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segunda-feira, 11 de junho de 2012

La acromioplastia con reparación del manguito rotador y sus efectos en el test de Constant tras la aplicación de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)




Autores:Jiménez-Martín A, Angulo-Gutiérrez J, González-Herranz J, 
Rodríguez de la Cueva J M, Díaz del Río J, Lara-Bullón J

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla.




Introduction and objectives: 
Our objective was to evaluate the clinical recovery of patients with subacromial syndrome after surgical plasma rich in growth factors (PRGF) administration.
Patients and methods: Comparative cohort study involving two groups; prospective cohort, group A, treated with PRGF (47 patients) and historical cohort, group B without PRGF treatment (71 patients). The gender distribution was 74.6% of men and 25.4% of women; with an average age of 51 years. Preoperative analysis, one month after surgery and after rehabilitation with the Constant test was made. Also pre- and postoperative MRI was taken.
Resultus: the surgical approach was traditional incision (69.5%), mini-open (24.6%) and arthroscopic (5.9%). We observed improvement in the Constant test one month after surgery, 60.47 points (group A) and 13.75 points (group B) (p<0.05); iafter rehabilitation results was 77.28 points in group A and 63.68 points in group B (p<0.05).
Conclusion: PRGF should be indicated in subacromial syndromes and cuff surgery due to the improvement in the Constant test.
Key words: PRGF, acromioplasty, cuff, subacromial syndrome, Constant.



INTRODUCCIÓN

El síndrome subacromial es una patología prevalente con una frecuencia que oscila entre el 5% y el 47% de la población. En el tratamiento de esta patología se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos desde que Neer [1] preconizara la acromioplastia como tratamiento del síndrome subacromial, surgiendo otras técnicas como la miniopen [2,3] o el abordaje artroscópico [4]. La aplicación de la artroscopia ha mejorado la visualización de la cavidad glenohumeral, con un menor daño sobre la musculatura deltoidea y un postoperatorio más corto, con procedimientos como la convergencia de márgenes de Burkhart [5] o la técnica en doble fila de Meier [6].
Por otro lado, a pesar del interés por la fisiopatología del proceso inflamatorio en el síndrome subacromial [7,8] no hay estudios que analicen la reparación biológica de estas lesiones con la aplicación directa de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). La hipótesis principal de este trabajo fue que la adición de PRGF mejoraría la recuperación clínica de los pacientes intervenidos de síndrome subacromial con afectación del manguito rotador. Para ello, nos planteamos como objetivo la evaluación de la eficacia clínica del PRGF en el síndrome subacromial, estudiando su evolución clínica con el test de Constant [9].

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Efectuamos un estudio comparativo de cohortes, entre una cohorte prospectiva (tratada con PRGF) y otra histórica, aunque reciente, en la que no se aplicó PRGF. A excepción del PRGF, las técnicas quirúrgicas no difirieron entre ambos grupos, ya que se efectuaron según los mismos protocolos quirúrgicos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Valme: (a) cirugía tradicional abierta mediante abordaje de Neer; (b) técnica de miniabordaje (miniopen), con o sin apoyo artroscópico y (c) abordaje exclusivamente artroscópico. Los grupos de estudio fueron dos: Grupo A: cohorte prospectivamente recogida de 47 pacientes consecutivos, entre enero de 2006 y abril de 2007, a los que se aplicó PRGF y un grupo B: cohorte histórica de 71 pacientes, operados entre julio de 2004 y diciembre de 2005 en nuestro centro, con las mismas técnicas quirúrgicas sin recibir PRGF.
Consideramos criterios de inclusión en el estudio aquellos pacientes que cumplieron los siguientes criterios: 1. Pacientes adultos (entre 18 y 75 años) de ambos sexos. 2. Historia de hombro doloroso, diagnosticado con la historia clínica y exploración física (signos de Neer, Yochum o Jobe positivos. 3. Confirmación diagnóstica mediante resonancia magnética. 4. Aceptación y firma del documento de consentimiento informado. Por el contrario, excluimos a los pacientes con patologías infecciosas, inmunodepresión o tumorales concomitantes. Otras contraindicaciones fueron las ya conocidas [10] alteraciones de la función plaquetaria, hemoglobina inferior a 11 g/dl, un hematocrito inferior al 34% o la toma de anticoagulantes orales.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y Ensayos Clínicos de nuestro centro hospitalario.
Las variables clínico-epidemiológicas de los pacientes de edad, sexo, lateralidad, concomitancia con patologías como la diabetes o artrosis, así como la distribución de las técnicas quirúrgicas empleadas en ambos grupos fueron similares, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. La distribución por sexos fue 74.6% hombres y 25,4% mujeres. La edad media fue de 51 años, con una edad mínima de 28 años y máxima de 75 años (Tabla 1).

