Estudo comparativo dos métodos conservador e cirúrgico para tratamento das lesões agudas do tendão do calcâneo

Autores: Marco Túlio Costa^I; Jose Soares Hungria Neto^II

^IMédico Assistente do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
^IIConsultor do Grupo de Trauma da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Endereço para correspondência

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RESUMO

O tratamento das lesões agudas do tendão do calcâneo ainda permanece controverso. Com o objetivo de estabelecer diretrizes atuais, para o tratamento destas lesões, foi realizada uma revisão da literatura. Nos trabalhos avaliadas foram estudadas 1342 lesões, sendo o tratamento conservador utilizado em 354 lesões e o cirúrgico em 988. A imobilização suropodálica foi a mais utilizada, independentemente do tipo de tratamento. Não houve predomínio de nenhuma técnica cirúrgica, quando utilizado o tratamento cirúrgico. Concluiu-se que: Atualmente, não há, na literatura, um método de tratamento preferencial, conservador ou cirúrgico, que seja consenso entre os autores, o qual possa ser aplicado a todos os pacientes com lesão aguda do tendão do Calcâneo. Atletas de competição devem ser, preferencialmente, tratados com reparação cirúrgica do tendão. O tratamento conservador é o preferencial em pacientes sedentários ou idosos, portadores de doenças que elevem o risco cirúrgico. O tratamento cirúrgico, seguido de movimentação precoce do tornozelo, tem apresentado bons resultados em relação à recuperação funcional do tendão. A imobilização deve ser suropodálica, não sendo necessária a imobilização do joelho tanto no tratamento cirúrgico como no conservador destas lesões. A via de acesso medial é a via preferencial no tratamento cirúrgico, devido à menor probabilidade de lesão do nervo sural.

Descritores: Tendão do calcâneo; Ruptura; Tendões.

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INTRODUÇÃO

As lesões do tendão do calcâneo são conhecidas desde o tempo de Hipócrates; estudos sobre elas foram publicados, pela primeira vez por Ambroise Paré, em 1633 apud Cetti et al⁽¹⁾. Entre os tendões, o do calcâneo é, no membro inferior, o que mais freqüentemente se rompe. Maffulli et al.⁽²⁾ acreditam que a freqüência destas lesões tem aumentado nos dias atuais, devido à busca de um melhor condicionamento físico e ao aumento da prática esportiva por indivíduos de meia idade e idosos.

Embora possam ocorrer em qualquer idade, estas lesões são mais freqüentes entre a terceira e quinta décadas da vida, com predominância evidente no sexo masculino^(3,4-6). Parece que a ruptura do tendão do calcâneo ocorre, mais freqüentemente, nos chamados "atletas de final de semana" ^(5,7).

Existem controvérsias a respeito do tratamento das rupturas agudas do tendão do calcâneo. Há duas tendências quanto ao tratamento: não cirúrgico e cirúrgico ^(1,5,7-23).

O objetivo do presente estudo é fazer uma análise crítica da literatura, com intuito de reconhecer diretrizes atuais do tratamento das lesões agudas do tendão do calcâneo.

MATERIAIS E MÉTODOS

O material deste trabalho é produto de pesquisa em publicações da literatura científica mundial, publicado entre 1953 e 2000, levantados a partir de pesquisas computadorizadas na Medline, além de pesquisa manual de artigos previamente selecionados, escolhidos por sua relevância científica.

A estratégia de busca, no nosso trabalho, foi executada a partir dos unitermos:

- na língua portuguesa: Aquiles, ruptura (termos existentes na base de dados LILACS);

- na língua inglesa: "Achilles, rupture".

Mediante os resumos obtidos nesta pesquisa, procedemos à leitura dos mesmos e selecionamos os artigos pertinentes. Lidos esses artigos, pesquisamos as referências bibliográficas de cada trabalho cientifico procurando novas referências que fossem importantes e úteis.

RESULTADOS

Encontramos 1378 lesões agudas do tendão do calcâneo, na literatura revisada^{(1,4,5,7,9-16,19-30)}. Destas, em 988, o tratamento cirúrgico foi empregado e o tratamento conservador foi o eleito em 390 lesões.

Avaliando com maior detalhe o tratamento conservador, notamos que o gesso mais utilizado foi o suropodálico desde o início do tratamento^{(1,5,9,10,12,15,30)}. Alguns autores preferem a imobilização cruropodálica nas primeiras semanas do tratamento^(3,11,13). Encontramos, neste universo de 390 lesões tratadas de maneira conservadora, 48 rerrupturas (12,3%) ^{(1,3,9-16,30)}. O tempo de imobilização variou de cinco a 12 semanas, com predominância de oito semanas de imobilização^{(9,10,12,13,15,30)}.

Em relação ao tratamento cirúrgico, não notamos predominância de nenhuma técnica específica de reparação. Quando utilizada imobilização pós-operatória, a imobilização suropodálica a mais comum, com o tempo de imobilização variando entre duas e 10 semanas ^{(1,4,5,9,12,20,24,25,27,29,30)}. Houve rerruptura em 19 casos, o que corresponde a 1,9% do total de casos tratados com cirurgia, estando, também, incluídos os casos onde foi permitida a mobilidade precoce^(26,28). Foram relatados 133 casos (13,5%) que evoluíram com complicações submetidos à cirurgia (rerruptura, distúrbios sensitivos, infecção, aderência) ^{(1,4,5,7,9,14,16,19-24,26-30)}.

DISCUSSÃO
O tratamento das lesões agudas do tendão do calcâneo tem sido motivo de controvérsia, na literatura, há algum tempo.
Kurtz⁽⁸⁾ escreve que Hipócrates associava a lesão deste tendão com febre e morte. No início do século XX, estas lesões eram tratadas com imobilizações gessadas. No entanto, com a melhora de técnicas cirúrgicas e anestésicas, o tratamento cirúrgico ganhou popularidade, sendo o tratamento de escolha nas décadas de 50 e 60⁽¹⁾. Apenas no início dos anos 70, com os trabalhos de Gillies e Chalmers⁽⁹⁾ e Lea e Smith⁽¹⁰⁾ , a atenção científica foi voltada, novamente, para o tratamento conservador. Desde então, várias pesquisas foram realizadas, ora demonstrando melhores resultados com o tratamento cirúrgico ora demonstrando melhores resultados com o tratamento conservador.

TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador é baseado no uso de imobilização gessada até que ocorra a cicatrização do tendão lesado.
Vários autores preferem o tratamento conservador, para as lesões agudas do tendão do calcâneo. Gillies e Chalmers⁽⁹⁾, Lea e Smith⁽¹⁰⁾, Keller e Rasmussen⁽¹¹⁾ escrevem que o tratamento conservador oferece bons resultados. Nistor⁽⁵⁾ conclui que tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico podem levar a bons resultados; no entanto o tratamento conservador tem menor morbidade, menor número de queixas no pós-operatório e não necessita de internação. Portanto, deve ser o tratamento de escolha. Garden et al.⁽¹²⁾recomendam o tratamento conservador, para as lesões com diagnóstico nas primeiras 48 horas. Nas lesões com mais de uma semana, o tratamento cirúrgico dá melhores resultados, segundo os autores. Ferrer et al.⁽¹³⁾concluem que, em pacientes acima de 30 anos de idade, com diástase de até 5mm dos cotos com o tornozelo em 20  de flexão plantar, o tratamento conservador apresenta bons resultados. Em todos os casos, o critério para a instituição do tratamento conservador é a mensuração da distância entre os cotos do tendão, através de um exame ultra-sonográfico, com o tornozelo em 20º de flexão plantar. Uma distância menor que 5mm entre os cotos do tendão autoriza o tratamento conservador.
Autores, como Jacobs et al.⁽¹⁴⁾ e Edna⁽¹⁵⁾, após utilizarem o tratamento conservador, não observam bons resultados, principalmente quanto ao índice de re-ruputura, e não consideram o tratamento conservador como o de escolha.

