Though ergonomic injuries are the most common on construction worksites and result in the greatest number of lost workdays, companies often focus little attention on their elimination. A recent investigation by the Ohio Bureau of Workers' Compensation, however, again affirms the potential to curtail this loss.
The investigation reports on the results of construction companies that secured state SafetyGRANT$ to install ergonomic interventions at jobsites. Thirty construction areas reported baseline and follow-up data, and the improvements were impressive.
The cumulative trauma disorder (CTD) rate dropped from 4.1 per 200,000 hours to 2.8, a 32 percent improvement. CTDs include back injuries, tendonitis, carpal tunnel syndrome and other injuries that result from cumulative wear and tear.
Lost workdays due to CTDs dropped from 169 per 200,000 hours to 30.8, a reduction of 82 percent.
The average risk factor score (a relative measure of the risk of a CTD) for 58 specific construction tasks dropped from 35.9 to 22.3, a 38 percent improvement.
A full report, Ergonomics Best Practices for the Construction Industry, is available from the Ohio Bureau of Workers' Compensation. The report documents injury reductions that resulted from the use of adjustable scaffolding, rough terrain forklifts, powered dollies, skid steerers and laser-guided screeds. It also publishes case studies for three Ohio companies that used SafetyGRANT$ to purchase these ergonomic aids.
Other information on cost-effective ergonomic interventions in construction is available from the LHSFNA at Ergonomics and Construction.
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quinta-feira, 25 de novembro de 2010
Eficácia da Ginástica laboral
A ginástica laboral é a combinação de atividades físicas do indivíduo no seu ambiente de trabalho, objetivando promover a saúde e a prevenção das possíveis doenças osteomusculares e ligamentares. Os objetivos são diminuir as situações de stress e os acidentes de trabalho, aumentando a produtividade e a melhora do bem-estar geral.
Todo programa de Ginástica Laboral dever ser desenvolvido após avaliação criteriosa de todos fatores do ambiente de trabalho, e individual dos trabalhadores. Por essa razão não existe um modelo de aplicação universal. Geralmente constam do Programa atividades de aquecimento (antes do início do trabalho), exercícios de alongamento (para equilibrar os músculos que ficam em posturas contraídas), relaxamento muscular (que, na realidade, atua no cérebro, para descontrair tensões emocionais), e micropausas (parar de realizar a atividade laborativa, em pequenas frações de tempo, durante a jornada de trabalho). Essas atividades evitam a fadiga crônica, os acidentes e as doenças. As atividades físicas laborais devem ser aplicadas todos os dias da semana, para que dê resultados. Também está incluído no programa de ginástica laboral, a construção de um espaço adequado na fábrica para que o trabalhador possa realizar exercícios, conforme a sua capacidade e vontade. A sofisticação maior se dá com a inclusão de piscinas e campos esportivos. A grande dificuldade é medir a eficácia desses programas para o rendimento da empresa, já que, pessoalmente, os resultados são bons nas primeiras etapas do processo.
R. Elbel e colaboradores, da Universidade de Utah, da cidade de Salt Lake, tentaram medir essa eficácia, aplicando, em 148 ferroviários, essa ginástica laboral, através da teoria cognitiva comportamental. Essa teoria explicada incialmente aos trabalhadores parte da premissa que deve-se entender o que vai ser realizado, e dá-se a oportunidade aos que não quiserem participar do experimento que desistam. A idéia é que as pessoas aprendam isso que vai ser ensinado, e que tentem mudar o seu comportamento para continuar a realizar essa atividade por toda a vida, mas, depois do término do experimento, somente 120 permaneceram até o final. O programa todo foi monitorizado por um programa estatístico, e provas periódicas. Observou-se a formação de 2 grupos: um que recebeu esses informes e mais um treinamento, grupo A, que foi comparado a um grupo de outros profissionais do escritório, com quem só foi feita a preleção. Depois de avaliar os 2 grupos, observou-se que, em termos de gasto de energia nas tarefas realizadas, nas atividades de todos os dias, e rotineiras houve um
aumento, e não redução, de gasto de energia de 3% depois desse preparo, já a atenção com as posturas e desempenho no trabalho estava redobrada. Mas, nas atividades específicas de cada grupo, houve uma redução, não significativa de 5% no grupo A, e de 9%, no grupo B. Os desempenhos no trabalho melhorou no Grupo A (p < 0,002) e no grupo B (p < 0,004). O grupo A manteve essa melhoria com o tempo (p < 0,001). Observou-se que a título pessoal 54% do grupo A, e 24% do grupo B continuaram a realizar os exercícios ensinados com o passar do tempo. O grupo A mostrou-se com mais disposição, e eficácia para o trabalho.
Os autores concluem que esse tipo de atividade, uma espécie de ginástica laboral, tem uma eficiência adequada, porém às vezes difíceis de comprovar em termos estatísticos e preventivos.
Fonte :: Work. 2003;21(3):199-210.
Todo programa de Ginástica Laboral dever ser desenvolvido após avaliação criteriosa de todos fatores do ambiente de trabalho, e individual dos trabalhadores. Por essa razão não existe um modelo de aplicação universal. Geralmente constam do Programa atividades de aquecimento (antes do início do trabalho), exercícios de alongamento (para equilibrar os músculos que ficam em posturas contraídas), relaxamento muscular (que, na realidade, atua no cérebro, para descontrair tensões emocionais), e micropausas (parar de realizar a atividade laborativa, em pequenas frações de tempo, durante a jornada de trabalho). Essas atividades evitam a fadiga crônica, os acidentes e as doenças. As atividades físicas laborais devem ser aplicadas todos os dias da semana, para que dê resultados. Também está incluído no programa de ginástica laboral, a construção de um espaço adequado na fábrica para que o trabalhador possa realizar exercícios, conforme a sua capacidade e vontade. A sofisticação maior se dá com a inclusão de piscinas e campos esportivos. A grande dificuldade é medir a eficácia desses programas para o rendimento da empresa, já que, pessoalmente, os resultados são bons nas primeiras etapas do processo.
R. Elbel e colaboradores, da Universidade de Utah, da cidade de Salt Lake, tentaram medir essa eficácia, aplicando, em 148 ferroviários, essa ginástica laboral, através da teoria cognitiva comportamental. Essa teoria explicada incialmente aos trabalhadores parte da premissa que deve-se entender o que vai ser realizado, e dá-se a oportunidade aos que não quiserem participar do experimento que desistam. A idéia é que as pessoas aprendam isso que vai ser ensinado, e que tentem mudar o seu comportamento para continuar a realizar essa atividade por toda a vida, mas, depois do término do experimento, somente 120 permaneceram até o final. O programa todo foi monitorizado por um programa estatístico, e provas periódicas. Observou-se a formação de 2 grupos: um que recebeu esses informes e mais um treinamento, grupo A, que foi comparado a um grupo de outros profissionais do escritório, com quem só foi feita a preleção. Depois de avaliar os 2 grupos, observou-se que, em termos de gasto de energia nas tarefas realizadas, nas atividades de todos os dias, e rotineiras houve um
aumento, e não redução, de gasto de energia de 3% depois desse preparo, já a atenção com as posturas e desempenho no trabalho estava redobrada. Mas, nas atividades específicas de cada grupo, houve uma redução, não significativa de 5% no grupo A, e de 9%, no grupo B. Os desempenhos no trabalho melhorou no Grupo A (p < 0,002) e no grupo B (p < 0,004). O grupo A manteve essa melhoria com o tempo (p < 0,001). Observou-se que a título pessoal 54% do grupo A, e 24% do grupo B continuaram a realizar os exercícios ensinados com o passar do tempo. O grupo A mostrou-se com mais disposição, e eficácia para o trabalho.
Os autores concluem que esse tipo de atividade, uma espécie de ginástica laboral, tem uma eficiência adequada, porém às vezes difíceis de comprovar em termos estatísticos e preventivos.
Fonte :: Work. 2003;21(3):199-210.
Fraturas do Tornozelo no Adulto
Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia
INTRODUÇÃO
Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por traumas rotacionais na região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões,
fundamentalmente à custa da intrincada anatomia ósteo-cápsuloligamentar.
Lauge-Hansen descreveu quatro padrões distintos de lesão, considerando a posição do pé e a direção da força exercida no momento do trauma1(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direção do traço de fratura na fíbula, propuseram três padrões diferentes de lesão2(D). Independentemente do sistema de classificação que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas é a obtenção de uma superfície articular anatômica e congruente.
O diagnóstico das fraturas do tornozelo é, em geral, relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem da região. É importante lembrar que o aumento da atividade
esportiva e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.
Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições de partes moles locais, os recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.
Como parte do Projeto Diretriz SBOT-AMB, vários questionamentos acerca do diagnóstico e do tratamento das fraturas do tornozelo serão abordados a seguir.
NO DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR (AP) COM 15º DE ROTAÇÃO INTERNA (MORTALHA) É NECESSÁRIA?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): incidências em AP, perfil e MORTALHA
C (comparação): incidência em AP e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica e decisão terapêutica
Aproximadamente 50% das radiografias do tornozelo solicitadas nos setores de emergência são absolutamente desnecessárias3(B). A decisão de se avaliar radiograficamente pacientes com trauma nesta região é baseada, atualmente, nas recomendações da Universidade de Ottawa4(B). Indivíduos que apresentam aumento de volume e crepitação na margem posterior dos seis centímetros distais ou na ponta do maléolo medial ou lateral, e/ou são incapazes de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de emergência devem ser radiografados4(B). Seguindo estas recomendações, foi observada redução estatisticamente significante no número de exames realizados em caráter de urgência, o que gerou economia aproximada de £7500 em um ano5(B).
Nos casos de suspeita de fratura do tornozelo, a avaliação diagnóstica e a decisão terapêutica se baseiam principalmente em estudo radiográfico simples bem realizado, que inclui as incidências em AP, MORTALHA e perfil6(B). É evidente que questionamentos em torno desta conduta existam, uma vez que grande número de lesões é diagnosticado com apenas duas incidências radiográficas. Parece lógico, no entanto, que, pela diversidade de padrões de lesão encontrada na região do tornozelo, a obtenção de maior quantidade de imagens minimize interpretações errôneas e falhas diagnósticas. Comparando-se a utilização de duas incidências (AP e perfil ou MORTALHA e perfil) com três incidências (AP, MORTALHA e perfil), observou-se que a tripla combinação permite a identificação de maior número de fraturas de forma estatisticamente significante6(B). O uso de duas incidências (AP e perfil) resultou em não-diagnóstico das fraturas em 1,5% dos casos7(B).
