Entorse da tíbio-társica

As entorses do tornozelo estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns. A entorse da tíbio-társica resulta do estiramento/rotura de ligamentos, devido a uma distensão excessiva por torção do pé (Prentice & Voight, 2003).
Uma das lesões mais frequentes da região do tornozelo é a entorse que ocorre durante a inversão.
Visto que a cápsula articular e os ligamentos são mais fortes na face medial da tíbio-társica, a entorse por inversão envolvem estiramento ou ruptura dos ligamentos laterais são muito mais comuns que as entorses por eversão dos ligamentos mediais, que também são protegidos pelo maléolo lateral (Gubiani, 2003).

Como já foi referido, a entorse por inversão é a lesão mais comum, e quase sempre resulta numa lesão dos ligamentos laterais, sendo o ligamento perónio – astragalino anterior o mais frequentemente lesado, de entre os três feixes. A lesão ocorre em situações de inversão, flexão plantar e rotação interna. Os ligamentos perónio – calcaneano e perónio – astragalino posterior também tendem a sofrer entorses por inversão à medida que a força aumenta. (Prentice & Voight, 2003).

Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com o mecanismo da lesão, com a gravidade, os tecidos acometidos e a extensão do seu acometimento. No geral, são evidentes diferentes graus de dor, tumefacção, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional (Andrews & Harreison & Wilk, 2000).

Após um traumatismo por inversão ou por eversão, os exames radiográficos da articulação e da estrutura óssea são de grande importância. As lesões ósseas devem ser excluídas antes de poder serem tomadas decisões acerca do tratamento apropriado para a lesão (Andrews & Harreison & Wilk, 2000).

Tabela - Diferentes graus de gravidade da entorse (Andrews & Harreison & Wilk, 2000)

Grau I

Estiramento das fibras ligamentares;

Pouca ou nenhuma instabilidade;

Dor leve e ligeiro edema;

Rigidez articular.

Grau II

Ruptura e separação das fibras ligamentares;

Instabilidade moderada;
Dor e moderada a forte, presença de edema;
Rigidez articular.

Grau III

Ruptura total do ligamento;
Grande instabilidade;
Inicialmente, presença de dor forte, seguida de pouca ou nenhuma dor em virtude da ruptura total das fibras nervosas.
Presença de edema bastante demarcada, tornando a articulação muito rígida.
Requer imobilização da articulação

Cirurgia - Rupturas Completas

Geralmente nas rupturas completas, o ligamento lateral do tornozelo é reparado cirurgicamente. Contudo, conforme Kisner e Colby (1998), a cirurgia pode também ser indicada nos casos de grande instabilidade do tornozelo, sendo que os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados com a re-oposição e sutura do ligamento destruído, ou através da substituição deste por uma porção do tendão do fibular curto.
Hurwitz, Ernst e Hy (citado por Gubiani, 2003), descrevem que a reconstrução dos ligamentos laterais do tornozelo pode ser realizada através de dois tipos básicos: anatómica e não-anatómica. A reconstrução anatómica repara as lesões crónicas no ligamento do tornozelo mediante restauração directa dos ligamentos, anos após a lesão. Os procedimentos não-anatómicos envolvem a contribuição do tendão curto peroneal. A técnica requer um enxerto do curto peroneal, com espessura total direccionando-o através do peróneo para substituir o ligamento talofibular anterior, mas não substitui anatomicamente o ligamento calcaneofibular (Hurwitz; Ernst; Hy, citado Por Gubiani, 2003).
Kisner e Colby (1998) relatam que um bom resultado pós-operatório promove estabilidade lateral à articulação do tornozelo, mas pode ocorrer uma leve perda da inversão de aproximadamente 10 graus.
A técnica artroscópica para actuação cirúrgica no tornozelo é relativamente nova e veio acrescentar uma opção de tratamento das lesões dessa articulação (Souza, 1997).
A cirurgia artroscópica para o tornozelo veio permitir visão directa de toda a articulação e das suas estruturas intra-articulares, aumentando a capacidade diagnóstica e simplificando a execução das técnicas para correcções cirúrgicas. A baixa morbidade e a rápida recuperação dos pacientes foram factores que definitivamente vieram privilegiar a indicação da técnica artroscópica em contraposição à cirurgia aberta (Souza, 1997).
Hoje, a artroscopia cirúrgica do tornozelo é largamente aceita como procedimento para diagnóstico e como modalidade válida e efectiva no tratamento de várias lesões intra-articulares nessa articulação. As principais indicações para a cirurgia artroscópica do tornozelo são (Souza, 1997):

• Avaliação de sintomas em um tornozelo pós-traumático sem diagnóstico preciso;
• Retirada de corpos livres articulares ou calcificações, quer de origem traumática ou em decorrência de doença articular;
• Recessões de fragmentos em fracturas osteocondrais nos estágios II, III, e IV, seguidas de perfurações ou abrasão nas áreas cruentas;
• Recessões de osteófitos, exostoses e calcificações decorrentes de doença degenerativa do tornozelo ou associados com condições pós-traumáticas;
• Outras indicações que ainda não foram bem avaliadas a longo prazo, como: cirurgias para reconstrução de instabilidade crónica lateral do tornozelo e cirurgias de erosão na doença degenerativa grave.

Reabilitação

Os principais objectivos na fase inicial da reabilitação do tornozelo são reduzir o edema, a hemorragia e a dor, além de proteger o ligamento já em recuperação. Em todas as lesões musculoesqueléticas agudas, os esforços do tratamento inicial, devem ser direccionados para diminuir o edema. O controlo do edema inicial é a medida mais importante a ser adoptada durante todo o processo de reabilitação. Este controlo, inclui gelo, compressão, elevação, repouso e protecção (PRICE). (Prentice & Voight, 2003)
O ligamento lesado deve ser mantido em posição estável para que a recuperação possa ocorrer. Assim sendo, durante o período de protecção máxima, que se segue à lesão, o paciente deve permanecer sem sustentar o peso ou, apoiá-lo parcialmente, usando as canadianas. Este tipo de apoio parcial ajuda a controlar várias complicações que podem surgir durante a recuperação. (Prentice & Voight, 2003)
A atrofia muscular, a perda proprioceptiva, a estase circulatória e o aparecimento de contracturas nos tendões são minimizadas quando o apoio da carga é limitado uniformemente (Prentice & Voight, 2003)
À medida que o edema é controlado e a dor diminui, indica que os ligamentos estão suficientemente recuperados para tolerar carga (se bem que limitada) e que a reabilitação pode tornar-se mais agressiva (Prentice & Voight, 2003).