TIPO DE IMOBILIZAÇÃO
Devido à musculatura que compõe o tendão do calcâneo agir não somente sobre articulações do tornozelo e subtalar, mas também na articulação do joelho, alguns autores preferem o gesso cruropodálico, para a imobilização completa destas lesões, no início do tratamento. Keller e Rasmussen⁽¹¹⁾ e Ferrer et al.⁽¹³⁾, utilizam o aparelho gessado cruropodálico, com 45 de flexão do joelho e o tornozelo em posição eqüina, nas primeiras semanas.
A maioria dos autores que utiliza o tratamento conservador, como Cetti et al.⁽¹⁾, Nistor⁽⁵⁾ e Lea e Smith⁽¹⁰⁾recomendam o uso do aparelho gessado suropodálico com o tornozelo mantido na posição eqüina somente nas primeiras semanas de imobilização. Garden et al.⁽¹²⁾ comentam que, apesar do uso do gesso cruropodálico ser teoricamente desejável, por neutralizar ação do gastrocnêmio e facilitar a aposição das bordas do tendão lesado, porém, sua análise não revela qualquer relação entre o uso do gesso cruropodálico e melhores resultados. Davis Junior et al.⁽³¹⁾ verificam em cadáveres, que uma flexão plantar do tornozelo de 15º a 25º praticamente anula as forças do músculo gastrocnêmio no tendão do calcâneo, independentemente da movimentação do joelho.
Apesar da vantagem teórica da imobilização do joelho, com aparelho gessado cruropodálico, citada por alguns autores, acreditamos que já está claramente definido, tanto por observações em pacientes, como escreve Garden et al.⁽¹²⁾ como por experimentos em cadáveres, como os realizados por Davis Junior et al.⁽³¹⁾ que a imobilização suropodálica, com o tornozelo mantido nas primeiras semanas, na posição de flexão plantar, em torno de 20º, é suficiente para o tratamento conservador das lesões agudas do tendão do calcâneo.

TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO
O tempo de imobilização gessada variou de cinco a 12 semanas nos trabalhos revisados.
A maioria dos autores manteve seus pacientes imobilizados entre seis e oito semanas. Lea e Smith⁽¹⁰⁾ acreditam que são necessárias oito semanas de imobilização e que uma maior incidência de rerruptura está relacionada a um menor período de imobilização que o proposto.
Também, observamos o uso de uma elevação do retropé (salto) de 2,5 cm em média, por mais quatro semanas após a retirada da imobilização gessada, independentemente do uso de gesso cruro ou suropodálico, por grande parte dos autores, para proteção do tendão cicatrizado.

MARCHA COM CARGA
A permissão para carga no membro lesado variou amplamente nos trabalhos pesquisados. Não há um padrão para que seja liberada a carga no membro lesado. Alguns autores permitem carga de imediato e outros preferem manter a membro em repouso por algum tempo. Nistor⁽⁵⁾ e Edna⁽¹⁵⁾ permitem carga imediata no membro lesado^,. Gillies e Chalmers⁽⁹⁾ e Cetti et al.⁽¹⁾ permitem carga total após quatro semanas de tratamento, quando diminuem a posição de flexão plantar inicial do tornozelo^,. Ferrer et al.⁽¹³⁾ permitem carga somente após seis semanas de tratamento.
A imobilização inicial, em eqüino, parece ser um empecilho para liberação da marcha precoce. A utilização de armações metálicas, utilizadas como saltos, incorporados no gesso pode ser uma alternativa para resolução deste problema.
Apesar disto, parece-nos sensata, a liberação da marcha com carga no membro lesado quando o tornozelo não está mais na posição eqüina, o que facilita a marcha e mantém o membro lesado inicialmente elevado, diminuindo edema local.

RERRUPTURA
A complicação mais comum, no tratamento conservador das lesões do tendão do calcâneo, é a rerruptura. Muitos autores, como Edna⁽¹⁵⁾, após observar 30% de rerruptura nos seus casos, concluem que o tratamento conservador não deve ser o tratamento de escolha para as lesões agudas do tendão do calcâneo. Inglis et al.⁽¹⁶⁾indicam o tratamento cirúrgico para as rupturas agudas do tendão do calcâneo, após observarem 29% de rerrupturas depois do tratamento conservador. Por outro lado, Garden et al.⁽¹²⁾, que não observaram nenhum caso de rerruptura nos 37 pacientes que trataram conservadoramente, tendo iniciado o tratamento nas primeiras 48 horas após a lesão. Keller e Rasmussen⁽¹¹⁾ observam 5,4% de rerrupturas.
Lea e Smith⁽¹⁰⁾ associam maior incidência de rerruptura com menor tempo de imobilização. Para eles são necessárias oito semanas de imobilização gessada, para diminuir o risco de rerruptura. Mesmo assim, observaram sete (12,7%) casos de rerruptura em 55 casos tratados conservadoramente.
Wills et al.⁽¹⁷⁾ observam 17,7% de rerruptura em revisão de literatura.(40 casos em 226 pacientes tratados). Encontramos 48 casos relatados de rerruptura, após o tratamento conservador, de 390 lesões agudas do tendão do calcâneo (12,3%).
A maioria dos casos de rerruptura parece ocorrer no período logo após a retirada do gesso, quando se permite ao paciente algum tipo de atividade física, porém ainda é necessário observar alguns cuidados. Para Nistor⁽⁵⁾ esta "falta de cuidado", após o tratamento conservador, é um fator importante na determinação de incidência de rerruptura, nos casos tratados conservadoramente.
A visibilização da distância entre os cotos do tendão roto, por algum exame de imagem, antes de instituir o tratamento conservador, não foi fato relevante na literatura. Ferrer et al.⁽¹³⁾ e Cetti⁽¹⁸⁾ utilizam o exame de ultra-som com este propósito^,. Ferrer et al.⁽¹³⁾ instituíram o tratamento conservador, quando esta distância foi menor que 5mm no ultra-som, com o tornozelo mantido em 20º de eqüino durante o exame. No entanto, os autores não citam exclusão de nenhum paciente do protocolo de tratamento, por não preencher este pré-requisito para o tratamento conservador. Não encontramos trabalhos que comparem a distância inicial dos cotos do tendão com a incidência de rerruptura na literatura.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é realizado apondo-se as bordas do tendão lesado por meio de sutura. Tem sido defendido por muitos autores, como Christensen⁽³⁾, Mandelbaum et al.⁽⁴⁾, Lennox et al.⁽¹⁹⁾ e Cetti e Christensen⁽²⁰⁾ que acreditam em um melhor resultado funcional após a cirurgia. No entanto, o tratamento cirúrgico também tem suas complicações.
Krueger-Franke et al.⁽²¹⁾ comentam que apesar dos bons resultados conseguidos com o tratamento cirúrgico, o alto índice de complicações (15,1%) mostra que novos protocolos de tratamento devem ser pesquisados, assim como o tratamento conservador, a fim de estabelecer o melhor tratamento para estas lesões.
Troop et al.⁽²⁴⁾ concluíram que a mobilidade precoce apos o tratamento cirúrgico, nos casos de ruptura aguda do tendão do calcâneo, não aumenta o risco de rerruptura em pacientes que colaboram com o tratamento. Eles concluíram, também, que um programa de reabilitação acelerado consegue bons resultados quanto à flexão plantar, à resistência e à força do tendão do calcâneo. A grande questão da mobilidade precoce, nas lesões do tendão do calcâneo, refere-se à rerruptura. Segundo os autores, este risco deve ser avaliado em relação aos benefícios da mobilidade precoce, nestas lesões.