Técnica de preparación

Efectuamos acromioplastia con reparación del manguito rotador, con las técnicas indicadas. Una vez finalizado inyectamos el PRGF dentro de la sutura (Figura 1) y luego, colocábamos una membrana de fibrina sobre la misma para crear una película protectora que facilitara la reparación tisular del manguito dañado. Obtuvimos el PRGF por centrifugación, a 1800 rpm durante 8 minutos, de la propia sangre del paciente (45 ml de sangre venosa) extraida 20-30 minutos antes de la cirugía (sistema PRGF II, BTI, Vitoria, España). Posteriormente se realizó la transferencia de sobrenadantes a tubos estériles, obteniendo 3 frascos diferentes, cuya activación se consiguió mediante la administración de 50 ml de cloruro cálcico, 10%, añadidos por cada ml de fracción de plasma rico en plaquetas. Una vez activado el PRGF se formó un coágulo y se separó la serie blanca.
El estudio se valoró mediante el test de Constant y Mur-ley [9] en el preoperatorio (tiempo 1), al mes de la intervención (tiempo 2) y al finalizar la rehabilitación (tiempo 3). Así mismo, se realizó una resonancia magnética nuclear (RNM) pre- y postoperatoria siguiendo los criterios Seeger [11]. También se analizaron el tipo de procedimiento quirúrgico, complicaciones y secuelas, entre otras variables.

Metodología estadística.

Se procedió al análisis descriptivo mediante medias y desviaciones típicas o medianas y percentiles. Por otro lado, el análisis inferencial fue desarrollado a partir de la prueba t de Student en comparación de medias para muestras independientes o, en caso de distribuciones no normales, la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Las relaciones entre las variables cualitativas y los dos grupos fueron estimadas mediante la prueba Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher. Los cambios en las respuestas antes-después se analizaron mediante el test no paramétrico de homogeneidad marginal. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS 14.0 para Windows. 
Inyección de PRGF en el interior de la sutura del manguito rotador
Fig. 1.Inyección de PRGF en el interior de la sutura del manguito rotador.
Tabla 1. Tabla demográfica comparativa entre ambos grupos, tratado con PRGF (A) y no tratado (B)
 AB
Número pacientes4771
Hombres (%)72,376,1
Mujeres (%)27,723,9
Edad media (años)5251
Rotura del manguito rotador (%)10060,60

RESULTADOS

La clasificación de las lesiones del manguito rotador observadas en la resonancia magnética mostraron un predominio del 44,10% de los casos en el estadio 3, lo que indicaba el alto porcentaje de roturas completas (Tabla 2).
Se apreció rotura del manguito rotador en el 76,3% de los casos, considerando el 100% de los pacientes del grupo A y un 60,60% de los pacientes del grupo B (p=0,0001). El procedimiento más empleado fue la cirugía «abierta» de acromioplastia y reparación del manguito rotador en el 69,50% de los pacientes. Además, se utilizaron el miniaminiabordaje en el 24,60% y la artroscopia en el 5,90% de los casos, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Se seccionó parcialmente el ligamento coracoacromial en el 72% de los pacientes de nuestra serie, la exéresis de los osteofitos en el 48,3% de toda la serie, perforando el área de Codman en el 47,5%, utilizando arpones para la reinserción del manguito en la mayoría de los casos (Figura 2).
En los pacientes a los que se le aplicó el PRGF había mejoría en el tiempo 2 respecto del tiempo 1 y del en el tiempo 3 respecto del 2, en cuanto al dolor, sueño, máxima amplitud de movimiento indoloro, abducción, flexión, rotación externa, interna (p<0,05). 
Correlación entre la presión sistólica pulmonar (PSP) y la distancia recorrida (metros) en el 6MWT en el grupo de pacientes con hipertensión pulmonar.
Fig. 2.Colocación de 2 arpones en la zona de inserción del supraespinoso. Radiografía postquirúrgica.
Tabla 2. RNM. Estadios de Seeger
Clasificiación de Seeger%
Estadio 12,5
Estadio 2 A33,9
Estadio 2 B17,8
Estadio 344,1
Perdidos1,7
En el tiempo 2 los resultados del test de Constant fueron de 60,47 puntos para el grupo A frente a una media de 13,75 puntos para el grupo B) mientras que en el tiempo 3 fue de 77,28 puntos frente a los 63,68 (Figura 3).
En la Tabla 3 se especifican los resultados obtenidos para cada una de las variables.
En cuanto a las complicaciones destacamos en el grupo A, dos casos de infección superficial que no precisaron ni antibioterapia, ni reintervenciones. No hubo casos de movilización de arpones. En el grupo B, encontramos un caso de capsulitis adhesiva, un caso de infección que requirió drenaje quirúrgico y dos casos de movilización de arpón.
Un 21 % de los pacientes del grupo B presentaban dolor persistente, frente al 6% del grupo A (p=0,029). También el 21% de los pacientes del grupo B presentaron limitación a la movilización frente a un 4% de los pacientes de A (p=0,011). El 8% de los pacientes del grupo B presentaban crepitación frente a ninguno del grupo A (p=0,041). Por otro lado, la hiperabducción resultaba dolorosa en un 22%, en el grupo B, frente a un 4% del grupo A (p=0,007), lo que implica claras diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. No encontramos diferencias en relación a las cicatrices queloideas. 