Bibliografia

ALMEIDA, L. - Estudo comparativo das técnicas de manipulação osteopática e mobilização no tratamento do entorse crônico de tornozelo em inversão. Trabalho de obtenção de bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz, 2005.

ANDREWS, M. et al – Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2ªedição. Editora Guanabara Koogan: Brasil, 2000;

CAILLET, R. – Dor no Pé e no Tornozelo – 3ª Edição. Editora Artmed: Porto Alegre, 2005

GUBIANI, M. - Estudo comparativo das técnicas de manipulação osteopática e mobilização oscilatória no tratamento da entorse de tornozelo em inversão. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, 2004.

KISNER, C.; COLBY, L. – Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3ª Edição. Editora Manole: São Paulo, 2003;

KOTTKE, F. e LEHMANN, J. – Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4ª Edição, Volume 2, Editora Manole: São Paulo, 1994;

LINCOLN, N. e EDMANS, J. - A shortened version of the Rivermead Perceptual Assessment Battery. Clinical Rehabilitation, Volume 3, 1989;

SOUZA, J. - Cirurgia artroscópica do tornozelo. Revista Brasileira Ortopedia, Vol. 32, Nº 4, 1997.

Ressecção da extremidade superior do fémur – Girdlestone

A artroplastia de Girdlestone foi realizada e documentada, pela primeira vez, por Schmalz (1817) e White (1821) para tratar crianças com tuberculose da articulação coxofemoral. Em 1928, Girdlestone descreveu resumidamente este procedimento utilizando-o para o tratamento da tuberculose da pélvs e mais tarde, em 1943, Girdlestone difundiu esta técnica mundialmente como uma solução para o tratamento das patologias sépticas e tuberculosas da pélvis. Em 1960, com o desenvolvimento da artroplastia de substituição do quadril, as artroplastias de recessão caíram em desuso. Actualmente, a artroplastia de recessão de Girdlestone (ARG) é utilizada como uma cirurgia alternativa para a falha e/ou infecção da prótese total da anca (PTA), sepsia grave da anca e falhas cirúrgicas prévias, sem condições ósseas para a realização de um procedimento cirúrgico que preserve a anatomia funcional articular. Hoje em dia, o termo Girdlestone é aplicado à condição em que se encontram os pacientes que removeram a prótese (YAMAMATO, et al, 2006).





O material protésico (cabeça femural metálica e cúpula acetabular plástica) é retirado e o espaço vazio será ocupado por tecido fibroso cicatricial. A articulação permanece muito instável, obrigando o paciente a utilizar canadianas durante a marcha, contudo, como contrapartida, existe grande mobilidade, facilitando o sentar, o sair de viaturas e mesmo baixar-se. Nestas circunstâncias, a própria condição é quase indolor. Caso ocorra rigidez, há maior estabilidade, mas também dor, e por vzes incapacitante (SERRA, 2001).
O principal objectivo desta técnica consiste em minimizar a recidiva de infecção e o alívio da dor, assim como, melhorar a função do paciente, e promover satisfação (FERRE, 2007).
No entanto, alguns autores afirmam que a cirurgia de Girdlestone é uma técnica funcionalmente pobre, pois altera o estilo de vida do paciente, leva a alterações posturais, à fadiga precoce proveniente do alto consumo de energia para a marcha, a instabilidade articular pós-operatória, o distúrbio da marcha com presença do sinal de Trendelemburg, a necessidade de suporte externo para locomoção e o encurtamento do membro afectado, constituindo uma séria desvantagem cirúrgica (YAMAMATO, et al, 2006).
Na universidade da Flórida, 21 pacientes foram submetidos a ARG após o diagnóstico de PTA infectada e foram reavaliados depois do procedimento. Os resultados destes pacientes sugeriram que a artroplastia de recessão pós PTA infectada provê piores resultados funcionais. De Laat concluiu que a artroplastia de acordo com Girdlestone, em alguns casos, constitui a única solução para garantir uma boa qualidade de vida para pacientes com patologias na articulação do quadril, porém, McElwaine e Colville afirmam que uma das grandes desvantagens deste procedimento é a alteração no estilo de vida desses pacientes (YAMAMATO, et al, 2006).



Bibliografia

FERRE, J. Estudio experimental de la cicatrización en la artroplastia de resección de la cadera. Tese para título de Doutoramento em Medicina e Cirúrgia, da Universidade de Barcelona, 2007.
O’SULLIVAN, S. e SCHIMITZ, T. – Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2ª Edição. Editora Manole: São Paulo, 1993;
PALMER, M. e EPLER M. – Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculo Esquelética. 2ª Edição. Guanabara – Koogan: Rio de Janeiro, 1992;
YAMAMATO, et al. Avaliação da função e qualidade de vida em pacientes submetidos à artroplastia de resseção tipo Girdlestone. Acta Ortopédica Brasileira, 15 (4:214-217, 2007).