É importante considerar o estudo radiográfico da articulação contralateral nas mesmas incidências, principalmente em situações que apresentem dificuldade ou dúvida diagnóstica8(D). Desta forma, assimetrias ou anormalidades na mensuração dos parâmetrosradiográficos do tornozelo são mais facilmente detectáveis9(D).
NAS FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): radiografias de estresse, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
C (comparação): radiografias em AP, mortalha e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica pré e pós-tratamento
Ocasionalmente, radiografias de estresse são necessárias na investigação de possível instabilidade lateral ou medial no tornozelo8(D). Nas fraturas da fíbula tipo B de Danis e Weber (tipos supinação-rotação externa ou pronaçãoabdução de Lauge-Hansen), o status do ligamento deltóide pode ser de difícil interpretação.
Embora a presença de edema doloroso e de equimose perimaleolar medial seja utilizada como sinais clínicos de rotura do ligamento deltóide, não há evidência que suporte a adoção destes parâmetros. Além disto, sua ausência não exclui a lesão desta estrutura ligamentar. Alguns estudos avaliam o uso de radiografias de estresse com dorsiflexão e rotação externa máxima do tornozelo como medida diagnóstica para lesão do ligamento deltóide10(D). A abertura do espaço claro medial (medial clear space) igual ou superior a 5 mm é o dado mais preditivo de rotura deste ligamento11(D).
A tomografia computadorizada (TC) tem sido sugerida na avaliação pré-terapêutica de fraturas maleolares com traços que se estendem à superfície articular distal da tíbia (pilão) e no controle pós-operatório do posicionamento do parafuso supra-sindesmal. A associação entre fraturas do tornozelo tipo supinação-adução de Lauge-Hansen e impacção marginal medial do pilão tibial foi recentemente relatada12(C). Neste padrão de lesão do tornozelo, o tálus adota posição de inversão, colidindo contra a borda medial da superfície distal da tíbia, produzindo uma área de afundamento. A realização de TC parece útil nos casos em que exista suspeita de depressão articular, auxiliando não só o diagnóstico como permitindo adequado planejamento operatório12(C). Outra indicação para o uso de TC nas fraturas do tornozelo é na avaliação pós-operatória da posição do parafuso suprasindesmal. O controle intra-operatório com fluoroscopia ou radiografias simples nem sempre é capaz de fornecer informação real sobre o posicionamento do parafuso passado acima da sindesmose, da fíbula para a tíbia. Por este motivo, tem sido sugerida a fixação prévia da fíbula à tíbia com fios de Kirschner, como forma de reduzir os erros de colocação do parafuso supra- sindesmal13(B). É sugerida a realização de TC em caso de dúvida sobre o posicionamento do parafuso supra-sindesmal ao término do procedimento cirúrgico13(B).
A ressonância magnética (RM) é sugerida no diagnóstico de fraturas por estresse e insuficiência, e na identificação de lesões osteocondrais, tendíneas ou ligamentares8(D). Apesar disto, os benefícios desta conduta devem ser cuidadosamente avaliados até que se obtenha maior nível de evidência. Fraturas maleolares por estresse são incomuns e de difícil detecção.
Assim como em outras topografias, alto índice de suspeição é necessário para diagnosticá-las, uma vez que as radiografias iniciais não evidenciam qualquer alteração14(D). A elevada sensibilidade e especificidade atribuída à RM no diagnóstico destas lesões têm tornado este exame de eleição no diagnóstico precoce das fraturas por estresse na região do tornozelo15(D). Nas fraturas osteocondrais e nas lesões ligamentares, sugere-se a realização de artro-RM. Em estudo recente, com o objetivo de avaliar a integridade do ligamento tibiofibular distal comparando radiografias simples, RM e artro-RM, concluiu se que as duas primeiras são insuficientes para detectar lesão desta estrutura16(B).
O EDEMA PRÉ-OPERATÓRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO É UMA CONDIÇÃO DETERMINANTE PARA O MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): aparelho de compressão pulsátil e frio
C (comparação): repouso e elevação do membro
O (outcome): dor, edema e avaliação funcional
O uso de aparelhos de compressão pulsátil e a realização de crioterapia reduzem o edema perimaleolar comparativamente ao procedimento clássico de repouso e elevação do membro17(A).
A utilização de dispositivos de impulsos artério-venosos intermitentes na região plantar, acoplados à imobilização posterior, também apresenta vantagens com relação ao repouso e à elevação do membro18(A).
QUAIS AS INDICAÇÕES PARA ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): não-estabilização
C (comparação): estabilização
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica
A integridade entre a tíbia e a fíbula na região do tornozelo é essencial para o adequado funcionamento desta articulação9(D). Embora a lesão isolada da sindesmose tibiofibular distal não necessariamente produza instabilidade do tornozelo, a associação com lesão medial (rotura do ligamento deltóide ou fratura do maléolo medial) gera instabilidade franca desta articulação. Por esta razão, a estabilização da sindesmose tibiofibular distal lesada é procedimento freqüente na maioria das fraturas tipos B e C de Danis e Weber8(D). Na avaliação radiográficacomparativa dos tornozelos, aumento do espaço claro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space), diminuição da sobreposição tibiofibular distal (distal tibiofibular overlap) e aumento do espaço claro medial (medial clear space) são achados comuns19(D). Radiografias de estresse com rotação externa máxima do tornozelo são indicadas como medida adjuvante no diagnóstico da lesão da sindesmose tibiofibular distal10(D). Classicamente, têm-se utilizado intraoperatoriamente o teste modificado de Cotton, realizado após a fixação do maléolo lateral. Por fim, estudos biomecânicos definem parâmetros radiográficos na indicação da estabilização das lesões da sindesmose. Indivíduos com traço de fratura da fíbula a 3,5 cm da superfície articular distal da tíbia e lesão do ligamento deltóide, ou com traço de fratura da fíbula a 15 cm da superfície articular da tíbia e fratura do maléolo medial devem receber fixação da sindesmose tibiofibular distal com parafuso20(D). Cabe ressaltar que a estabilização da sindesmose tibiofibular distal não restitui a anatomia do tornozelo quando há redução inadequada da fíbula.
QUAL A TÉCNICA CIRÚRGICA ADEQUADA PARA A ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): dois parafusos de pequenos fragmentos / um parafuso de grandes fragmentos / fixação em quatro corticais
C (comparação): um parafuso de pequenos fragmentos / fixação em três corticais
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica
As recomendações técnicas para a estabilização da sindesmose tibiofibular distal são principalmente direcionadas para a quantidade e o diâmetro de parafusos e a posição destes. O uso de um parafuso cortical de grandes fragmentos, ancorado em quatro corticais, ou de dois parafusos corticais de pequenos fragmentos, ancorados em três corticais, apresenta resultados funcionais similares após um ano de seguimento21(A). Biomecanicamente, no entanto, dois parafusos apresentam resistência superior a um parafuso22(D). Além disto, a remoção do parafuso de grandes fragmentos quadricortical (procedimento realizado também quando se utilizam dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais gera área de enfraquecimento, sendo recomendada descarga parcial de peso por duas a seis semanas após este procedimento2(D). Quanto à posição dos parafusos (ou do parafuso), estes devem ser passados da fíbula para a tíbia, paralelos à articulação tibiotalar. Não há diferença entre a colocação dos parafusos a dois centímetros (transindesmais) ou a cinco centímetros (supra-sindesmais) da superfície articular distal da tíbia23(B). Por fim, com relação à posição do tornozelo no momento da colocação dos parafusos, não há evidência se deve ser mantido em dorsiflexão máxima ou se a posição não interfere na cinemática desta articulação. Tradicionalmente, baseado na assimetria anatômica da cúpula talar, existe uma recomendação para que o tornozelo esteja em máxima dorsiflexão durante a passagem dos parafusos sindesmais24(D). Recente estudo em cadáveres, no entanto, indica que esta medida é desnecessária, pelo fato de que estes parafusos não exercem princípio de compressão interfragmentar25(D). Desta forma, não há fechamento do espaço tibiofibular distal, sem prejuízos à mobilidade do tálus dentro da pinça do tornozelo.
A despeito da técnica e das indicações, a redução anatômica da sindesmose é o fator preditivo mais significantemente associado à melhora na função e na qualidade de vida do paciente26(B).
EXISTE VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES BIOABSORVÍVEIS NAS FRATURAS DO TORNOZELO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): implantes bioabsorvíveis
C (comparação): implantes metálicos
O (outcome): avaliação funcional
Apesar de os implantes metálicos serem o padrão- ouro na estabilização das fraturas do tornozelo, principalmente pela maior facilidade de obtenção do material e pelo aspecto econômico, as estratégias de tratamento destas lesões reservam espaço para a utilização de implantes bioabsorvíveis27(A).
Os benefícios desta estratégia se baseiam principalmente na necessidade de remoção dos parafusos metálicos, especificamente nas lesões da sindesmose tibiofibular distal. Em particular, baseado em estudos biomecânicos de resistência e de biocompatilidade, existe evidência de que implantes manufaturados com ácido poliláctico sejam mais eficientes e seguros na fixação de fraturas maleolares e lesões da sindesmose tibiofibular distal28(A). Comparando- se parafusos metálicos e bioabsorvíveis (ácido poliláctico), na fixação de lesões da sindesmose em indivíduos com fratura maleolar, observaram-se melhores resultados clínicos e radiográficos com este último método29(A). Sugere-se que o uso de polímeros bioabsorvíveis permita completa remodelação óssea (por sua hidrolização e absorção) e menor irritação das partes moles30(C).
Pacientes tratados com os implantes bioabsorvíveis apresentam menor edema perimaleolar e retornam mais rápida e completamente a seu nível de atividade pré-lesão29(A).
