Lesão Traumática do Plexo Braquial em Pediatria

Rui Ferreira - Mauri Cortez

O Que é:

O plexo braquial é um conjunto de 5 raízes nervosas que saem da medula ao nível da região cervical, pescoço, para formarem todos os nervos que dão movimentos aos membros superiores. Essas raízes se misturam entre si terminando nos principais nervos do membro superior. Nervo Supra escapular - primeiro nervo terminal que inerva os músculo localizados atrás da omoplata que levanta o braço da posição colada ao corpo até 60º. Nasce na junção das raízes C5 e C6.Nervo Músculo Cutâneo - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos que dobram o braço e suas fibras terminais dão sensibilidade a parte do braço.Nervo Axilar - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos do ombro que levantam o braço além dos 60º.Nervo Radial - formado por fibras provenientes de C5 a D1, ou seja, todas as raízes que formam o plexo braquial. O maior contigente de suas fibras é em C7, por isso uma paralisia de extensão do punho e dos dedos se diz de C7. Inerva todos os músculos extensores, abrem o braço, levantam o punho e os dedos. É responsável pela sensibilidade de parte do dorso da mão.Nervo Mediano - formado por fibras provenientes de C6 a D1. Responsável pelos músculos que fecham o punho e os dedos, localizados no ante braço e também chamados músculos extrínsecos, fora da mão e músculos intrínsecos, dentro da mão. O seu território sensitivo é o mais importante - polegar, indicador, médio e a metade do anular. Nervo Ulnar - formado por fibras provenientes de C8 e D1. No ante braço inerva uma parte do músculo que fecha os dedos anular e mínimo e um tendão que ajuda a dobrar o punho. Na mão é responsável pela quase totalidade dos músculos intrínsecos, pequenos músculos responsável pelos movimentos de juntar e separar os dedos e outros movimentos delicados. Seu território sensitivo é a outra metade do dedo anular e o dedo mínimo. 

O Que Causa

Durante o parto de crianças grandes as raízes podem ser arrancadas. Na tração para o parto, pode ocorrer um estiramento, uma ruptura do nervo ou arrancamento de raízes na medula. Na apresentação cefálica, ou seja, a criança está com a cabeça no canal do parto, a causa mais comum são crianças de alto peso. As lesões podem ocorrem em crianças de baixo peso nas apresentações de nádega. As lesões em cesáreas são mais raras, e acontecem quando existe uma contração prematura do útero e é necessário uma tração para retirar a criança.
 

 
A lesão mais comum é a ruptura das raízes C5 e C6 e a avulsão das raízes C8 e D1. Isso é devido à disposição anatômica das raízes. A paralisia resultante reflete o número das raízes envolvidas, embora não haja relação entre uma raiz e uma paralisia precisa. A maioria das raízes estão superpostas.
Uma raiz avulsionada da medula não recupera. Não é possível o crescimento da fibra nervosa para repovoar o nervo. Durante a tração, se a bainha do nervo for preservada, as fibras poderão crescer havendo uma boa possibilidade de ocorrer uma recuperação espontânea. Si a bainha do nervo é preservada, algumas fibras nervosas poderão passar, atingindo a parte distal havendo alguma possibilidade de recuperação. Como essas fibras são limitadas darão uma recuperação muscular insuficiente.

O que fazer

Paralisia do Plexo Braquial


O QUE FAZER PARA A SUA CRIANÇA

Agenda Prática

Logo após o nascimento, 
Começar exercícios, com movimentos delicados. Com a ajuda de uma fisioterapeuta especializada, aprender a fazer exercícios ao nível do braço. É importante manter a esperança, pois

70 a 80% das paralisias recuperam expontaneamente

Após 8 a 10 dias
Si a paralisia ainda está presente, procurar um serviço especializado.