Guidelines for cardic rehabilitation

Cardiovascular disease remains the leading cause of death in Australia. In 1995, it
accounted for 46% of all deaths, with 24% being attributed to coronary heart disease.
However, while age-adjusted certified deaths from coronary heart disease are falling,
increasing numbers of patients are being discharged alive from hospitals after acute
cardiac events and interventions. These patients constitute the major pool of those
eligible to attend cardiac rehabilitation and secondary prevention programs.
Cardiac rehabilitation programs were originally introduced to facilitate recovery from acute cardiac events. In both the USA and Australia, work classification or cardiac rehabilitation units were set up in the 1950’s and 1960’s to encourage return to work among those with physical or psychological disabilities. In Australia, hospital-based programs were established in the mid 1970’s. Since that time, many programs have been established in metropolitan and rural hospitals throughout Australia, and more recently, in community settings. Australia now has a large network of programs, particularly in Victoria.
As well as facilitating recovery, cardiac rehabilitation programs function as launching pads for secondary prevention of cardiovascular disease. Education, counselling and behavioural interventions to promote lifestyle change and modify risk factors have become an increasingly important part of cardiac rehabilitation programs.
In 1993, the National Heart Foundation of Australia produced a document to establish
minimal standards for cardiac rehabilitation to guide health care providers and policy makers. The purpose of these new Best Practice Guidelines is to provide optimal standards for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs, particularly those conducted during convalescence. The recommendations contained within these Guidelines apply to cardiac rehabilitation programs not only in Victoria, but also elsewhere in Australia and in other countries.
The Guidelines examine evidence for the effectiveness of exercise training, education, counselling and behavioural interventions upon physical, psychological, social, occupational and behavioural outcomes, risk factors, morbidity and mortality.
Recommendations for best practice are based upon a comprehensive review of the
scientific literature. However, where scientific evidence from clinical trials and
observational studies is lacking, recommendations are based upon expert opinion and
consensus statements derived from surveys and focus groups with practitioners in the
field.
These Best Practice Guidelines do not duplicate the contents of the Clinical Practice
Guideline of the US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), which
was published in 1995. Whereas the major part of that document deals with evidence
concerning exercise training, these Best Practice Guidelines focus equally on
education, counselling and behavioural interventions, as well as other aspects of
cardiac rehabilitation which were not extensively addressed in the AHCPR Clinical
Practice Guideline. Reference is also made to the findings of studies published since
the production of the AHCPR Clinical Practice Guideline.

Exercise Training
There has been extensive research into the benefits of exercise training in patients
with cardiovascular disease, particularly after acute cardiac events. Physical and
functional outcome measures have been well defined and it is clear that exercise
training produces definite physical, quality of life and secondary prevention benefits.
Available evidence confirms that exercise training produces definite improvements in
physical performance (exercise tolerance, muscular strength and symptoms),
psychological functioning (anxiety, depression, well-being), and social adaptation and functioning. Further, exercise training produces a demonstrable reduction in
mortality, morbidity, recurrent events and hospital readmissions.
In general, psychosocial outcomes have been less well studied than physical and
functional effects of exercise training. Conclusions concerning psychosocial benefits, widely claimed by patients and endorsed by practitioners, have been much less well documented scientifically. It is likely that many of the psychosocial benefits of exercise training are attributable to group activities, peer support and access to professional advice rather than to the exercise itself.
It is probable that exercise training has a favourable impact upon other outcomes,
including modification of risk factors. These benefits are mostly apparent when
exercise is provided as part of a comprehensive program including education,
counselling, behavioural interventions and support. Further, evidence indicates that
for such beneficial lifestyle changes to be sustained, continued physical activity and support are required.
Studies have now confirmed that high intensity and low intensity exercise programs
produce similar benefits. Nevertheless, some patients may prefer high intensity
exercise. Those returning to heavy manual jobs may benefit from more intensive
exercise training. For the majority of patients, however, low intensity exercise is
sufficient. Further, low intensity exercise has some important practical advantages. It is more suitable for a broader population, including older men and women and
patients with functional impairments, and it is more likely to be sustained in the
longer term. Because low intensity programs do not require such careful supervision
and use less technology and equipment, they can be conducted at low cost. Clinical
rather than technological methods can be used for risk stratification, assessment and
monitoring, with considerable cost savings. Exercise conducted in groups also
significantly reduces costs.
Further research is needed to determine best practice with regard to the frequency of
exercise sessions and the duration of exercise programs. On the basis of both evidence and expert opinion, it is apparent that twice weekly group exercise programs are as effective as thrice weekly. While twice weekly group exercise is recommended, there is some evidence that once weekly supervised group exercise may achieve similar benefits to twice weekly group exercise, provided it is accompanied by an additional daily home walking program.
There is no scientific evidence to indicate the preferred duration of exercise cardiac rehabilitation programs. On the basis of expert opinion, most of the aims of
ambulatory cardiac rehabilitation programs conducted during convalescence should be achieved with a twice weekly program lasting four to eight weeks.
It should be emphasised that individual patients vary considerably in their need for a group exercise program. Thus, it is essential to provide flexible programs to meet
particular needs.

Recommendations

Exercise programs for cardiac patients should:
• be based on low to moderate intensity exercise
• be suitable for a broad population
• be tailored to individual needs while being conducted in groups
• be preferably conducted twice per week
• be accompanied by a home walking program
• be continued for four to eight weeks
• have a ratio of no more than 10 patients to one staff member
• be designed by a physiotherapist or exercise specialist
• be conducted by a physiotherapist, exercise specialist or an additionally trained
nurse or occupational therapist

Education, Counselling and Behavioural Interventions
Scientific evidence concerning the benefits of education, counselling and behavioural
interventions is less conclusive than that concerning exercise training. Much of the
research in these areas has been poorly designed. Further, the evidence base is
confounded by markedly differing interventions, duration of programs and outcome
measures. In some areas, evidence is nonexistent or scanty. For example, the application of behavioural approaches to modify risk factors has not been extensively
tested to date in cardiac rehabilitation.
Despite these qualifications, there is now some good evidence to support the
effectiveness of education, counselling and behavioural interventions in cardiac
rehabilitation, whether combined with, or provided independently of, an exercise
program. Available evidence confirms that education, counselling and behavioural
interventions increase patient knowledge and enhance psychosocial functioning.
Further, favourable effects have been demonstrated upon reduction of smoking, lipid
levels and stress. However, increases in knowledge do not necessarily lead to improved health behaviours. More emphasis upon teaching patients the necessary skills for making lifestyle changes is required. Further research is needed to develop interventions which produce measurable improvements in health behaviours and
modification of risk factors.

