Tratamiento artroscópico de las lesiones labrales tipo SLAP. A propósito de 50 casos

Tratamiento artroscópico de las lesiones labrales tipo SLAP. A propósito de 50 casos

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Autores: Jiménez-Martín A ¹, Santos-Yubero F J ¹, Zurera-Carmona M ¹, Chaqués Asensi F J ¹, Pérez-Hidalgo S ¹, Huesa-Jiménez F ²

¹ Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital FREMAP Sevilla.
² Servicio de Rehabilitación. Hospital FREMAP Sevilla.

INTRODUCCIÓN

El labrum aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea, hasta un 75% de la cabeza humeral verticalmente y hasta un 57% en dirección transversal [1]. Las lesiones del labrum superior no son frecuentes, entre 4 y el 12% según los distintos autores [2-4] siendo, sin embargo, en los deportistas de contacto mucho más frecuente, llegando hasta un 35% [5]. Las lesiones de la región superior del labrum fueron descritas por Andrews et al [6] aunque fue Snyder et al [7] quienes efectuaron una primera clasificación de estas lesiones conocidas como «SLAP» (Superiorlabrum Anterior and Posterior). El tratamiento de las lesiones de SLAP mediante artroscopia ha supuesto una mejoría clínica de los pacientes y la reincorporación laboral por mejoría de la omalgia. Para Higgins [8] la artroscopia de hombro ha permitido la clasificación y tratamiento de las lesiones de SLAP, así en el tipo I (11%) [9] predominaría la degeneración de esta región labral; el tipo II (41-78%) se caracterizaría por una desinserción labral y del bíceps de la región superior de la cavidad glenoidea; el tipo III (33-17%) presentaría un desgarro en asa de cubo dellabrum superior frente al tipo IV (5%), donde además de este asa de cubo, la afectación se extendería al anclaje bicipital. Jin et al [2] señalan que el tipo II representa entre un 41-55%. Entre los cirujanos existe una variabilidad diagnóstica [10].

Las lesiones de SLAP están asociadas a otras causas de omalgia que aparecen concomitantemente al hallazgo de la lesión labral. Nuestro objetivo es revisar nuestra experiencia con esta patología en nuestro centro, intentando constatar los resultados clínicos obtenidos mediante los tests validados de Constant, UCLA y Rowe, así como los resultados finales laborales.

Material y Métodos

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo efectuado sobre 50 pacientes. En nuestra serie la edad media fue de 40 (DE: 11) años, con un 96% de varones. Se intervinieron 38 de los 50 pacientes (76%). Los hombros intervenidos fueron derechos en un 62% de las ocasiones. La profesión más frecuente de nuestra serie fue la de peones de la construcción, con un 14%, seguidos por los transportistas en un 8% y montadores, mozos de almacén o yeseros, con un 6% del total cada uno de estos grupos. Otras profesiones como gruísta, montador, mayoral, educador, pintor o policía, representaron casos aislados.

La mayoría de los pacientes refirieron como mecanismo de lesión la tracción del miembro afectado, con hiperabducción en un tercio de los casos. Así mismo, los traumatismos directos fueron la segunda causa lesiva referida.

Se confirmó el hallazgo de la lesión de SLAP tan sólo en 30 casos (60%). En todos los casos se confirmó la lesión durante la cirugía. Se pudo clasificar el tipo de lesión de SLAP de modo preoperatorio, con la RNM, en 22 casos (44%). De esos 22 casos, un 59,1% correspondía a un tipo SLAP tipo II, siguiéndose del SLAP tipo III con un 22.7%, el tipo I con un 9.2% y los tipos IV y V con un 4.5%. Los quistes fueron descritos en 6 casos (12%), aunque sólo en 4 pacientes (8%) comprimían el supraescapular (Figura 1).

Con respecto a las lesiones del manguito, de modo preoperatorio, con la imagen se observó un manguito sin hallazgos patológicos en el 52% de los casos, tendinitis en el 28%, rotura parcial en el 12% y rotura completa en el 8%. La lesión de Bankart se objetivó en el 12% del total, mientras que la lesión de Hill-Sachs se observó en el 16% del total. Hubo 2 casos con antecedentes previos de fractura de troquíter y otros 2 casos con daños previos en la articulación acromioclavicular con una artrosis asociada y un caso de fractura previa de glena sin desplazamiento.

En la exploración preoperatoria se observó que el 74% de los pacientes presentaban positividad en la exploración del manguito rotador y espacio subacromial, especialmente en los signos de Yochum, Neer o Hawkins. Por otro lado, la afectación bicipital con el test de Yegarson o Ludington, apareció positiva en un 22% de los casos, frente a las maniobras para valorar la inestabilidad, como el sulcus o la maniobra de aprensión, que resultaron positivas en un 38% de los casos. Finalmente, el test de O'Brien para valorar las lesiones labrales superiores fueron positivas en un 48% de las ocasiones.

Estudiamos los datos de filiación: edad, sexo, lateralidad, profesión. En la imagen (RX, RNM) buscamos signos en la RNM, tipos de lesión de SLAP, presencia de lesiones asociadas como lesiones quistes labrales, lesiones del manguito rotador, lesiones de Bankart o lesiones de Hill-Sachs.

En la intervención recogimos el tiempo de intervención, la estancia media de hospitalización, el tiempo de rehabilitación, los hallazgos quirúrgicos, las técnicas y procedimientos realizados y el número de arpones empleados. Anotamos las complicaciones y el resultado final estudiando el tiempo necesario para el alta o las incapacidades. Así mismo efectuamos una evaluación con las escalas de Rowe, Constant y UCLA, al final del seguimiento clínico, siendo éste con un mínimo de un año de duración.

Efectuamos un análisis descriptivo, para lo cual las variables cuantitativas se expresaron en medias y desviaciones típicas. Para ver la relación de las variables numéricas de los tests entre el momento previo a la cirugía y el momento final, efectuamos un test no paramétrico de homogeneidad marginal.

Fig. 1. Lesión de SLAP tipo III, con fragmento labral desprendido en asa de cubo, entre glena (abajo) y cabeza humeral (arriba a la derecha). 

Fig. 2. Lesión de SLAP, con quiste labral asociado. Obsérvese la discontinuidad en el reborde labral del húmero y el aumento de intensidad a nivel subcoracoideo. 

Resultados

El tiempo de la intervención de 85 (DE: 30) minutos, con una estancia media de 1 día (63,2% fue de 1 día; 34,2% de 2 días y 2,6% de 3 días) y con un tiempo de rehabilitación de 4 (DE: 1) meses, predominando los 4 meses en el 64% de los pacientes intervenidos.

Entre los hallazgos quirúrgicos, se confirmó la lesión de SLAP en todos los casos; es decir un 40% más que con la RNM previa. Predominó el tipo II (45,9%), 21,7% el tipo I, 21,6% el tipo III y el tipo IV en un 10,8%, sin hallar ningún caso de tipo V (Figura 2).

De los 38 pacientes intervenidos, el manguito rotador aparecía sin afectación en el 47,4% de los casos, resultando con tendinitis un 36,8%, roturas parciales un 5,3% y completas un 10,5%. La lesión de Bankart apareció en un 13,2% de los operados y la de Hill-Sachs en un 18,4%.

Por otro lado, los procedimientos más utilizados fueron el desbridamiento de las lesiones en todos los casos operados, excepto en uno; termocoagulación con vaporizador artroscópico en el 89,5%, descompresión subacromial en el 39,5%, reparación del manguito rotador en el 18,4%, con un 2,6% de tenotomías de la porción larga del bíceps y hasta un 65,8% de reinserciones labrales.

El número de arpones bioabsorbibles y «sin nudo» utilizados fue un sólo arpón en el 63,2% de los pacientes intervenidos, 2 arpones en el 34,2% y 3 en el 2,6% de los pacientes sometidos a la artroscopia.

En cuanto a las complicaciones, no tuvimos infecciones pero observamos movilizaciones de los implantes en un 10,5% de los casos, tendinopatías en la porción larga del bíceps en el 2,6% de los casos, arpones que protuían en la glena con omalgia residual en un 4%, desinserción de la reparación del SLAP en un 4%, dolor regional complejo en un 2%, parestesias en el territorio del mediano y cubital en un 2%, reluxación en un 2%, y rerrotura del manguito rotador en un 2%. Siete casos fueron reintervenidos (18,4%).