VIA DE ACESSO
Nistor⁽⁵⁾ tratou 44 pacientes, com lesão aguda do tendão do calcâneo, com cirurgia, usando ora a via de acesso lateral e ora a via de acesso medial, ambas retilíneas. Observou distúrbios de sensibilidade no nervo sural, em nove pacientes, sendo que, em sete deles a via de acesso utilizada foi a lateral.
Troop et al.⁽²⁴⁾ e Speck e Klaue⁽²⁵⁾, também utilizam via de acesso medial, devido à possibilidade de lesão do nervo sural.
Não há dúvidas, na literatura, quanto a via de acesso preferencial no tratamento cirúrgico das lesões do tendão do calcâneo. Devido à possibilidade de lesão do nervo sural com a via lateral, a via de acesso medial é a preferida.

TIPO DE IMOBILIZAÇÃO
Autores como Inglis e Sculco⁽⁷⁾, Lennox et al.⁽¹⁹⁾e Hooker ⁽²²⁾ utilizam imobilização inicial cruropodálica no pós-operatório. Hooker⁽²²⁾ utiliza, em alguns casos, gesso suropodálico e não encontra diferenças entre os dois tipos de imobilização no resultado final
A maioria dos trabalhos como Nistor⁽⁵⁾, Cetti et al.⁽¹⁾ e Kellam et al.⁽²³⁾ utilizam gesso suropodálico pós-operatório, com o tornozelo sendo imobilizado inicialmente com alguma flexão plantar.
Davis Junior et al.⁽³¹⁾ demonstram que é desnecessária a imobilização do joelho. Acreditamos que os resultados deles são válidos, tanto para o tratamento conservador quanto para o tratamento cirúrgico.
Após a retirada da imobilização gessada, a grande maioria dos autores recomenda elevação do retropé (salto) de 2,5 cm, em média, por mais quatro semanas, independentemente se foi usado gesso cruro ou suropodálico.

TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO
O tempo de imobilização gessada após o tratamento cirúrgico, foi de no máximo dez semanas, utilizado por Christensen⁽³⁾. Na maioria dos trabalhos, a imobilização gessada foi mantida de seis a oito semanas^{(1,5,7,9,12,14,19-25,27,29,30)}. Quando a imobilização faz-se necessária, preferimos manter o paciente durante oito semanas imobilizado com gesso suropodálico, para diminuir a chance de rerruptura, nas primeiras quatro semanas com o tornozelo em 20  de eqüino e nas outras quatro semanas com o tornozelo na posição neutra. Como demonstrado por Davis Junior et al.⁽³¹⁾ é desnecessária a imobilização do joelho, desde que o tornozelo seja imobilizado em 20º de eqüino Após o período de imobilização gessada, consideramos prudente, como vários outros autores, a elevação do retropé por mais quatro semanas. Temos permitido carga no membro inferior lesado, quando trocamos o gesso e o tornozelo é mantido na posição neutra. Apesar de alguns autores permitem carga imediata, a deambulação precoce com o gesso é dificultada pela posição em eqüino do tornozelo. Além disso a elevação do membro inferior lesado nos primeiros dias após a lesão auxilia no tratamento do edema no local da ruptura.

MOBILIDADE PRECOCE
Na busca de melhores resultados funcionais após o tratamento da ruptura do tendão do calcâneo, vários autores iniciaram protocolos com mobilização precoce do tornozelo no pós-operatório. Os efeitos deletérios da imobilização foram descritos por Booth⁽³²⁾: perda de força e redução do volume dos músculos esqueléticos, além de um aumento da fadigabilidade durante o trabalho. A retirada da imobilização, permitindo a mobilidade e a utilização do músculo esquelético seria a maneira de evitar estes danos aos músculos. O uso de imobilizações, que permitam movimentação articular restrita, pode ajudar a diminuir a atrofia muscular.
Mandelbaum et al.⁽⁵⁾, Speck e Klaue⁽²⁵⁾, Carter et al.⁽²⁶⁾, Cetti et al.⁽²⁷⁾ e Solveborn e Moberg⁽²⁸⁾, utilizam um protocolo de mobilidade precoce no pós-operatório e não observam nenhum caso de rerruptura.
Troop et al.⁽²⁴⁾ observam bons resultados, em todos os pacientes tratados com mobilidade precoce no pós-operatório. A grande questão da mobilidade precoce, nas lesões do tendão do calcâneo, refere-se a rerruptura. Segundo autores, o confronto risco versus benefício deve ser avaliado em relação à mobilidade precoce ao longo do tratamento destas lesões. Afirmam que a mobilidade precoce, nos casos de ruptura aguda do tendão do calcâneo não aumenta o risco de rerruptura, em pacientes que colaboram com o tratamento. Concluem também que, um programa de reabilitação acelerado consegue bons resultados quanto à flexão plantar, à resistência e à força do tendão do calcâneo.
Atualmente, a possibilidade de mobilização precoce do tornozelo e do pé parece ser a principal vantagem do tratamento cirúrgico sobre o tratamento conservador. No entanto, são necessárias a conscientização e a colaboração total do paciente, pois, apesar de alguns protocolos de tratamento permitirem a carga total precoce, nenhum permite dorsiflexão máxima e irrestrita do tornozelo; isto poderia aumentar a incidência de rerruptura do tendão suturado. Os resultados, quanto à mobilidade do tornozelo e à força muscular, após estes protocolos de tratamento, são dados como excelentes por todos os autores.

RERRUPTURA
Embora não tenha sido usado um protocolo de tratamento cirúrgico semelhante nos diversos trabalhos, observamos uma incidência geral de 1,9% de rerrupturas, nos casos de lesão aguda do tendão do calcâneo tratados com cirurgia (19 casos em 988 tendões submetidos a tratamento cirúrgico).
Krueger-Franke et al.⁽²¹⁾ observam 2,5% de rerrupturas, em 122 tendões tratados com cirurgia. Comentam que, em rupturas muito próximas da inserção do tendão no calcâneo (a menos de dois centímetros), observam 6,1% de rerrupturas. Discutem que esta incidência alta de rerrupturas, neste tipo de lesão, pode estar associada a uma maior dificuldade na técnica de reparação cirúrgica, já que o coto distal do tendão é muito pequeno. Recomendam o uso, nestes casos, de alguma técnica de reforço da sutura, como o uso do tendão do plantar delgado como reforço, ou de uma refixação transóssea do tendão.