Recommendations

Education and counselling for cardiac patients should:
• be conducted in groups
• be preferably conducted twice per week
• be conducted over four to eight weeks
• be supplemented by individual counselling as required
• follow adult learning principles and encourage interactive discussion
• apply behavioural principles, including goal setting and monitoring, to promote
lifestyle changes
• involve psychologists and other appropriately trained specialists to teach patients
skills for making lifestyle changes
• provide information relevant to the needs of particular patients or groups of
patients
• provide scientifically accurate information
• be delivered by a multidisciplinary team of appropriately trained facilitators
Psychosocial Interventions
Cardiac patients and spouses commonly experience psychological distress following an acute cardiac event. Unfortunately, there appears to be less emphasis upon psychosocial than physical and functional aspects of cardiac rehabilitation.
Participation in group exercise and education programs enhances psychological
functioning. Such groups also provide social support. Cardiac rehabilitation programs
conducted in groups have significant advantages over individually based programs
(such as home programs) in these important respects. Stress management programs,
relaxation therapy, psychosocial counselling groups and spouse groups can also
facilitate psychosocial recovery. Evidence from well designed studies to support the
value of such interventions is generally lacking, although a few recent studies have
shown favourable effects from stress management and relaxation therapy. Individual
counselling of patients and spouses has also been shown to be effective.

Recommendations

Psychosocial rehabilitation should offer:
• brief screening to detect patients and spouses requiring special assistance
• individual counselling by a social worker, psychologist, or other trained counsellor,if required
• participation in a group to provide social support
• additional modules, such as stress management or relaxation therapy, if required

Vocational Rehabilitation

There is limited evidence demonstrating that cardiac rehabilitation, as currently
practised, has a favourable impact upon occupational outcomes. One possible
explanation for this lack may be that resumption of work appears to have been set
aside or forgotten as a major aim of cardiac rehabilitation in recent years. Further
studies are required to test strategies to increase rates of return to work and to
promote better occupational adjustment among those who successfully resume work.

Recommendations
Vocational rehabilitation should include:
• supervision by the occupational therapist
• discussion at entry assessment of employment plans and development of
appropriate vocational goals
• identification of any physical and psychological barriers to resumption of work
• modules offering tailored vocational programs, including work hardening and
simulated work testing
• adequate liaison between patient, doctor and employer

Organisational Issues
There is considerable evidence to support the need for improved referral procedures,
discharge planning and liaison between health care providers so that greater
participation in cardiac rehabilitation programs can be achieved. Attention to such
process issues has been inadequate in the past and now requires a greater focus.
Assistance with transport and the provision of more locally based programs are also
recommended.
The practice of automatic referral to programs is strongly recommended. If medical
contraindications exist in individual cases, the doctor should indicate in the patient’s hospital record that the patient should not be referred to a program.

The delivery of a structured cardiac rehabilitation program involves the need for
multiple skills. Such expertise is usually beyond the capacity of one or few health
professionals and in several areas, specific training is required. Thus, a
multidisciplinary team is recommended. A designated co-ordinator is essential. Any
team member with adequate organisational and interpersonal skills and sufficient
time may fulfil this role. An important function of the program co-ordinator is to
ensure adequate communication between different team members, and especially with
general practitioners. One health professional may suffice for small programs in
poorly resourced rural or local communities, provided there is adequate back-up support.
A key principle of contemporary cardiac rehabilitation programs is flexibility. Thus,
while nearly all patients should be encouraged to attend exercise and education
groups, the duration of their attendance and the nature and amount of rehabilitation
required will vary considerably, according to individual need.
Some patients will require slow progress and support through a gradual program of
increasing activity, while others with little impairment of cardiac function or fitness may progress rapidly. Psychological and social support may also vary markedly in degree. While some patients may have a good understanding of their illness or procedure and have clearly defined goals for achievement in a cardiac rehabilitation program, others may have little idea of the nature of their condition or of what may be achieved or desirable from such a program. It is therefore essential that the individual needs of each patient are understood and discussed between the patient and program staff. Patients should be able to see that their particular needs are being addressed at all times in the program.
A rehabilitation plan devised to suit the individual patient needs to be agreed upon at the entry assessment. Specific individual behavioural goals should also be decided so that progress can be monitored. For best practice, a variety of program components or modules should be available to patients. It is now apparent that certain patient groups, such as those who have undergone coronary angioplasty, require different kinds of programs. Some patient groups, such as those of aboriginal background, have rarely attended cardiac rehabilitation programs. Moreover, very little research has been conducted to identify their specific needs. Tailored programs for different patient populations need to be devised and evaluated.
The need for flexibility in the provision and delivery of services also arises from
recommendations that programs should be offered to a broad range of patients,
including those with considerable physical and functional limitations. It is further
advocated that family members should also attend cardiac rehabilitation programs
which can offer them an opportunity for primary prevention of cardiovascular disease.

Recommendations

Cardiac rehabilitation and secondary prevention programs should:
• develop efficient referral procedures
• develop effective strategies to maximise program attendance and completion
• offer programs which are accessible
• provide flexible, multifactorial programs consisting of several modules
• offer programs which suit a broad range of patient groups as well as family members
• be delivered by a multidisciplinary team with a designated co-ordinator
• ensure adequate communication between hospital staff, program staff and general
practitioners

Evaluation
Evaluation is becoming an increasingly important aspect of cardiac rehabilitation and
secondary prevention programs. There are some suitable measures available to assess
functional, quality of life and behavioural outcomes. However, there is a definite need for further research to test the applicability of some generic tools to cardiac
rehabilitation and to devise more sensitive measures. Outcome indicators have been
included in the Best Practice Guidelines because it is difficult to monitor a number of outcomes which require longterm follow-up. Further testing of the recommended
process and outcome indicators is required to identify suitable benchmarks. More
detailed costings of best practice model programs are also required. Qualitative
research is required to obtain a better understanding of patient attitudes and
responses in areas which are less well understood.
It should be emphasised that multifactorial, comprehensive cardiac rehabilitation
programs combining exercise training with education, counselling and behavioural
interventions produce significantly greater benefits to patients than programs
providing either exercise or education alone. Many of the studies reviewed contain
education, counselling or behavioural interventions as well as exercise training and
demonstrated favourable outcomes. However, it is difficult to determine which
ingredients of multifactorial programs produce these benefits.

