more effective in inducing central neuroplastic changes than is input from the skin.

• Every long-lasting input from muscle nociceptors to the CNS increases the excitability of central neurons, leading to pain, hyperalgesia, and pain referral. The referral is probably due to the opening of silent synapses.

 • The postsynaptic receptor molecules responsible for central sensitization include N-methyl D-aspartate (NMDA) and neurokinin-1 receptors.

• Even subthreshold synaptic activity sensitizes dorsal horn neurons. This mechanism may be essential for some cases of occupational muscle pain.

• Glial cells, microglia in particular, are activated by a muscle lesion and release sensitizing factors such as ATP, prostaglandins, and brain-derived neurotrophic factor.


 References 

1. Chacur M, Lambertz D, Hoheisel U, Mense S. Role of spinal microglia in myositis-induced central sensitisation: an immunohistochemical and behavioural study in rats. Eur J Pain 2008; Epub Dec 16.

2. Graven-Nielsen T, Mense S, Arendt-Nielsen L. Painful and non-painful pressure sensations from human skeletal muscle. Exp Brain Res 2004;59:273–8.

 3. Hoheisel U, Reinöhl J, Unger T, Mense S. Acidic pH and capsaicin activate mechanosensitive group IV muscle receptors in the rat. Pain 2004;110:149–57.

 4. Hoheisel U, Unger T, Mense S. Sensitization of rat dorsal horn neurones by NGF-induced subthreshold potentials and low-frequency activation. A study employing intracellular recordings in vivo. Brain Res 2007;1169:34–43.

5. Kumazawa T, Mizumura K. Thin-fibre receptors responding to mechanical, chemical and thermal stimulation in the skeletal muscle of the dog. J Physiol 1977;273, 179–94.

 6. Light AR, Hughen RW, Zhang J, Rainier J, Liu Z, Lee J. Dorsal root ganglion neurons innervating skeletal muscle respond to physiological combinations of protons, ATP, and lactate mediated by ASIC, P2X, and TRPV1. J Neurophysiol 2008;100:1184–1201.

7. Mense S, Meyer H. Different types of slowly conducting afferent units in cat skeletal muscle and tendon. J Physiol 1985;363:403–17. 8. Sluka KA, Kalra A, Moore SA. Unilateral intramuscular injections of acidic saline produce a bilateral long-lasting hyperalgesia. Muscle Nerve 2001;24:37–46.