Los pacientes fueron dados de alta por mejoría en un 79,6% del total, acabaron en incapacidad laboral en un 18.4% y pidieron el alta voluntaria en el 2% (Figura 3). El test de Rowe arrojó la puntuación de 81,7 (DE: 22,2) puntos; el test de Constant 67 (DE: 19,5) puntos y el test UCLA 24,9 (DE: 8,1) puntos, siendo éstos los resultados finales, al concluir el seguimiento clínico con un mínimo de 12 meses de duración desde la intervención (Figura 4) (Figura 5). Estos resultados arrojaron una mejoría global frente al momento preoperatorio, con el que los comparamos, aunque no estadísticamente significativa.

Fig. 3. Resultados laborales: Alta por mejoría en un 79.6% del total,

incapacidad laboral en un 18.4% y alta voluntaria en el 2%.

Fig. 4. Resultado medio del test de Constant de 67 ± 19.5 puntos:

18.4% de resultados malos, 21.1% medios, 28.9% buenos y finalmente,

31.6% resultados excelentes.

Fig. 5. Resultado medio del test UCLA de 24.9 ± 8.1 puntos.

21.6% de resultados malos, un 27.3% regulares; 34.2% buenos y

finalmente, un 16.9 % excelentes.

Discusión

En nuestra experiencia, en la RNM previa se diagnosticó la lesión de SLAP en un 60% de los pacientes, mientras que en la exploración quirúrgica, se llegó a confirmar en el 100% de los pacientes de la serie. Todo ello nos lleva a pensar que estas lesiones probablemente son más frecuentes de lo que se piensa y pueden pasar desapercibidas, debiendo sospechar su presencia como agente etiológico de las omalgias. Sin embargo, para Maffet et al [4] hasta un 38% de los casos no son clasificables entre los 4 grupos descritos, encontrando hasta 10 tipos de SLAP diferentes. En nuestra experiencia, el tipo II es el más frecuente (59,1%), seguido por el tipo III (22,7%).

La caída con el brazo en hiperabducción representa el 23- 21% de los mecanismos de producción [4], las tracciones del miembro un 16-25% y un 19% de las subluxaciones pueden tener subyacente una lesión tipo SLAP. De hecho, la subluxación inferior conduce preferentemente a una lesión tipo II. Entre los deportistas más afectados están los jugadores de rugby, (68 hombros dañados por cada 1.000 horas jugadas) [5]. En nuestra serie más de un 30% de los pacientes presentaban episodios de hiperabducción como mecanismo lesional.

Las lesiones de SLAP se han visto asociadas a lesiones del manguito rotador en frecuencias muy distintas (2,5% [11], entre un 10-48% [1] o en un 77% [12]) mientras que las lesiones de Bankart se encuentran entre un 17 y un 22% [13] que en nuestra experiencia ha sido de un 13%; las lesiones labrales posteriores en un 11%, quistes labrales en un 89% [14] que en nuestra experiencia ha sido del 12%; el complejo Buford aparece en un 83,3% [15] o, en general, se ven asociadas a la inestabilidad glenohumeral. Siendo nuestra frecuencia de lesiones de Hill-Sachs del 16% de las RNM. En este sentido, Mihata et al [16] señalan que la creación de una lesión SLAP tipo II en el cadáver conlleva una traslación glenohumeral anterior de 0,6 mm.

Las lesiones tipo I se asocian a lesiones en el músculo supraespinoso y las lesiones tipo II tienen lugar en personas menores de 40 años asociada a lesiones de Bankart y en los mayores de 40 años asociada a una omartrosis o desgarro en el tendón supraespinoso. Finalmente, las tipo III-IV se asocian a lesiones tipo Bankart [17].

En la exploración los signos de Kibler, Kim y O'Brien [18] se ha determinado una especificidad en el diagnóstico del 91,5%, 96,9% y 98,5% respectivamente [1]. En nuestra serie el test de O'Brien fue positivo de modo preoperatorio en el 48% de los pacientes. El diagnóstico se completa con la resonancia [19], especialmente, con la artrografía-resonancia (ArtroRNM) que tiene una sensibilidad del 89%, especifidad del 91% y precisión del 90% para el diagnóstico de las lesiones de SLAP [20].

Todos nuestros pacientes fueron sometidos a RNM antes de ser intervenidos. De este modo, un aumento de señal y anchura entre reborde glenoideo y labrum superior a 2,5 mm tendría para diagnosticar una lesión de SLAP una especifidad del 85% [21].

Higgins y Warner [8] recomiendan para el tipo I el desbridamiento artroscópico; para el tipo II se reservaría la reparación con arpones reabsorvibles, ya que el desbridamiento exclusivo; para Verma et al [22] consigue buenos resultados tan solo en un 37%. Para el tipo III la excisión artroscópica del asa de cubo sería lo más indicado, aunque si el asa de cubo es superior al 50% del diámetro del labrum, podría repararse; finalmente, para el tipo IV, si la lesión engloba a menos de la mitad del tendón bicipital, normalmente se ha de proceder a su desbridamiento, pero si engloba a más del 50%, entonces se requiere una tenodesis. No obstante el tratamiento artroscópico ha supuesto mejorías en el test DASH en un 73% en los casos de lesiones de SLAP con lesiones asociadas [23]. Yung et al [24] reconocen que la reparación artroscópica de las lesiones tipo II ha supuesto una mejoría en el test UCLA estadísticamente significativa a los 9 meses. En este trabajo, el resultado medio final fue de 25 puntos. Otros autores [25] reconocen que el resultado del tratamiento quirúrgico no siempre es tan satisfactorio, con un 32% de malos resultados tras la cirugía, entre un 9-55% de los pacientes incapaces de desarrollar el nivel previo de actividad deportiva y hasta un 75% de los pacientes con dolor y limitación en el rango de movimiento final.

Desde el punto de vista técnico, el portal artroscópico a través del manguito rotador puede ser seguro y eficaz, con mejorías clínicas [26]. Sin embargo, Cohen et al [27] no recomiendan el acceso a través del manguito rotador.

En los casos de lesiones de SLAP asociadas a roturas del manguito rotador, si la edad es superior a los 50 años los resultados son mejores con la reparación del manguito y la tenotomía bicipital frente a la reparación del manguito y la lesión de SLAP [28].

Así mismo, el tratamiento de las lesiones de SLAP, podría condicionar la recuperación de los quistes paralabrales [14], con una frecuencia del 12% en nuestra experiencia, con mejoría en los casos de compresión del nervio supraescapular. Para Morgan et al [29] la colocación de los arpones en la reparación de la lesión de SLAP, posteriores al bíceps, supone unas fuerzas de carga soportables por parte de la sutura superiores, frente a la colocación por delante y detrás de dicho tendón. En nuestros casos hemos utilizado entre 1 y 3 arpones de tipo reabsorbible, sin necesidad de nudos desde el exterior.

Las lesiones de SLAP constituyen una importante causa de omalgia en el mundo laboral, aunque probablemente poco sospechada. El diagnóstico precoz mediante la exploración, confirmada por la RNM y tratada mediante el avance actual de la artroscopia de hombro, ha supuesto la reincorporación laboral de muchos pacientes con omalgia persistente. Resulta de interés la búsqueda de otras lesiones concomitantes a la de SLAP para optimizar el resultado del tratamiento quirúrgico de estos pacientes.