Recommendations

All programs should:
• undergo outcome evaluation to determine their effectiveness upon patient outcomes
• undergo process evaluation to identify inadequacies, to assure program quality and
to improve program delivery
• be evaluated following professional advice regarding appropriate evaluation methods

Cost, Cost Saving and Cost Effectiveness

There is marked variation in the cost of programs throughout the world. Costs depend
largely on the program duration, frequency of attendance and the intensity of
rehabilitation exercise. Low cost programs are feasible provided that high intensity
exercise is avoided, thereby obviating the need for technology in risk stratification and monitoring. The major cost is then related to the salaries of program staff. With a well attended program, approaching optimal size for exercise and education groups and for both group and individual counselling and support, it appears that the aims of the program may be generally achieved with twice weekly (possibly once weekly) sessions of group work lasting two hours per session over a period of six weeks. This type of twice weekly program can be reasonably conducted at a mean cost of approximately $40 per session per patient and a total cost of $480 per patient completing the program. The cost of a once weekly program would probably approach $300 per patient.
There is now evidence that significant cost saving may be achieved through cardiac
rehabilitation and secondary prevention programs. These savings are largely from
reduced subsequent hospital admissions and reduced costs of medical care. There are
additional savings that arise through pension, retirement and sickness benefits, provided that work resumption and remaining in work is achieved. These cost savings may be very large in an ageing population prone to development of preventable heart failure.
While cost benefit and effectiveness studies are so far not widely reported, it is
apparent that cardiac rehabilitation programs have benefits and effectiveness similar
to other successful interventions in the treatment of cardiac and vascular disease.

Recommendations
Cardiac rehabilitation and secondary prevention programs should:
• Avoid high intensity exercise to assure low cost
• Assure educational and behavioural contents are sufficient for secondary prevention, thereby reducing future medical and hospital costs
• Encourage continuation in gainful employment, thereby reducing pension,
retirement and social security costs
• Be directed to assure the above and, further, to improve other patient outcomes,
including longer life expectancy and improved quality of life such that the gains
are apparent relative to the cost.

Although the primary focus of these Best Practice Guidelines has been upon producing recommendations for outpatient programs conducted during convalescence, much of the literature cited in support of recommendations was based upon longterm maintenance programs. It should be emphasised that behaviour change is a process which requires considerable time. Thus, participation in ongoing community based programs is recommended to encourage maintenance of behaviour change and modification of risk factors.

5 S

5 S

Applying the 5S Tool to Healthcare Service

During meetings with internal and external stakeholders, Kaiser Permanente Colorado’s Medicaid Enrollment Project Team utilized an innovative application of the lean 5S tool. This quality tool is derived from five Japanese terms beginning with “s” used to create a workplace suited for visual control and lean production:

Seiri means to separate needed tools, parts, and instructions from unneeded materials and to remove the unneeded ones.
Seiton means to neatly arrange and identify parts and tools for ease of use.
Seiso means to conduct a cleanup campaign.
Seiketsu means to conduct seiri, seiton, and seiso daily to maintain a workplace in perfect condition.
Shitsuke means to form the habit of always following the first four s’s.

Below, the Japanese terms are translated into the English language version of the 5S’s.

Japanese Translated English
Seiri organize sort

Seiton orderliness set in order

Seiso cleanliness shine

Seiketsu standardize

Shitsuke discipline sustain

EJERCICIOS Y REHABILITACION CARDIACA

EJERCICIOS Y REHABILITACION CARDIACA

Autores:Jorge Sanagua*, Guillermo Acosta*, Ricardo
Rasmussen**

*Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Catamarca, Argentina
**Instituto de Cardiología de Corrientes, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo
occidental. En los Estados Unidos de América es responsable de casi el 50% de todas las muertes.
Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen un infarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi 500.000 son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, por que tienen el riesgo de muerte de 2 a 9 veces mas alto que la
población general. Durante el primer año fallecerán después de un IAM, el 27% de los hombres y el 44% de las mujeres. Además viven actualmente, cerca de 11 millones de pacientes, con angina de pecho o IAM. Los pacientes que sobreviven a un evento
isquémico agudo tienen mayor riesgo de padecer otro evento en el corto plazo, y en ellos se deben aplicar estrictas medidas de prevención secundaria.
Los procedimientos de revascularización como cateterismo o cirugía se aplican en proporción cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de Rehabilitación Cardíaca (RC), pero la realidad muestra que los pacientes que participan de programas de RC es un pequeño porcentaje(1,2).
Los programas de RC se desarrollaron en la década del 50 en respuesta a la gran incidencia de enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) incluía períodos de reposo en cama
de hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernos conceptos de RC los pacientes con IAM, o los sometidos a procedimientos de revascularización
requieren pocos días de internación y/o de reposo(3,4,5.6,7).
En la actualidad, estos programas ampliaron su indicación incorporando pacientes con otras cardiopatías y también individuos con múltiples factores de riesgo sin evidencia clínica de enfermedad coronaria, como herramienta de prevención primaria. El objetivo principal es rehabilitar los pacientes cardiacos, para que puedan retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria, disminuyendo el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares(8,9). Esto se consigue estimulando un estilo de vida más saludable,optimizando la terapia medicamentosa e integrando el paciente armónicamente a su ambiente familiar y sociolaboral.
Si bien la actividad física es considerada la herramienta fundamental de los programas de RC, es importante controlar los factores de riesgo mayor, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo, así como el peso corporal y el estrés. Para conseguir
estos fines, el equipo de RC debe constituirse com Médicos Especialistas en RC, Profesores de Educación Física, Fisioterapeutas, Nutricionistas y
Psicólogos. La complejidad dependerá del centro de RC y de la cantidad de pacientes incorporados al programa(10, 11 y 12).
Según el panel de RC del Servicio de Salud de EEUU, puede definirse: “La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos con relación a la reducción del riesgo y cambios en el estilo de vida, y uso de
técnicas de modificación de la conducta. La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro de los objetivos fisiológicos se encuentran: mejoría de la capacidad física, creación de hábitos de ejercicio, modificación de factores de riesgo con mejora de nivel lipídico y lipoproteico,
peso corporal, glucemia, presión sanguínea y control del tabaquismo.
Son metas adicionales: mejoría de la pensión miocárdica, de la función ventricular y reducción de la progresión de la aterosclerosis responsable de la enfermedad isquémica.
Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran: reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. Es también una meta importante de la RC la independencia.