DISCUSIÓN

Hemos optado por un estudio de cohortes considerando una cohorte histórica en vez de realizar una metodología menos expuesta a sesgos como sería un ensayo clínico aleatorizado. Para evitar los posibles sesgos de este diseño, se puso especial énfasis en realizar en la cohorte prospectiva los mismos procedimientos quirúrgicos que en el grupo histórico y en la misma proporción, no fue difícil conseguir este objetivo, ya que la cohorte histórica era reciente. Por otro lado, la recogida inicial de los datos clínicos de los pacientes a los que se les aplicó el PRGF se realizó sin conocimiento de los resultados de la cohorte histórica, lo cual determina una mayor objetividad a la hora de comparar los resultados de ambos grupos.
En la cirugía del síndrome subacromial se han ido sucediendo diferentes procedimientos quirúrgicos. Así, Levy et al [12] describen la descompresión artroscópica y sutura del desgarro del manguito por medio de una vía de abordaje pequeña o «miniopen», obteniendo una mejoría en cuanto al dolor, funcionalidad, movimiento y fuerza, con una satisfacción del 96%. Paulos y Kody [13] también proponen el miniabordaje lateral transdeltoideo con descompresión artroscópica. En un estudio de 18 pacientes obtuvieron un 88% de resultados favorables con el test UCLA. Finalmente, Shinners et al [14] desarrollaron la reparación artroscópica asistida con un miniabordaje, sin encontrar diferencias en los valores obtenidos con el test UCLA en función del tamaño del desgarro o la edad del paciente. Por su parte, Fearly et al. [15] aplicaron la visualización previa con artroscopia y efectuaron, posteriormente, un miniabordaje. El 83 % de los pacientes volvieron a sus actividades previas a la intervención.
La cirugía artroscópica del manguito rotador implica una serie de ventajas [16-18] sobre el abordaje tradicional, especialmente sus pequeñas incisiones, la preservación de la musculatura deltoidea, el menor dolor postoperatorio y tiempo de estancia hospitalaria, además de una rehabilitación más sencilla, mejor visualización y acceso de la articulación glenohumeral, permitiendo el tratamiento de los desgarros del manguito rotador sin importar el tamaño o el número de tendones implicados.
En nuestra serie se emplearon la técnica «miniopen» en un 29,6% de los casos y la artroscopia exclusivamente en el 5,9% de los pacienes, debido a la incipiente curva de aprendizaje sobre las técnicas artroscópicas de hombro en nuestro centro.
Los estudios que conciernen a la biología del manguito rotador se centran especialmente en los distintos mediadores inmunológicos que participan en el síndrome subacromial, así como los factores implicados en la reparación tendinosa del manguito implicado. Takahashi et al [19] identificaron que el factor de crecimiento fibroblástico b posee un efecto estimulador de la proliferación celular en el manguito de los rotadores, a dosis dependiente de 1 ng/ml. Kobayashi et al [20] demostraron que en el manguito rotador la expresión de FGF-b se produce entre el primer día postoperatorio y el día 56, con un pico en torno al séptimo día, por lo que puede ser usado como promotor del proceso de curación en los desgarros del manguito rotador para inducir la aparición de colágeno tipo III.
Figura con los resultados del test de Constant.
Fig. 3.Figura con los resultados del test de Constant.[+] ampliar imagen
Tabla 3. Resultados principales obtenidos en el test de Constant
A (%)
Tiempo 1		B(%)
Tiempo 1		A (%)
Tiempo 2		B(%)
Tiempo 2		A (%)
Tiempo 3		B (%)
Tiempo 3
Dolor
Intenso95,795,8-47,9-8,5