1. Parentis MA, Mohr KJ, El Attrache NS. Disorders of the superior labrum: review and treatment guidelines. Clin Orthop Relat Res 2002; 400:77-87.
2. Jin W, Ryu KN, Kwon SH, Rhee YG, Yang DM. MR arthrography in the differential diagnosis of type II superior labral anteroposterior lesion and sublabral recess. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:887-93.
3. Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP. An analysis of 140 injuries to the superior glenoid labrum. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4:243-8.
4. Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrumbiceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med 1995; 23:93-8.
5. Funk L, Snow M. SLAP tears of the glenoid labrum in contact athletes. Clin J Sport Med 2007; 17:1-4.
6. Andrews JR, Carson WG Jr, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med 1985; 13:337-41.
7. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 1990; 6:274-9 .
8. Higgins LD, Warner JJ. Superior labral lesions: anatomy, pathology, and treatment. Clin Orthop Relat Res 2001; 390:73-82.
9. Nam EK, Snyder SJ. The diagnosis and treatment of superior labrum, anterior and posterior (SLAP) lesions. Am J Sports Med 2003; 31:798-810.
10. Gobezie R, Zurakowski D, Lavery K, Millett PJ, Cole BJ, Warner JJ. Analysis of interobserver and intraobserver variability in the diagnosis and treatment of SLAP tears using the Snyder classification. Am J Sports Med 2008; 36:1373-9.
11. Gartsman GM, Taverna E. The incidence of glenohumeral joint abnormalities associated with full-thickness, reparable rotator cuff tears. Arthroscopy 1997; 13:450-5 .
12. Jones GL, Galluch DB. Clinical assessment of superior glenoid labral lesions: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455:45-51.
13. D'Alessandro DF, Fleischli JE, Connor PM. Superior Labral Lesions: Diagnosis and Management. J Athl Train 2000; 35:286-92.
14. Schroder CP, Skare O, Stiris M, Gjengedal E, Uppheim G, Brox JI. Treatment of labral tears with associated spinoglenoid cysts without cyst decompression. J Bone Joint Surg (Am) 2008; 90-A:523-30.
15. Bents RT, Skeete KD. The correlation of the Bumford complex and SLAP lesions. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14:565-9.
16. Mihata T, McGarry MH, Tibone JE, Fitzpatrick MJ, Kinoshita M, Lee TQ. Biomechanical assessment of Type II superior labral anterior-posterior (SLAP) lesions associated with anterior shoulder capsular laxity as seen in throwers: a cadaveric study. Am J Sports Med 2008; 36:1604-10.
17. Kim TK, Queale WS, Cosgarea AJ, McFarland EG. Clinical features of the different types of SLAP lesions: an analysis of one hundred and thirty-nine cases. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A(suppl A):66-71.
18. Green RA, Taylor NF, Mirkovic M, Perrott M. An evaluation of the anatomic basis of the O'Brien active compression test for superior labral anterior and posterior (SLAP) lesions. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:165-71.
19. Woertler K, Waldt S. MR imaging in sports-related glenohumeral instability. Eur Radiol 2006; 16:2622-36.
20. Bencardino JT, Beltran J, Rosenberg ZS, Rokito A, Schmahmann S, Mota J, et al. Superior labrum anterior-posterior lesions: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. Radiology 2000; 214:267-71.
21. Tuite MJ, Rutkowski A, Enright T, Kaplan L, Fine JP, Orwin J. Width of high signal and extension posterior to biceps tendon as signs of superior labrum anterior to posterior tears on MRI and MR arthrography. AJR Am J Roentgenol 2005; 185:1422-8.
22. Verma NN, Garretson R, Romeo AA. Outcome of Arthroscopic Repair of Type II SLAP Lesions in Worker's Compensation Patients. HSS J 2007; 3:58-62.
23. Lim MH, Chan BK, Low CO. Arthroscopic management of superior labral anterior and posterior (SLAP) and associated lesions: clinical features and functional outcome. Ann Acad Med Singapore 2008; 37:44-8.
24. Yung PS, Fong DT, Kong MF, Lo CK, Fung KY, Ho EP, et al. Arthroscopic repair of isolated type II superior labrum anterior-posterior lesion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16:1151-7.
25. Katz LM, Hsu S, Miller SL, Richmond JC, Ketia E, Kohli N, et al. Poor outcomes after SLAP repair: descriptive analysis and prognosis. Arthroscopy 2009; 25:849-55.
26. Oh JH, Kim SH, Lee HK, Jo KH, Bae KJ. Trans-rotator cuff portal is safe for arthroscopic superior labral anterior and posterior lesion repair: clinical and radiological analysis of 58 SLAP lesions. Am J Sports Med 2008; 36:1913-21.
27. Cohen DB, Coleman S, Drakos MC, Allen AA, O'Brien SJ, Altchek DW, et al. Outcomes of isolated type II SLAP lesions treated with arthroscopic fixation using a bioabsorbable tack. Arthroscopy 2006; 22:136-42.
28. Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Rizzello G, Maffulli N, Denaro V. No advantages in repairing a type II superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesion when associated with rotator cuff repair in patients over age 50: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008; 36:247-53.
29. Morgan RJ, Kuremsky MA, Peindl RD, Fleischli JE. A biomechanical comparison of two suture anchor configurations for the repair of type II SLAP lesions subjected to a peel- back mechanism of failure. Arthroscopy 2008; 24:383-8.

Torcicolo congênito: avaliação de dois tratamentos fisioterapêuticos

Autores: Luciane Zanusso Pagnossim1, Augusto Frederico S. Schmidt2, Joaquim Murray Bustorff-Silva3, Sérgio Tadeu M. Marba4, Lourenço Sbragia5

1-Fisioterapeuta, mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp). Campinas, SP, Brasil

2-Mestrando em Cirurgia da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil

3-Professor titular de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil

4-Professor adjunto da disciplina de Neonatologia do Departamento de Pediatria da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil

5-Professor adjunto de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil

RESUMO

Objetivo: Avaliar a evolução clínica e comparar a eficácia do tratamento fisioterapêutico intensivo ou mínimo, em neonatos e lactentes com torcicolo congênito.

Métodos: Foram atendidas no Ambulatório de Fisioterapia e Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas 47 crianças com torcicolo congênito. Analisaram-se, retrospectivamente, antecedentes maternos, neonatais, apresentação clínica e tratamento fisioterapêutico, classificado de acordo com a freqüência das sessões. O tratamento intensivo foi definido como sessões de fisioterapia realizadas pelo fisioterapeuta no ambulatório, acrescidas de exercícios diários realizados pelos pais em domicílio. O tratamento mínimo foi considerado quando apenas o fisioterapeuta realizava as sessões semanalmente no ambulatório, sem a participação dos pais.

Resultados: Quanto às características demográficas da população, observou-se: idade média materna=26 anos; parto normal=40 (85%); mães primigestas=35 (75%); idade média ao diagnóstico=50 dias. A presença de nódulo intramuscular foi notada em 46 (98%) pacientes. As seguintes doenças estiveram associadas: luxação congênita de quadril igual=4 (8%); fratura de clavícula=2 (4%); pé torto congênito=1 (2%). O tratamento intensivo foi realizado em 34 (72%) pacientes e a cura observada em 100%, após 74 dias, em média. O tratamento mínimo foi aplicado em 13 (28%) pacientes e a cura observada em dez (77%), tratados em média por 130 dias.

Endereço para correspondência: Lourenço SbragiaRua Alexander Flemming 181 – Cidade Universitária – Barão Geraldo CEP 13083-970 – Campinas/SP E-mail: sbragia@fcm.unicamp.brRecebido em: 3/3/2008Aprovado em: 12/5/2008Fonte financiadora: Programa de Apoio à Pós-Graduação pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)

Conclusões: O torcicolo congênito apresentou evolução clínica favorável em ambos os grupos. O tratamento intensivo proporcionou maior índice de cura em menor tempo de tratamento. 

Palavras-chave: torcicolo congênito; fisioterapia; recém-nascido; prognóstico.

Introdução

O torcicolo congênito (TC) é definido como uma contratura unilateral do músculo esternocleidomastoideo que, em geral, se manifesta no período neonatal ou em lactentes(1). Em crianças com TC, a cabeça fica inclinada para o lado do músculo afetado e rodada para o lado oposto(2). A sua incidência é de 1:250 recém-nascidos(3) e a etiologia ainda não está esclarecida(2-4).

As hipóteses relativas à etiologia da condição se relacionam ao tocotraumatismo cervical(5), à isquemia arterial com hipofluxo sanguíneo para o esternocleidomastoideo(6,7), à obstrução venosa do esternocleidomastoideo(8), ao mal posicionamento intrauterino(9) e à hereditariedade(2-10).

O diagnóstico é feito clinicamente, observando-se as limitações nos movimentos do pescoço, a elevação do ombro no lado do músculo contraturado e a posição da cabeça em inclinação ipsilateral e rotação contralateral(9-11). Um nódulo pode estar presente na porção média do músculo esternocleidomastoideo em aproximadamente 20% dos pacientes(2). Com muita freqüência, este nódulo é detectado entre dez e 14 dias de vida e pode crescer durante duas a quatro semanas, até atingir o tamanho aproximado de uma amêndoa, quando então começa a regredir e pode desaparecer completamente até o oitavo mês de vida(10-12).