Definición y Objetivos:
La Rehabilitación cardíaca es un programa de largo plazo, que incluye una evaluación médica previa, prescripción de ejercicios físicos, modificación de los factores de riesgo coronario, educación y consejos(GRAFICO 1). Según el panel

Ejercicios y rehabilitación cardíaca.
de RC del Servicio de Salud Pública de EEUU, puede
definirse:
Evaluación Prescripción
médica de ejercicios
previa físicos
REHABILITACIÓN
CARDÍACA

Modificación Educación
de los factores y consejos
de riesgo


Gráfico 1: Componentes de un programa integral de Rehabilitación Cardíaca

“La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción de riesgo y cambios del estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta. La RC debe ser integrada dentro de
los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro de los objetivos fisiológicos se encuentran, la mejoría en la capacidad física, creación de hábitos
al ejercicio, modificación de los factores de riesgo, con mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoproteico, del peso corporal, de la glucemia, de la presión arterial, y del control del tabaquismo. Son metas adicionales, la mejoría de la perfusión miocárdica,
de la función ventricular, como así también la reducción de la progresión del proceso de aterosclerosis subyacente. Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran la reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. Es también una meta importante de la RC la independencia funcional de los pacientes, particularmente de los ancianos.
El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puede beneficiar tanto a los pacientes como a la sociedad.”(2)
Es importante destacar del mensaje del Dr. Bernardo Boskis, Presidente del VI Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca lo siguientes:
“La llegada del siglo XXI está sorprendiendo al mundo de la cardiología por su gran énfasis en la RC y la prevención primaria y secundaria. En las dos últimas décadas, la Rehabilitación há evolucionado de las medidas estándar en la prevención secundaria, la mejoría en la capacidad funcional, los aspectos psicosociales y calidad de
vida a constituirse en un tratamiento integral de las mayorías de las condiciones cardíacas, incluyendo la estratificación de riesgo, pronóstico, la evidencia aportada por el resultado de los estudios clínicos, los conocimientos fisiopatológicos, formas
contemporáneas de terapia cardíaca, procedimientos y tecnologías emergentes”(13).

Destinatarios
La Rehabilitación cardíaca se prescribe tradicionalmente a los siguientes pacientes: 1- Postinfarto de miocardio, 2- Post-cirugía de RM, y 3- Angina de pecho estable.
Actualmente se recomienda extender la RC, a los pacientes con transplante cardíaco, a los sometidos a angioplastia o cirugías valvulares, miocardiopatías, arritmias cardíacas, pacientes con

Ejercicios y rehabilitación cardíaca.
marcapasos o cardiodesfibriladores implantados, y coronarios añosos y com insuficiencia cardíaca de cualquier origen(2,10).

Beneficios:
Los beneficios más importantes de la RC son:

Mejoría de la tolerancia al ejercicio
El entrenamiento físico logrado con la RC, mejora la tolerancia al ejercicio, de una manera segura y sin efectos adversos significativos. Se observó un aumento del VO2máx del 11 al 66 % luego de 3 a 6 meses de entrenamiento, con una gran mejoría en los menos aptos(14). Una apropiada prescripción y seguimiento del entrenamiento físico debe ser parte de un programa integral de RC, beneficiando particularmente a aquellos pacientes con disminución de la capacidad física. Se debe
mantener el entrenamiento físico a través del tiempo, para mejorar la aptitud física en forma permanente.

Mejoría de los síntomas

El entrenamiento físico de la RC disminuye la intensidad y la frecuencia de la angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria(15), y atenúa los síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con disminución de la función ventricular
izquierda(16). Esto se debería a una reducción de la demanda de O2 del miocardio por disminución del doble producto. La angina de pecho también puede ser controlada por un programa multifactorial de RC que incluye, educación, consejos, e intervenciones en la conducta.

Mejoría de los niveles lipídicos
La RC multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y dieta, produce una mejoría del perfil lípidico. La actividad física moderada o intensa, baja el nivel de
triglicéridos y eleva el nivel del colesterol de las HDL; este efecto no se produce cuando se usa aisladamente y en baja intensidad. Por lo que es importante asociar a la actividad física a adecuado control nutricional y terapia farmacológica cuando sea necesario(11).

Abandono del hábito de fumar
La RC multifactorial con un buen componente educacional, reduce la incidencia de tabaquismo. Del 16 al 26% de los pacientes en RC, dejan de fumar. Los programas para dejar el hábito de fumar y prevenir las recaídas, deben ser ofrecidos a los
pacientes que son fumadores con el objetivo de reducir nuevos eventos coronarios(17).
Mejoría del bienestar psicosocial y reducción del estrés Educación, consejos, y o intervenciones psicosociales, como un componente de la RC multifactorial dan como resultado una mejoría del bienestar psicológico y una mejor adaptación social.
También se reduce el estrés emocional y los patrones de conducta del tipo A de la
personalidad(18,19).

Reducción de la mortalidad
Estudios metanalíticos de trabajos de investigación controlados, en pacientes en periodos post-IAM, tratados con RC, mostraron reducción de la mortalidad del 25%, en seguimiento a tres años.
Esta importante reducción en la mortalidad se observó como resultado de una RC multifactorial, como la actividad física, educación, consejos y modificaciones del estilo de vida, lo que disminuyó la progresión de aterosclerosis coronaria y la recurrencia de eventos(20, 21).