OUTRAS COMPLICAÇÕES
Nistor⁽⁵⁾ observa em 44 pacientes com lesão aguda do tendão do calcâneo, tratados por cirurgia, dois casos de infecção profunda, resolvidos com tratamento clínico. Observa também, outras 29 complicações, chamadas pelo autor de complicações secundárias. Foram 20 casos de aderências entre tendão e pele e nove casos de distúrbios sensitivos do nervo sural. Associa os distúrbios sensitivos do nervo sural ao uso da via de acesso lateral. Cita também como complicação, casos de necrose de pele e do tendão, não observados por ele. Wills et al.⁽¹⁷⁾ descrevem incidência geral de 20% de complicações com o tratamento cirúrgico. No entanto, relatam que o índice de complicações tem diminuído nos trabalhos mais recentes. Krueger-Franke et al.⁽²¹⁾ encontram 15,1% de complicações com o tratamento cirúrgico, sendo 3,6% casos de infecção na ferida operatória. Leppilahti et al.⁽²⁹⁾ relatam 26,7% de complicações com o tratamento cirúrgico em 101 tendões submetidos a tratamento cirúrgico, incluindo seromas, eczemas, hipertrofia da cicatriz, desicência de sutura, além de rerruptura, infecção, distúrbios sensitivos e aderências na cicatriz.
Avaliando o número de rerrupturas, distúrbios sensitivos, aderências na cicatriz cirúrgica e infecção, encontramos 133 relatos em 988 tendões (13,5%) submetidos ao tratamento cirúrgico.
É interessante notar que a incidência destas complicações no tratamento cirúrgico (13,5%) é semelhante a incidência de rerruptura no tratamento conservador (12,3%).
Parece-nos que, ainda não há um tratamento universalmente aceito, como a melhor opção para as lesões do tendão do calcâneo. Tanto o tratamento cirúrgico quanto o tratamento conservador têm seus defensores, assim como seus críticos.
Não levando em conta a possibilidade de mobilidade precoce, após a reparação cirúrgica, o tempo e o tipo de imobilização são praticamente os mesmos nos dois tipos de tratamento, o que deixa dúvidas quando se discute com o paciente com lesão do tendão do calcâneo, sobre as possíveis formas de tratamento. Se a imobilização e o período de tempo necessário para a utilização da mesma são iguais nos dois tratamentos, que vantagens tão superiores tem o tratamento cirúrgico, considerando-se que a possibilidade de complicações é praticamente a mesma? Será que somente a vantagem teórica, segundo alguns autores, de maior retorno da força de flexão plantar, da potência e da resistência justificam os riscos de uma cirurgia? Qual é a força de flexão plantar necessária para uma marcha clinicamente normal?
Quando utilizado o tratamento conservador, Ferrer et al.⁽¹³⁾ e Cetti⁽¹⁸⁾ indicam o uso de algum método não invasivo (o ultra-som foi utilizado pelos dois) de identificação das bordas rotas do tendão, as mesmas encontram-se em contato após a flexão plantar do tornozelo que será mantida na imobilização inicial A não adoção de tal conduta, causa a impressão que, ou a distância das bordas do tendão lesado não influenciam o tratamento conservador ou estas bordas nunca estão separadas por uma distância maior, do que aquela mínima necessária para a instituição do tratamento conservador, segundo Ferrer et al.⁽¹³⁾, 5mm.
Após o excelente trabalho de Davis Junior et al.⁽³¹⁾, na nossa opinião, não há mais dúvidas, quanto à imobilização a ser utilizada nestas lesões, já que, a imobilização do tornozelo em 20º de eqüino, praticamente anula o efeito dos gêmeos no tendão quando se mobiliza o joelho.
Uma grande esperança, para os que defendem o tratamento cirúrgico, é a possibilidade de movimentação precoce, logo após a cirurgia^(26,28). O resultado deste protocolo de tratamento parece-nos promissor; no entanto, são necessários colaboração e entendimento totais do paciente com relação ao tratamento. Não podemos, portanto, aplicá-lo indiscriminadamente, em todos os pacientes.
Esta revisão da literatura, mostrou que, não há como padronizar um método de tratamento, para todos os pacientes com lesão aguda do tendão do calcâneo. O tratamento preferencial para atletas de competição é o cirúrgico, pois, teoricamente, segundo Inglis et al.⁽¹⁶⁾, ele leva a uma melhor recuperação do tendão em relação ao torque, à resistência e à potência musculares⁽¹⁷⁾. Para sedentários, idosos, com lesão aguda do tendão do calcâneo, e os portadores de doenças que tornem o risco cirúrgico alto, o método conservador é o preferencial.
A dúvida quanto a qual método de tratamento devemos utilizar, está naqueles pacientes que não se encaixam em nenhum destes dois grupos. Eles constituem, exatamente, a maioria dos indivíduos, que sofrem ruptura espontânea deste tendão. Com base em revisão da literatura e com base nos pacientes tratados pelo autor, utilizando os dois métodos, acreditamos que, atualmente, a melhor abordagem seja explicar ao doente o prognóstico, as possíveis complicações, os riscos e os benefícios das duas possibilidades de tratamento, deixando que o próprio paciente escolha o método de tratamento que melhor lhe convenha, que melhor adapte-se à sua vida diária e às suas expectativas. Tornamos, assim, o paciente um aliado no tratamento (seja este cirúrgico ou conservador), disposto a colaborar, a ajudar durante todo o processo, evitando possíveis complicações e facilitando uma melhor recuperação funcional do membro lesado.

CONCLUSÕES
1. Atualmente, não há, na literatura, um método de tratamento preferencial, conservador ou cirúrgico, que seja consenso entre os autores, para que possa ser aplicado a todos os pacientes com lesão aguda do tendão do calcâneo.
2. Atletas de competição devem ser, preferencialmente, tratados com reparação cirúrgica do tendão e mobilização precoce do tornzelo.
3. O tratamento conservador é o preferencial em pacientes sedentários ou idosos, portadores de doenças que elevam o risco cirúrgico.
4. O tratamento cirúrgico, seguido de movimentação precoce do tornozelo tem apresentado bons resultados em relação à recuperação funcional do tendão.
5. A imobilização deve ser suropodálica, não sendo necessária a imobilização do joelho, tanto no tratamento cirúrgico como no conservador destas lesões.
6. A via de acesso medial é a via preferencial no tratamento cirúrgico, devido à menor probabilidade de lesão do nervo sural.

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32. Booth FW. Physiologic and biochemical effects of immobilization on muscle. Clin Orthop Relat Res. 1987; 219:15-20.        [ Links ]


 Endereço para correspondência:
Rua Cesário Mota Jr. n. 112 - Vila Buarque
São Paulo – SP - CEP: 01224-000
Email: tuliom@uol.com.br

3D Spine simulator

http://base.chiromatrix.com/3d_spine/nerve_chart/index.htm

Guidelines for the Physiotherapy management of older people at risk of falling

©AGILE: Chartered Physiotherapists working with Older People
Produced by the AGILE Falls guidelines working group:
Victoria Goodwin & Louise Briggs
August 2012

Since the publication of the ‘Guidelines for the rehabilitative management of elderly people who have fallen’1  there has been a wealth of new research evidence,  national and  international guidelines relating to the prevention of falls in older people. 