Devido ao encurtamento muscular unilateral, a criança com TC prefere dormir na posição prona, com o lado afetado para baixo. Tal posição provoca pressão assimétrica no crânio e nos ossos faciais em desenvolvimento(4). Esta pressão constante na cabeça pode levar a um remodelamento nos ossos da face e resultar em hemihipoplasia facial ou em plagiocefalia(13-15).

O diagnóstico diferencial é feito com outros tipos de torcicolos adquiridos. Os torcicolos adquiridos podem ser decorrentes de problemas oculares, artrite reumatóide devido à subluxação nas duas primeiras vértebras cervicais (C1 e C2) ou cisto branquial(10-11). O uso de exames subsidiários, como a ressonância magnética, para o diagnóstico diferencial não tem se mostrado efetivo(16).

Existem diversas formas de abordagem do TC, não havendo uma uniformização da sistemática terapêutica(17). Entretanto, o tratamento inicial de escolha é clínico, por meio de fisioterapia(15,18). Com o tratamento fisioterapêutico, 90(11) a 95%(18) das crianças melhoram antes do primeiro ano de vida e 97% dos pacientes melhoram se o tratamento for iniciado antes dos primeiros seis meses(2). Quando o tratamento fisioterapêutico é tardio, os pacientes podem apresentar complicações como escolioses cervicais e/ou torácicas compensatórias e dores crônicas(14-19).

Uma vez feito o diagnóstico e iniciado programa fisioterapêutico, existe a necessidade de complementar o tratamento com cuidados domiciliares, pois a realização diária e constante dos exercícios melhora o TC(18). Os pais devem ser orientados e encorajados a participar, realizando os exercícios propostos, e a quantidade de sessões pode influenciar o tempo de resolução da doença. Assim, o tratamento intensivo pode ter melhor resolução e durar menos tempo(2-20).

O estudo da evolução do tratamento fisioterapêutico de crianças com TC permitirá melhorar a programação do tratamento e orientar a família quanto aos cuidados domiciliares. O presente trabalho tem por objetivo avaliar, em 47 pacientes portadores de TC, a evolução clínica da doença e comparar a eficácia do tratamento fisioterapêutico intensivo realizado diariamente com fisioterapia especializada semanal.

Métodos

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa Humana da Faculdade de Ciência Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp). No período compreendido entre janeiro de 1995 e dezembro de 2003, foram atendidos 47 pacientes com TC no Ambulatório de Fisioterapia e Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp).

Os prontuários foram analisados retrospectivamente para a coleta das seguintes informações:

a) antecedentes maternos: idade, tipo de parto, antecedentes gestacionais;

b) antecedentes pessoais da criança: sexo, data de nascimento, idade ao diagnóstico, ser ou não primogênito, cor e doenças associadas;

c) achados clínicos: distúrbio visual, hemihipoplasia da face, existência ou não de rotação cervical, presença ou ausência de nódulo intramuscular, localização do nódulo no pescoço e complicações evolutivas;
d) tratamento: data da primeira consulta, data da última consulta, data do início da melhora, período entre o diagnóstico e a melhora do estado clínico, tratamento intensivo, tratamento mínimo, necessidade ou não de intervenção cirúrgica, tempo total de tratamento e cura.

Foram incluídos no estudo recém-nascidos ou lactentes de até seis meses de idade, sem doenças neurológicas, com diagnóstico de TC. Foram excluídas crianças encaminhadas ao ambulatório da Unicamp com mais de seis meses de idade, com doenças neurológicas ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico. O diagnóstico de TC foi clínico, a partir da observação da posição e da palpação de nódulo muscular.
A classificação do tratamento em intensivo ou mínimo foi feita de acordo com a adesão e a freqüência de sessões fisioterapêuticas. O tratamento intensivo consistiu na realização diária de sessões fisioterapêuticas, contando com a adesão dos pais para a aplicação dos exercícios e dos cuidados domiciliares. O fisioterapeuta acompanhou as crianças no ambulatório, em sessões semanais ou quinzenais, de acordo com a disponibilidade do paciente para retornar. Nessas sessões, os pais foram treinados e orientados para continuar o tratamento em casa. O tratamento foi realizado de acordo com Leung e Leung(19) e consistiu em analgesia com calor local superficial, massoterapia e alongamentos para o esternocleidomastoideo, com a criança em decúbito dorsal. Com uma das mãos apoiando o ombro ipsilateral ao músculo contraído, aplicou-se, com a outra mão, uma flexão lateral da cabeça em direção ao ombro contralateral. Em seguida, repetiu-se este alongamento, tentando realizar rotação cervical simultânea à flexão lateral para o lado contraído. Cada alongamento foi realizado cinco vezes, permanecendo por dez segundos em cada posição. Após o término do atendimento, os pais foram orientados para que os exercícios domiciliares fossem feitos duas vezes ao dia, de acordo com Emery(15). Em complementação aos exercícios domiciliares, foi solicitado aos pais que observassem e corrigissem o posicionamento da cabeça da criança durante o sono, o transporte e a amamentação, de modo a favorecer o alongamento passivo do músculo contraído e, também, solicitou-se que intensificassem o tratamento com estímulos visuais e sonoros, procurando favorecer a movimentação ativa do pescoço de forma lúdica(11).
O tratamento mínimo correspondeu a sessões semanais ou quinzenais no Ambulatório de Fisioterapia, sem a adesão domiciliar diária. Este tratamento foi direcionado às famílias que não efetuaram o tratamento em casa por dificuldades no aprendizado, insegurança ou impossibilidade de vir ao hospital regularmente para receber orientações a respeito do tratamento fisioterapêutico.
O critério adotado para determinar a cura do TC e alta da fisioterapia consistiu na avaliação clínica, na qual o fisioterapeuta evidenciou a ausência de nódulo à palpação, a cabeça posicionada na linha média, com livre amplitude nos movimentos cervicais.
Os dados dos dois grupos foram comparados por meio do teste do qui-quadrado e do teste exato de Fisher, com nível de significância fixado em p<0,05.

Resultados

Os dados referentes aos antecedentes maternos, antecedentes pessoais, apresentação dos dados clínicos e do tratamento estão apresentados na Tabela 1. Todas as crianças nasceram a termo. A cura foi observada em 77% das crianças do grupo de tratamento mínimo e em 100% das crianças do grupo de tratamento intensivo. O total de complicações evolutivas e o tempo para a cura foram significantemente menores nos pacientes submetidos ao tratamento intensivo (p=0,02). Não foi observada diferença na comparação entre as demais variáveis.

Discussão

O TC consiste em uma alteração músculo-esquelética que acomete principalmente neonatos e lactentes, sendo o esternocleidomastoideo o principal músculo envolvido. Os pacientes portadores de TC apresentam uma inclinação da cabeça ipsilateral ao esternocleidomastoideo contraído e rotação cervical para o lado contralateral, podendo ou não estar presente um nódulo na porção média do músculo(10,15-22).
Embora exista na literatura grande número de trabalhos que demonstrem a eficácia da fisioterapia para o tratamento de crianças com TC(9,15-22), pouco foi descrito sobre a freqüência dos exercícios e do acompanhamento ambulatorial para se obter melhores resultados em menor tempo de tratamento. No entanto, o diagnóstico precoce e o tratamento intensivo fisioterapêutico parecem ser uma abordagem eficaz para crianças menores de um ano de idade(23).

No Brasil, os recursos são precários e existe muita dificuldade na adesão ao tratamento fisioterapêutico diário por grande parte das famílias atendida nos serviços públicos universitários. Devido a tal situação, pôde-se observar, nesse estudo, que algumas famílias aderiram completamente ao tratamento, realizando o tratamento domiciliar, e outras parcialmente, comparecendo apenas às sessões semanais no Ambulatório de Fisioterapia.