Poblaciones Especiales
Insuficiencia cardíaca:
El entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a severa, produce mejoría de la capacidad funcional y reducción de los síntomas.
No se pudo demostrar que la mejoría de la capacidad funcional se correlacione con mejoramiento de la fracción de ejección. Por lo que se infiere que las consecuencias favorables del entrenamiento físico en estos pacientes se deben principalmente a
adaptaciones periféricas (circulatorias y músculo-esqueléticas) (14, 16).

Transplante cardíaco:
La RC después del transplante cardíaco incrementa la tolerancia al ejercicio, eleva el umbral aeróbico y mejora la respuesta ventilatoria al
ejercicio(14).

Mujeres:
Los efectos de la RC en las mujeres com enfermedad coronaria han sido menos estudiados que en hombres. Estudios de meta-análisis para evaluar la RC en pacientes con IAM, revelaron solo un 3% de mujeres entre 4.500 pacientes
evaluados. Sin embargo estudios mas recientes sugieren resultados beneficiosos comparables a los de los hombres. También se observó que las derivaciones a los programas de RC,es menos frecuentes(22).

Ancianos:
Pacientes coronarios ancianos muestran mejorías similares a las de pacientes jóvenes en programas similares de RC. También son comparables las mejorías entre diferentes sexos.
En este grupo también se ha observado, que la derivación a programas de RC es menos frecuente. (23, 24).

Metodología de aplicación
Numerosa investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva luego de un IAM o procedimiento de RM.
Estos programas de RC constan de 3 a 4 fases.

Fase I: periodo de internación del paciente (habitualmente de 6 a 14 días post IAM, o post cirugía de RM). La educación y consejos se inician inmediatamente. Los ejercicios físicos se realizan con movimientos amplios de los miembros, ejercicios en la cama, sentarse y levantarse de forma intermitente y caminatas. La intensidad de la actividad física es determinada previamente por el médico responsable. El propósito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento físico, que normalmente acompaña al reposo prolongado en la cama.

Fase II: periodo de convalecencia (luego del alta y hasta 8- 12 semanas). La actividad física se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del test ergométrico. El monitoreo electrocardiográfico es beneficioso en pacientes con
riesgo moderado o alto, pero no debe ser utilizado de rutina en todos los pacientes. También en esta fase se realizan educación y consejos relacionados al estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional cuando sea necesario.

Fase III: programa supervisado de desarrollo y mantenimiento de 4 a 6 meses de
duración, de tipo predominantemente aeróbico, en gimnasios de la comunidad o en centros de RC.

Fase IV: corresponde a la actividad física permanente y no supervisada del programa de RC(10).
La actividad física en pacientes cardíacos debe ser individualizada y la progresión debe ser lenta y gradual con relación a la intensidad y duración del ejercicio. La actividad física aeróbica debe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3 días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos, con nivel moderado y confortable para elpaciente(12). Ejercicios de sobrecarga muscular, de intensidad leve a moderada pueden ser
realizados para mejorar la potencia y la capacidad cardiovascular. Sin embargo, estos ejercicios deben ser prescritos adecuadamente y con una supervisión cuidadosa(25).
Es importante desarrollar estrategias para incrementar el interés y motivación a largo plazo, lo que ayuda a evitar deserciones precoces de programas de RC.

Modificación del perfil de riesgo
Un importante avance en la RC ha sido la determinación o estratificación del riesgo, o sea la evaluación pronóstica de futuros eventos cardiovasculares y de morbimortalidad durante el primer año después del evento coronario o cirugía de RM. Se han propuesto varias guías para estratificar el riesgo basadas en la extensión del daño miocárdico, el grado de disfunción ventricular, la isquemia residual y la presencia de arritmias
cardíacas. Una comparación entre las propuesta por el ACP(American College of Physicians) y la AACVPR(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) se muestra en la TABLA I (26, 27).

TABLA I - Guía para estratificación de riesgo en pacientes cardiacos.

Bajo Riesgo

ACP AACVPR
IAM o RM no complicado IAM, RM, Angioplastia oaterectomia no Capacidad funcional ³ 8 complicada
METS 3 semanas después AM, RM, Angioplastia o aterectomia no Ausencia de isquemia, complicada.
disfunción ventricular izquierda Capacidad funcional ³ 6
o arritmias ventriculares METS 3 semanas después del evento clínico.
complejas. Ausencia de isquemia en reposo o ejercicio
manifestadas del evento clínico.

Asintomático en reposo y Ausencia de isquemia en reposo o ejercicio alteraciones del segmento manifestadas como angina o alteraciones del capacidad al ejercicio segmento ST.
adecuado a la mayoría de
las actividades vocacionales Ausencia de arritmias cardíacas complejas en
o recreacionales. cardíacas complejas en reposo o ejercicio.

Disfunción ventricular izquierda no significativa
(FE ³ 50%)




Riesgo Alto
Severa disminución de la Severa disminución de la función ventricular función ventricular izquierda izquierda (FE < 30%)
(FE < 30%). Arritmias ventriculares complejas en reposo o que aparecen o incrementan com el ejercicio.
Arritmias ventriculares Disminución de la tensión arterial sistólica de > complejas en reposo de 15 mmHg durante el ejercicio o incapacidad (grado IV o V). de aumentar con el trabajo.

