Anatomia Ombro

O ombro, a articulação mais móvel do corpo humano, é denominado por complexo articular, uma vez que da sua constituição fazem parte não uma mas sete articulações que se movem sincronizadamente, sendo elas: gleno-umeral, supra-umeral, acrómioclavicular, escápulo-torácica, esterno-clavicular, esterno-costal e costo-vertebral. Como tal, um comprometimento de qualquer uma destas resulta numa incapacidade.

Articulação Gleno-umeral

A gleno-umeral, classificada por enartrose, é uma articulação verdadeira entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide.

Esta última, possui o bordalete glenóideu de origem fibrosa, este consiste numa prega da porção anterior da cápsula que permite uma maior congruência óssea e por conseguinte maior estabilidade, no entanto, desaparece aquando da rotação lateral; este devido à sua secção triangular diminui de espessura de fora para dentro, ou seja, é mais largo na periferia que no interior. Logo, apenas uma pequena porção da região convexa da cabeça umeral se encontra em contacto com a cavidade em qualquer momento, provocando uma relação instável, a qual vai ser combatida pela acção dos músculos peri-articulares e dos elementos cápsulo-ligamentares, que permitem a contenção articular.

Para além disso, é na sua face superior que se insere o tendão da longa porção do bícipede, de origem intracapsular mas extrasinovial, é impedido e sair da goteira bicipital pelo ligamento transverso.

Relativamente à cápsula, esta fixa-se em torno da borda glenoidal e do cólo umeral, e os seus espessamentos originam os ligamentos que vão combater movimentos exagerados. A sua saída encontra-se impedida quer pela forma da cavidade glenóide quer pela acção dos músculos peri-articulares, também denominados por músculos da coifa dos rotadores.

As diferentes posições do braço vão actuar sobre a cápsula, assim:

 

Posição do braço                                                  Tensão / Frouxidão

Pendente                  Tensão da porção superior da cápsula, o que impede a deslocação inferior do úmero.

                                 Porção inferior da cápsula frouxa e pregueada.

Abdução a 180º       Tensão da porção inferior da cápsula.

                                 Porção superior frouxa e pregueada.

Abdução a 90º         Frouxidão das porções superior e inferior, o que provoca instabilidade.

Rotação lateral       Tensão da porção anterior da cápsula.

                                 Frouxidão da porção posterior da cápsula.

Rotação medial       Tensão da porção posterior da cápsula.

                                 Frouxidão da porção anterior da cápsula.

 Anteriormente, o reforço capsular é da responsabilidade dos ligamentos gleno-umerais superior, médio e inferior, que se tensionam de diferentes formas consoante o movimento do ombro realizado, como se pode observar através do seguinte quadro:

Movimento                        Tensão / Frouxidão

Abdução                           Tensão dos ligamentos gleno-umerais médio e inferior.

                                          Ligamento gleno-umeral superior frouxo.

Rotação lateral                Tensão dos ligamentos gleno-umerais superior, médio e inferior.

Rotação medial                Tensão dos ligamentos gleno-umerais superior e médio.

                                          Ligamento gleno-umeral inferior frouxo.

É importante salientar que o espaço compreendido entre os ligamentos gleno-umerais médio e inferior constitui um ponto fraco da estabilidade ligamentar, pois em caso de luxação anterior do ombro, a cabeça do úmero pode passar.

Quanto ao reforço da parte posterior da cápsula articular, devido à inexistência de ligamentos verdadeiros, é da responsabilidade dos tendões dos músculos supra e infra-espinhoso e pequeno redondo, que passam por trás da articulação.

Por cima desta articulação existe uma abóboda ósteo-fibrosa, constituída pelo acrómio, apófise coracóide e ligamento coraco-acromial, sendo um obstáculo à progressão dos movimentos de elevação do braço, como acontece na abdução. Assim, nos cerca de 90º de abdução o grande tubérculo do úmero entra em contacto com o acrómio impossibilitando o restante movimento, que só é possível com a rotação externa do braço ou com a rotação superior da omoplata. Aquando deste movimento, vai ser a bolsa sub-deltoideia a responsável pelo alívio de tensão do ligamento coraco-acromial.

Articulação Acrómio-clavicular

A articulação acrómio-clavicular, articulação verdadeira do tipo plano, localiza-se entre a extremidade acromial da clavícula e o acrómio da escápula.