Apesar de o TC ser uma doença bem caracterizada e haver conseqüências estéticas desfavoráveis para crianças não tratadas precocemente, ainda não há um consenso sobre sua etiologia. Estudos tentam associar estatisticamente a causa do TC com o histórico obstétrico. Uma das possíveis causas e principal fator da patogênese do TC pode ser o trauma no parto(24).
Hsieh et al(25) constataram uma incidência de 2% de TC em partos traumáticos e de 0,3% em partos não traumáticos. No presente estudo, em 40% dos casos o parto foi fórceps. MacDonald(26) observou, em avaliação de 50 crianças portadoras de TC, que 24% delas fizeram uso de fórceps durante o parto.
Outro achado importante associado ao TC e relacionado a traumas durante o parto é o alto índice de crianças nascidas de mães primigestas. Das 47 crianças deste estudo, 75% das mães eram primigestas. Esta observação é similar ao referido por MacDonald(26), que encontrou 50% de mães primigestas em crianças com TC, e por Ling e Low(27), que mostraram 48% de primigestas em sua casuística.
Nesse estudo, foram registradas algumas doenças associadas ao TC, como a luxação congênita de quadril em 8% dos casos, fratura de clavícula em 4% e pé torto congênito em 2% das crianças. De maneira similar à relatada na literatura, a luxação congênita de quadril foi a doença mais associada ao TC(1). Morrison e MacEwen(28) observaram incidência de displasias de quadril em aproximadamente 14% dos pacientes com TC. Walsh e Morrisy(29) indicam a investigação de displasia de quadril sempre que há TC, visto que tais autores encontraram associação entre ambas em 8% dos casos.
A ocorrência de TC em crianças nascidas de partos cesáreas é outro achado importante já relatado por MacDonald(26), que observou incidência de 24% em filhos de mães submetidas a cesárea, enquanto Ling e Low(27) relataram incidência de 9%. No presente estudo, com 47 crianças portadoras de TC, 15% nasceram de parto cesáreo, sugerindo que a causa do TC pode não estar associada exclusivamente a traumas durante o parto.
Assim como relatado na literatura(9), no presente estudo não houve diferença estatística quanto à distribuição por sexo, sendo 25 crianças do sexo masculino (53,2%) e 22 do feminino (46,8%).
O achado clínico mais freqüente neste estudo foi a presença de nódulo intramuscular, em 97,9% dos casos. Este resultado difere do registrado por Morrison e MacEwen(28), que encontraram nos 232 pacientes analisados maior freqüência de rotação cervical (81%). Segundo Chandler e Altenberger(10), o nódulo pode estar presente no nascimento ou se manifestar entre o décimo e o 14º dia de vida, aumentando de tamanho por 14 a 28 dias.
A idade média ao diagnóstico de TC, no presente estudo, foi de aproximadamente 50 dias, enquanto, na população analisada por Morrison e MacEwen(28), aproximadamente metade dos pacientes tinha menos de 21 dias de vida. Acredita-se que o diagnóstico mais tardio possa estar ligado à não atenção ao nódulo clinicamente presente por parte do médico ou ao acesso tardio à rede básica de atendimento de puericultura. No entanto, os resultados do presente estudo estão de acordo com Chandler e Altenberg(10), que observaram manifestações clínicas mais evidentes quando o nódulo não foi verificado precocemente e o diagnóstico foi tardio.
Vários métodos têm sido usados no tratamento do TC e muitos autores registraram bons resultados com o tratamento fisioterapêutico(15-30). Nesta pesquisa, observou-se cura em todos os pacientes que seguiram o tratamento até o final e apenas três pacientes perderam o seguimento ambulatorial. O tempo de cura do TC foi menor no grupo de pacientes que aderiu ao tratamento intensivo, comparado ao tratamento mínimo. O tempo médio para a resolução do quadro foi de 74 dias (30 a 180) no grupo de tratamento intensivo e de 130 dias (30 a 270) no grupo de tratamento mínimo.
Leung e Leung(19), em estudo com 206 pacientes, registraram 90% de cura em um tempo médio de 120 dias de tratamento, com alongamentos duas vezes por semana e correções ativas do pescoço dia-a-dia. Tal estudo não descreveu o intervalo em que as crianças retornavam ao ambulatório para o acompanhamento com o fisioterapeuta.
Emery(15) verificou cura em 100 das 101 crianças tratadas com fisioterapia. O tratamento consistia de alongamentos diários realizados pelos pais, após serem treinados pelo fisioterapeuta que acompanhava as crianças em ambulatório, com retorno a cada duas semanas no início e, mensalmente, até o término do tratamento. Este tratamento durou, em média, 140 dias, superior ao observado no presente estudo.
Os resultados desta pesquisa mostraram que a fisioterapia atua no sentido de evitar uma intervenção cirúrgica face ao diagnóstico do TC, além de ser um tratamento eficiente e não traumático ao paciente(17). O tempo para obter a cura depende da intensidade e freqüência de realização da fisioterapia. O tratamento assistido e assumido pelos pais ou responsáveis pela criança é outro fator importante na obtenção da cura em tempo reduzido. A conscientização e comprometimento dos familiares no tratamento diário é um fator importante, que deve ser explicado pelo fisioterapeuta durante a orientação dos exercícios.
É importante ressaltar que a resposta ao tratamento fisioterapêutico também foi positiva para o grupo do tratamento mínimo. Embora significativamente mais demorada do que no grupo de tratamento intensivo, a cura foi obtida em dez (77%) crianças submetidas apenas às sessões semanais de fisioterapia, demorando 130 dias até a resolução do quadro. Tais crianças também apresentaram maior número de complicações evolutivas. Os resultados comprovam que a fisioterapia pode ser indicada como método inicial de tratamento para o TC, mesmo nos casos em que os familiares não tenham condições de aderir ao tratamento domiciliar intensivo. Tais resultados obtidos com o tratamento mínimo foram similares aos obtidos por Emery(15), que relatou a importância da fisioterapia no tratamento de crianças portadoras de TC.
Apesar das limitações inerentes a um estudo retrospectivo, procurou-se enfatizar o diagnóstico precoce, a importância e eficácia do tratamento fisioterapeutico intensivo ou mínimo para o TC, indicando aos profissionais que cuidam de neonatos, como os fisioterapeutas, pediatras e cirurgiões pediátricos, a importância do acompanhamento domiciliar para a resolução do TC em tempo reduzido, com redução da ansiedade dos pais.

Agradecimentos

À Camila Isabel da S. Santos, fisioterapeuta do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), amiga e colega de trabalho, pela receptividade e cooperação neste manuscrito.

Referências bibliográficas

1. Wei JL, Schwartz KM, Weaver AL, Orvidas LJ. Pseudotumor of infancy and congenital muscular torticollis: 170 cases. Laryngoscope 2001;111:688-95.

2. Cheng JC, Au AW. Infantile torticollis: A review of 624 cases. J Pediatr Orthop 1994;14:802-8.

3. Hollier L, Kim J, Grayson BH, McCarthy JG. Congenital muscular torticollis and the associated craniofacial changes. Plast Reconstr Surg 2000;105:
827-35.

4. Davids JR, Wenger DR, Mubarak SJ. Congenital muscular torticollis: sequela of intrauterine or perinatal compartment syndrome. J Pediatr Orthop 1993;13:141-7.

5. Burstein FD, Cohen SR. Endoscopic surgical treatment for congenital muscular torticollis. Plast Reconstr Surg 1998;101:20-4.

6. Nové-Josserand G, Viannay C. Pathogénie du torticollis congénital. Rev d’Orthop 1906;7:397.

7. Kempf F. Üeber ursache und behandlung des caput obstipum musculare. Langenbecks Arch Chir 1904;73:351-87.

8. Middleton DS. The pathology of congenital torticollis. Br J Surg 1930;18:188-204.

9. Wolfort FG, Kanter MA, Miller LB. Torticollis. Plast Reconstr Surg 1989;84:682-92.

10. Chandler FA, Altenberg A. Congenital muscular torticollis. JAMA 1944;125:476-83.

11. Chen CE, Ko JY. Surgical treatment of muscular torticollis for patients above 6 years of age. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:149-51.

12. Gonzales J, Ljung BM, Guerry T, Schoenrock LD. Congenital torticollis: evaluation by fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope 1989;99:651-4.