Medio4,34,2-46,5-16,9
Ligero--36,25,64,345,1
Ninguno--63,8-95,729,6
Movimiento indoloro
debajo del talle-31-23,9--
Talle14,945,1-47,9-2,8
Xifoides53,218,34,322,5-7,0
Cuello19,15,629,85,68,511,3
cabeza12,8-19,1-4,318,3
encima cabeza--46,8-87,260,6
Abducción
<30º-25,4-15,5--
30-60º27,731-35,2-2,8
60-90º55,328,212,840,84,39,9
90-120º12,89,919,17-11,3
120-150º4,24,229,81,58,523,9
150-180º-1,338,3-87,252,1
Flexión
<30º-28,2-21,1-1,4
30-60º19,147,94,349,3-5,6
60-90º80,918,38,528,28,514,1
90-120º-1,414,9---
120-150º-2,8341,44,333,8
150-180º-138,3-87,245,1
Rotación externa
Incapaz-12,7-9,9--
Mano detrás cabeza codo adelantado3478,9478,9-4,2
Mano detrás cabeza codo retrasado42,65,61711,28,57
Mano sobre cabeza codo adelantado23,41,427,8-4,321,1
Mano sobre cabeza codo retrasado-1,427,8-23,433,8
Por encima de la cabeza--23,4-63,833,8
Rotación interna
Muslo-57,7-49,3-1,4
Glúteo48,922,5-35,24,27
Lumbosacra31,915,58,514,1-36,7
Talle19,14,236,21,44,37
T-12--31,9-44,731
T-7--23,4-46,816,9
crecimiento transformante beta1, (TGF-‚1), provoca un aumento en los niveles de actina del músculo liso o SMA, formando una matriz de colágeno análoga a la matriz extracelular in vitro [21]. En esta línea, con el afán de mejorar la reparación del manguito dañado, han surgido publicaciones que describen posibles sustitutos de manguito rotador, como son los injertos de submucosa intestinal (SMI) [22].
El PRGF [23] puede contribuir a mejorar la curación del manguito rotador o incluso a acelerarla. El origen de los concentrados plaquetarios podríamos establecerlo en el llamado «pegamento de fibrina» [24,25]. La aplicación del concentrado plaquetario con cloruro cálcico como activador, determina la liberación de factores de crecimiento, útiles para la curación tisular sin reacciones inmunológicas, así como la transmisión de enfermedades contagiosas, propias de la trombina de origen bovino [26]. Tampoco el PRGF contiene leucocitos, ni MMP-8 o MMP-9, lo que determina a diferencia de otros preparados de concentrados de plaquetas, una respuesta inflamatoria mucho menor [27-29]. No se han descrito casos de desarrollo tumoral en su aplicación.
Se han estudiado los efectos sobre la posible reparación de tendones de Aquiles en corderos, a los que se les seccionó previamente dicho tendón y posteriormente se los reparó con y sin PRGF [28]. Los resultados demostraron que la presencia de plaquetas en las matrices de fibrina incrementaba la proliferación de células tendinosas. Adicionalmente, las células de tendones cultivadas sintetizaban colágeno I y factores angiogénicos tales como VEGF y HGF; la cantidad de VEGF dependía del número de plaquetas que se hallaran en el concentrado plaquetario. La aplicación del PRGF determinó un aumento en la densidad celular, de aspecto ovoide, en los tendones de Aquiles de corderos y un aumento en la vascularización, sin proliferación inflamatoria.
El mismo grupo de trabajo [10] aplicó PRGF sobre los tendones de Aquiles en atletas. Los que recibieron PRGF recuperaron antes el rango de movilidad y el tiempo hasta volver al entrenamiento fue menor, sin encontrar ninguna complicación de la herida. También se ha utilizado en las avulsiones del cartílago articular de rodilla en futbolistas [23].
En nuestra experiencia consideramos que la aplicación de PRGF intraoperatoriamente, junto con la acromioplastia y reparación del manguito rotador, está indicada en la patología del síndrome subacromial, por cuanto mejora los resultados clínicos del test de Constant de un modo precoz que las técnicas sin factores de crecimiento.