A sua cápsula fibrosa encontra-se fixada às bordas das suas superfícies articulares e revestida por uma cápsula sinovial, e embora fraca, é fortalecida na parte superior pelo ligamento acromio-clavicular e por fibras do músculo trapézio. A estabilidade desta articulação é garantida pelos ligamentos acrómio-claviculares superior e inferior, coraco-claviculares, trapezóide e conóide.

Articulação Escápulo-torácica

Articulação falsa, plana entre a escápula e a grelha costal, como tal ocorre um deslize entre ambas as estruturas que permite a deslocação da omoplata em todas as direcções. A escápula, na sua posição normal, estende-se da 2ª à 7ª costela, sendo separada do toráx por músculos e bolsa.

Articulação Esterno-clavicular

A articulação esterno-clavicular, articulação sinovial do tipo sela, é caracterizada por ser a única que proporciona o contacto entre o membro superior e o tronco. Possui menisco para corrigir eventuais incongruências e pode ser facilmente palpada, uma vez que a extremidade medial da clavícula se situa acima do manúbrio do esterno. Esta articulação permite movimentos de pequena amplitude na extremidade interna da clavícula que resultam em grande amplitude na extremidade externa.

A sua cápsula fibrosa, revestida pela cápsula sinovial juntamente com ambas as superfícies do disco articular, envolve toda a articulação, incluindo a epífise na extremidade esternal da clavícula. Embora delgada inferiormente, as suas restantes porções são fortes, visto que se encontram reforçadas pelos espessamentos da mesma, isto é, pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e na parte superior pelo ligamento interclavicular.

Articulações Supra-umeral, Esterno-costal e Costo-vertebral

As articulações supra-umeral, esterno-costal e costo-vertebral são articulações falsa, verdadeira e verdadeira, respectivamente.

Músculos

O complexo articular do ombro é constituído por músculos ventrais, laterais e dorsais, como se pode verificar através do seguinte quadro:

 

Músculos do complexo articular do ombro

Músculos Ventrais

Grande Peitoral

Pequeno Peitoral

Subclávio

Subescapular

Músculos Laterais

Deltóide

Supra-espinhoso

Músculos Dorsais

Infra-espinhoso

Grande Redondo

Pequeno Redondo

Stroke Rehabilitation USA

Each year about 700,000 people experience a new or recurrent stroke, which is the nation's third leading cause of death. Approximately two thirds of these individuals survive and require rehabilitation. Stroke is a leading cause of serious, long-term disability in the United States, with about 4.4 million stroke survivors alive today. Forty percent of stroke patients are left with moderate functional impairment and 15 to 30 percent with severe disability. More than 60% of those who have experienced stroke, serious injury, or a disabling disease have never received rehabilitation. Stroke rehabilitation should begin as soon as the diagnosis of stroke is established and life-threatening problems are under control. Among the high priorities for stroke are to mobilize the patient and encourage resumption of self-care activities as soon as possible. A considerable body of evidence indicates better clinical outcomes when patients with stroke are treated in a setting that provides coordinated, multidisciplinary stroke-related evaluation and services. Effective rehabilitation interventions initiated early following stroke can enhance the recovery process and minimize functional disability. The primary goal of rehabilitation is to prevent complications, minimize impairments, and maximize function.

Programa 5 S

Programa 5S

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Reumatismos degenerativos ou artroses

As artropatias crônicas não inflamatórias, as artroses, caracterizam-se ao mesmo tempo por alterações da cartilagem articular uma proliferação do tecido ósseo subcondral e lesões congestivas e fibrosas sinoviais.

As causas locais serão mecânicas, quer dizer, de sobrecarga articular com um papel importante da pressão articular e inúmeras causas gerais são citadas como factores favoráveis ao desenvolvimento da artrose: a idade, a hereditariedade, certos problemas metabólicos, endócrinos, circulatórios.

A sintomatologia será essencialmente dolorosa de tipo mecânico e de deformação e limitação articular. 

É essencialmente causada pelo uso e erosão da articulação afectada.

No exame Rx, uma artrose mostra uma redução no "espaço articular" pois a articulação está progressivamente se desgastando. Se toda a cartilagem for perdida por desgaste, a articulação fica então "osso com osso". Após isso ter ocorrido, os ossos marginais da articulação se espessam e podem formar osteófitos ou esporões.