This update to the guidelines is intended to provide a physiotherapy focussed summary of  the current evidence and to supplement Chartered Society of Physiotherapy and AGILE  Standards of Practice.  

Evidence supports the provision of physiotherapy interventions, such as exercise, as part of  a uni-professional service, or, as part of a multi-disciplinary team, undertaking multifactorial assessments and tailored interventions.  

Practice points to consider:

• Establish the extent to which older people and their carers are able to participate in  a falls prevention programme. 

• Establish baselines of appropriate outcome measures as part of a pre-intervention  assessment, against which ongoing or post-interventions outcome scores can be  compared. This will enable an evaluation of the impact of any interventions, taking  into account other plausible explanations for observed changes over time. 

  

• Patient goal setting (as opposed to therapy goals)  should form part of any rehabilitation programme. Short and longer term SMART goals should be identified  (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timed). 

• Physiotherapists should employ strategies for  o motivating older people to actively participate in rehabilitation programmes, and  o promoting adherence, whilst taking into consideration patient beliefs, 

attitudes and preferences 2

. 

• When planning falls prevention programmes, supplementary interventions for bone  health should also be considered for those older people at risk of fragility fracture, such as bone loading exercises, nutrition and medication. This may involve other members of the multi-disciplinary team or fracture liaison service.  

• The provision of mobility aids should not be undertaken in isolation and should always form part of a broader rehabilitation programme including strength and balance training.  

• Where current evidence for the effectiveness of interventions is inconclusive or absent, physiotherapists should make clinical decisions relating to the care of an individual patient based upon the best available evidence, in conjunction with contextual factors and information obtained during  subjective and objective assessment of the individual.

Aim 1: To prevent falls

Assessment including outcome measurement 

Older people should be routinely asked whether they have fallen in the past year and asked 

about the frequency, context and characteristics of any falls 2.

  

Management 

In a Cochrane systematic review, multi-component exercise programmes (home and group delivered) and Tai Chi have been found to reduce falls among community-dwelling older people 3.

 Exercise programmes may be delivered as a single  intervention or as part of a multi-factorial intervention. Programmes should be  delivered by qualified health  professionals or exercise professionals, tailored to the individual, and, should include  regular review, progression and adjustment of the exercise prescription as appropriate 4.  

Systematic reviews by Sherrington and colleagues regarding exercise interventions to  reduce falls reported the most effective programmes included a high balance challenge,  used a higher dose of exercise (50 hours- roughly twice a week for six months) and did not  include a walking programme 5;6. 

The effectiveness of exercise interventions for preventing falls among people with stroke 7 and Parkinson’s disease 8 is inconclusive. Neither exercise nor multi-factorial interventions appear to be effective at reducing falls among people with cognitive impairment 4.

In nursing care facilities, the effectiveness of exercise interventions is uncertain although supervised  exercise programmes are effective in sub-acute hospital settings 9. 

Multi-factorial interventions (which may include exercise) appear to be effective at reducing hospital falls and may be effective with people in nursing homes 9

Key messages

• Assess falls history over the past year 

• Exercise interventions can be delivered as a single intervention or as part of a multifactorial intervention 

• Exercise programmes to reduce falls should be high dose (> 50 hours over 6  months) 

• Exercise programmes to reduce falls should have a high balance challenge  component 

.  

Aim 2: To improve the older person’s ability to withstand threats to  their balance

Balance impairment is a major risk factor for falls among older people and those with long 

term conditions, such as stroke or Parkinson’s disease 10;11. 

Assessment including outcome measurement 

Older people reporting a fall or considered at risk of falling should be observed for balance and gait deficits and considered for their ability to benefit from interventions to improve strength and balance 4.

 Assessment should identify risk factors relating  to balance and mobility limitations, such as muscle strength and gait, and establish which factors are  modifiable with exercise or rehabilitation interventions.

There are a wide range of outcome measures for assessing balance. When selecting an  outcome measure, consideration should be taken in relation to the properties of the measure (reliability, validity, sensitivity to change).  

Measures you may consider include: 

• Berg Balance Scale 

• Timed Up and Go Test 

• Performance-Orientated Mobility Assessment  

• 180 degree turn 

• Four-square step test  

Management  

A recent Cochrane systematic review 12 examining exercise interventions to improve balance among older people reported exercise interventions  that included: (a) gait, balance, coordination and function training; (b) strength training; (c) three dimensional training e.g. 

dance, tai chi; and (d) mixed training were beneficial in relation to balance outcomes. The 

most effective programmes involved dynamic exercise programmes that ran three times 

weekly training for three months.  

Key messages

• Use appropriate reliable and valid outcome measures

• Include exercise components for gait, balance, coordination and function 

• Include strength training and three dimensional activities 

• Ensure balance training is sufficiently dynamic 

Aim 3: To prevent the consequences of a long lie 

Up to half of non-injured fallers are unable to get up again 13;14. The inability to get up from  the floor independently following a fall is associated with subsequent serious fall-related injury 15;16 and increased mortality 14. The consequences of a long lie on the floor (> 1 hour)  include pressure sores, hypothermia and dehydration and increased risk of admission to  hospital with a subsequent fall, or moving into long term care 17. In a national UK audit only  4% of fallers were taught how to get up again 18

. 

Assessment including outcome measurement 

Older people and their carers should be asked: 

• If they are able to get up from the floor following a fall; 

• How they move around on the floor, and keep warm; 

• How they are able to get help. 

Those that report they are able to get up should be observed doing so. 

Management with supporting evidence (including quality of evidence) 

There is some evidence that teaching and practicing how to get up from the floor is  acceptable to older people and can be successful 19;20.

Key messages

• Ask all older people if they are able to get up from the floor following a fall 

• Check that older people have a strategy to get help if they fall and are unable to rise 

• Teach and practice how to get up from the floor, when possible   

Aim 4: To optimise confidence and reduce fear of falling

Fear of falling affects many older people, including those that have not experienced a fall.  This can lead to activity avoidance, loss of independence and reduced quality of life, and is  associated with an increased risk of falling. These psychological factors can be more disabling and have a greater impact on function than the fall itself and should therefore be an important consideration in rehabilitation programmes.   

Assessment including outcome measurement 

Assessment should identify fall-related psychological factors that impact on confidence, activity restriction and participation. An appropriate outcome measure should be used such as the Falls Efficacy Scale (FES), FES - International (FES-I) or the Short FES-I. Each of these has been found to be a valid and reliable measure with cognitively intact older people and those with mild to moderate cognitive impairment. These measures are also responsive to change following interventions.  

Considerations when selecting a measure should include: 

• How the measure will be administered (self-completed or by interview) as this will  impact upon response rates.   

• Also, both the FES and the Short FES-I have been reported to have ceiling effects with more active older people. 

Management with supporting evidence (including quality of evidence) 

There is high quality evidence from two systematic  reviews supporting the benefits of 

interventions to improve confidence and reduce fear of falling

21;22. Effective interventions are: exercise (including Tai Chi), hip protectors and multi-factorial falls prevention programmes.  

Key messages

• Assess for fall-related psychological factors 

• Use an appropriate outcome measures such as the FES-I 

• Consider interventions such as exercise and Tai Chi  

Reference List 

 (1)  Simpson JM, Harrington R, Marsh N. Managing falls among elderly people. Physiotherapy 1998; 84:173-177. 