Agradecimientos

Quisiéramos agradecer la colaboración del personal de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Nuestra Señora de Valme, por la colaboración en el análisis estadístico realizado. Del mismo modo, agradecemos la participación del Servicio de Enfermería de nuestro centro. 
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Programa clínico de telerrehabilitación cognitiva en el traumatismo craneoencefálico


Programa clínico de telerrehabilitación cognitiva en el traumatismo craneoencefálico



Autores: García-Molina A, Gómez A, Rodríguez P, Sánchez-Carrión R, Zumarraga L, Enseñat A, Bernabeu M, Tormos JM, Roig- Rovira T

Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB, Badalona


Correspondencia:

A. García-Molina
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Camí de Can Ruti s/n 08916 (Badalona)
agarciam.investigacio@guttmann.com

Introducción

La Organización Mundial de la Salud define la lesión cerebral traumática o traumatismo craneoencefálico (TCE) como aquella lesión de la cabeza (por contusión, lesión penetrante o por fuerzas de aceleración-deceleración) que presenta, al menos, una de las siguientes condiciones: alteración de la conciencia o amnesia por trauma cerebral, cambios neurológicos o neuropsicológicos, diagnóstico de fractura craneal o lesiones intracraneales que puede atribuirse al trauma cerebral.
Los estudios epidemiológicos indican que más de las tres cuartas partes de los afectados por un TCE tienen menos de 35 años, siendo la población con mayor riesgo de sufrir un TCE los jóvenes con edades comprendidas entre los 15 y 25 años. Respecto al género, los hombres presentan una probabilidad sensiblemente superior que las mujeres [1]. La principal causa de TCE son los accidentes de tráfico (automóviles, motos o atropellos. Otras causas frecuentes son los accidentes laborales, las prácticas deportivas de riesgo, las agresiones o el maltrato infantil. El TCE es la principal causa de muerte en personas de menos de 45 años y es la causa más común de incapacidad neurológica acompañada de una larga esperanza de vida. Si bien no existen datos precisos sobre el número de personas con TCE en España, se estima que su incidencia se sitúa entre 175 y 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año. La incidencia de TCE con resultado de discapacidad grave es de 2/100.000 habitantes/año; mientras que la discapacidad moderada tras un TCE se estima en 4/100.00 habitantes/año [2].
Las técnicas de intervención precoz desarrolladas en las últimas décadas junto al desarrollo de la medicina intensiva en la atención al paciente, han mejorado notablemente la probabilidad de supervivencia tras un TCE, condicionando un aumento paralelo del número de personas con graves limitaciones físicas y cognitivas asociadas al daño cerebral traumático. El coste de la discapacidad derivada de estas secuelas es elevado, incluyendo costes médicos, pérdidas salariales y bajas en la productividad [3]. Si bien en un primer momento, las alteraciones físicas son más evidentes, suelen mejorar con el tiempo, siendo las alteraciones neuropsicológicas las que determinan la calidad de vida de las personas que sobreviven a un TCE. Las alteraciones neuropsicológicas más comunes después de un TCE son los problemas de atención y de fatiga, la afectación de la memoria y el aprendizaje, la alteración de las funciones ejecutivas y la falta de conciencia de los déficit. Los estudios de seguimiento realizados en el daño cerebral traumático concluyen que los cambios cognitivos y conductuales, más que las secuelas físicas, son causa de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación del paciente afectando no solo al funcionamiento individual sino también generando estrés e inestabilidad en el medio familiar y dificultando la integración laboral [4,5].
La rehabilitación cognitiva, como parte de la rehabilitación neuropsicológica, tiene como objetivo reducir el impacto de las condiciones discapacitantes, intentando mejorar las alteraciones ocasionadas por la lesión cerebral con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar la capacidad del individuo para desenvolverse en su vida cotidiana [3]. No obstante, la rehabilitación cognitiva es un proceso costoso y los recursos que se pueden dedicar limitados. Por ello es inexcusable la necesidad de su optimización, a fin de aumentar su eficacia con la máxima eficiencia. En esta línea, las tecnologías de la sociedad de la información permiten generar nuevas posibilidades en la atención neuropsicológica a pacientes con discapacidades de origen neurológico. La telerrehabilitación, entendida como la entrega de servicios de rehabilitación por medio de información electrónica y tecnologías de la comunicación, puede ser una herramienta con un gran potencial [6,7]. El objetivo de este trabajo es validar clínicamente una nueva modalidad de prestación de servicios de rehabilitación cognitiva a través de sistemas de telemedicina en el tratamiento de personas con TCE moderado o grave.