NA FRATURA DO MALÉOLO LATERAL DO TIPO WEBER B OU C COM LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE (DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO), HÁ NECESSIDADE DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura Weber B e C, e lesão do ligamento deltóide
I (intervenção): RAFI + sutura do ligamento deltóide
C (comparação): RAFI
O (outcome): dor crônica medial, instabilidade e avaliação funcional em médio prazo
Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da fíbula com lesão do ligamento deltóide8(D). De fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C decorrentes de força de pronação-abdução, pronação-rotação externa e supunação-rotação externa podem estar associadas à lesão do ligamento deltóide ou avulsão do maléolo tibial1(B). Na ausência de fratura medial, a lateralização ou rotação do tálus na pinça do tornozelo é considerada um sinal de lesão do ligamento deltóide31(D). Apesar de haver recomendações isoladas para o reparo de todas as estruturas lesadas, incluindo este ligamento31(D), quando se compara pacientes que apresentam fraturas dos tipos B e C de Danis e Weber, associadas à lesão do ligamento deltóide, submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI) da fíbula e sutura ligamentar com um grupo submetido exclusivamente à RAFI, não há diferença do ponto de vista clínico e/ou radiográfico em seguimento médio de 17 meses32(D). Além disto, o tempo cirúrgico do grupo submetido à sutura ligamentar é maior, sem, no entanto, estar relacionado a maior incidência de complicações33(A).
Cabe ressaltar que não há evidência definitiva de qual seria a melhor abordagem destas lesões, no que diz respeito ao resultado em longo prazo.
QUAL O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO TRATAMENTO DAS LESÕES ASSOCIADAS ÀS FRATURAS DO TORNOZELO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)com fratura do tornozelo
I (intervenção): artroscopia + RAFI
C (comparação): RAFI
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica em longo prazo.
A RM é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de lesões de partes moles e osteocondrais associadas às fraturas do tornozelo, no entanto, as lesões condrais podem ser de difícil avaliação por este método, pois a cartilagem articular tibial e talar é muito delgada8(D). A artroscopia, além de permitir o diagnóstico mais acurado destas lesões, permite ao cirurgião intervir simultaneamente à fixação interna da fratura do tornozelo34,35(C).
Comparando-se pacientes tratados por artroscopia e RAFI (com intervenção nas lesões associadas) com grupo submetido exclusivamente à RAFI, observou-se 80,5% de lesões da sindesmose tibiofibular distal e 73,2% de lesões osteocondrais pósteromediais e ântero-laterais da cúpula do tálus36(A). Além disto, os pacientes do primeiro grupo, após seguimento médio de três anos e quatro meses, apresentaram resultados funcionais superiores36(A). Desta forma, apesar de a artroscopia associada à RAFI apresentar vantagens no acompanhamento em médio prazo, seguimento de pelo menos 10 anos seria necessário para esclarecer os resultados dos benefícios da intervenção artroscópica nas lesões osteocondrais36(A).
REFERÊNCIAS
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INTRODUÇÃO
Fraturas maleolares são lesões extremamente freqüentes, causadas por traumas rotacionais na região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões,
fundamentalmente à custa da intrincada anatomia ósteo-cápsuloligamentar.
Lauge-Hansen descreveu quatro padrões distintos de lesão, considerando a posição do pé e a direção da força exercida no momento do trauma1(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direção do traço de fratura na fíbula, propuseram três padrões diferentes de lesão2(D). Independentemente do sistema de classificação que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas é a obtenção de uma superfície articular anatômica e congruente.
O diagnóstico das fraturas do tornozelo é, em geral, relativamente simples, baseando-se na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem da região. É importante lembrar que o aumento da atividade
esportiva e o envelhecimento populacional em âmbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por insuficiência do tecido ósseo, devendo ser suspeitadas na vigência de dor persistente no tornozelo.
Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A decisão do momento e da tática cirúrgica depende de inúmeros fatores, como as condições de partes moles locais, os recursos técnicos e tecnológicos da equipe médica e o completo entendimento das lesões existentes.
Como parte do Projeto Diretriz SBOT-AMB, vários questionamentos acerca do diagnóstico e do tratamento das fraturas do tornozelo serão abordados a seguir.
NO DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR (AP) COM 15º DE ROTAÇÃO INTERNA (MORTALHA) É NECESSÁRIA?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): incidências em AP, perfil e MORTALHA
C (comparação): incidência em AP e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica e decisão terapêutica
Aproximadamente 50% das radiografias do tornozelo solicitadas nos setores de emergência são absolutamente desnecessárias3(B). A decisão de se avaliar radiograficamente pacientes com trauma nesta região é baseada, atualmente, nas recomendações da Universidade de Ottawa4(B). Indivíduos que apresentam aumento de volume e crepitação na margem posterior dos seis centímetros distais ou na ponta do maléolo medial ou lateral, e/ou são incapazes de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de emergência devem ser radiografados4(B). Seguindo estas recomendações, foi observada redução estatisticamente significante no número de exames realizados em caráter de urgência, o que gerou economia aproximada de £7500 em um ano5(B).
Nos casos de suspeita de fratura do tornozelo, a avaliação diagnóstica e a decisão terapêutica se baseiam principalmente em estudo radiográfico simples bem realizado, que inclui as incidências em AP, MORTALHA e perfil6(B). É evidente que questionamentos em torno desta conduta existam, uma vez que grande número de lesões é diagnosticado com apenas duas incidências radiográficas. Parece lógico, no entanto, que, pela diversidade de padrões de lesão encontrada na região do tornozelo, a obtenção de maior quantidade de imagens minimize interpretações errôneas e falhas diagnósticas. Comparando-se a utilização de duas incidências (AP e perfil ou MORTALHA e perfil) com três incidências (AP, MORTALHA e perfil), observou-se que a tripla combinação permite a identificação de maior número de fraturas de forma estatisticamente significante6(B). O uso de duas incidências (AP e perfil) resultou em não-diagnóstico das fraturas em 1,5% dos casos7(B).
É importante considerar o estudo radiográfico da articulação contralateral nas mesmas incidências, principalmente em situações que apresentem dificuldade ou dúvida diagnóstica8(D). Desta forma, assimetrias ou anormalidades na mensuração dos parâmetrosradiográficos do tornozelo são mais facilmente detectáveis9(D).
NAS FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): radiografias de estresse, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
C (comparação): radiografias em AP, mortalha e perfil
O (outcome): avaliação diagnóstica pré e pós-tratamento
Ocasionalmente, radiografias de estresse são necessárias na investigação de possível instabilidade lateral ou medial no tornozelo8(D). Nas fraturas da fíbula tipo B de Danis e Weber (tipos supinação-rotação externa ou pronaçãoabdução de Lauge-Hansen), o status do ligamento deltóide pode ser de difícil interpretação.
Embora a presença de edema doloroso e de equimose perimaleolar medial seja utilizada como sinais clínicos de rotura do ligamento deltóide, não há evidência que suporte a adoção destes parâmetros. Além disto, sua ausência não exclui a lesão desta estrutura ligamentar. Alguns estudos avaliam o uso de radiografias de estresse com dorsiflexão e rotação externa máxima do tornozelo como medida diagnóstica para lesão do ligamento deltóide10(D). A abertura do espaço claro medial (medial clear space) igual ou superior a 5 mm é o dado mais preditivo de rotura deste ligamento11(D).
A tomografia computadorizada (TC) tem sido sugerida na avaliação pré-terapêutica de fraturas maleolares com traços que se estendem à superfície articular distal da tíbia (pilão) e no controle pós-operatório do posicionamento do parafuso supra-sindesmal. A associação entre fraturas do tornozelo tipo supinação-adução de Lauge-Hansen e impacção marginal medial do pilão tibial foi recentemente relatada12(C). Neste padrão de lesão do tornozelo, o tálus adota posição de inversão, colidindo contra a borda medial da superfície distal da tíbia, produzindo uma área de afundamento. A realização de TC parece útil nos casos em que exista suspeita de depressão articular, auxiliando não só o diagnóstico como permitindo adequado planejamento operatório12(C). Outra indicação para o uso de TC nas fraturas do tornozelo é na avaliação pós-operatória da posição do parafuso suprasindesmal. O controle intra-operatório com fluoroscopia ou radiografias simples nem sempre é capaz de fornecer informação real sobre o posicionamento do parafuso passado acima da sindesmose, da fíbula para a tíbia. Por este motivo, tem sido sugerida a fixação prévia da fíbula à tíbia com fios de Kirschner, como forma de reduzir os erros de colocação do parafuso supra- sindesmal13(B). É sugerida a realização de TC em caso de dúvida sobre o posicionamento do parafuso supra-sindesmal ao término do procedimento cirúrgico13(B).
A ressonância magnética (RM) é sugerida no diagnóstico de fraturas por estresse e insuficiência, e na identificação de lesões osteocondrais, tendíneas ou ligamentares8(D). Apesar disto, os benefícios desta conduta devem ser cuidadosamente avaliados até que se obtenha maior nível de evidência. Fraturas maleolares por estresse são incomuns e de difícil detecção.
Assim como em outras topografias, alto índice de suspeição é necessário para diagnosticá-las, uma vez que as radiografias iniciais não evidenciam qualquer alteração14(D). A elevada sensibilidade e especificidade atribuída à RM no diagnóstico destas lesões têm tornado este exame de eleição no diagnóstico precoce das fraturas por estresse na região do tornozelo15(D). Nas fraturas osteocondrais e nas lesões ligamentares, sugere-se a realização de artro-RM. Em estudo recente, com o objetivo de avaliar a integridade do ligamento tibiofibular distal comparando radiografias simples, RM e artro-RM, concluiu se que as duas primeiras são insuficientes para detectar lesão desta estrutura16(B).
O EDEMA PRÉ-OPERATÓRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO É UMA CONDIÇÃO DETERMINANTE PARA O MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): aparelho de compressão pulsátil e frio
C (comparação): repouso e elevação do membro
O (outcome): dor, edema e avaliação funcional
O uso de aparelhos de compressão pulsátil e a realização de crioterapia reduzem o edema perimaleolar comparativamente ao procedimento clássico de repouso e elevação do membro17(A).
A utilização de dispositivos de impulsos artério-venosos intermitentes na região plantar, acoplados à imobilização posterior, também apresenta vantagens com relação ao repouso e à elevação do membro18(A).