 (2)  National Institute for Health and Clinical Excellence. Falls: The assessment and  prevention of falls in older people. CG21. 2004. London, Royal College of Nursing.  

 (3)  Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG et al. 

Interventions for preventing falls in older people living in the community (Review).  Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;(2). 

 (4)  American Geriatrics Society and the British Geriatrics Society. Clinical practice  guideline: Prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society [ 2010  [cited 2010 Apr. 8]; Available from: 

URL:www.americangeriatrics.org/education/prevention_of_falls.shtml

 (5)  Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JCT. Effective  exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. Journal of  the American Geriatrics Society 2008; 56:2234-2243.

 (6)  Sherrington C, Tiedemann A, Fairhall N, Close JCT, Lord SR. Exercise to prevent falls in  older adults: an updated meta-analysis and best practice recommendations. N S W Public Health Bull 2011; 22(4):78-83. 

 (7)  Batchelor F, Hill K, Mackintosh S, Said C. What works in falls prevention after stroke? 

Stroke 2010; 41(8):1715-1722. 

 (8)  Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of  exercise interventions for people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Movement Disorders 2008; 23:631-640.

 (9)  Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG et al.  Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;(1). 

 (10)  Ashburn A, Stack E, Ballinger C, Fazakarley L, Fitton C. The circumstances of falls among people with Parkinson's disease and the use of falls diaries to facilitate reporting. Disability and Rehabilitation 2008; 30:1205-1212. 

 (11)  Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in homedwelling older women with stroke. Stroke 2003; 34:494-501. 

 (12)  Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C. Exercise for improving balance  in older people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(11). 

(13)  Skelton D, Dinan SM, Campbell M, Rutherford OM. Tailored group exercise (Falls Management Exercise - FaME) reduces falls in community-dwelling older frequent fallers (an RCT). Age Ageing 2005; 34(6):636-639. 

 (14)  Tinetti ME, Liu WL, Claus EB. Predictors and prognosis of inability to get up after falls  among elderly persons. Journal of the American Medical Association 1993; 269:65-70. 

 (15)  Bergland A, Wyller FB. Risk factors for serious fall-related injury in elderly women living at home. Injury Prevention 2004; 10:308-313.

 (16)  Bergland A, Laake K. Concurrent and predictive validity of "getting up from lying on the floor". Aging Clinical and Experimental Research 2005; 17:181-185. 

 (17)  Fleming J, Brayne C. Inability to get up after falling, subsequent time on floor, and summoning help: prospective cohort study in people over 90. BMJ 2008; 337. 

 (18)  Goodwin V, Martin FC, Husk J, Lowe D, Grant R, Potter J. The national clinical audit of falls and bone health - secondary prevention of falls and fractures: a physiotherapy perspective. Physiotherapy 2010; 96(1):38-43. 

 (19)  Hofmeyer MR, Alexander NB, Nyquist LV, Medell JL, Koreishi A. Floor-Rise Strategy Training in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society 2002; 50(10):1702-1706. 

 (20)  Reece AC, Simpson JM. Preparing older people to cope after a fall. Physiotherapy 1996; 82:227-235. 

 (21)  Rand D, Miller WC, Yiu J, Eng JJ. Interventions for addressing low balance confidence in older adults: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2011; 40(3):297-306. 

 (22)  Zijlstra GAR, van Haastregt JCM, van Rossum E, van Eijk JTM, Yardley L, Kempen GIJM. Interventions to reduce fear of falling in community-living older people: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society 2007; 55:603-615. 

O futuro da Fisioterapia

1. Sistemas de marcha "sustentada"

São variados, e têm como finalidade permitir um retorno mais rápido e seguro à marcha/corrida por parte dos pacientes. O último funciona com um sistema pneumático que diminui a densidade do ar, "diminuindo" assim o peso do corpo do paciente.

Utilização de imagem de ultra-som em tempo real

A ecografia é uma excelente ferramenta de diagnóstico dos tecidos moles (músculos, tendões, ligamentos). Apesar do seu potencial, ainda é pouco utilizada na prática clínica de fisioterapia. No entanto, a sua utilização permitiria a visualização em tempo real do estado das estruturas afectadas e o impacto que o tratamento seleccionado provocou nessas mesmas estruturas.

Plataformas de força

A reabilitação do equilíbrio e o treino proprioceptivo assumem uma preponderância inegável na abordagem terapêutica de um fisioterapeuta. As plataformas de forças são um óptimo aliado quando toca a envolver o paciente na sua própria reabilitação, sendo que hoje em dia existem soluções simples e funcionais, como o caso da consola Wii.

Sistemas de marcha assistida

Este é o tipo de inovação que provavelmente terá de esperar alguns anos até ver numa clínica perto de si, no entanto a verdade é que poderá assumir um papel preponderante, sobretudo em lesões do sistema nervoso.

Autor : http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.pt

Jornada ERP Lean da Embraer

Autor: Alexandre Baulé 
Publicado: 27/09/2012

A Embraer é a terceira maior produtora de jatos comerciais no mundo. A perturbação econômica desde 2008 apresentou desafios difíceis para a indústria de aeronaves, e a Embraer respondeu com um agressivo programa de excelência empresarial. Baseado nas práticas lean, o programa conquistou fortes melhorias em todas as funções do negócio.

A organização de TI da Embraer participou do esforço, já que quase todos os eventos de kaizen, particularmente os relacionados às atividades administrativas (por exemplo, engenharia, cadeia de suprimentos, apoio ao cliente), tinham o envolvimento significativo da TI. A fim de apoiar a transformação lean na empresa toda, a TI teve que se reinventar também. Além de auxiliar outras unidades de negócio, a TI aplicou os princípios lean a seu próprio desenvolvimento e operações, estabelecendo uma organização celular orientada pelo fluxo de valor. O maior desafio para a TI da Embraer foi mudar sua estrutura de custos, que era de aproximadamente 70% para manutenção e apenas 30% para crescimento e inovação. Essa lacuna (gap) precisava mudar para apoiar metas de crescimento estratégico, mas aumentar o orçamento gera da TI não era uma opção.

Já que aproximadamente 50% dos gastos com manutenção recorrente estavam relacionadas ao ERP, essa foi a primeira meta de melhoria na qual nos focamos. A Embraer tinha investido em um ERP de arquitetura centrada, confiando em um único fornecedor de ERP tier-one. Mas para uma empresa em nicho no mercado aeronáutico de alta tecnologia e indústria de defesa, a inovação da TI, agilidade e flexibilidade são alicerces que não podem ser deixadas a um terceiro. Para responder às necessidades específicas da indústria, um grande nível de customização era necessário, tornando o ambiente ERP caro, lento e inflexível para responder às mudanças e, até certo ponto, menos confiável.

Para melhorar essa situação, uma estratégia de três níveis foi desenvolvida. Primeiro, mudamos para uma arquitetura Java Enterprise Edition-layered, usando a modelagem de processo de negócio baseado no Enterprise Service Bus software por SOA – interface/interoperabilidade (baixo acoplamento). A forte arquitetura aberta e projetada de soluções centradas no processo capacitou o uso de software de código aberto, o que nos ajudou a alterar a estrutura monolítica do ERP, inovando e usando o melhor software dos sistemas de manufatura, gestão do ciclo de vida do produto, gestão do relacionamento com os clientes e a gestão da cadeia de suprimentos, entre outros. Esse investimento aumentou a funcionalidade ao mesmo tempo em que reduziu o custo total de propriedade.