Nessa fase não há indicação para a eletromiografia nem para Orteses

1 Mês
Deverá ser vista nessa idade por um especialista do plexo braquial, continuando a fisioterapia. Não há necessidade de órtese nesse estágio.
3 Mêses

O cirurgião decidirá uma reparação cirúrgica primária se existe uma ausência de recuperação do bíceps ou paralisia completa da mão com uma síndrome de Claude Bernard Horner. Nesse estágio, a ENMG – EletroNeuroMioGrafia, que há um pequeno valor para prever uma recuperação, talvez para determinação de possível avulsões. A apavorante ENMG pode ser menos dolorosa coma utilização de creme analgésico uma hora antes.
A Radioscopia pode também ser importante para determinar a paralisia do nervo frênico. Nesse caso o diafragma do lado afetado está paralisado. Pode haver ocorrência de problemas respiratórios.
A tomografia medular pode ser útil para diagnósticos difíceis ou às vezes a Ressonância Nuclear Magnética.
A cada 3 Mêses
A criança deverá ser vista pelo cirurgião para seguir a recuperação e controlar uma contração da rotação interna. A fisioterapia deve continuar.
Após 2 anos
As raízes superiores terminaram sua recuperação. Movimentos funcionais podem ser melhorados por uma cirurgia secundária.
Após 4 Anos
Pode ter surgido deformações dos ossos e das articulações. Nessa idade é muito importante realizar uma RNM - Ressonância Nuclear Magnética da articulação do ombro afim de avaliar a possibilidade de uma cirurgia secundária apropriada. Uma cirurgia óssea (osteotomia, liberação articuar) pode ser necessária.
A fisioterapia ativa é paulatinamente substituída por atividades físicas quotidiaadas e natação. É muito importante e deve continuar durante toda infância.
Algorítimo

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Tratamento Cirúrgico do Plexo Braquial

Há dois tipos de cirurgia que podem ser feitas: a cirurgia curativa que corrige as lesões encontradas com enxerto de nervo para restabelecer a continuidade dos nervos lesados ou a cirurgia paliativa que minora a paralisia definitiva com a utilização de músculos funcionantes para realizar outras funções.

Sinais e Sintomas

No diagnóstico da paralisia, é muito difícil determinar si as bainhas nervosas estão intactas ou não.
Durante muitos anos, os cirurgiões tentaram prever uma recuperação possível antes de decidir por uma exploração cirúrgica. O problema é que o resultado final só é conhecido dentro de dois a três anos e nessa idade será muito tarde para uma cirurgia primaria, pois os músculos não poderão ser mais reinervados. Por isso diferentes métodos foram avaliados antes de prever o resultado e determinar a necessidade de uma reparação cirúrgica.

Em 1977 com TASSIN, nos seguimos um grande número de crianças que não tiveram uma cirurgia primária até a idade de três anos. Nos pudemos estabelecer uma relação entre o resultado final, a extensão da lesão e a idade de recuperação. Nós chegamos a conclusão que si o músculo bíceps não tinha recuperado aos 3 meses a qualidade d o resultado final era geralmente pobre e si recuperava antes dos três meses o resultado final do membro era bom.
Assim foi estabelecido que:
 

A ausência de recuperação do bíceps aos três meses é uma indicação para a reparação cirúrgica primária.

 A maioria das equipes mundiais utilizam esse esquema, embora alguns esperaram mais tempo ou utilizam uma escala diferente.
Para uma criança tem uma paralisia completa do membro superior, o raciocínio é um pouco diferente, pois nesse caso o fator mais importante é a recuperação da mão.
 

Se não há recuperação da mão aos três meses mesmo com recuperação do bíceps, o plexo deve ser reparado

 
Nesse caso a Síndrome de Claude Bernard Horner – CBH = ptose, lacrimejamento e miose - é um outro sinal de severidade – do lado paralisado o olho é ligeiramente fechado (ptose), lacrimejante e a pupila mais aberta (miose), que corresponde a um avulsão da raiz de D1 na medula espinhal.
 