QUAIS AS INDICAÇÕES PARA ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): não-estabilização
C (comparação): estabilização
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica
A integridade entre a tíbia e a fíbula na região do tornozelo é essencial para o adequado funcionamento desta articulação9(D). Embora a lesão isolada da sindesmose tibiofibular distal não necessariamente produza instabilidade do tornozelo, a associação com lesão medial (rotura do ligamento deltóide ou fratura do maléolo medial) gera instabilidade franca desta articulação. Por esta razão, a estabilização da sindesmose tibiofibular distal lesada é procedimento freqüente na maioria das fraturas tipos B e C de Danis e Weber8(D). Na avaliação radiográficacomparativa dos tornozelos, aumento do espaço claro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space), diminuição da sobreposição tibiofibular distal (distal tibiofibular overlap) e aumento do espaço claro medial (medial clear space) são achados comuns19(D). Radiografias de estresse com rotação externa máxima do tornozelo são indicadas como medida adjuvante no diagnóstico da lesão da sindesmose tibiofibular distal10(D). Classicamente, têm-se utilizado intraoperatoriamente o teste modificado de Cotton, realizado após a fixação do maléolo lateral. Por fim, estudos biomecânicos definem parâmetros radiográficos na indicação da estabilização das lesões da sindesmose. Indivíduos com traço de fratura da fíbula a 3,5 cm da superfície articular distal da tíbia e lesão do ligamento deltóide, ou com traço de fratura da fíbula a 15 cm da superfície articular da tíbia e fratura do maléolo medial devem receber fixação da sindesmose tibiofibular distal com parafuso20(D). Cabe ressaltar que a estabilização da sindesmose tibiofibular distal não restitui a anatomia do tornozelo quando há redução inadequada da fíbula.
QUAL A TÉCNICA CIRÚRGICA ADEQUADA PARA A ESTABILIZAÇÃO DA SINDESMOSE
TIBIOFIBULAR DISTAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): dois parafusos de pequenos fragmentos / um parafuso de grandes fragmentos / fixação em quatro corticais
C (comparação): um parafuso de pequenos fragmentos / fixação em três corticais
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica
As recomendações técnicas para a estabilização da sindesmose tibiofibular distal são principalmente direcionadas para a quantidade e o diâmetro de parafusos e a posição destes. O uso de um parafuso cortical de grandes fragmentos, ancorado em quatro corticais, ou de dois parafusos corticais de pequenos fragmentos, ancorados em três corticais, apresenta resultados funcionais similares após um ano de seguimento21(A). Biomecanicamente, no entanto, dois parafusos apresentam resistência superior a um parafuso22(D). Além disto, a remoção do parafuso de grandes fragmentos quadricortical (procedimento realizado também quando se utilizam dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais gera área de enfraquecimento, sendo recomendada descarga parcial de peso por duas a seis semanas após este procedimento2(D). Quanto à posição dos parafusos (ou do parafuso), estes devem ser passados da fíbula para a tíbia, paralelos à articulação tibiotalar. Não há diferença entre a colocação dos parafusos a dois centímetros (transindesmais) ou a cinco centímetros (supra-sindesmais) da superfície articular distal da tíbia23(B). Por fim, com relação à posição do tornozelo no momento da colocação dos parafusos, não há evidência se deve ser mantido em dorsiflexão máxima ou se a posição não interfere na cinemática desta articulação. Tradicionalmente, baseado na assimetria anatômica da cúpula talar, existe uma recomendação para que o tornozelo esteja em máxima dorsiflexão durante a passagem dos parafusos sindesmais24(D). Recente estudo em cadáveres, no entanto, indica que esta medida é desnecessária, pelo fato de que estes parafusos não exercem princípio de compressão interfragmentar25(D). Desta forma, não há fechamento do espaço tibiofibular distal, sem prejuízos à mobilidade do tálus dentro da pinça do tornozelo.
A despeito da técnica e das indicações, a redução anatômica da sindesmose é o fator preditivo mais significantemente associado à melhora na função e na qualidade de vida do paciente26(B).
EXISTE VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES BIOABSORVÍVEIS NAS FRATURAS DO TORNOZELO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo
I (intervenção): implantes bioabsorvíveis
C (comparação): implantes metálicos
O (outcome): avaliação funcional
Apesar de os implantes metálicos serem o padrão- ouro na estabilização das fraturas do tornozelo, principalmente pela maior facilidade de obtenção do material e pelo aspecto econômico, as estratégias de tratamento destas lesões reservam espaço para a utilização de implantes bioabsorvíveis27(A).
Os benefícios desta estratégia se baseiam principalmente na necessidade de remoção dos parafusos metálicos, especificamente nas lesões da sindesmose tibiofibular distal. Em particular, baseado em estudos biomecânicos de resistência e de biocompatilidade, existe evidência de que implantes manufaturados com ácido poliláctico sejam mais eficientes e seguros na fixação de fraturas maleolares e lesões da sindesmose tibiofibular distal28(A). Comparando- se parafusos metálicos e bioabsorvíveis (ácido poliláctico), na fixação de lesões da sindesmose em indivíduos com fratura maleolar, observaram-se melhores resultados clínicos e radiográficos com este último método29(A). Sugere-se que o uso de polímeros bioabsorvíveis permita completa remodelação óssea (por sua hidrolização e absorção) e menor irritação das partes moles30(C).
Pacientes tratados com os implantes bioabsorvíveis apresentam menor edema perimaleolar e retornam mais rápida e completamente a seu nível de atividade pré-lesão29(A).
NA FRATURA DO MALÉOLO LATERAL DO TIPO WEBER B OU C COM LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE (DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO), HÁ NECESSIDADE DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura Weber B e C, e lesão do ligamento deltóide
I (intervenção): RAFI + sutura do ligamento deltóide
C (comparação): RAFI
O (outcome): dor crônica medial, instabilidade e avaliação funcional em médio prazo
Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da fíbula com lesão do ligamento deltóide8(D). De fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C decorrentes de força de pronação-abdução, pronação-rotação externa e supunação-rotação externa podem estar associadas à lesão do ligamento deltóide ou avulsão do maléolo tibial1(B). Na ausência de fratura medial, a lateralização ou rotação do tálus na pinça do tornozelo é considerada um sinal de lesão do ligamento deltóide31(D). Apesar de haver recomendações isoladas para o reparo de todas as estruturas lesadas, incluindo este ligamento31(D), quando se compara pacientes que apresentam fraturas dos tipos B e C de Danis e Weber, associadas à lesão do ligamento deltóide, submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI) da fíbula e sutura ligamentar com um grupo submetido exclusivamente à RAFI, não há diferença do ponto de vista clínico e/ou radiográfico em seguimento médio de 17 meses32(D). Além disto, o tempo cirúrgico do grupo submetido à sutura ligamentar é maior, sem, no entanto, estar relacionado a maior incidência de complicações33(A).
Cabe ressaltar que não há evidência definitiva de qual seria a melhor abordagem destas lesões, no que diz respeito ao resultado em longo prazo.
QUAL O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO TRATAMENTO DAS LESÕES ASSOCIADAS ÀS FRATURAS DO TORNOZELO?
P (paciente): adulto (19 a 64 anos)com fratura do tornozelo
I (intervenção): artroscopia + RAFI
C (comparação): RAFI
O (outcome): avaliação funcional e radiográfica em longo prazo.
A RM é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de lesões de partes moles e osteocondrais associadas às fraturas do tornozelo, no entanto, as lesões condrais podem ser de difícil avaliação por este método, pois a cartilagem articular tibial e talar é muito delgada8(D). A artroscopia, além de permitir o diagnóstico mais acurado destas lesões, permite ao cirurgião intervir simultaneamente à fixação interna da fratura do tornozelo34,35(C).
Comparando-se pacientes tratados por artroscopia e RAFI (com intervenção nas lesões associadas) com grupo submetido exclusivamente à RAFI, observou-se 80,5% de lesões da sindesmose tibiofibular distal e 73,2% de lesões osteocondrais pósteromediais e ântero-laterais da cúpula do tálus36(A). Além disto, os pacientes do primeiro grupo, após seguimento médio de três anos e quatro meses, apresentaram resultados funcionais superiores36(A). Desta forma, apesar de a artroscopia associada à RAFI apresentar vantagens no acompanhamento em médio prazo, seguimento de pelo menos 10 anos seria necessário para esclarecer os resultados dos benefícios da intervenção artroscópica nas lesões osteocondrais36(A).
REFERÊNCIAS
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Modelo de relatório de alta de Fisioterapia/ Model for transfer of care/discharge report in Physiotherapy:
Sílvia Salvador 1,2, Conceição Bettencourt3, Sandra Alves1*
1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa;
2 Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente;
3 Centro Hospitalar Lisboa Central – Comissão da Qualidade e Segurança do Doente.
PALAVRAS-CHAVE: Qualidade; Relatório de Alta de Fisioterapia; Diagnóstico em Fisioterapia; CIF; Validação de conteúdo; Painel Delphi.
INTRODUÇÃO
• Identificação do autor do Relatório (100%).
REFERÊNCIAS
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Regime de atendimento: Data de inicio de Fisioterapia: - -
ambulatório domiciliário Data de alta de Fisioterapia: - -
internamento _______________________________________ Nº sessões de Fisioterapia:
(nome do serviço de especialidade / valência do internamento / quarto / cama)
RELATÓRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA
Alta por Transferência
interna: _________________________________________________
(nome do serviço de especialidade / valência do internamento)
externa: ________________________________________________
(nome do estabelecimento de saúde)
Alta para Ambulatório
neste estabelecimento de saúde
noutro estabelecimento de saúde
____________________________________________________
(nome do estabelecimento de saúde)
Alta para Serviço Domiciliário em residência assistida, lar ou instituição afim
____________________________________________________
(nome da instituição)
na própria residência ou na de familiares / cuidadores
alta com cessação da prestação de cuidados
alta por abandono do utente
alta a pedido do utente
alta por óbito
Observ.: _______________________________________________
RESUMO CLÍNICO
Condição Inicial
Diagnóstico médico/ cirúrgico ou condição de saúde inicial e síntese da história anterior
DIAGNÓSTICO EM FISIOTERAPIA
- Resumo dos principais problemas que orientaram a intervenção
Deficiências (estrutura e função do corpo)
Limitações da actividade e restrições da participação
Factores contextuais (ambientais e pessoais)
Objectivos e Intervenção
Condição Actual
Recomendações ao Utente
Fisioterapeuta Responsável Assinatura
__________________________________________________________________________ __________________________________________
N.º Cédula Prof: ____________________________________________ Data
Contacto telefónico: _________________________ ext: ______________
Endereço electrónico: ____________________________________________
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO RELATÓRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR DE CUIDADOS
1.1. Logótipo, sigla ou entidade (forma jurídica) da organização de saúde (instituição e / ou serviço) onde o fisioterapeuta está inserido (de acordo com as normas da organização), ou timbre do próprio enquanto profissional individual, no desempenho de actividade autónoma.
2. IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
2.1. Número do processo clínico de registo do utente pelo prestador de cuidados, caso exista.
2.2. Nome e dados demográficos simples: género e data de nascimento (dia-mês-ano).
Nota: Na existência de uma vinheta de utente em uso numa organização de saúde, recomenda-se que este item passe a incluir um espaço para colagem da mesma, em substituição dos elementos que nela constem.
3. EPISÓDIO DE CUIDADOS EM FISIOTERAPIA
3.1. Defina o regime actual de atendimento do utente à data de alta. Se internado, localize de forma inequívoca o utente na organização de saúde. Adaptar de acordo com a existência de vinheta do utente.
3.2. Determine as datas de início e fim do episódio de cuidados em Fisioterapia (dia-mês-ano) e número total de sessões.
4. CARACTERIZAÇÃO DA ALTA DE FISIOTERAPIA
4.1. Defina em que circunstância se processa a alta do utente: com ou sem continuidade da prestação de cuidados.
4.2. No caso da continuidade dos cuidados, defina se a alta é realizada por transferência interna ou externa, para atendimento ambulatório no mesmo ou em outro estabelecimento de saúde ou para prestação de assistência
domiciliária. Identifique o serviço de especialidade / valência do internamento, estabelecimento de saúde ou instituição de destino, conforme o caso.
4.3. Registe a situação de alta quando ela se tenha dado por abandono, a pedido do utente ou por óbito, colocando em observações qualquer comentário que melhor clarifique as circunstâncias da alta.
5. CONDIÇÃO INICIAL
5.1. Informação clínica do diagnóstico médico/cirúrgico ou condição de saúde inicial e síntese da história anterior (ex: artroplastia total da anca direita cimentada, em [data], por coxartrose à direita na sequência de fractura do colo do fémur…). Se possível usar a Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10).
5.2. Estabeleça o Diagnóstico em Fisioterapia com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OMS, descrevendo a incapacidade resultante da interacção negativa do utente com a condição de saúde descrita atrás e os seus factores contextuais (ambientais e pessoais) em termos das deficiências apresentadas, das limitações da sua actividade e das restrições da sua participação.
“Deficiências” refere-se a problemas nas funções fisiológicas dos sistemas orgânicos e/ou nas estruturas do corpo (partes anatómicas como órgãos, membros e seus componentes). Exemplos:
1) dor irradiada, parestesias e diminuição da força num membro inferior por compromisso radicular devido a hérnia discal lombar;
2) hemiplegia direita por lesão isquémica do hemisfério cerebral esquerdo;
3) dispneia ao esforço por hipoxémia e obstrução das vias aéreas numa DPOC.
“Limitações da Actividade” refere-se às dificuldades que um indivíduo pode ter na capacidade de execução de uma tarefa ou acção. Exemplos na sequência dos anteriores, respectivamente:
1) dificuldade em estar sentado e carregar com pesos;
2) dificuldade nas tarefas de autocuidado;
3) dificuldade em subir e descer escadas.
“Restrições da Participação” refere-se aos problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido no desempenho de situações da vida real. Exemplos respectivos: 1) impossibilidade de levar o bebé à creche e permanecer no posto de trabalho (secretária); 2) dependência de terceiros na ausência de famíliares directos e consequente institucionalização; 3) impossibilidade de ajudar a esposa nas compras e isolamento social pelo constrangimento causado pela tosse e expectoração frequentes.
“Factores contextuais” refere-se às influências externas e internas sobre a funcionalidade e a incapacidade e constituem o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Inclui: 1) aspectos ambientais como o mundo físico à volta relacionado com o domicílio, o local de trabalho ou a escola; o contacto directo com outros indivíduos (família, conhecidos, colegas, estranhos), ou as estruturas sociais e culturais formais e informais como serviços comunitários, meios de transporte, organismos governamentais, leis, atitudes ou ideologias;
2) aspectos pessoais como o histórico particular da vida e do estilo de vida de um indivíduo, a idade, género, etnia, condição física, hábitos, carácter, características psicológicas, educação e instrução ou actividade profissional.
Deverá resultar uma perspectiva resumida dos principais problemas do utente que orientaram a intervenção da Fisioterapia.
Se aplicável, incluir scores de instrumentos de medida padronizados e validados em Portugal.
6. OBJECTIVOS E INTERVENÇÃO
6.1. Os objectivos da intervenção devem ser descritos de forma breve e com base no Diagnóstico em Fisioterapia, seguidos dos aspectos mais relevantes da intervenção. São dispensados pormenores quanto aos conteúdos da intervenção / dose terapêutica (métodos, técnicas e procedimentos, repetições, posicionamento, etc.), excepto se indispensáveis para a boa continuidade dos cuidados.
6.2. Poderá ser referida a adequação da intervenção à evolução do utente ao longo do episódio de cuidados, incluindo a data de início das alterações introduzidas, se relevante.
6.3. A referência à intervenção de outros profissionais de saúde poderá justificar-se caso esta tenha decorrido com frequência ou em simultâneo, no mesmo acto de prestação de cuidados ao utente.
7. CONDIÇÃO ACTUAL
7.1. Caracterizar a estado de saúde / funcionalidade à data de alta. Seguir o mesmo modelo ou instrumentos usados para o estabelecimento da condição inicial, para uma comparação válida.
7.2. Caso os objectivos propostos ou os resultados esperados não tenham sido alcançados, deverão ser mencionadas as razões para esse resultado, e para a determinação da alta.
7.3. Apontar para os objectivos cuja importância justifica ainda virem a ser atingidos pelo utente, na continuação dos cuidados, referindo os factores que sustentam essa proposta.
8. RECOMENDAÇÕES AO UTENTE
8.1. O plano de alta deverá incluir de forma sucinta toda a informação escrita ou verbal dada ao utente ou próximos (família, cuidadores, pessoa mais significativa), relacionada com a continuidade dos cuidados ou para assegurar a manutenção do estado de saúde actual, conforme apropriado.
Exemplos:
8.1.1. Programa domiciliário proposto;
8.1.2. Informações de serviços adicionais (Centro de Saúde; Médico de Família, Serviços de Enfermagem, etc.), na ausência de outro profissional que as providencie;
8.1.3. Recomendações para os Cuidados Continuados Integrados / Cuidados de Fisioterapia;
8.1.4. Ensino da família, dos cuidadores ou pessoa mais significativa;
8.1.5. Folhetos informativos (anexados à nota de alta) e equipamento fornecidos;
8.1.6. Outros aspectos relevantes para a integração do utente na nova fase (casa, família, comunidade, etc.).
9. IDENTIFICAÇÃO DO AUTOR DO RELATÓRIO
9.1. Identificação do Fisioterapeuta (nome legível e número da Cédula Profissional), excepto se estes dados já estiverem explícitos no item 1, no caso de actividade profissional autónoma do Fisioterapeuta.
9.2. Telefone de contacto / extensão correspondente e endereço electrónico (e-mail) da organização de saúde ou do Fisioterapeuta (no caso de actividade profissional autónoma).
9.3. Assinatura do Fisioterapeuta e data.
Nota: A concretizar-se a hipótese em estudo de uma vinheta para o Fisioterapeuta, recomenda-se que este item passe a incluir um espaço para colagem da mesma, em substituição dos elementos que nela constem.
Correspondência: Sandra Alves. Email: salves@esscvp.eu
1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa;
2 Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente;
3 Centro Hospitalar Lisboa Central – Comissão da Qualidade e Segurança do Doente.
Pressupostos Teóricos: Este estudo tem por objectivo elaborar e validar um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia e respectivas instruções de preenchimento, que sumarize o episódio de cuidados de fisioterapia com a informação mais pertinente para o utente, familiares, cuidadores e profissionais, de modo a facilitar a continuidade dos cuidados ou a manutenção do seu estado de saúde.
Metodologia: A um painel Delphi de 13 peritos (11 no final) nas áreas clínicas principais (cardio-respiratória, músculo-esquelética e neuro-muscular), na gestão ou envolvidos na elaboração dos Padrões de Prática, foram aplicadas três rondas de questionários semi-estruturados para definir o grau de concordância da inclusão de 14 itens e instruções.
Resultados: Ao longo do estudo foram sugeridas profundas alterações no modelo, gerando-se maior controvérsia em torno dos conceitos de Alta e Diagnóstico em Fisioterapia.
Conclusões: No final, foi obtido um consenso de 94% para nove dimensões (quatro de forma unânime) e respectivas instruções de preenchimento. Foram manifestadas algumas reservas na utilização da Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) no Diagnóstico em Fisioterapia, sugerindo acções para a sua melhor implementação. Estudos futuros deverão apontar para a aplicação deste modelo no contexto clínico, procurando-se estimular a melhor utilização de registos clínicos e promover a interacção com o utente, outros profissionais e a sociedade.
PALAVRAS-CHAVE: Qualidade; Relatório de Alta de Fisioterapia; Diagnóstico em Fisioterapia; CIF; Validação de conteúdo; Painel Delphi.
INTRODUÇÃO
A evolução actual das políticas sociais e de saúde tem potenciado o envolvimento da Fisioterapia em parcerias multidisciplinares, nomeadamente na colaboração com equipas de cuidados continuados integrados, conducentes a novas estratégias de resposta às necessidades dos cidadãos em situação de dependência (Portugal, Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social, 2006).
Estas redes assistenciais dependem em grande parte de equipas situadas em hospitais de agudos, responsáveis pela gestão de altas e encaminhamento do utente, de forma articulada com os recursos da rede. Sendo o alvo preferencial os utentes com elevado grau de dependência ou que careçam da sua avaliação mais precisa, o papel dos fisioterapeutas parece ser determinante, privilegiado pelo seu domínio dos aspectos relacionados com o movimento, a funcionalidade e a autonomia, no que constituem o cerne das suas estratégias de intervenção habituais e da definição do próprio Diagnóstico em Fisioterapia (Coffin-Zadai, 2007; Finger, Cieza, Stoll, Stucki & Huber, 2006; Higgs, Refshauge & Ellis, 2001; Jette, 2006; Jones, Edwards & Gifford, 2002).