Segundo, entramos em negociação com nosso fornecedor de ERP, esperando revisar nosso contrato para melhor alinhar com nossas novas necessidades de negócio. Apesar de algumas melhorias nesta área terem sido alcançadas, elas ainda estão muito abaixo das metas que estávamos esperando.

Terceiro, diversificamos nossas parcerias de ecossistema do ERP. Aqui, atingimos sucesso tremendo, já que foi possível reduzir drasticamente os custos de manutenção enquanto melhoramos os níveis de serviço. O maior acordo de manutenção e apoio com o fornecedor ERP foi encerrado e um novo contrato com um terceiro foi estabelecido com termos e condições muito melhores. Como resultado desses esforços, nos últimos três anos, nossos custos de manutenção da TI foram reduzidos em aproximadamente 20% enquanto nossos níveis de serviço melhorariam mais de 10% no tempo médio para prover soluções de TI, e a disponibilidade dos sistemas melhoraram mais de 3%.

Alexandre Baulé
Vice-presidente de Sistemas de Informação da Embraer

Fonte: BELL, Steven. Run Grow Transform. Boca Raton: CRC Press, 2012.

Impacto das taxas moderadoras

Diário de Notícias
Terça, 1 de Novembro de 2011
Madeira

"Taxa moderadora alterará padrões na Saúde"
- Medida visa incrementar a promoção da saúde e diminuir as falsas urgências

A serem introduzidas na Madeira, as taxas moderadoras na Saúde, em conjunto com medidas para a promoção de uma correcta utilização de serviços de Saúde, podem constituir um instrumento para a redução de custos no sector. No entanto, a sua introdução avulsa poderá levar a situações de limitação de acesso a cuidados de saúde e menor protecção em caso de doença.

Para o licenciado em Gestão e Administração Pública e a concluir o curso de Administração Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública, Duarte Nuno Dória, os custos associados ao financiamento dos sistemas públicos de Saúde no País estão, em certa medida, relacionados com uma inadequada utilização de serviços ao dispor dos utentes, sobretudo as urgências hospitalares, valência cuja utilização "sistemática" representa "custos elevadíssimos" para o Serviço Nacional de Saúde, bem como para os Serviços de Saúde nas regiões autónomas.

O gestor madeirense ressalva que, ao contrário do que por vezes é veiculado para a opinião pública, as taxas moderadoras não têm por objectivo o financiar da Saúde pelos utentes, já que estas representam 1% da despesa do Estado com a Saúde em Portugal.

A medida pode sim, representar poupança, em particular nos custos com urgências hospitalares se o sistema for capaz de, por um lado informar os utentes acerca das competências das diferentes unidades de saúde e cuidados prestados e, por outro promover a saúde, através do acompanhamento regular por um especialista em Medicina Geral e Familiar, nos Centros de Saúde. Com as taxas moderadoras verifica-se um menor gasto devido à alteração do padrão de utilização dos serviços, que diminui.

No Continente, a taxa moderadora para uma consulta em Centro de Saúde está fixado nos 2,25 euros. Já o valor a suportar pelo utente na consulta externa, nos hospitais públicos, ascende aos 4,60 euros. Esta relação verifica-se igualmente no valor da taxa moderadora aplicada à Urgência em Centro de Saúde e à Urgência Hospitalar, representando 3,80 e 9,60 euros, respectivamente.

A medida em vigor no Serviço Nacional de Saúde tem por objectivo "organizar, por via indirecta, o movimento assistencial porque leva o utente a optar pelo tipo de serviço, de acordo com as suas necessidades", salientou. "O utente em vez de optar por uma urgência hospitalar, que se calhar não necessita, opta por um tipo de serviço mais adequado à sua necessidade, sendo esse serviço mais barato para o prestador do que a urgência hospitalar. Numa população que é regularmente seguida pelos Cuidados de Saúde Primários, informada sobre a sua saúde e sobre os serviços correctos para as suas necessidades, consegue-se facilmente diminuir a afluência às urgências hospitalares entre 20 a 30%", continuou. A base desta redução assenta na premissa de que um utente acompanhado com regularidade terá a sua saúde controlada e apresentará menor propensão para a doença aguda, diminuindo a probabilidade de recorrer à urgência hospitalar. O segundo aspecto está também relacionado com os cuidados de saúde primários. Em caso de mau estar ou 'pequeno' percalço, o utente que é acompanhado no seu Centro de Saúde estará mais capacitado para se dirigir à consulta, em vez da urgência hospitalar.

E entende que o valor acrescido da taxa moderadora nos serviços hospitalares face ao fixado para os cuidados prestados em Centro de Saúde, associado ainda a uma maior consciencialização do papel no tratamento de casos agudos, no caso do primeiro, e de promoção da Saúde, no segundo, poderá conduzir a uma escolha adequada do utente, em consonância com o que é a sua queixa ou estado de saúde. O gestor refere ainda que a taxa de falsas urgências nos hospitais do país ronda os 33% do total de casos atendidos pelas urgências hospitalares.

33% É falsa urgência
Uma descida do número de falsas urgências atendidas pelos serviços de urgência hospitalar representaria, no entender do gestor, uma diminuição de custos efectivos com a Saúde, dado que os valores contratualizados entre os prestadores de cuidados de Saúde e o Estado diferem grandemente se, prestados em Centro de Saúde ou em unidades hospitalares. O custo efectivo de cada urgência em Centro de Saúde situa-se nos 36 euros e a urgência hospitalar nos 147 euros. Por outro lado, uma libertação de recursos dos serviços de urgência hospitalares permitiria a aplicação dos mesmos noutras áreas com melhor relação custo-benefício para a saúde da população.

Como recuperar quando recebe uma avaliação negativa na sua empresa

Harvard Business Review

Ao contrário das análises tradicionais e outros tipos de feedback, as análises de 360 graus incluem informação de um grupo abrangente de pessoas: pares, directores, subordinados directos, e por vezes clientes. 

Um dos aspectos mais valiosos desta ferramenta é que as opiniões são dadas anonimamente, o que encoraja um nível mais alto de honestidade do que aquele que poderá obter habitualmente. No entanto, a verdade nem sempre é agradável, e receber uma avaliação de 360 graus negativa pode ser perturbador, especialmente quando as opiniões têm eco em muitos níveis. Mas com a atitude certa, ainda pode criar uma experiência positiva. 

A forma como lida com uma avaliação de 360 graus má é muito mais importante do que o conteúdo da própria análise.