Sinal de Claude Bernard Horner

Diagnóstico

O exame clínico mostra o nível de paralisia em relação a medula. Sinais externos simples como o Sinal de CLAUDE BERNARD HORNER - olho mais fechado e a pupila mais dilatada e a OMOPLATA ALADA - a omoplata (osso chamado de pá) para fora, como se fosse uma asa, são sinais de lesão mais grave do plexo braquial, prevendo uma avulsão, arrancamento das raízes na medula.
ENMG - Eletro Neuro Mio Grafia, exame que deve ser feito após 45 dias da lesão, serve para mostrar principalmente sinais de re inervação, ou seja, melhora da paralisia. Deve ser feito com intervalos de 1 ou dois meses para acompanhamento da recuperação ou falta de recuperação. Serve ainda, nas lesões mais antigas, para verificar se o músculo ainda apresenta alguma atividade motora ou está fasciculando que é sua morte elétrica.
Rx de Tórax - mostra uma possível paralisa do diafragma, músculo que separa o abdome do tórax. Sua paralisia é um fator agravante de lesão do plexo braquial.
Outros exames, Tomografia Computadorizada, RNM Ressonância Nuclear Magnética, Mielografia são usados raramente pela pouca valia ou seja a grande presença de resultados falsos negativos e falsos positivos ou seja, exames onde apontava para uma lesão que não existe ou o contrário.

Tratamento

Reparação Cirúrgica

É realizada aos três meses de idade ou pouco depois. É realizada uma exploração cirúrgica para identificação das lesões. Mesmo com toda tecnologia existente, ENMG, RNM ainda é na exploração cirúrgica onde o diagnóstico é realizado. O diagnóstico clinico é afirmado com a ausência de recuperação de grupos musculares. De uma maneira geral:
Paralisia do ombro - Lesão de C5
Paralisia do Cotovelo - Fechar o cotovelo - Paralisia de C5 e C6
Paralisia de Extensão do Punho - Paralisia de C7
Paralisia de Flexão do punho e da Mão - Paralisia de C8 e D1.
Paralisia de todo Membro Superior - Paralisia Total do Plexo Braquial.
Cirurgia Curativa

São as cirurgias realizadas com o propósito de reparar - curar - as lesões.
Reparação Direta - Enxerto Interfascicular

Uma incisão supra clavícular é realizada para acesso as raízes que estão paralisadas. Pode ser encontrado uma secção, um estiramento ou uma avulsão das raízes na medula. Na secção ou estiramento as raízes são seccionadas no momento da cirurgia para encontrar nervo sadio nas partes proximal e distal, que serão reparados com a interposição de enxerto de nervo retirado de uma ou duas pernas. Esses nervos são agrupados e colados com um selante de Fibrina para recuperação do nervo.
Reparação Indireta - Neurotização

Consiste em separar uma parte de um nervo que não está paralisado para fazer a sutura com um paralisado. Existem várias possibilidades que são utilizadas. As mais comuns são:
1. Nervo Espinhal que não faz parte do plexo braquial e nunca está paralisado para suturar com o nervo supra escapular, que é responsável por parte dos movimentos do ombro.
2. Parte do Nervo Ulnar para o Nervo Musculo cutâneo, chamada neurotização d Oberlin, para recuperação da flexão do cotovelo.
3. Nervo da Longa Porção do Triceps para o Nervo Axilar, também com intuito de recuperar movimentos do ombro. Usada como opção ao uso do nervo espinhal para o Nervo Supra Escapular.
Cirurgia Paliativa
São as cirurgias realizadas quando o período de cirurgia já passou, até no máximo de 8 meses, ou em paciente operados que não puderam recuperar os movimentos esperados. Nessas cirurgias músculos são transferidos de uma função, onde não faz falta ou o movimento que será perdido é menos importante do que o que será recuperado.

Compressão do nervo Ulnar no Punho CANAL DE GUYON

Rui Ferreira - Mauri Cortez

O Que é:

Félix Guyon, em 1861, urologista Francês, descreveu pela primeira vez, o espaço onde passa o nervo ulnar e o pedículo vascular na palma da mão. Este espaço passou a ser conhecido como Canal de Guyon.
Hunt, em 1908, descreveu pela primeira vez, uma paralisia do ramo motor do nervo ulnar, provocado por traumatismo na palma da mão.

