Reumatologia

Reumatologia
Visão Geral da Especialidade

Autor: Daniel Damiani

Divisão dos Grandes Temas Reumatológicos

• Espondiloartropatias Soropositivas.
• Espondiloartropatias Soronegativas.
• Colagenoses.
• Vasculites.
• Outras formas de lesões reumáticas.

Espondiloartropatias Soropositivas

Artrite Reumatóide

• Doença inflamatória crônica, comum.
• 1 H = 3 M.
• Componente Genético: HLA-DR4 (70% dos casos).
• Envolvimento das articulações: deformando-as.
• Períodos de remissão-exacerbação.
• Acometimento da membrana sinovial e cartilagens que revestem articulações – destruições osteoarticulares.
• Epidemio:
• 2 milhões de pessoas; 35-55 anos.



• Sinovite.
• Erosão da cartilagem articular e osso subcondral.
• Pannus: tecido inflamatório sinovial em proliferação = aumento das enzimas p0roteolíticas = lesão endotelial.
• Inflamação se perpetua (?).
• Agentes inflamatórios (?).
• Agentes infecciosos (?).
• 70% dos casos: fator reumatóide + (IgM Anti-IgG).



• Insidiosa, caráter progressivo, com rigidez + dor articular.
• Rigidez matinal > 1h.
• Fadiga, mal-estar, dores musculares e anorexia.
• Algumas vezes abrem o quadro com 1 articulação acometida / outras com várias articulações.
• 20% casos: esplenomegalia + linfadenopatia.



• Articulações mais acometidas:
• Interfalangianas.
• Metacarpofalangianas.
• Pés e Punhos.
• Ombros e Cotovelos.
• NÃO é freqüente a sacroileíte!!! Doença limita-se ao pescoço.
• Mãos: tumefação das interfalangeanas proximais (simétricas); frouxidão ligamentar; subluxações; interfalangeanas distais são poupadas.
• Punhos: comprometimento simétrico; punhos em dorso de camelo; síndrome do túnel do carpo (sinal de Phalen, Tinel, Prece Maometana).



• Joelhos:
• Sinal da Tecla – derrame articular.
• Cisto de Baker: bolsa que invade os tecidos musculares da panturilha dissecando as fáscias, simulando TVP.
• Pés: acometimento igual aos das mãos.
• Coluna cervical:
• 70% dos pacientes com AR.
• Subluxação atlanto-axial (C1 sobre C2):
• Espaço entre processo odontóide e o atlas > 3mm.
• Pode gerar emergências neurocirúrgicas.
• INCOMUM: paciente com AR com súbita rouquidão, estridor, dispnéia... Pensar em cricoaritenoidite.



• Manifestações Extra-Articulares:
• Cutâneas:
• Nódulos SC (20% em soropositivos).
• Eritema Palmar.
• Infartos acastanhados distais.
• Vasculites.
• Oftalmológicas:
• Sd. Sjögren; Episclerite (eritema ocular e dor); escleromalácia perfurante (cor azul escura na coróide).
• Pulmonares:
• Derrame pleural, pleurites, cavitação e pneumotórax; nódulos reumatóides e síndrome de Caplan (pneumoconiose do carvão e silicose).
• Cardíacas:
• Pericardite (+ comum); nódulos reumatóide no miocárdio.
• Neurológicas:
• Nódulos reumatóides nas meninges; Sd. Túnel do Carpo/Tarso (neuropatia compressiva); Vasculite Cerebral.

Artrite Reumatóides - Critérios

• 1. Rigidez matinal > 1h.
• 2. Artrite 3 ou + articulações.
• 3. Artrite mãos e punhos.
• 4. Artrite simétrica.
• 5. Nódulos reumatóides SC.
• 6. FR +.
• 7. RX mãos/punhos com erosões e descalcificações.

Diagnóstico Positivo: 4/7 critérios acima presentes.

Artrite Reumatóide

• Diagnóstico:
• Quadro clínico clássico.
• Critérios 4/7 +.
• FR: pouco sensível e específico.



• Tratamento:
• AINES.
• Salicilatos.
• ICOX 2.
• DMARDs: drogas modificadoras do curso da doença reumática – MTX, d-penicilamina, hidroxicloroquina, sulfasalazina.
• Imunossupressores: glicocorticóides (prednisona 7,5mg/dia); anti-TNF (etanercept e infliximab).
• Medidas Gerais: repouso articular, uso de talas, fisioterapia, glicocorticóides intra-articulares.
• Cirurgia: sinovectomia, tenosinovectomia e artrodese (indicada em subluxações).

Síndrome de Felty

• AR associada à esplenomegalia e hiperesplenismo:
• Anemia.
• Leucopenia.
• Trombocitopenia.
• Geralmente numa fase tardia da AR.
• Tratamento:
• DMARDs (MTX, sais de ouro).
• Esplenectomia.
• GM-CSF.