O que Dizem os EspecialistasAntes de iniciar o processo de avaliação de 360 graus, é importante ter uma mente aberta. Lembre-se que ninguém é perfeito e todos os directores, independentemente da sua experiência, têm espaço para melhorar. "Os melhores líderes não são aqueles que não têm uma classificação mais baixa numa 360. Os melhores líderes têm pontos fortes extraordinários," diz Susan David, co-directora do Harvard/McLean Institute of Coaching, directora fundadora da Evidence Based Psychology LLC, e colaboradora do blogue The Conversation da HBR. Cabe-lhe a si perceber o que fazer em relação às classificações baixas. Larissa Tiedens, Professora de Comportamento Organizacional da Cátedra Jonathan B. Lovelace na Stanford Business School e co-editora do livro The Social Life of Emotions concorda. "Reflectir e mudar após uma avaliação negativa é frequentemente mais impressionante do que obter avaliações positivas desde o início. Portanto, uma avaliação negativa é uma oportunidade para mostrar que consegue ouvir e aprender," explica. Aqui ficam vários princípios a seguir se receber uma avaliação de 360 graus menos do que excelente.

Reflicta antes de reagirApós receber o feedback, deixe que os resultados assentem antes de fazer alguma coisa. "Por vezes, as pessoas querem responder demasiado depressa antes de terem reflectido o suficiente sobre o assunto," diz Tiedens. Tente não ser defensivo. "Receber feedback pode trazer ao de cima as nossas partes mais vulneráveis e auto-críticas," explica David. Contrarie este instinto fazendo perguntas e sendo compreensivo consigo e com aqueles que deram feedback. "A postura que é mais útil ao receber feedback consiste em tentar conscientemente aproveitar as suas partes curiosas e sensíveis – aqueles seus aspectos que querem genuinamente aprender, ouvir e compreender," diz David. Depois de ter tirado tempo para processar a situação, pergunte a si mesmo se o feedback corresponde à verdade. Repete o que ouviu em avaliações anteriores ou de outras pessoas na sua vida, incluindo aquelas fora do trabalho? Por vezes, poderá ser útil falar com um colega, com o director ou com um mentor e obter uma perspectiva adicional de alguém em quem confia.

Evite uma caça às bruxasEmbora as avaliações de 360 graus se destinem a ser anónimas, é por vezes fácil de adivinhar quem disse o quê vendo os comentários. Poderá ser difícil resistir a fazer este tipo de decifração mas, no entanto, deve resistir à tentação de se dirigir aos seus avaliadores e falar da informação que deram. "Normalmente, os avaliadores dão o seu feedback com a ideia de que não serão procurados para discutir os seus comentários individuais, de forma que arrisca prejudicar o processo e o nível geral de confiança se tentar descobrir a fonte individual," esclarece Tiedens. Rusty O'Kelley, sócio do Board Consulting and Leadership Consulting Practices da Heidrick & Struggle , que realizou centenas de avaliações de 360 graus como parte do seu trabalho sobre planeamento de sucessão de CEO e gestão de transição, reitera este ponto. "É importante proteger as pessoas que lhe deram feedback de forma a poderem ser honestas. Onde as 360 falham frequentemente é quando as pessoas são diplomatas em vez de sinceras," diz.

Decida a que responderLembre-se que a avaliação é constituída por opiniões. Isto significa que não tem que reagir a tudo. Uma avaliação de 360 graus é diferente de uma avaliação formal pelo seu chefe em que não é obrigado a lidar com o feedback. Em vez disso, seja selectivo relativamente ao que vai mudar. Responder a todos os aspectos do feedback seria uma perda colossal de tempo. "Da mesma forma que não iria a correr substituir o seu carro porque alguém não gosta dele, não é necessário ir a correr tentar mudar-se e alterar a sua personalidade ou comportamento devido a uma parte de feedback negativo numa 360," diz David. Em vez disso, ela sugere que os líderes usem três critérios para decidir quando dar atenção a uma classificação baixa:

1. Isto é um problema consistente? Apareceu em avaliações anteriores e por diferentes avaliadores?
2. O problema é uma falha de liderança fatal? Aponta para falta de integridade, autenticidade ou honestidade?
3. É incongruente relativamente aos seus valores? Entra em conflito com o tipo de líder que deseja ser? "Os seus valores são a sua âncora e devem veicular os princípios de liderança com os quais você tenta viver de acordo," diz.

Muitas ferramentas da avaliação de 360 graus agrupam feedback conforme a sua fonte, independentemente deste vir de subordinados directos, pares, clientes, etc. Tome nota de que nível está a vir o feedback. "Em alguns aspectos, é ainda mais importante ser receptivo ao que ouve dos que estão mais em baixo na hierarquia," afirma Tiedens. "Os subordinados assumiram um risco maior ao levantar estas questões e têm menos vias para as discutir consigo, o que sugere que estas coisas estão realmente a incomodá-los e poderá significar que eles estão ainda mais confiantes nas suas opiniões."

Comprometa-se a mudar
Ao elaborar um plano para mudar, centre-se no futuro. Não comece imediatamente a alterar coisas que o farão sentir-se melhor agora. Isto frequentemente não o ajuda a alcançar os seus objectivos a longo prazo. "Embora a atracção pelo mal seja mais forte do que pelo bem, se está a escolher uma área para desenvolver poderá ficar melhor servido dando atenção a uma classificação média em vez de à mais baixa," diz David. É improvável, mesmo com muito trabalho, que seja capaz de mudar uma classificação baixa para um ponto forte fora da escala. "Pense em comportamentos concretos em que se possa envolver que seriam receptivos a feedback negativo," diz Tiedens. David sugere criar mini-experiências onde se escolhe uma ou duas áreas de foco e se cria oportunidades para tentar um novo comportamento ou forma de ser. Pergunte a si mesmo: Qual é a coisa mais pequena que posso fazer e que fará a maior diferença? Então, depois de ter feito essa coisa pequena, avalie como correu. "Comece a desenvolver argumentos que mostrem como funcionará," afirma David. Esta é a base para a mudança.

Fale com o seu director ou equipa"O instinto é de se esconder e não falar sobre o assunto, mas como todos participaram, estão à espera que algumas coisas mudem," afirma O'Kelley. Fale com a sua equipa e partilhe uma visão geral do feedback que recebeu. "Não precisa de lhes disponibilizar todos os detalhes, mas uma caracterização geral do que o feedback continha, tanto positivo como negativo, poderá ser muito útil à sua equipa," explica Tiedens. Assuma um compromisso com a sua equipa ou director em relação ao que vai mudar e como. Para se manter focado e para os incluir no processo, incentive-os a chamarem-no à atenção quando não se estiver a comportar à altura das suas promessas.

Como lidar com opiniões incomunsPor vezes, é claro na sua avaliação de 360 graus que só uma ou duas pessoas tiveram uma determinada opinião negativa. Em vez de descartar completamente esse feedback, é importante reflectir sobre o mesmo. É possível que outros concordem com o feedback mas tenham tido receio de o expressar na avaliação. Se receber uma crítica incomum, pesquise mais e tente avaliar se contém algo de verdade. Em seguida, aplique os três critérios de David mencionados acima para decidir se merece uma reacção.

Princípios a RecordarFazer:
Lembre-se que o feedback – positivo ou negativo – é uma oportunidade para ver a sua liderança com outros olhos;
Pergunte a si mesmo qual é o valor de mudar um comportamento antes de investir tempo e energia nisso;
Comprometa-se com o que vai mudar e como com a sua equipa ou director.

Não Fazer:
Tentar procurar os seus detractores para mais informação;
Tentar mudar todos os comportamentos negativos – seja criterioso relativamente àqueles em que se deve concentrar;
Focar-se instintivamente nos comentários negativos – a maioria das avaliações contêm tanto bom como mau feedback.