Embora existam vários tipos de artrite, a degeneração articular produz muitos sintomas e sinais comuns. Os mais comuns são dores e enrijecimento. Estes sintomas são sempre mais intensos quando uma articulação é movimentada após ter permanecido por um longo período de tempo em repouso. Isto ocorre porque a articulação teve a sua lubrificação e nutrição limitadas durante o repouso.

As articulações com artrite podem também ficar mais dolorosos se estiverem sido expostas a actividade muito intensa. As articulações não são suficientemente saudáveis para suportar tal carga de trabalho.

O enrijecimento presente nas articulações com artrite podem resultar da dor, deterioração da articulação ou encurtamento dostecidos moles secundários. Diminuição na força e na resistência muscular são também problemas para pacientes com artrite. Por esta razão recomendo um programa de fortalecimento gradual para manutenção de um nível funcional de força. Os exercícios aquáticos não modificarão a deterioração articular e podem apenas temporariamente aliviar a dor, mas são um excelente meio de reverter o encurtamento dos tecidos moles secundários. Muitos pacientes com artrite preferem um programa de exercícios aquáticos, por que são considerados mais confortáveis de se executar que exercícios de fortalecimento em terra, especialmente para as articulações que suportam o peso do corpo.

A cinesioterapia terá quatro grandes finalidades :

- Manter as amplitudes articulares;

- Manter a força dos músculos periarticulares

- Limitar as retrações e dores

- Ensinar a um estilo de vida de "economia" articular 

Recomendo a participação de tratamentos profilático por meio de uma reeducação correcta dos traumatismos, correcção das deformações e da estática geral.

As técnicas utilizadas serão essencialmente:

-Electroterapia e termoterapia antálgica (Calores húmidos, Ondas Curtas e Micro Ondas, Ultra-som, ionizações);

-Massagem descontraturante;

-Mobilizações articulares sem carga;

-Tonificação periarticular, principalmente isométrica;

-Correção da estática e da marcha;

-Ergoterapia funcional;

-Hidrocinesioterapia.

Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)

Anatomia e biomecânica do ligamento cruzado anterior

Os ligamentos cruzados são estruturas ligadas a estabilidade do joelho e estão localizados no centro da articulação. O ligamento cruzado anterior (LCA) assim como o posterior (LCP), são extra sinoviais, apesar de intra-articulares. Eles recebem esta denominação de acordo com sua inserção tibial, e  por se cruzarem no centro do joelho.

Fig.1 Visão intra articular do joelho

O ligamento cruzado anterior insere-se inferiormente na superfície pré-espinal da tíbia e dirige-se para cima, para trás e para fora fixando-se na face interna do côndilo femoral externo.

As bandas do LCA são constituídas por fibras de colágeno, multifasciculares e paralelas, que se encontram em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão/extensão do joelho. Com o joelho em extensão, as fibras estão paralelas; com o joelho em flexão as fibras anteriores cruzam sobre as fibras posteriores.

Fig.2 Bandas do LCA em flexão e extensão do joelho

O ligamento cruzado anterior tem em média um comprimento de 38mm e uma espessura de 11mm, que varia na sua extensão, sendo maior na porção mais distal.
Diversos estudos mostram estruturas mecano-receptoras no interior do ligamento, como corpúsculos de Golgi, que estão alinhados com as fibras de colagénio. A irrigação dos ligamentos cruzados está dependente da artéria genicular média assim como da bola  de gordura anterior e a sua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A inervação provem do plexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior.
O LCA é um restritor primário do joelho e a sua principal função é impedir a translação anterior da tíbia em relação ao fémur, contribuindo assim de forma decisiva para uma maior estabilização do joelho. Actua também, secundariamente na restrinção da rotação tibial e em menor grau na angulação varo-valgo quando o joelho está em extensão, o que não ocorre na flexão. O LCA não possui acção na restrinção da translação posterior da tíbia.
Anatomicamente, o LCA  é dividido em duas bandas: a banda antero-medial que está tensa em flexão e a banda póstero-lateral que está tensa em extensão.
Em 1917 Strausser,  descreveu um sistema de quatro barras do joelho formado pelos: LCA, LCP, fémur e tíbia, que ainda hoje é utilizado para explicar os princípios da cinemática da flexão-extensão do joelho e a interação dos ligamentos cruzados com a  geometria óssea. As quatro barras representam as conexões formadas pelas  inserções tibiais  e femorais dos ligamentos cruzados: anterior  (A - B ) e posterior (C – D ) e pelas suas fibras neutras hipoteticamente isométricas, isto é,  fibras que não alteram ou quase não alteram seu  comprimento durante o movimento de flexão–extensão. No LCA  essas fibras são  mais anteriores e no LCP mais posteriores.