Assim, há necessidade de demarcar a importância da inclusão do contributo do fisioterapeuta, desde logo no conteúdo mínimo da documentação mais pertinente, nomeadamente no processo clínico e no relatório de alta produzido e difundido pela referida equipa de gestão, mas igualmente pela articulação a nível organizacional no âmbito da Unidade de Missão dos Cuidados Continuados Integrados, responsável pela condução, coordenação e acompanhamento das estratégias de operacionalização da Rede (Associação Portuguesa de Fisioterapeutas [APF], 2007b).
Estes novos desafios tornaram os registos clínicos e a comunicação um factor crucial, não só para a qualidade dos sistemas de saúde, como para a visibilidade e protagonismo dos profissionais envolvidos (Atwal & Caldwell, 2002; Sulch, Evans, Melbourn, Kalra, 2002).
As preocupações com a Qualidade na Saúde e na Fisioterapia, em particular, têm encaminhado as organizações profissionais a implementar normas e padrões de boa prática, indo ao encontro da satisfação das necessidades de utentes, profissionais e instituições, com a prestação de cuidados optimizados e a custo razoável (World Confederation for Physical Therapy, 2003).
Com esse objectivo, foram levadas a cabo algumas acções para o desenvolvimento e disseminação de padrões de prática em Fisioterapia, culminando na sua edição e na procura de estimular a sua aplicação entre os profissionais. Entre outros aspectos, esses padrões consideram a relevância da elaboração de registos e a tomada de providências para a alta do utente (APF, 2005a, 2005b).
Não obstante as experiências pessoais ou institucionais que adoptaram o seu próprio modelo de Relatório de Alta, não foi possível identificar nenhum estudo que tivesse procurado adequar um formato do registo de alta à realidade portuguesa, numa perspectiva de âmbito generalista da intervenção dos fisioterapeutas.
A própria produção de registos clínicos em Fisioterapia parece padecer de alguma falta de consistência e da desmotivação dos profissionais, à semelhança do que parece ser um fenómeno mais generalizado, sobretudo em profissões marcadas por uma orientação eminentemente prática (Pittman, Morton, Edwards & Holmes, 1992; Quinn & Gordon, 2003; Stamer, 1995). Myers, Jaipaul, Kogan, Krekun, Bellini & Shea (2006)apontam para a introdução de treino tutelado da elaboração de registos clínicos nos planos curriculares como forma de melhorar significativamente a qualidade do desempenho dessa tarefa. Gumery et al. (2000)notaram igualmente que a implementação num serviço de um programa de desenvolvimento interno dos padrões de prática tem o efeito de melhorar significativamente a qualidade dos registos.Dos encontros e sessões práticas promovidas nesse sentido com os fisioterapeutas, directamente nos seus locais de trabalho, em acções de formação com a parceria da APF, resultou um trabalho de aplicação prática de um dos padrões, relativo à elaboração de um modelo de relatório de alta / transferência de fisioterapia (Martins, Martins, Salvador & Seguro, 2005). Ainda que o grupo de trabalho responsável pela sua autoria tenha procurado validar o seu conteúdo, a partir das propostas de correcção recolhidas por questionário entre os fisioterapeutas da equipa onde decorreu a formação, este modelo carecia de uma validação mais ampla, que abrangesse as áreas de aplicação clínica do âmbito geral da fisioterapia, nomeadamente nas condições músculo-esqueléticas, neuro-musculares e cardio-respiratórias, bem como em diferentes contextos ambientais ou configurações organizacionais. Assumindo-o como um estudo-piloto, pretendeu-se dar-lhe continuidade, tendo como objectivo elaborar e validar o conteúdo de um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia, a partir dos Padrões de Prática recomendados pela APF, de uma revisão da literatura sobre os registos em fisioterapia e da consulta de peritos. Procurou verificar-se a possibilidade de definição de um modelo aplicável às áreas clínicas mais comuns na prática dos fisioterapeutas, de acordo com a realidade portuguesa, de forma a construir uma ferramenta útil no processo de planeamento da alta dos utentes, no final do episódio de cuidados. A validação do seu conteúdo presumiu confirmar se o enunciado proposto preenchido pelos fisioterapeutas de acordo com as linhas orientadoras respectivas, era representativo das intenções ou objectivos pretendidos, ou seja, se caracterizava de forma resumida o episódio de cuidados e fornecia a informação mais pertinente ao utente, familiares, cuidadores e outros profissionais, em torno do estado de saúde do utente, dos cuidados que lhe foram prestados e dos que venha a necessitar.
Procurou assim constituir-se um instrumento de comunicação eficaz, a partir do registo e transmissão de dados que facilite a eventual continuidade dos cuidados ou manutenção do estado actual de saúde do utente.
METODOLOGIA Foi seguida uma abordagem qualitativa do tipo exploratório-descritivo, de desenho não-experimental metodológico.
Ultrapassada a fase prévia do desenho metodológico (Grey, 2001; LoBiondo-Wood & Haber, 2001) com a definição do construto a ser medido, a formulação dos itens do instrumento e das instruções para os seus utilizadores, foi possível passar à fase de validação do seu conteúdo a partir da consulta a peritos (Fortin & Nadeau, 2003; Shepard, 1993).
Foi constituído para o efeito um painel de peritos de modo a ser representativo do domínio em questão e competente para julgar a pertinência do enunciado de um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia e respectivas instruções de preenchimento, para efeitos dos objectivos pretendidos, sugerindo alterações em conformidade, até à obtenção de um modelo consensual.
Nesse sentido, foi aplicado o método Delphi em três rondas de consulta a um painel que incluiu dois fisioterapeutas de cada uma das três áreas clínicas principais (cardio-respiratória, músculo-esquelética e neuro-muscular), dois na área da gestão e cinco envolvidos na elaboração dos Padrões de Prática (13 no início e 11 no final da terceira ronda).
Foram realizados inquéritos semi-estruturados, incluindo em cada ronda um questionário com uma escala nominal do tipo Likert de cinco pontos (Fortin & Nadeau, 2003), para determinação do grau da concordância da inclusão no modelo de Relatório de 14 itens em seis dimensões iniciais e respectiva instruções de preenchimento, incluindo respostas abertas para sugestões, justificações e comentários sobre os itens e a adequação geral do modelo. O grau de consenso passou pelo cálculo da frequência relativa média das respostas dos peritos com cotação correspondente a uma concordância sem reservas da inclusão de um determinado item ou dimensão. Seria aceitável uma convergência de opiniões superior a 75% de concordância para a obtenção de consenso, conforme a maioria dos estudos aponta, expectável em três rondas (Bowles, 1999; Ortiz & Robalo, 2006). O método Delphi tem sido habitualmente usado como forma de obtenção de consenso sobre matérias mais complexas e onde a evidência é escassa por ausência de estudos prévios, seja na determinação das necessidades de um grupo particular de utentes (Jones & Hunter, 1995), podendo considerar-se o caso do momento da alta uma particularidade, ou na validação de conteúdo no processo de adaptação linguística e cultural de instrumentos de medida, largamente utilizado na Fisioterapia em Portugal (Santos, Ramos, Estêvão, Lopes & Pascoalinho, 2005).
RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os peritos usaram as três rondas para sugerir profundas alterações no modelo inicial, indo ao encontro das expectativas previstas para cada ronda (53%, 74% e 94% na média da concordância em cada ronda). O intervalo de tempo entre rondas foi variável, tendo da primeira para a segunda decorrido 12 semanas e da segunda para a terceira oito semanas. Esta variação de tempo deveu-se ao tempo de resposta dos peritos ter sido variável.
Segundo Graham, Regehr & Wright (2003) uma maior divergência inicial e fornecimento de grande volume de material para gerar conhecimento e definir o espectro do construto em discussão, permite de seguida um apuramento das dimensões mais relevantes, com a consolidação da estrutura definitiva na última consulta, potenciada pelo reforço do feedback fornecido aos peritos sobre as respostas anteriores e a evolução do posicionamento dos itens com a reorganização das dimensões, acrescido de alguma informação adicional sobre as questões que justificaram maior discussão.
Os pontos mais polémicos situaram-se em torno da caracterização da alta e do formato para o diagnóstico em fisioterapia. Concretamente, foi necessária alguma adaptação aos conceitos vigentes de alta (Instituto Nacional de Estatística, 2007), contornando a pretensão de sistematizar as circunstâncias da alta de um utente a partir da existência de um “parecer”, favorável ou não, aparentemente desprovido de uma desejável parceria com o utente e com a equipa, sendo antes da responsabilidade de uma autoridade. O elemento central da outra questão foi a forma de registo do Diagnóstico em Fisioterapia, que levantou um aparente dilema: por um lado, faz sentido seguir as orientações que apontam para a utilização da Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pela sua proximidade com a natureza e o âmbito da Fisioterapia (APF, 2007a; Finger et al., 2006; Sykes, 2007); por outro, o seu formato não está suficientemente divulgado entre os fisioterapeutas e inclusivamente não era familiar para alguns dos próprios peritos. Ao final das três rondas, foi possível obter uma convergência de posições que, após eliminação, modificação ou criação de itens ou dimensões, permitiram dar consistência a uma estrutura de Relatório de Alta de Fisioterapia e respectivas linhas orientadoras (Apêndice A), em que prevaleceram nove dimensões, até à obtenção de consenso.
As dimensões identificadas foram (entre parêntesis, o grau de concordância entre peritos):
• Identificação do prestador de cuidados (100%);
• Identificação do utente (100%);
• Episódio de cuidados em fisioterapia (91%);
• Episódio de cuidados em fisioterapia (91%);
• Caracterização da alta de fisioterapia (91%);
• Condição inicial (82%);
• Objectivos e intervenção (91%);
• Condição actual (91%);
• Recomendações ao utente (100%);
• Identificação do autor do Relatório (100%).
A ausência de dois dos treze peritos que iniciaram a primeira ronda não alterou a representatividade do painel, uma vez que não pertenciam à mesma área pela qual foram seleccionados. O número total de peritos na terceira e última ronda manteve-se dentro dos parâmetros aceitáveis para o tipo de estudo (Akins, Tolson & Cole, 2005; Santos et al., 2005).