13. Dunne KB, Clarren SK. The origin of prenatal and postnatal deformities. Pediatr Clin North Am 1986;33:1277-97.

14. Bredenkamp JK, Hoover LA, Berke GS, Shaw A. Congenital muscular torticollis. A spectrum of disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:212-6.

15. Emery C. The determinants of treatment duration for congenital muscular torticollis. Phys Ther 1994;74:921-9.

16. Parikh SN, Crawford AH, Choudhury S. Magnetic resonance imaging in the evaluation of infantile torticollis. Orthopedics 2004;27:509-15.

17. van Vlimmeren LA, Helders PJ, van Adrichem LN, Engelbert RH. Torticollis and plagiocephaly in infancy: therapeutic strategies. Pediatr Rehabil 2006;9:40-6.

18. Cheng JC, Chen TM, Tang SP, Shum SL, Wong MW, Metreweli C. Snapping during manual stretching in congenital muscular torticollis. Clin Orthop Relat Resp 2001:237-44.

19. Leung YK, Leung PC. The efficacy of manipulative treatment for sternomastoid tumours. J Bone Joint Surg Br 1987;69:473-8.

20. Luther BL. Congenital muscular torticollis. Orthop Nurs 2002;21:21-7.

21. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3a ed. São Paulo: Livraria Santos Editora; 1995.

22. Cheng JC, Tang SP, Chen TM, Wong MW, Wong EM. The clinical presentation and outcome of treatment of congenital muscular torticollis in infants-a study of 1086 cases. J Pediatr Surg 2000;35:1091-6.

23. Do TT. Congenital muscular torticollis: current concepts and review of treatment. Curr Opin Pediatr 2006;18:26-9.

24. Coventry MB, Harris LE. Congenital muscular torticollis in infancy: some observations regarding treatment. J Bone Joint Surg Am 1959;41-A:815-22.

25. Hsieh YY, Tsai FJ, Lin CC, Chang FC, Tsai CH. Breech deformation complex in neonates. J Reprod Med 2000;45:933-5.

26. MacDonald D. Sternomastoid tumour and muscular torticollis. J Bone Joint Surg Br 1969;51:432-43.

27. Ling CM, Low YS. Sternomastoid tumor and muscular torticollis. Clin Orthop Relat Res 1972;86:144-50.

28. Morrison DL, MacEwen GD. Congenital muscular torticollis: observations regarding clinical findings, associated conditions, and results of treatment. J Pediatr Orthop 1982;2:500-5.

29. Walsh JJ, Morrissy RT. Torticollis and hip dislocation. J Pediatr Orthop 1998;18:219-21.

30. Canale ST, Griffin DW, Hubbard CN. Congenital muscular torticollis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1982;64:810-6.

Avaliação estética e funcional do tratamento cirúrgico do torcicolo congênito com a técnica de liberação distal do músculo esternocleidomastoideo

Autores: Osmar Avanzi 1, Robert Meves 2, Maria Fernanda Silber Caffaro 3, Bruno César Aprile 4

RESUMO

Objetivo: realizar uma avaliação estética e funcional do tratamento cirúrgico do torcicolo congênito por meio da técnica de liberação distal do músculo esternocleidomastoideo.

Métodos: foi realizada análise cirúrgica retrospectiva em 21 pacientes portadores de torcicolo congênito submetidos à liberação distal da contratura do músculo esternocleidomastoideo no período de Setembro de 1986 a Setembro de 2003 no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, avaliados pelo protocolo de Cheng e Tang. Resultados: a média do tempo de seguimento foi de 55 meses (variando de 6 meses a 17 anos). Este estudo revelou que 20 pacientes (95%) apresentaram um resultado estético-funcional bom ou excelente com poucas complicações inerentes ao procedimento. 

Conclusões: na presente casuística, observou-se um resultado estético-funcional satisfatório no tratamento cirúrgico do torcicolo muscular congênito.

DESCRITORES: Torcicolo/congênito; Torcicolo/cirurgia; Contratura; Músculo esquelético; Resultado de tratamento

INTRODUÇÃO

O termo “torcicolo” foi definido por Tubby, em 1912, como uma deformidade, congênita ou adquirida, caracterizada pela inclinação da cabeça em direção ao ombro, associada à torção do pescoço e desvio da face. O torcicolo muscular congênito consiste em uma contratura fibrosa do músculo esternocleidomastoideo (ECM), relacionada à afecção primária do músculo, que é detectada no nascimento ou nas primeiras semanas de vida. Esta doença deve ser diferenciada dos outros tipos de torcicolos congênitos ou adquiridos como, por exemplo, as anomalias esqueléticas congênitas, condições pós-traumáticas, infecções, inflamações de estruturas adjacentes, condições tumorais, ocular e distonias neurológicas1. Macdonald 2 dividiu os pacientes em dois grupos: um portador de tumoração na substância do músculo e outro com o músculo contraturado 2,3. Hulbert 4   relatou ainda a existência de um grupo chamado “torcicolo postural”, que seria composto por aqueles pacientes com deformidade, porém, sem tumoração ou contratura do ECM. Em geral, evoluem com resolução espontânea na grande maioria dos casos 3-5.

A incidência de torcicolo muscular congênito varia de 0,3 a 2,0%3, sendo a terceira anomalia ortopédica congênita mais comum, após a displasia congênita do quadril e o pé torto congênito 6. Sua etiologia ainda é motivo de grande controvérsia. Hipóteses da origem desta deformidade incluem: trauma no parto, hereditariedade, mau posicionamento intrauterino, isquemia, oclusão venosa e síndrome compartimental; no entanto, todas carecem de comprovação 1.

O diagnóstico do torcicolo muscular congênito é clínico, mas anormalidades esqueléticas e outras doenças capazes de reproduzir os mesmos sinais clínicos devem ser afastadas. Os achados mais frequentes são: inclinação da cabeça, limitação da rotação e flexão lateral do pescoço, uma massa e/ou cordão fibroso palpável na topografia do  ECM (Figura 1). A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames complementares que, embora pouco utilizados em nosso meio para este fim, podem auxiliar no diagnóstico 7,8.

O tratamento nos primeiros meses de vida inclui observação clínica, uso de órteses, aplicação de um programa  ativo de estimulação e posicionamento, alongamento manual do músculo e manipulação vigorosa do ECM contraturado. O tratamento cirúrgico, por sua vez, fica reservado aos pacientes com maior faixa etária e músculo tenso com banda de constrição; para aqueles que apresentam inclinação persistente da cabeça, com déficit de rotação e inclinação lateral passiva maior que 15º; ou ainda para os pacientes que não apresentaram qualquer melhora nos últimos seis meses de alongamento manual 1,3,8,9.

O tratamento cirúrgico do torcicolo muscular congênito pode ser realizado por tenotomia subcutânea, tenotomia aberta do músculo, procedimentos mioplásticos, tenotomia bipolar e ressecção radical do ECM1,8. O tratamento pós-operatório também é controverso. Alguns estudos defendem o uso de órteses ou imobilizações gessadas por um período que varia de três semanas a seis meses, enquanto outros indicam apenas a fisioterapia precoce e continuada para a reeducação postural e evitar recidivas 1,3,5. Melhores 

resultados estéticos e da mobilidade cervical são esperados quando o tratamento cirúrgico é realizado até os 12 anos de vida, evitando, assim, sequelas como deformidade facial ou dos ossos cranianos10.

Este estudo teve como objetivo analisar o resultado estético e funcional do tratamento cirúrgico em pacientes portadores de torcicolo congênito submetidos à técnica de liberação distal do ECM aberta.

MÉTODOS

Foram avaliados 21 pacientes, sem distinção quanto ao sexo, portadores de torcicolo congênito, submetidos ao tratamento cirúrgico com utilização de técnica para a liberação distal e ressecção de cerca de 1,0 cm do ECM, de Setembro de 1986 a Setembro de 2003. O diagnóstico foi realizado pelo quadro clínico, sendo descartada qualquer outra causa possível de torcicolo. Todos os pacientes foram submetidos a radiografias e não apresentavam alterações esqueléticas na coluna cervical.