Artrite Reumatóide Juvenil

• Menor que 16 anos.
• Sinovite de articulações periféricas, edema e derrame articular.
• Classificação:
• Tipo 1: doença oligoarticular.
• Tipo 2: doença poliarticular.
• Tipo 3: doença de Still (sintomas sistêmicos).



• Tipo 1: < 5 articulações.
• Meninas, pico 2-3 anos, forma + comum (50%).
• Criança claudica ao caminhar, sem dor, pior pela manhã.
• Mantém movimentos (diferente dos adultos).
• Complicações: 20% uveíte anterior.
• FAN + : FR –
• TTO: AINES, glicocorticóides; curso muito confortável.
• Tipo 2: > ou igual a 5 articulações.
• 30-40% dos casos; meninas 2-5 anos e 10-14 anos.
• Lab: FR - , FAN +, VHS > 40mm/h, anemia, hipogama.
• TTO: AINES, Anti-TNF.
• Tipo 3:
• Febre alta, rash (coloração salmão), artrite.
• 10-20% dos casos.
• M = H, < 4 anos, innício com picos febris.
• Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia.
• Complicações: CIVD, Sd. Reye.
• Lab: leucocitose, trombocitose, VHS alto, PCR alto, elevação de AST e ALT e gama-GT.
• TTO: AINES, Indometacina e glicocorticóides (baixa dose).

NERVOS CRANIANOS

 Autor: Daniel Damiani

Nervos Cranianos

• Nervos periféricos.

• Fazem conexão com o encéfalo: exceção aos pares I e II, todos originam-se do tronco encefálico.

• Numerados: seguem seqüência crânio-caudal.

• 12 pares (13 se considerarmos o N. Terminal).

Funções dos Nervos Cranianos

Base do Crânio

• I – Olfatório
• II – Óptico
• III – Oculomotor
• IV – Troclear
• V – Trigêmio
• VI – Abducente
• VII - Facial
• VIII – Vestíbulo coclear
• IX – Glossofaríngeo
• X – Vago
• XI – Acessório
• XII – Hipoglosso

Nervo Olfatório – I NC

Nervo Olfatório – Via Neural

I NC – Fratura da Fossa Anterior do Crânio

Nervo Óptico – II NC

Nervo ÓpticoNervo Óptico

Nervo Oculomotor, Troclear e Abducente

Pupila – III NC

Reflexo Pupilar

Músculos Oculares

Músculos Oculares e Inervações

Nervo Oculomotor – III NC

sof--Fissura Orbital Superior .
sd— Divisão Superior
sr– Reto Superior .
id– Divisão Inferior .
mr– Reto Medial .
io– Oblíquo Inferior .
ir– Reto Inferior .
cg– Gânglio Ciliar .
sc– Nervos Ciliares Curtos

Nervo Troclear

Nervo Troclear

Ação normal do músculo Oblíquo Superior

Paralisia do músculo Oblíquo Superior

Nervo Abducente – NC VI

Origem e Curso do NC VI

Nervo Abducente

Ação do músculo reto lateral – Abdução.

Nervo Trigêmio – V NC

Nervo Trigêmio – Ramo Oftálmico (V1)

Nervo Trigêmio – Ramo Maxilar (V2)

Nervo Trigêmio – Ramo Mandibular (V3)

Nervo Trigêmio e Suas Ramificações

tg– Gânglio Trigeminal (Gasser)
sof— Fissura Orbital Superior 
V1– Ramo Oftálmico do Nervo Trigêmio
f-- Frontal
supof– Forame Supra-Orbital
so– Nervo Supra-Orbital
st-- Supratroclear
nc-- Nasociliar
pe– Nervo Etmoidal Posterior
ae– Nervo Etmoidal Anterior
it– Nervo Infratroclear
sr—Via Sensorial do Gânglio Ciliar
lac– Nervo Lacrimal
V2– Ramo Maxilar do Nervo Trigêmio
fr-- Forame Rotundum
m– Nervo Maxilar
tp—Via Sensorial para o Gânglio Ptérigopalatino
tpg—Gânglio Ptérigopalatino
gpn—Nervo Palatino Maior
lpn—Nervo Palatino Menor
z— Nervo Zigomático
io– Nervo Orbital Inferior
psa—Nervo Alveolar Superior Inferior
asa—Nervo Alveolar Superior Anterior
iof– Forame Infraorbital
V3– Ramo Mandibular do Nervo Trigêmio
fo– Forame Oval
og– Gânglio Ótico
ntp—Nervo para o M. Tensor do Palato
ntt– Nervo para o M. Tensor do Tímpano
b— Nervo Bucal
l– Nervo Lingual
ct– Corda do Tímpano
sg—Gânglio Submandibular
ia– Nervo Alveolar Inferior
mf– Forame Mandibular
menf– Forame Mental
mn– Nervo Mental
nmn—Nervo para o Milo-Hióide
adg– Ventre Anterior do M. Digástrico
mhm– M. Milo-Hióide
at– Nervo Aurículo-Temporal

Linha Vermelha – Motricidade do M. Esquelético .Vermelho Pontilhado – Motricidade parassimpática para o coração e língua .Amarelo -- Sensorial