Não deixa, no entanto, de ser discutível a homogeneidade ou representatividade do grupo, desde a própria definição dada ao conceito de “perito” (Baker, Lovell & Harris, 2006; Bowles, 1999).
O tipo de prática clínica que efectivamente cada um dos participantes exerce, ou a consideração das três principais áreas clínicas como de facto representativa da abrangência da Fisioterapia, constituem no todo alguma fragilidade da metodologia seguida. A generalização das conclusões tem portanto que ser prudente (Jones & Hunter, 1995).
O tempo dispendido para a conclusão do estudo terá sido um factor limitativo para garantir maior sequência ou continuidade nas respostas dadas, com o efeito de quebra de ritmo entre as rondas e potencial esquecimento ou perda da coerência do raciocínio seguido anteriormente. Outra limitação do estudo é representada pela influência da subjectividade dos autores na interpretação das respostas e, de uma forma geral, no modo como foi estruturada e apresentada a informação para apreciação. O feedback dado no início da terceira ronda terá provavelmente produzido uma forte influência na percepção sobre as respostas dadas anteriormente (o que está previsto na metodologia), mas também pela informação adicional que serviu de suporte às decisões tomadas. No entanto, não deixa de ser controversa a conotação negativa dada (por rigor purista da metodologia científica, com pendor quantitativo), já que o reconhecimento da natureza subjectiva da investigação qualitativa e a compreensão de que os investigadores afectam o que é estudado, mas com a potencialidade de fornecer riqueza à colheita e à análise dos dados, é fundamental para a produção da pesquisa neste tipo de estudos (Streubert & Carpenter, 2002).
CONCLUSÕES: Foi obtido um consenso de 94% para um modelo de nove dimensões (quatro de forma unânime) e respectivas instruções de preenchimento, sendo que em todas as dimensões foi obtido um grau de concordância entre 82% e 100%. Estudos futuros implicarão necessariamente a aplicabilidade prática do modelo de Relatório na realidade clínica, já que as conclusões não terão validade por si mesmo, sendo antes as aplicações do instrumento que são válidas no contexto próprio, carecendo portanto de um teste da sua aplicação em concreto (Fortin & Nadeau, 2003; Jones & Hunter, 1995).
Uma consequência directa da aplicação prática do modelo de Relatório será a proposta da sua integração na documentação considerada pelas equipas multidisciplinares de gestão de altas, nas instituições e nas equipas de Cuidados Continuados Integrados. Este instrumento poderá assim contribuir para fomentar uma maior interacção do fisioterapeuta com o utente e com outros profissionais, podendo representar o motor para o estabelecimento de relações de trabalho em equipas multidisciplinares, bem como um elemento facilitador da interacção do fisioterapeuta na sociedade, pelo contributo deste registo para os aspectos económicos, fiscais e legais da prestação de cuidados de fisioterapia. Das reservas demonstradas sobre a aplicação da CIF como modelo para a determinação do Diagnóstico em Fisioterapia, levanta-se a sugestão de promover o seu desenvolvimento e implementação entre os fisioterapeutas, dada a forte evidência da suaimportância e a pressão das entidades representativas da profissão. Este estudo contribuiu para aumentar corpo de conhecimentos nesta área, na ausência de referência específicas sobre a adequação à realidade portuguesa e à abrangência da fisioterapia, de um formato de registo das notas elaboradas no momento d alta pelos fisioterapeutas. Espera-se que o mesmo estimule outros projectos que motivem um maio desenvolvimento e implementação dos registos clínicos, fundamental para a credibilidade do Processo de Fisioterapia. No cômputo geral foi possível alcançar os objectivos propostos no início do estudo, obtendo-se como resultado final a proposta de um modelo de Relatório de Alta de Fisioterapia, equilibrado na sua extensão e contemplando todos os aspectos relevantes, que pode constituir um instrumento de comunicação útil e de utilização abrangente, contribuindo desta forma para a Qualidade dos serviços prestados e para a visibilidade e valorização da Fisioterapia.
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Regime de atendimento: Data de inicio de Fisioterapia: - -
ambulatório domiciliário Data de alta de Fisioterapia: - -
internamento _______________________________________ Nº sessões de Fisioterapia:
(nome do serviço de especialidade / valência do internamento / quarto / cama)
RELATÓRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA
Alta por Transferência
interna: _________________________________________________
(nome do serviço de especialidade / valência do internamento)
externa: ________________________________________________
(nome do estabelecimento de saúde)
Alta para Ambulatório
neste estabelecimento de saúde
noutro estabelecimento de saúde
____________________________________________________
(nome do estabelecimento de saúde)
Alta para Serviço Domiciliário em residência assistida, lar ou instituição afim
____________________________________________________
(nome da instituição)
na própria residência ou na de familiares / cuidadores
alta com cessação da prestação de cuidados
alta por abandono do utente
alta a pedido do utente
alta por óbito
Observ.: _______________________________________________
RESUMO CLÍNICO
Condição Inicial
Diagnóstico médico/ cirúrgico ou condição de saúde inicial e síntese da história anterior
DIAGNÓSTICO EM FISIOTERAPIA
- Resumo dos principais problemas que orientaram a intervenção
Deficiências (estrutura e função do corpo)
Limitações da actividade e restrições da participação
Factores contextuais (ambientais e pessoais)
Objectivos e Intervenção
Condição Actual
Recomendações ao Utente
Fisioterapeuta Responsável Assinatura
__________________________________________________________________________ __________________________________________
N.º Cédula Prof: ____________________________________________ Data
Contacto telefónico: _________________________ ext: ______________
Endereço electrónico: ____________________________________________
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO RELATÓRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR DE CUIDADOS
1.1. Logótipo, sigla ou entidade (forma jurídica) da organização de saúde (instituição e / ou serviço) onde o fisioterapeuta está inserido (de acordo com as normas da organização), ou timbre do próprio enquanto profissional individual, no desempenho de actividade autónoma.
2. IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
2.1. Número do processo clínico de registo do utente pelo prestador de cuidados, caso exista.
2.2. Nome e dados demográficos simples: género e data de nascimento (dia-mês-ano).
Nota: Na existência de uma vinheta de utente em uso numa organização de saúde, recomenda-se que este item passe a incluir um espaço para colagem da mesma, em substituição dos elementos que nela constem.
3. EPISÓDIO DE CUIDADOS EM FISIOTERAPIA
3.1. Defina o regime actual de atendimento do utente à data de alta. Se internado, localize de forma inequívoca o utente na organização de saúde. Adaptar de acordo com a existência de vinheta do utente.
3.2. Determine as datas de início e fim do episódio de cuidados em Fisioterapia (dia-mês-ano) e número total de sessões.
4. CARACTERIZAÇÃO DA ALTA DE FISIOTERAPIA
4.1. Defina em que circunstância se processa a alta do utente: com ou sem continuidade da prestação de cuidados.
4.2. No caso da continuidade dos cuidados, defina se a alta é realizada por transferência interna ou externa, para atendimento ambulatório no mesmo ou em outro estabelecimento de saúde ou para prestação de assistência
domiciliária. Identifique o serviço de especialidade / valência do internamento, estabelecimento de saúde ou instituição de destino, conforme o caso.
4.3. Registe a situação de alta quando ela se tenha dado por abandono, a pedido do utente ou por óbito, colocando em observações qualquer comentário que melhor clarifique as circunstâncias da alta.
5. CONDIÇÃO INICIAL
5.1. Informação clínica do diagnóstico médico/cirúrgico ou condição de saúde inicial e síntese da história anterior (ex: artroplastia total da anca direita cimentada, em [data], por coxartrose à direita na sequência de fractura do colo do fémur…). Se possível usar a Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10).
5.2. Estabeleça o Diagnóstico em Fisioterapia com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OMS, descrevendo a incapacidade resultante da interacção negativa do utente com a condição de saúde descrita atrás e os seus factores contextuais (ambientais e pessoais) em termos das deficiências apresentadas, das limitações da sua actividade e das restrições da sua participação.
“Deficiências” refere-se a problemas nas funções fisiológicas dos sistemas orgânicos e/ou nas estruturas do corpo (partes anatómicas como órgãos, membros e seus componentes). Exemplos:
1) dor irradiada, parestesias e diminuição da força num membro inferior por compromisso radicular devido a hérnia discal lombar;
2) hemiplegia direita por lesão isquémica do hemisfério cerebral esquerdo;
3) dispneia ao esforço por hipoxémia e obstrução das vias aéreas numa DPOC.
“Limitações da Actividade” refere-se às dificuldades que um indivíduo pode ter na capacidade de execução de uma tarefa ou acção. Exemplos na sequência dos anteriores, respectivamente:
1) dificuldade em estar sentado e carregar com pesos;
2) dificuldade nas tarefas de autocuidado;
3) dificuldade em subir e descer escadas.
“Restrições da Participação” refere-se aos problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido no desempenho de situações da vida real. Exemplos respectivos: 1) impossibilidade de levar o bebé à creche e permanecer no posto de trabalho (secretária); 2) dependência de terceiros na ausência de famíliares directos e consequente institucionalização; 3) impossibilidade de ajudar a esposa nas compras e isolamento social pelo constrangimento causado pela tosse e expectoração frequentes.
“Factores contextuais” refere-se às influências externas e internas sobre a funcionalidade e a incapacidade e constituem o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Inclui: 1) aspectos ambientais como o mundo físico à volta relacionado com o domicílio, o local de trabalho ou a escola; o contacto directo com outros indivíduos (família, conhecidos, colegas, estranhos), ou as estruturas sociais e culturais formais e informais como serviços comunitários, meios de transporte, organismos governamentais, leis, atitudes ou ideologias;
2) aspectos pessoais como o histórico particular da vida e do estilo de vida de um indivíduo, a idade, género, etnia, condição física, hábitos, carácter, características psicológicas, educação e instrução ou actividade profissional.
Deverá resultar uma perspectiva resumida dos principais problemas do utente que orientaram a intervenção da Fisioterapia.
Se aplicável, incluir scores de instrumentos de medida padronizados e validados em Portugal.
6. OBJECTIVOS E INTERVENÇÃO
6.1. Os objectivos da intervenção devem ser descritos de forma breve e com base no Diagnóstico em Fisioterapia, seguidos dos aspectos mais relevantes da intervenção. São dispensados pormenores quanto aos conteúdos da intervenção / dose terapêutica (métodos, técnicas e procedimentos, repetições, posicionamento, etc.), excepto se indispensáveis para a boa continuidade dos cuidados.