Extrasístoles ventriculares IAM complicado por nsuficiencia cardíaca,
acopladas o aumento com shock cardiogénico y o arritmias ventriculares
el ejercicio. complejas.
Hipotensión con el ejercicio Paciente con severa enfermedad coronaria y
³ 15 mmHg de disminución marcada depresión del segmento ST durante el de la tensión sistólica ejercicio > de 2 mm. Sobrevivientes de paro
durante el ejercicio. cardíaco.
IAM reciente (< de 6
meses) complicado con
arritmias ventriculares
severas.
Depresión del segmento
ST durante el ejercicio >
de 2 mm.
Sobrevivientes de paro
cardíaco

Riesgo Moderado

Capacidad funcional < de 8 Capacidad funcional < 5-6
METS 3 semanas después METS 3 o mas semanas después de un evento
del evento clínico. clínico.
Shock o Insuficiencia cardíaca Leve a moderada disminución de la función
durante reciente IAM ventricular izquierda (FE=31 a 49%).
( < de 6 meses). Incumplimiento de la prescripción del ejercicio
Incumplimiento de la Depresión del segmento STdurante el ejercicio prescripción del ejercicio de 1 a 2 mm o isquemia reversible
Incapacidad de tomarse el (Ecocardiografía o cámara gamma).
pulso.
Depresión del segmento ST
durante el ejercicio < de 2
mm

ACP= American College of Physicians(26); AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation(27);
IAM= infarto agudo de miocardio; RM= revascularización miocárdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min; FE=fracción de eyección.

Los métodos no invasivos para esta evaluación incluyen, variables clínicas durante la
hospitalización, grado y extensión de las anormalidades del QRS en el ECG de reposo y ejercicio, nivel de aptitud física durante la ergometría, función ventricular en reposo y ejercicio, y datos del monitoreo electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas, como arritmias y variabilidad de la frecuencia cardíaca. Basados en estas variables, pueden clasificarse en tres grupos:
pacientes con riesgo bajo, que constituyen el grupo más numeroso y con menor mortalidad, 2% durante el primer año. Pacientes con riesgo moderado, mortalidad del 10 al 25 % al año. Y pacientes com riesgo alto, que tienen una mortalidad superior al
25 % al cabo del primer año.
Antes de iniciar con la actividad física el especialista debe determinar el riesgo del paciente y elaborar la prescripción del ejercicio, partiendo de datos de la prueba ergométrica y teniendo cuenta ciertas características del paciente como la edad, el sexo, la actividad física habitual, la integridad musculoesquelética y otros problemas relacionado con la salud. Los pacientes identificados clasificados en grupos de riesgo moderado o alto, pueden ser candidatos de procedimientos invasivos como revascularización con angioplastia o cirugía.
En contraste, pacientes con bajo riesgo requierenmenos intervenciones terapéuticas y tienen gran potencial para lograr la recuperación funcional, y retornan precozmente al trabajo y la vida social,familiar y sexual activa, este grupo también puede disminuir aun más su riesgo de nuevos eventos adquiriendo un estilo de vida más saludable y siguiendo una serie de recomendaciones terapéuticas que hacen parte del programa de RC.
La suspención del tabaquismo, la reducción del colesterol, el control del estrés, la actividad física regular y el control de peso, han mostrado ser capaces de disminuir el riesgo en forma significativa(8). Al igual que el uso de ciertos medicamentos como beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aspirina, y estatines (GRAFICO 2).

ESTRATIFICACION DEL RIESGO
(Mortalidad en el primer año)
Bajo Moderado Alto
0% 15% 30%
Trombolisis/ Angioplastia/ Cirugía de RM/ Drogas <<<
Reducción de los Factores de Riesgo <<<
Entrenamiento Físico <<<
Tiempo (Progresión de la enfermedad) >>>
Falta de Adherencia/ Incumplimiento >>>
Disfunción Psicológica>>>

Gráfico 2: Variables que pueden influenciar en el riesgo del paciente(RM: revascularización miocárdica)

Estas medidas de cambios en el estilo de vida asociadas a estas intervenciones farmacológicas han provocado un importante impacto en la fisiopatología de la aterosclerosis, deteniendo la progresión y/o consiguiendo la regresión de las lesiones ateromatosas coronarias, con reducciones significativas en las tasas de eventos cardíacos(2).

Riesgos y complicaciones

Una revisión realizada en Estados Unidos sobre 142 programas de RC entre 1980 y 1984, mostró que la incidencia de complicaciones cardiovasculares fue muy baja; de 1 paro cardíaco cada 111.996 pacientes/horas, 1 IAM cada 292.990 pacientes/horas, y 1 muerte cada 783.972 pacientes/horas de ejercicios de RC. Esta baja incidencia de morbimortalidad solamente se observó en los programas de RC supervisados, y equipados con cardio-desfibriladores y drogas de emergencias.
Es importante señalar que más del 90% de los pacientes que padecieron paro cardíaco durante la RC, fueron exitosamente resucitados(20, 21, 29).

Conclusión:

El ejercicio prescripto y supervisado como parte de un programa de RC es un método bien aceptado en todo el mundo para el tratamiento de pacientes cardíacos, en particular para aquellos com IAM o con cirugía de RM. Hay suficientes trabajos científicos que demuestran la importancia de la RC como prevención secundaria, disminuyendo de manera significativa la morbimortalidad coronaria.
En la República Argentina, desafortunadamente, pocos pacientes participan de programas de RC; por diferentes razones, estos programas no son accesibles para la mayoría de los pacientes que se beneficiarían con ellos. Los hospitales públicos
carecen de centros de RC, las obras sociales no suelen cubrir estos programas, y cuando lo hacen los magros aranceles no cubren los gastos operativos.
Recientemente en Estados Unidos se han desarrollado programas en el hogar del paciente, están dirigidos a grupos de bajo riesgo y com supervisión telefónica regular, o comunicaciones a travez de fax, internet o el monitoreo electrocardiográfico trans-telefónico(8,11). Esta alternativa atractiva y económica, facilita la participación del paciente y su familia, y sería una opción adecuada para nuestro país.
El desafío para el nuevo milenio es desarrollar centros de RC en todo el país. Esta estrategia debe incluir la formación de postgrado de recursos humanos, especialistas en RC, y recomendaciones para concientizar a las autoridades de Salud Pública,
médicos y pacientes, en relación a la necesidad de implementar estos programas. Esto permitiría conseguir una relación costo-beneficio de gran importancia para el tratamiento de estos enfermos, con pocos recursos económicos para encarar procedimientos de mayor costo.

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