Material y métodos

Entre mayo de 2008 y mayo de 2009 participaron en el programa de telerehabilitación cognitiva un total de 80 pacientes con TCE. Los criterios de inclusión fueron a) edad en el momento del traumatismo superior 17 años, b) puntuación en la Glasgow Coma Scale [8] inicial entre 3 y 13, c) puntuación en el Test de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT)≥ 75, en dos administraciones consecutivas y d) presentar afectación de la atención, memoria y/o funciones ejecutivas que interfiriese significativamente en su vida diaria. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban afectación del lenguaje (afasia), alteraciones sensoriales o motoras que impidieran o dificultasen la utilización de los periféricos del ordenador, así como pacientes que presentaran trastornos psiquiátricos.
La muestra de pacientes fue dividida en dos grupos, en función del lugar en el que recibieron tratamiento, intervención intra-hospitalaria aquellos pacientes que recibieron tratamiento en el hospital de Neurorehabilitación-Institut Guttmann, e intervención extra-hospitalaria los que siguieron tratamiento en el Centre Sociosanitari Francolí, Tarragona, y Fundació Sanitaria Sant Josep de Igualada. El grupo de paciente que siguieron el tratamiento intrahospitalario estaba formada por 40 pacientes (29 hombres y 11 mujeres) con una edad que oscilaba entre los 18 y 64 años, con una edad media de 34 años (DE: 14 años) en el momento del accidente. La gravedad del TCE se determinó en la fase aguda de la lesión mediante la Glasgow Coma Scale (GCS). El 88% de los pacientes de la muestra presentaban un TCE grave (GCS entre 3 y 8), mientras que el 12% restante un TCE moderado (GCS entre 9 y 12). La principal causa del TCE fueron los accidentes de tráfico, con el 75% (25% accidentes de moto, 37,5% accidentes de coche y 12,5% atropellos), seguidos de las precipitaciones (15,6%).
El grupo de pacientes que siguieron tratamiento extrahospitalario estaba formado por 40 pacientes (30 hombres y 10 mujeres) que habían sufrido un TCE moderado o grave. La edad de los pacientes oscilaba entre los 19 y 63 años, con una edad media de 38 años (DE: 22 años) en el momento del accidente. El 80% de los pacientes presentaban un TCE grave (GCS entre 3 y 8), mientras que el 20% restante un TCE moderado (GCS entre 9 y 12). La principal causa del TCE fueron los accidentes de tráfico, con el 70% (42.5% accidentes de coche, 20% accidentes de moto y 7,5% atropellos), seguidos de las precipitaciones (20%). El estudio fue aprobado por el comité de docencia e investigación y el comité de ética del Hospital de Neurorehabilitación Institut Guttmann.
A todos los pacientes se les administró una batería de exploración neuropsicológica al inicio y final del periodo de rehabilitación cognitiva para valorar las funciones cognitivas a estudio: atención, memoria y funciones ejecutivas. La atención se valoró mediante los dígitos directos del WAIS-III [9], el Trail Making Test parte A [10] y el Test de Stroop [11]; la memoria con dígitos inversos del WAIS-III [9] y el Rey Auditory Verbal Learning Test [12]; las funciones ejecutivas mediante el Trail Making Test parte B [10], Letras y Números del WAIS-III [9], PMR [13] y Wisconsin Card Sorting Test [14]. Las puntuaciones directas obtenidas en los tests neuropsicológicos fueron estratificadas en cinco niveles (4: afectación muy grave; 3: afectación grave; 2: afectación moderada; 1: afectación leve; 0: normalidad). Posteriormente se generó una medida resumen de cada una de las funciones estudiadas.
El programa clínico de telerrehabilitación cognitiva se implementó mediante la plataforma PREVIRNEC que ofrece la posibilidad de elaborar planes terapéuticos e instaurar programas de rehabilitación intensivos, personalizados y monitorizados. Se compone de un interfaz de usuario (paciente) y un interfaz de profesional (neuropsicólogo). A través del interfaz de usuario, el paciente recibe el tratamiento pautado; el interfaz del profesional permite pautar las sesiones de trabajo para cada paciente y observar los resultados obtenidos en cada tarea. En función del porcentaje de acierto, los resultados obtenidos en la tarea son agrupados en tres rangos: rango terapéutico, rango infraterapéutico y rango supraterapéutico. Genéricamente, se considera que el paciente ha realizado una tarea en rango terapéutico si el porcentaje de aciertos se encuentra entre el 65 y 85%; en rango infraterapéutico si el porcentaje de respuestas correctas es inferior al 65%; y en rango supraterapéutico si este porcentaje es superior a 85%.
Cada paciente siguió tratamiento durante 10 semanas, cinco sesiones semanales (lunes a viernes) de entre 45 y 60 minutos. En total se han llevado a cabo 3.972 sesiones en las que se han administrado 28.012 tareas, con un promedio de 7 tareas por sesión.
Tras finalizar el tratamiento se valoró el grado de competencia cotidiana de los pacientes mediante el Patient Competency Rating Scale (PCRS) [15]. Originalmente, el PCRS fue diseñado como un instrumento para medir conciencia de déficit en pacientes con daño cerebral adquirido. Sin embargo, también ha sido utilizado para proporcionar información sobre el nivel de competencia del sujeto en su vida diaria [16,17]. Esta escala consta de 30 ítems en los cuales el paciente y un informador, normalmente un familiar, deben estimar, en una escala tipo Likert de 5 puntos (1: no puede hacerlo; 5: lo puede realizar fácilmente), el grado de dificultad que el primero presenta para desempeñar diversas tareas. Para este estudio, los pacientes fueron divididos en dos grupos en función de las respuestas de los familiares (se asumió, basándose en la literatura, que la información aportada por estos era más objetiva que la proporcionada por los pacientes). El punto de corte establecido para realizar la división fue una puntuación total inferior a 120. Se consideró que puntuaciones totales en el PCRS <120 eran indicativas de alteración en la competencia cotidiana del individuo. 