O Que Causa

A causa mais freqüente de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon é o cisto sinovial. Os traumatimos se constituem a segunda causa mais freqüente de compressão do nervo ulnar. Dentre eles encontra-se as fraturas do 1/3 distal do radio, fraturas dos ossos do carpo (fratura do osso ganchoso), fratura-luxação carpo-metacarpiana, edemas pós traumáticos e microtraumatismos repetidos.
Etiologias não traumáticas são variadas. Dentre elas, encontram-se as lesões da artéria ulnar (aneurismas). Outras causas encontradas são as anomalias musculares. Como exemplos, o músculo palmar cutâneo e o adutor do quinto dedo, assim como a anomalia do ligamento piso-unciforme são causas conhecidas de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
As malformações ósseas, pricipalmente do osso ganchoso também podem levar a compressão do nervo ulnar no punho.

Sinais e Sintomas

Reconhecem-se três tipos básicos de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon. O tipo I onde a compressão acontece no 1/3 inicial do canal, levando a sintomas sensitivo e motor. Neste caso o paciente apresenta garra dos quarto e quinto dedos.Não há distúrbios sensitivos na região do ramo sensitivo dorsal.
No tipo II, somente o ramo motor será comprimido, não havendo distúrbios de sensibilidade.Neste caso o paciente apresenta garra ulnar, com sensibilidade preservada.
O tipo III trata-se de uma compressão apenas dos ramos sensitivos, provocando distúrbios de sensibilidade na área palmar do nervo ulnar, não havendo garra ulnar.

Diagnóstico

Dor, dormência no território do nervo ulnar e choque, sinal de Tinel ao nível do túnel ulnar. Em casos mais graves, atrofia da mão, mão murcha, garra ulnar os 4º e 5º dedos não estiram totalmente.
Sinal de Froment - impossibilidade de segurar um papel entre o polegar extendido e o indicador sem fechar a falange do polegar. Isso ocorre pela paralisia do músculo adutor do polegar, que junta o polegar contra o indicador e o polegar compensa com o uso do músculo longo flexor do polegar que não está paralisado uma vez que é inervado pelo nervo mediano, que flete a falange distal.
A ENMG Eletro Neuro Mio Grafia mostra o retardo de condução nervosa, o aumento da latência e a diminuição da amplitude.

Tratamento

O tratamento é basicamente cirúrgico, com descompressão do nervo ulnar no canal de Guyon. A incisão pode ser feita de maneira sinuosa, centrada sobre a região mais lateral da mão. Os agentes causadores da compressão, como cistos sinoviais devem ser ressecados. Deve-se corrigir as deformidades causadas pelas fraturas e luxações do carpo e dos ossos do antebraço no seu 1/3 distal. As lesões da artéria ulnar ou são reparadas ou ressecadas.

Síndrome do Desfiladeiro

Uma compressão do Plexo Braquial - conjunto de cinco raízes que saem da medula no pescoço, comunicando-se entre si, dando origem a todos os nervos do membro superior. 