Técnica cirúrgica

Os pacientes foram submetidos à anestesia geral e, após os procedimentos de assepsia e antissepsia de rotina, foi realizada incisão transversa adjacente à clavícula para ressecção distal da contratura fibrosa do ECM. Ambas as inserções, esternal e clavicular, e contraturas adicionais de partes moles foram ressecadas quando necessário. Após sutura intradérmica, os pacientes ficaram imobilizados com colar cervical por até sete dias para posterior confecção de gesso minerva que foi mantido por cinco a seis semanas, sendo realizadas, no máximo, três cunhas corretivas seriadas no gesso. Depois de retirado o gesso, houve indicação de fisioterapia motora e exercícios domiciliares.

Em relação à avaliação pós-operatória, foi escolhido, entre vários metodos 5, a análise de Cheng e Tang1, por ser  mais detalhada e classificar, por uma pontuação, o resultado estético e funcional como “excelente”, “bom”, “ruim” ou “péssimo”, além de considerar a opinião subjetiva do paciente e de seus pais, conforme a Tabela 1.

TABELA 1 - Critérios de avaliação, segundo Cheng e Tang 1.

Foram consideradas apenas as informações pós-operatórias, devido à falta de dados prévios à cirurgia nos 

prontuários. Comparamos o lado normal ao operado quanto à assimetria facial, posicionamento das orelhas, profundidade dos olhos, aplanamento do malar e pagliocefalia; e ao déficit de mobilidade, rotação e inclinação lateral do pescoço 5,6.

A rotação e a inclinação lateral do pescoço foram aferidas com goniômetro de plástico articulado na posição ortostática e comparadas ao lado oposto. A soma final, assim, foi composta pela pontuação acumulada, de acordo com a opinião subjetiva, do déficit de inclinação lateral da cabeça, da rotação lateral do pescoço, da assimetria facial, da inclinação lateral do pescoço, do queloide e da existência de bridas pós-operatórias. O paciente poderia somar um máximo de 21 pontos, sendo que, entre 17 e 21 pontos, o resultado do tratamento era considerado excelente; entre 12 e 16, bom; entre 7 e 11, ruim; e, quando menor que 7, péssimo1.

Dividimos os pacientes entre os que tinham sido submetidos ao tratamento cirúrgico entre 3 e 9 anos de idade e os que tinham 10 ou mais1,3, devido ao fato reportado de que pacientes com mais de 10 anos se beneficiam de modo funcional da cirurgia, porém sem melhora significativa da assimetria facial 1,3,5,6.

RESULTADOS

A média de idade dos pacientes foi de 11 anos, variando de 3 a 19 anos, sendo 15 do sexo feminino (71,4%) e 6 do masculino (28,6%). Em 11 pacientes (52,4%), verificou-se deformidade no lado direito e em 10 (47,6%), no esquerdo.

Quanto à história clínica, apenas um (4,7%) tinha se submetido à tentativa de tratamento conservador com fisioterapia. Quinze pacientes (71,4%) nasceram de parto normal e seis (28,6%) por cesariana; 11 (52,4%) eram os primogênitos; um (4,7%) teve uma fratura de clavícula como traumatismo de parto e um (4,7%) apresentou displasia do quadril como doença associada. Quatro (19,0%) tinham um parente de primeiro grau (dois irmãos e dois primos) operados para tratamento de torcicolo muscular congênito.

Em relação aos resultados obtidos, quase todos os pacientes classificaram o resultado final do seu tratamento como excelente ou bom (exceto um). Dois pacientes (9,5%) tiveram a formação de bridas esternais no seguimento.

Cinco pacientes (23,8%) apresentaram queloidediscreto; um paciente (4,7%), moderado; e um paciente(4,7%), grave (Figura 2).

A avaliação do resultado estético e funcional revelou que 12 (57,1%) pacientes demonstraram um resultado final excelente, 8 (38,1%) bom, 1 (4,7%) ruim e nenhum paciente teve resultado péssimo, sendo que a melhor pontuação foi observada pelo grupo de crianças submetidas ao tratamento antes dos 10 anos de idade. Estratificando os dados, observou-se que crianças abaixo desta idade tiveram melhores resultados: déficit de inclinação lateral da cabeça (60% dos menores de dez anos apresentaram déficit menor que 5º); déficit de rotação lateral da cabeça (100% das crianças abaixo de dez anos apresentaram déficit menor que 5º em comparação aos com mais de 10 anos; 20% permaneceram com déficit de 6 a 10º de rotação); assimetria facial residual (com 83,3% dos casos apresentando assimetria leve e 16,7%, nenhuma assimetria residual, ao passo que, nos indivíduos de faixa etária mais elevada, 20% dos casos tiveram assimetria moderada, 46,6%, assimetria leve, e 33,3%, não tiveram assimetrias); movimento de inclinação lateral da cabeça (comprometido moderadamente em três pacientes com idade superior a dez anos, ao passo que somente um paciente da faixa etária mais jovem apresentou essa alteração); a limitação da inclinação foi considerada leve em cinco pacientes com faixa etária maior e apenas um paciente do grupo etário mais baixo demonstrou este déficit. Por fim, a pontuação final pós-operatória do paciente também traduz melhores resultados evidenciados em pacientes abaixo de dez anos (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Verificou-se, na presente série, uma maior incidência em filhos de mães primíparas e pacientes do sexo feminino, compatível com os resultados encontrados por Lidge et al.11; porém, não foi possível definir a preponderância do lado direito ou a alta incidência da displasia do quadril descrita na literatura levantada2,8-10,12.

No presente trabalho, a média de idade dos pacientes (11 anos) foi muito alta em comparação a trabalhos pesquisados, que reportaram a idade de 1 a 4 anos para a realização de cirurgia, apesar de algumas publicações demonstrarem completa recuperação da assimetria facial em pacientes operados até 12 anos de idade10,13-16. Cumpre lembrar também que a grande maioria dos pacientes não foi submetida a nenhuma tentativa de iniciar com tratamento conservador, dados que exaltam as precárias condições socioeconômicas e de acesso ao sistema de saúde dos nossos pacientes.

Observou-se recidiva da deformidade em quatro pacientes (19,0%), condizente aos achados de outros autores que variaram de 5 a 33%13-15,17,18. Um paciente foi operado pela primeira vez antes de um ano de idade, outro com quatro anos e os outros dois com nove e dez anos. Todas as recidivas foram resolvidas com a nova intervenção cirúrgica, seguindo o mesmo padrão de abordagem. Ling citou a incidência de 20% de complicações, sendo o hematoma na substância do músculo liberado a mais comum19.

Staheli e outros autores, por sua vez, apontaram a possibilidade da ocorrência de bandas laterais entre 38 a 75% dos casos14,15,18,19. Outros autores descreveram a incompleta correção das estruturas com contratura e a inadequada imobilização pós-operatória como fatores que causam deformidade recorrente19. Twee Do8 descreveu recidiva das deformidades associada à liberação incompleta da fáscia cervical profunda; segundo este autor, esta seria uma das estruturas mais importantes associada à contratura muscular, devendo, assim, ser liberada completamente – mesmo em planos mais profundos.

Embora exista controvérsia em relação ao tipo de imobilização pós-operatória, concorda-se com os autores que opinam a favor do uso do gesso do tipo minerva por algumas semanas, lembrando que nossas crianças são mais velhas e de baixo nível socioeconômico, o que poderia aumentar o índice de recidivas da doença1,19. Acredita-se, também, na correção adicional da deformidade com a confecção da cunha corretiva no gesso antes da cicatrização da ferida operatória. Alguns autores 5,8,9,20,21, no entanto, discordam da utilização de imobilização rígida e orientam a utilização de órteses removíveis, para iniciar uma fisioterapia precoce.

Em relação aos movimentos de rotação e inclinação pós-operatória, os achados do presente trabalho assemelham- se aos de Cheng e Tang1, que observaram as melhores médias de movimento nos pacientes operados precocemente.

Alguns autores utilizam a liberação bipolar para todos os casos de cirurgia, sem ressecção de nenhum segmento miotendíneo, objetivando a preservação do “V” cervical; porém, esta não foi uma alteração estética importante em nenhum dos nossos casos5.

Apesar da elevada faixa etária dos pacientes submetidos à cirurgia, 18 pacientes (86%) permaneceram com leve ou nenhuma assimetria facial, 17 (81%) com leve ou nenhuma inclinação lateral da cabeça e 1 (5%) apresentou pontuação ruim (11) no resultado final. Este paciente foi operado aos dez anos de idade; contudo, não realizou fisioterapia e exercícios domiciliares orientados durante o período pós-operatório. Ao exame clínico do 15º mês após o procedimento cirúrgico, apresentava recidiva da deformidade com formação de bridas laterais, sendo indicada a revisão do procedimento.