Análisis estadístico 

Se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersión para determinar las características de la muestra. Se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para comprobar las variaciones pre-postratamiento en las funciones estudiadas (atención, memoria y funciones ejecutivas). Mediante la prueba U de Mann-Whitney se comparó a los pacientes con una adecuada competencia cotidiana respecto a aquellos con una inadecuada competencia cotidiana en su rendimiento en las tareas rehabilitadoras realizadas durante el tratamiento cognitivo. Para todas las pruebas se consideraron significativos los valores p<0,05 (bilateral). El paquete estadístico utilizado fue Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15.0 para Windows.

Resultados

En la figura 1 se muestra el perfil de afectación cognitiva pre y post-tratamiento de los pacientes que siguieron tratamiento intra-hospitalario, en función de la estratificación de las puntuaciones obtenidas, para cada una de las funciones cognitivas estudiadas. La Figura 2 recoge perfil de afectación cognitiva pre y post-tratamiento de los pacientes que siguieron tratamiento extra-hospitalario. Se verificaron diferencias significativas entre la exploración neuropsicológica pre y post-tratamiento de las funciones estudiadas para el grupo intra-hospitalario [atención: (p<0,001); memoria: (p<0,001); funciones ejecutivas: (p≤0,001)], permitiendo rechazar la hipótesis de igualdad de promedios y resolver que las variables comparadas diferían significativamente. En el grupo extra-hospitalario también se obtuvieron las mismas diferencias [atención: (p<0,001); memoria: (p=0,004); funciones ejecutivas: (p=0,039)].
Fig. 1. Perfil de afectación cognitiva pre y post-tratamiento pacientes intra-hospitalarios.
Fig. 1. Perfil de afectación cognitiva pre y post-tratamiento pacientes intra-hospitalarios.
Fig. 2. Perfil de afectación cognitiva pre y post-tratamiento pacientes extra-hospitalarios.
Fig. 2. Perfil de afectación cognitiva pre y post-tratamiento pacientes extra-hospitalarios.
Los pacientes (n=80) fueron divididos en dos grupos en función de las respuestas de los familiares en el PCRS: el 37,5% de la muestra (n=30) presentaron puntuaciones en el PCRS ≤120, mientras el 62,5% restante (n=50) puntuaciones ≥120. Entre ambos grupos no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) para el GCS inicial, duración APT, edad en el momento de la lesión y género. Asimismo, no se obtuvieron diferencias significativas para los resultados de la exploración pre-tratamiento. Existían diferencias post-tratamiento para las medidas resumen Atención (p=0,036) y Funciones Ejecutivas (p=0,040). En las figuras 3, 4 y 5 se muestran las correspondencias entre ambos grupos para las tareas de atención, memoria y funciones ejecutivas en función de los rangos generados a partir del porcentaje de aciertos. Se observaron diferencias entre ambos grupos en el porcentaje de tareas de Atención en rango supraterapéutico (p=0.026): los pacientes con una competencia cotidiana adecuada (PCRS≥120) realizaban un mayor número de tareas de atención en rango supraterapéutico (tareas realizadas con un porcentaje de aciertos superior al 85%). Asimismo, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de tareas de funciones ejecutivas en rango supraterapéutico (p=0.036): los pacientes con una competencia cotidiana adecuada efectuaban un mayor número de tareas de funciones ejecutivas en rango supraterapéutico que aquellos pacientes con una competencia cotidiana inadecuada.
Fig. 3. diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Atención.
Fig. 3. diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Atención.
Fig. 4. Diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Memoria.
Fig. 4. Diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Memoria.
Fig. 5. Diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Funciones Ejecutivas.
Fig. 5. Diferencias pre y post-tratamiento en tareas de Funciones Ejecutivas.