Descrita pela primeira vez em 1627 pelo médico Inglês William Harvey como uma aneurisma comprimindo o Plexo Braquial. Mayo emérito médico Americano, em 1835, descreve toda a sintomatologia provpcada por um aneurisma da artéria subclávia. Em 1860 Willshire descreve a presença da COSTELA CERVICAL provocando os mesmos sintomas. Em 1906, Murphy dos EUA que descreve a importância do músculo escaleno anterior nessa patologia. Em 1903 Bramwell relata a importância da primeira costela e em 1910 o Australiano MURPHY realiza sua ressecção. Essa cirurgia no inicio do século XIX era bastante complicada pela falta dos meios atuais de anestesia e antibióticos. Em 1927 Adson e Cofey propõem a secção do escaleno anterior como simplificação da terapia cirúrgica, utilizada até os anos 60 pela simplicidade apesar de alta taxa de maus resultados.
O quadro clínico não depende apenas da compressão arterial. A trombose da veia subclávia foi descrita com Síndrome de PAGET-SCHROTTER em 1875 e 1884. Em 1945 Wright insiste sobre a importância das compressões pediculares como causa das compressões, chamada também síndrome de hiper abdução - braço elevado ao máximo. 
Nos anos 60 aparecem indicações de ressecção da clavícula e da primeira costela tanto por via anterior como por via posterior, praticada pelos cirurgiões torácicos. Um deles, tornou~se um dos pioneiros da cirurgia da mão Francesa - Marc Iselin.
Roos em 1966, cirurgião Americano propõe a ressecção da primeira costela por via axilar. Os seus resultados obtidos em 1300 casos operado na época, pelo seu rigor técnico, não foram acompanhado por outras equipes. Foram publicadas séries com graves complicações obtidas. O tratamento cirúrgico por ressecção da primeira costela foi 21% das queixas nas companhias seguradoras americanas com 15.000 queixas entre os anos de 1975 a 1978. O própio Roos em 1982 passa a indicar a resseção total do músculo escaleno anterior, em alguns casos, sem ressecar a primeira costela.
Com o progesso da cirurgia do plexo braquial no adulto - Narakas, Milesi, Alieu, Alnot (Suiça, Austria e França) e Alain Gilbert na cirurgia do plexo obstétrico e novos estudos anatómicos como o de Poitevin em 1980 que mostra todos os elementos anatómicos que comprimem o plexo braquial.

O que causa

Com os trabalhos anatómicos a partir dos anos 70, ficaram conhecidos todos os elementos que participam da compressão do plexo braquial, como podemos na figura seguinte.


I - Desfiladeiro do Sistema Elevador da Pleura - O sistema elevador da pleura foi descrito por Sebileau em 1892, composto de três estruturas provenientes da sétima vértebra cervical e da primeira costela que suspendem a pleura - estrutura anatómica que envolve os pulmões. Comprimem as raízes baixas C8 e D1 que originam fibras dos nervos mediano e ulnar que inervam músculos que movem o ante braço e mão e são responsáveis pela sensibilidade da mão. De uma maneira simplificada os polegar, indicador e médio são inervados pelo mediano e os anular e mínimo pelo nervo ulnar. 


II - Desfiladeiro Inter Escalênico - A artéria subclávia e o Plexo Braquial estão localizados entre os músuclos escalenos anterior e médio. Pode existir um músculo escaleno intermediário ao mesmo nível do ligamento septo costal que causa a compressão do Plexo Braquial. Em 1986 Machendler e colaboradores mostram que o escaleno anterior é predominatnemente formado de fibras do tipo I, de contração lenta e portanto mais propensas as contraturas.



III - Desfiladeiro Costo Clavicular - Espaço compreendido entre a clavícula e a primeira costela. Diminui com o braço elevado ao máximo - Hiperabdução e com o enfraquecimento muscular, descida do ombro, peso, hipertrofia mamária.


Região Clávio-Peitoral - (Entre a clavícula e o músculo peitoral) O ligamento córaco clavicular está em relação direta com a veia subclávia e pode participar da sua compressão.


Região Posterio do Músculo Pequeno Peitoral - Região delimitado anteriormente pelo músculo pequeno peitoral e posteriormente pela parede da axila. Pode também comprimir o pedículo vásculo nervoso.


Região Anterior da Cabeça do Úmero - Quando o braço está aberto e para trás (Abdução e retropulsão) o plexo vásculo nervoso está em contato com a cabeça do úmero. É importante lembrar de uma anomalia congênita, a presença do músculo de LANGER (11) que comprime, quando presente todas as estruturas.