CONCLUSÕES

Observou-se que a grande maioria desta série de pacientes com torcicolo congênito submetidos à liberação distal do ECM evoluiu com resultado final bom ou excelente, com baixos índices de complicações.

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (NAP-SC) pelo suporte técnico-científico à publicação deste manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Cheng JC, Tang SP. Outcome of surgical treatment of congenital muscular torticollis. Clin Orthop Relat Res. 1999;(362):190-200.

2. Macdonald D. Sternomastoid tumour and muscular torticollis. J Bone Joint Surg Br. 1969;51(3):432-43.

3. Cheng JC, Wong MW, Tang SP, Chen TM, Shum SL, Wong EM. Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of eight hundred and twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(5):679-87.

4. Hulbert KF. Congenital torticollis. J Bone Joint Surg Br. 1950;32B(1):50-9.

5. Schneider I, Maçaneiro CH, Pagliosa FR. Torcicolo muscular congênito: resultado do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 1995;30(1/2):11-6.

6. Wei JL, Schwartz KM, Weaver AL, Orvidas LJ. Pseudotumor of infancy and congenital muscular torticollis: 170 cases. Laryngoscope. 2001;111(4 Pt 1):688-95.

7. Porter SB, Blount BW. Pseudotumor of infancy and congenital muscular torticollis. Am Fam Physician. 1995;52(6):1731-6. Review.

8. Do TT. Congenital muscular torticollis: current concepts and review of treatment. Curr Opin Pediatr. 2006;18(1):26-9.

9. Tatli, B. Aydinli N, Caliskan M, Ozmen M, Bilir F, Acar G. Congenital muscular torticollis: evaluation and classification. Pediatr Neurol. 2006;34(1):41-4.

10. Chate RA. Facial scoliosis from sternocleidomastoid torticollis: longterm postoperative evaluation. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43(5):428-34.

11. Lidge RT, Bechtol RC, Lambert CN. Congenital muscular torticollis; etiology and pathology. J Bone Joint Surg Am. 1957;39-A(5):1165-82.

12. Hummer CD, MacEwen GD. The coexistence of torticollis and congenital dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(6):1255-6.

13. Ippolito E, Tudisco C, Massobrio M. Long-term results of open sternocleidomastoid tenotomy for idiopathic muscular torticollis. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(1):30-8.

14. Lee EH, Kang YK, Bose K. Surgical correction of muscular torticollis in the older child. J Pediatr Orthop. 1986;6(5):585-9.

15. Minamitani K, Inoue A, Okuno T. Results of surgical treatment of muscular torticollis for patients greater than 6 years of age. J Pediatr Orthop. 1990;10(6):754-9.

16. Tse P, Cheng J, Chow Y, Leung PC. Surgery for neglected congenital torticollis. Acta Orthop Scand. 1987;58(3):270-2.

17. de Chalain TM, Katz A. Idiopathic muscular torticollis in children: the Cape Town experience. Br J Plast Surg.1992;45(4):297-301.

18. Staheli LT. Muscular torticollis: late results of operative treatment. Surgery. 1971;69(3):469-73.

19. Ling CM. The influence of age on the results of open sternomastoid tenotomy in muscular torticollis. Clin Orthop Relat Res .1976;(116):142-8.

20. Canale ST, Griffin DW, Hubbard CN. Congenital muscular torticollis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(6):810-6.

21. Cheng CY, Ho KW, Leung KK. Multiadjustable post-operative orthosis for congenital muscular torticollis. Prosthet Orthop Int. 1993;17(2):115-9.

Correspondência

Osmar Avanzi

Pavilhão Fernandinho Simonsen do Departamento de Ortopedia/Grupo de Coluna

Rua Dr. Cesário Motta Jr, 112 – Vila Buarque

CEP: 01221-020 – São Paulo (SP), Brasil

Tel./ Fax: (11) 3224-0122, ramal: 5552

E-mail: coluna@santacasasp.org.br

Four Essential Ingredients for Successful Process Improvement

Contributor:  Anne Ponton
Posted:  05/22/2012  12:00:00 AM EDT  |  0  

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Tags:   Anne Ponton | Lean Six Sigma Coaching | Book | author | Lean Six Sigma: Coach me if you can | Training and Talent Development 

Coach me if you can!

Have you ever dreamt of a checklist that would give you a 95% confidence that your process improvement project is going to be successful? A kind of “Poke Yoke” (mistake proof) execution process? The solution is making process improvement a process in itself, writes contributor Anne Ponton. Here are the four essential ingredients you need to get started.

We hear many different reasons why process improvement projects fail: lack of stakeholder buy in, failure to identify the right processes to improve, and resistance to change are among the most oft-cited. I think the way to help counteract all of these problems is quite simple: make process improvement a process itself.

If we approached our Process Excellence projects or programmes as a process, everyone would agree its performance could be improved and its variations reduced. So what would this look like?

Let’s visualize the execution of any process improvement initiative as a process: if you bring in the inputs, and control the process improvement process all along, you will get the expected outputs and will create value to your customers without a doubt. Wouldn’t it be nice if you could design a process that would allow change managers to execute their projects with 95% confidence they will succeed?

As we all know, designing a process means, in essence, to define the Suppliers, the Inputs, the main Process steps and flow, the expected Outputs, and the Customers.

Suppliers and Customers are naturally whoever is on-boarded into the change management journey: Green and Black Belts, Master Black Belts, Sponsors, Process Owners, stakeholders in general. Everyone should bring something to the process improvement process, and gain something from it, be it a soft or a hard gain.

With regards to the inputs from where everything starts, let me introduce here four cornerstones as the key ingredients necessary to properly frame any process improvement project:

#1: Getting buy-in and commitment:

The first cornerstone is ensuring that you’ve got the right people involved and actively engaged with the process improvement, as this guarantees that the specific project contributes to a broader strategic objective. Whoever is directly involved in the process improvement process should be genuinely willing to make it a success.

The converse is also true: those who are not committed to the process improvement process should not be part of it. If some people resist to change, they should not be simply left aside: their reasons to resist must be heard and understood, which will encourage such opponents to re-align their own vision to the strategic objective by themselves And people really refusing to align to strategic objectives will naturally go away. People often struggle to get buy in and I think that often the problem is the lack of a clearly defined problem, which is my second key ingredient for a successful PI project: 

#2: Start with the problem, not the solution

The second cornerstone is to start with a problem rather than a known solution or - even worse-starting from the intention to develop a specific solution. The problem should be painful enough for the Sponsor to really care about getting it fixed.

#3: Make sure the problem is process-related

The third cornerstone lies in linking the problem you’ve identified to the process. . As obvious as this may sound, if the problem does not come from the process, process improvement is unlikely going to bring any relevant answer. So many so-called “process improvement projects” target to patch infrastructure deficiencies instead of leveraging the infrastructure to manage the processes and the business. As much as we’d like to believe it can, Business Process Management cannot provide answers to every problem encountered by a business. We should know when to step away because it’s not a process-related problem.

#4: Define your objectives, in terms as simple as possible

The last cornerstone is to define adapted objectives: the ultimate objectives are most likely to create value to customers, and/or to reduce processing costs. But could such objectives be articulated into a simple definition that lay the foundation of the success of the change initiatives? How could you break down a complex problem into a list of two to four specific and measurable key success factors? With simple and achievable goals identified, you are set to start with a clear end in mind, which tremendously helps to frame your success story.

On top of these four cornerstones, Positive Energy is an important key input required to nurture success. Is everyone enthusiastic and passionate to change? If not, can at least one be found, in charge of contaminating all the other Suppliers and Customers with Positive Energy, enthusiasm, passion to improve the processes? Passion to improve is very infectious, be sure to find someone to bring such a key input, critical to overcome the biggest challenges.

Read more ideas in Anne Ponton’s new book Lean Six Sigma: Coach me if you can, a practical step-by-step guide to coaching future process improvement leaders and overcoming the common challenges of process improvement. The book is available now on Amazon.