Discusión 

El objetivo de este trabajo era validar clínicamente una nueva modalidad de prestación de servicios de rehabilitación cognitiva a través de sistemas de telemedicina (plataforma PREVIRNEC) en el tratamiento de personas con TCE moderado o grave. Para ello se aplicó el programa clínico de telerehabilitación cognitiva en pacientes ingresados en el centro de neurorehabilitación (grupo intra-hospitalario) y pacientes que acudían a centros sociosanitarios (grupo extra-hospitalario). Los resultados obtenidos permiten concluir que en ambos grupos la utilización de la plataforma de telerehabilitación cognitiva PREVIRNEC tiene un efecto directo sobre las funciones cognitivas tratadas (atención, memoria y funciones ejecutivas). Tras la aplicación del programa de rehabilitación cognitiva intensiva computerizada los pacientes mejoran sustancialmente su rendimiento en los tests neuropsicológicos administrados en relación al inicio del tratamiento.
Tras constatar la reducción de los déficit cognitivos asociados al TCE después de la aplicación del programa clínico de telerehabilitación cognitiva, se abordó la influencia del mismo en la capacidad del sujeto para realizar actividades en los términos considerados normales, para cualquier sujeto de sus características (edad, género, cultura,...). Con frecuencia, estimamos la utilidad de un tratamiento basándonos únicamente en medidas de déficit, obviando el efecto del tratamiento en la capacidad funcional del paciente (validez ecológica del tratamiento). Es fundamental valorar la utilidad de una herramienta rehabilitadora, en este caso la plataforma PREVIRNEC, empleando medidas que permitan evaluar sus efectos en las capacidades funcionales implicadas en las actividades de vida diaria. En última instancia, la rehabilitación cognitiva tiene como objetivo conseguir que el paciente logre la máxima autonomía personal. A tal efecto, en este estudio se administró el PCRS –medida de competencia cotidiana- una vez finalizado el tratamiento cognitivo. Tal y como queda reflejado en el apartado Resultados, en función de su puntuación en esta escala los pacientes se distribuyeron en dos grupos (pacientes con competencia cotidiana adecuada [PCRS >120] y pacientes con competencia cotidiana inadecuada [PCRS < 120]). Al inicio del tratamiento ambos grupos presentaban puntuaciones equivalentes en la exploración neuropsicológica pre-tratamiento. Sin embargo, tras la intervención se obtuvieron diferencias entre los grupos para las medidas resumen Atención y Funciones Ejecutivas; siendo los pacientes con una competencia cotidiana adecuada los que mostraban puntuaciones más elevadas en la exploración neuropsicológica posttratamiento de tales funciones cognitivas. Asimismo, se observó que entre ambos grupos existían diferencias respecto a su ejecución en las tareas empleadas en la rehabilitación de la Atención y las Funciones Ejecutivas. Tales hallazgos plantean una interesante cuestión: ¿Aumentaría el número de pacientes con puntuaciones totales en la PCRS >120 si estos realizaran el máximo número de tareas posibles en rango supraterapeútico? O lo que es lo mismo, ¿Mejoraría el nivel de competencia cotidiana de los pacientes si realizaran las tareas para la rehabilitación de la Atención y las Funciones Ejecutivas con porcentajes de acierto por encima del 85%? Es necesario profundizar en esta línea de investigación con el propósito último de aumentar la eficacia y eficiencia de la intervención neuropsicológica en la práctica clínica diaria.
La rehabilitación neuropsicológica persigue mejorar la calidad de vida del sujeto intentando mejorar o compensar las alteraciones ocasionadas por la lesión cerebral con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar la capacidad del sujeto para desarrollar actividades de vida diaria. Pese a los esfuerzos realizados y a la introducción de nuevas herramientas terapéuticas, un número considerable de pacientes presenta secuelas como consecuencia de la lesión. Es necesario, por tanto, potenciar la innovación terapéutica en lo que hace referencia a las herramientas empleadas en el tratamiento neuropsicológico. En esta línea, la plataforma PREVIRNEC es un claro ejemplo de innovación en el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral, fruto de la investigación biomédica traslacional en el ámbito de las nuevas tecnologías. 
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