Além dessas estruturas a presença de COSTELA CERVICAL pode comprimir também todas estrutura vásculo nervosa do plexo braquial. Está presente, segundo vários autores entre 0,004 a 1% da população, 3 vezes mais frequente na mulher, 50% dos casos bilateral. É SINTOMÁTICA APENAS EM 5 A 10% DOS CASOS.
Entretanto um traumatismo na região cervical, pode torná-la patogênica. Gruber, em 1869, classifica em 4 tipos.



Tipo I - Não é maior do que a apófise transversa ou menor do que 2,5cm
Tipo II - Maior do que 2,5cm, apresentando uma ponta afilada com inserção muscular ou banda fibrosa
Tipo III - Encontra-se com a primeira costela de maneira simples ou bifurcada.
Tipo IV - Desenvolvimento completo se articulando com o externo.

Sinais e sintomas

Dor, dormência, peso nos braços, dificuldade de portar pesos e elevar os braços. CEFALEIA
Toda sintomatologia nervosa se traduz por formigueiro, dormência e em casos mais graves ou avançados, paralisia. Outras compressões nervosas também se manifestam da mesma maneira, sendo necessário o especialista identificar o local da compressão. É sabido que um nervo quando comprimido em um local há bastante mais chance de ser comprimido em outro, como foi descrito por Delon - Double Chush Syndrome - compressão em duplo estágio.
A dor tem uma característica profunda, referida pelo paciente como de fosse no osso. A cefaleia tem uma característica de ser constante e normalmente o paciente refere sofrer a bastante tempo, tendo esgotado todas suas tentativas de tratamento.

Diagnóstico

Segundo NARAKAS, deve-se verificar:
1. Anomalias da Postura
2. Provocação de problemas sensitivos com vários testes e exames
3. Diagnóstico diferencial com problemas locais na coluna, problemas locais do ombro, dor complexa de manutenção simpática e afecções sistêmicas.

Testes Provocativos - 

Sinal de Morley - Pressão na apófise transversa de C7 provocando dor e desencadeando problemas sensitivos na mão e ombro. Indica compressões nas raízes superiores. Sinal simples de comprovada eficácia.
Sinal de Bauer - Dor na fossa supra clavicular. Eficácia duvidosa.
Sinal de Greenstone - Pressão de 30 segundos na inserção costal do músculo escaleno anterior. Positivo na presença de dor do lado afetado.
Teste de Allen - Paciente



Exames complementares

Radiografia - Para verificação do eixo da coluna e presença de costela cervical.


RNM - Ressonância Nuclear Magnética - pode visualizar o plexo braquial, massas musculares e bandeletas fibrosas de origem da coluna cervical. Sua interpretação ainda é difícil, porém com a melhora das imagens será bem mais fácil. A angio ressonância com as reconstruções em 3D, são de grande valia no estudo das compressões da síndrome do desfiladeiro.


Ultrassonografia Doppler das Artérias dos Membros Superiores - deve ser realizada sistematicamente para verificação de COMPLICAÇÕES VASCULARES, como estenose - estreitamento da artéria, aneurisma ou trombose parcial. Em caso de anomalia será realizado uma arteriografia.


Arteriografia - indicada após lesão diagnosticada pela ultrassonografia doppler. Mostra estenoses e dilatação pós estenose assim como presença de aneurismas e fístulas artério venosas. Essas estenoses e dilatações normalmente são curadas após a liberação da estenose. Em casos de lesões da parede arterial, trombose, aneurisma, deve ser corrigido para evitar todos os problemas tromboembolíticos

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Tratamento

Conservador - Em 1956, Peet, da Clinica Mayo, propôs um protocolo baseado em uma série de exercícios. Outros protocolos existem que chegam a aliviar os sintomas dos pacientes jovens, quando diagnosticados precocemente. Há estatísticas mostrando a melhora dos sintomas de 66 a 88%. Em 10 a 20% dos casos há um agravamento com o tratamento conservador o que indica o tratamento cirúrgico. Além dos exercicos, variável de acordo com o protocolo empregado, o paciente deve ser orientado para adotar uma posição mais ergonômica no trabalho e nas atividades da lida diária, como evitar carregar pesos, movimentar a cabeça para os lados (dentistas, arquitetos e músicos), portar pesos nos ombros (bolsa das mulheres, sacola estudantil e militar), levantar os braços etc