Nervo Facial – VII NC

Nervo Facial – VII NC

Nervo Facial – VII NC

Nervo Facial – Origem

Nervo Facial – Controle Voluntário da Expressão Facial

VII NC – Controle Voluntário da Expressão Facial

Paralisia de Bell – Lesão do Neurônio Motor Inferior

Nervo Facial.Lesão do Neurônio Motor Superior

Nervo Facial – Controle Motor Visceral

Nervo Facial – Curso do Nervo Petroso

Nervo Facial – Curso do Nervo Corda do Tímpano

Nervo Facial – Curso do Nervo Corda do Tímpano e Nervo Lingual

VII NC – Corda do Tímpano

Nervo corda do tímpano: ramo do N. Facial
Relacionado à gustação.
Lesão central: há perda da gustação.
Periférica: não há perda da gustação.

Nervo Facial e sua Inervação Sensorial - Gustação

Lesão do Nervo Lingual

Nervo Facial – Ramificações

iam– Meato Acústico Interno
gg– Gânglio Geniculado
hfc– Hiato do canal facial
gp– Nervo Petroso Maior
fl– Forame Lácero
pc– Canal Pterigóideo
npc– Nervo para o canal pterigóideo
ppg– Gânglio Ptérigopalatino
mn– Nervo Maxilar
ln– Nervo Lacrimal
ns– Nervo para o M. Estapédio
ab– Ramo Auricular
ct– Corda do Tímpano
sg– Gânglio Submandibular
slg– Gânglio Lacrimal
smg– Glândula Submandibular
tb– Ramo Temporal
zb– Ramo Zigomático
bb– Ramo Bucal
mb- Ramo Mandibular
cb- Ramo Cervical
pbd- Nervo para o ventre posterior
do M. Digástrico

Nervo Vestíbulo-Coclear

• Origem craniana: penetra o crânio pelo meato acústico interno.
• Origem encefálica: sulco bulbo-pontino.
• Porção vestibular: equilíbrio.
• Porção coclear: audição.

Nervo Vestíbulo-Coclear – VIII NC

Nervo Glossofaríngeo

• Origem encefálica: sulco lateral posterior do bulbo.

• Origem craniana: Forame Jugular.

• Ramifica-se na raiz da língua e da faringe.

• Ramificam o seio e o corpo carotídeo – informam sobre pressão e teor de oxigênio, gás carbônico e pH para o SNC.

Nervo Glossofaríngeo – IX NC

Nervo Glossofaríngeo

jf— Forame Jugular
sg– Gânglio Superior
ig– Gânglio Inferior
tp– Plexo Timpânico
lpn--lesser petrosal nerve
fo– Forame Oval
og– Gânglio Ótico
pg– Glândula Parótida
sp--Nervo para o M. Estilofaríngeo
pb– Ramificação Faringeal
ncbcs– Nervo para o Corpo e Seio Carotídeo

Vermelho – Motor – M. Esquelético .Vermelho Pontilhado – Parassimpático: coração e língua .Amarelo – Sensorial (aferente)

Nervo Vago – X NC

Nervo Vago

Maior nervo craniano: misto.

Origem encefálica: sulco lateral posterior do bulbo.

Origem craniana: forame jugular.

Inervam as vísceras (torácicas e abdominais) além da faringe e laringe.

SNA Parassimpático: bradicardia, por exemplo – reflexo vagal.

Nervo Vago – X NC

Inervação até o cólon transverso do intestino grosso

jf– Forame Jugular
sg– Gânglio Superior
ig—Gânglio Inferior
pb– Ramo Faringeal
spc—Constrictor Faringeal Superior
sl– Nervo Laringeal Superior
il– Laringeal Interno
el– Laringeal Externo
ct– M. Cricotiróideo
mpc– Constrictor Faringeal Medial
rl– Nervo Recorrente Laringeal
pc– Contrictores Faríngeos
csn– Nervo do Seio Carotídeo

Linha vermelha – Motricidade (M. Esquelético) .Linha Pontilhada – Parassimpático motor: coração e língua .Amarelo – Sensorial (Aferente)

Nervo Acessório – XI NC

• Origem craniana: forame jugular.
• Origem encefálica: sulco lateral posterior do bulbo.
• Atravessa o forame magno.
• Inerva os músculos:
        - Esternocleidomastóideo
        - Trapézio

fm– Forame Magno
jf– Forame Jugular

Nervo Hipoglosso – XII NC

• Essencialmente motor.
• Origem craniana: canal do hipoglosso.
• Origem encefálica: sulco lateral anterior do bulbo
• Inervam o músculo intrínseco e extrínseco da língua.
• Lesão do hipoglosso: desvio da língua para o lado lesionado.

Inervação da língua pelo nervo hipoglosso (motricidade)

Lesão do XII NC

XII NC

C1– Primeiro Nervo Cervical
hf– Canal do Hipoglosso

Inervação da Língua – Diversidade de NC

Bloqueio Anestésico