6.2. Poderá ser referida a adequação da intervenção à evolução do utente ao longo do episódio de cuidados, incluindo a data de início das alterações introduzidas, se relevante.
6.3. A referência à intervenção de outros profissionais de saúde poderá justificar-se caso esta tenha decorrido com frequência ou em simultâneo, no mesmo acto de prestação de cuidados ao utente.
7. CONDIÇÃO ACTUAL
7.1. Caracterizar a estado de saúde / funcionalidade à data de alta. Seguir o mesmo modelo ou instrumentos usados para o estabelecimento da condição inicial, para uma comparação válida.
7.2. Caso os objectivos propostos ou os resultados esperados não tenham sido alcançados, deverão ser mencionadas as razões para esse resultado, e para a determinação da alta.
7.3. Apontar para os objectivos cuja importância justifica ainda virem a ser atingidos pelo utente, na continuação dos cuidados, referindo os factores que sustentam essa proposta.
8. RECOMENDAÇÕES AO UTENTE
8.1. O plano de alta deverá incluir de forma sucinta toda a informação escrita ou verbal dada ao utente ou próximos (família, cuidadores, pessoa mais significativa), relacionada com a continuidade dos cuidados ou para assegurar a manutenção do estado de saúde actual, conforme apropriado.
Exemplos:
8.1.1. Programa domiciliário proposto;
8.1.2. Informações de serviços adicionais (Centro de Saúde; Médico de Família, Serviços de Enfermagem, etc.), na ausência de outro profissional que as providencie;
8.1.3. Recomendações para os Cuidados Continuados Integrados / Cuidados de Fisioterapia;
8.1.4. Ensino da família, dos cuidadores ou pessoa mais significativa;
8.1.5. Folhetos informativos (anexados à nota de alta) e equipamento fornecidos;
8.1.6. Outros aspectos relevantes para a integração do utente na nova fase (casa, família, comunidade, etc.).
9. IDENTIFICAÇÃO DO AUTOR DO RELATÓRIO
9.1. Identificação do Fisioterapeuta (nome legível e número da Cédula Profissional), excepto se estes dados já estiverem explícitos no item 1, no caso de actividade profissional autónoma do Fisioterapeuta.
9.2. Telefone de contacto / extensão correspondente e endereço electrónico (e-mail) da organização de saúde ou do Fisioterapeuta (no caso de actividade profissional autónoma).
9.3. Assinatura do Fisioterapeuta e data.
Nota: A concretizar-se a hipótese em estudo de uma vinheta para o Fisioterapeuta, recomenda-se que este item passe a incluir um espaço para colagem da mesma, em substituição dos elementos que nela constem.
Correspondência: Sandra Alves. Email: salves@esscvp.eu
quarta-feira, 17 de novembro de 2010
Anatomia Ombro
O ombro, a articulação mais móvel do corpo humano, é denominado por complexo articular, uma vez que da sua constituição fazem parte não uma mas sete articulações que se movem sincronizadamente, sendo elas: gleno-umeral, supra-umeral, acrómioclavicular, escápulo-torácica, esterno-clavicular, esterno-costal e costo-vertebral. Como tal, um comprometimento de qualquer uma destas resulta numa incapacidade.
Articulação Gleno-umeral
A gleno-umeral, classificada por enartrose, é uma articulação verdadeira entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide.
Esta última, possui o bordalete glenóideu de origem fibrosa, este consiste numa prega da porção anterior da cápsula que permite uma maior congruência óssea e por conseguinte maior estabilidade, no entanto, desaparece aquando da rotação lateral; este devido à sua secção triangular diminui de espessura de fora para dentro, ou seja, é mais largo na periferia que no interior. Logo, apenas uma pequena porção da região convexa da cabeça umeral se encontra em contacto com a cavidade em qualquer momento, provocando uma relação instável, a qual vai ser combatida pela acção dos músculos peri-articulares e dos elementos cápsulo-ligamentares, que permitem a contenção articular.
Para além disso, é na sua face superior que se insere o tendão da longa porção do bícipede, de origem intracapsular mas extrasinovial, é impedido e sair da goteira bicipital pelo ligamento transverso.
Relativamente à cápsula, esta fixa-se em torno da borda glenoidal e do cólo umeral, e os seus espessamentos originam os ligamentos que vão combater movimentos exagerados. A sua saída encontra-se impedida quer pela forma da cavidade glenóide quer pela acção dos músculos peri-articulares, também denominados por músculos da coifa dos rotadores.
As diferentes posições do braço vão actuar sobre a cápsula, assim:
Posição do braço Tensão / Frouxidão
Pendente Tensão da porção superior da cápsula, o que impede a deslocação inferior do úmero.
Porção inferior da cápsula frouxa e pregueada.
Abdução a 180º Tensão da porção inferior da cápsula.
Porção superior frouxa e pregueada.
Abdução a 90º Frouxidão das porções superior e inferior, o que provoca instabilidade.
Rotação lateral Tensão da porção anterior da cápsula.
Frouxidão da porção posterior da cápsula.
Rotação medial Tensão da porção posterior da cápsula.
Frouxidão da porção anterior da cápsula.
Anteriormente, o reforço capsular é da responsabilidade dos ligamentos gleno-umerais superior, médio e inferior, que se tensionam de diferentes formas consoante o movimento do ombro realizado, como se pode observar através do seguinte quadro:
Movimento Tensão / Frouxidão
Abdução Tensão dos ligamentos gleno-umerais médio e inferior.
Ligamento gleno-umeral superior frouxo.
Rotação lateral Tensão dos ligamentos gleno-umerais superior, médio e inferior.
Rotação medial Tensão dos ligamentos gleno-umerais superior e médio.
Ligamento gleno-umeral inferior frouxo.
É importante salientar que o espaço compreendido entre os ligamentos gleno-umerais médio e inferior constitui um ponto fraco da estabilidade ligamentar, pois em caso de luxação anterior do ombro, a cabeça do úmero pode passar.
Quanto ao reforço da parte posterior da cápsula articular, devido à inexistência de ligamentos verdadeiros, é da responsabilidade dos tendões dos músculos supra e infra-espinhoso e pequeno redondo, que passam por trás da articulação.
Por cima desta articulação existe uma abóboda ósteo-fibrosa, constituída pelo acrómio, apófise coracóide e ligamento coraco-acromial, sendo um obstáculo à progressão dos movimentos de elevação do braço, como acontece na abdução. Assim, nos cerca de 90º de abdução o grande tubérculo do úmero entra em contacto com o acrómio impossibilitando o restante movimento, que só é possível com a rotação externa do braço ou com a rotação superior da omoplata. Aquando deste movimento, vai ser a bolsa sub-deltoideia a responsável pelo alívio de tensão do ligamento coraco-acromial.
Articulação Acrómio-clavicular
A articulação acrómio-clavicular, articulação verdadeira do tipo plano, localiza-se entre a extremidade acromial da clavícula e o acrómio da escápula.
A sua cápsula fibrosa encontra-se fixada às bordas das suas superfícies articulares e revestida por uma cápsula sinovial, e embora fraca, é fortalecida na parte superior pelo ligamento acromio-clavicular e por fibras do músculo trapézio. A estabilidade desta articulação é garantida pelos ligamentos acrómio-claviculares superior e inferior, coraco-claviculares, trapezóide e conóide.
Articulação Escápulo-torácica
Articulação falsa, plana entre a escápula e a grelha costal, como tal ocorre um deslize entre ambas as estruturas que permite a deslocação da omoplata em todas as direcções. A escápula, na sua posição normal, estende-se da 2ª à 7ª costela, sendo separada do toráx por músculos e bolsa.
Articulação Esterno-clavicular
A articulação esterno-clavicular, articulação sinovial do tipo sela, é caracterizada por ser a única que proporciona o contacto entre o membro superior e o tronco. Possui menisco para corrigir eventuais incongruências e pode ser facilmente palpada, uma vez que a extremidade medial da clavícula se situa acima do manúbrio do esterno. Esta articulação permite movimentos de pequena amplitude na extremidade interna da clavícula que resultam em grande amplitude na extremidade externa.
A sua cápsula fibrosa, revestida pela cápsula sinovial juntamente com ambas as superfícies do disco articular, envolve toda a articulação, incluindo a epífise na extremidade esternal da clavícula. Embora delgada inferiormente, as suas restantes porções são fortes, visto que se encontram reforçadas pelos espessamentos da mesma, isto é, pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e na parte superior pelo ligamento interclavicular.
Articulações Supra-umeral, Esterno-costal e Costo-vertebral
As articulações supra-umeral, esterno-costal e costo-vertebral são articulações falsa, verdadeira e verdadeira, respectivamente.
Músculos
O complexo articular do ombro é constituído por músculos ventrais, laterais e dorsais, como se pode verificar através do seguinte quadro:
Músculos do complexo articular do ombro
Músculos Ventrais
Grande Peitoral
Pequeno Peitoral
Subclávio
Subescapular
Músculos Laterais
Deltóide
Supra-espinhoso
Músculos Dorsais
Infra-espinhoso
Grande Redondo
Pequeno Redondo
Stroke Rehabilitation USA
Each year about 700,000 people experience a new or recurrent stroke, which is the nation's third leading cause of death. Approximately two thirds of these individuals survive and require rehabilitation. Stroke is a leading cause of serious, long-term disability in the United States, with about 4.4 million stroke survivors alive today. Forty percent of stroke patients are left with moderate functional impairment and 15 to 30 percent with severe disability. More than 60% of those who have experienced stroke, serious injury, or a disabling disease have never received rehabilitation. Stroke rehabilitation should begin as soon as the diagnosis of stroke is established and life-threatening problems are under control. Among the high priorities for stroke are to mobilize the patient and encourage resumption of self-care activities as soon as possible. A considerable body of evidence indicates better clinical outcomes when patients with stroke are treated in a setting that provides coordinated, multidisciplinary stroke-related evaluation and services. Effective rehabilitation interventions initiated early following stroke can enhance the recovery process and minimize functional disability. The primary goal of rehabilitation is to prevent complications, minimize impairments, and maximize function.
quinta-feira, 4 de novembro de 2010
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