Cirúrgico - Como explicado anteriormente, a síndrome do desfiladeiro cérvico torácico, foi e é ainda, motivo de controvérsias académicas. Diagnosticada e tratada pelos cirurgiões vasculares, cirurgiões torácicos e cirurgiões da mão.
Como pode haver lesões vasculares como as estenoses, dilatações, tromboses, aneurismas, fístulas, o cirurgião torácico atende e trata essa patologia do seu ponto de vista com eficacidade para essas e outras lesões. 
Como historicamente os tratamentos propostos iniciaram-se pela ressecção da primeira costela, o cirurgião torácico também pode tratar essa patologia.
Com a evolução da cirurgia do plexo braquial em adulto e em crianças que nascem com paralisia do plexo braquial pós trauma do parto, a anatomia dessa região é familiar aos especialistas em cirurgia da mão.
Os tratamentos propostos para resolver os problemas da síndrome do desfiladeiro que não melhoraram com as mediadas conservadoras iniciaram-se na história com a ressecção da primeira costela por via anterior ou posterior. Pela grande quantidade de complicações nos séculos passados quando os meios eram diferentes dos de hoje, foi sugerido a secção e posteriormente a ressecção do músculo escaleno anterior. 
Nos anos 60 aparecem indicações de ressecção da clavícula e da primeira costela tanto por via anterior como por via posterior, praticada pelos cirurgiões torácicos. Um deles, tornou~se um dos pioneiros da cirurgia da mão Francesa - Marc Iselin.
Roos em 1966, cirurgião Americano propõe a ressecção da primeira costela por via axilar. Os seus resultados obtidos em 1300 casos operado na época, pelo seu rigor técnico, não foram acompanhado por outras equipes. Foram publicadas séries com graves complicações obtidas. O tratamento cirúrgico por ressecção da primeira costela foi 21% das queixas nas companhias seguradoras americanas com 15.000 queixas entre os anos de 1975 a 1978. O próprio Roos em 1982 passa a indicar a resseção total do músculo escaleno anterior, em alguns casos, sem ressecar a primeira costela.
Atualmente, com o conhecimento dos diferentes locais de compressão, o diagnóstico acurado da sua localização, 90% nos locais I, II e III da figura abaixo, uma cirurgia mais simples é proposta.


Com anestesia loco regional, uma pequena incisão na região supra clavicular é realizada. O músculo escaleno anterior é seccionado, antes como tratamento, hoje como acesso as estruturas que comprimem todo plexo braquial, identificando e seccionando-as. Caso haja compressão nos setores IV, V e VI é necessário uma incisão um pouco maior. Nessa liberação a artéria subclávia é vista e testada ao vivo durante a cirurgia. Normalmente é colocado um selante de fibrina no local com a finalidade de coagulação é prevenção de novas fibroses
Os pacientes tem alta no mesmo dia e são liberados para TODAS atividades do dia a dia e laborativa leve no dia seguinte.
Caso apresente recidiva as compressões baixas devem ser reexaminadas.
É importante ressaltar que o diagnóstico pré operatório deve ser preciso. Há casos de concomitância de patologias compressivas nervosas, como a síndrome do canal do carpo, síndrome do pronador, síndrome do supinador. Caso o paciente apresente um diagnóstico do canal do carpo e síndrome do desfiladeiro e ou pronador (compressão do nervo mediano na mão e no ante braço) deve ser tratado antes e observado. Caso a sintomatologia não passe, deverá posteriormente ser operado para a liberação do plexo braquial na região cervical. Em raros caos, pode haver indicação de liberação de todas compressões.
Finalmente é importante saber que toda compressão nervosa guarda uma memória e que a remissão dos sintomas demora, às vezes, alguns meses para desaparecer.

Dr Rui Ferreira em http://www.sosmaorecife.com.br/