Fig.3 Modelo de 4 barras de Strausser

O LCA  é submetido a carga durante todo arco de flexão-extensão do joelho, resistindo às forças que anteriorizam a tíbia  em relação ao fêmur ,e em menor grau,  às forças e momentos que causam rotação tibial e abdução durante a flexão do joelho. Para isto, diferentes fibras são recrutadas conforme o joelho se move.
O LCA apresenta propriedades viscoelásticas que o permite  dissipar a energia, ajustar seu comprimento e distribuir a carga aplicada.
A resistência do LCA varia conforme a idade.  Uma análise da resistência do LCA em grupos de idades diferentes  verificou  que  o grupo mais jovem (20 a 35 anos) apresentou resistência 50% maior que o  2º grupo (40 a 50anos) e três vezes maior que o terceiro grupo (60 a 97 anos). O LCA suporta carga de aproximadamente 2500N  em adultos jovens e em atividades diárias recebe carga de somente 20% do seu limite de resistência máxima. No entanto, as propriedades mecânicas do ligamento, tanto na sua substância como nas suas inserções aumentam com a prática de exercício físico,  gerando,  um aumento de 20% no seu limite de resistência e 10% no seu limite de elasticidade.

Fig. 4 Mecanismo de lesão do Ligamento cruzado anterior

A lesao do LCA pode acontecer por trauma directo ou indirecto. Em cerca de 85% dos casos acontece no contexto da prática de actividade desportiva. É uma lesão frequente, invalidante e evolutiva.

Os mecanismos de lesão mais frequentes são:

• Um traumatismo que leva o fémur posteriormente quando o joelho se encontra a 90º de flexão e a tíbia fixa;

• Na hiper flexão forçada do joelho;

• Na flexão, a lesão ocorre no joelho flectido acompanhado de rotação externa de tíbia sobre o fémur, outro mecanismo é uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior da tíbia proximal, isto pode ocorrer quando o joelho está em flexão, ou em completa extensão;

• Na hiper extensão forçada do joelho a lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia;

• Contracções fortes dos quadrícipetes com o joelho em extensão;

Existem vários níveis de lesões ligamentares, dependendo do mecanismo de acção sofrido pela articulação, quando é aplicada uma força superior à amplitude normal do movimento excessivo da articulação, com lesão do tecido, denominado distensão. Esta pode ir desde uma ruptura completa, podendo ou não ter avulsão do fragmento ósseo ao qual está inserido, até ruptura de apenas algumas fibras sem perda da integridade do ligamento.
É preciso determinar o grau da lesão ligamentar a fim de proceder a um tratamento adequado. A classificação e graduação das lesões ligamentares baseiam-se no número de filamentos rompidos e na instabilidade articular. Segundo Rodrigues, quanto aos graus de lesões, podem ser classificadas da seguinte forma:

• Grau I: lesão do tipo leve, onde existe edema e sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional;

• Grau II: lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento;

• Grau III: lesão do tipo grave, havendo rompimento completo dos ligamentos.

Normalmente quando acontece esta lesão o paciente sente um “estalo” no joelho e uma sensação de deslocamento. A dor tem um carácter variável, que é explicado pelo edema que tenciona a cápsula articular.

O diagnóstico baseia-se na história e exame clínico do joelho, no caso de situações muito agudas o exame é realizado de maneira a evitar dor. A punção articular com presença de sangue (hemartrose) é indicativa de uma ruptura ligamentar.
É esperado um flexum do joelho e o teste Lachman positivo, teste este que consiste em avaliar a quantidade de deslizamento da tíbia anteriormente sobre o fémur e é avaliada a 20º de flexão do joelho. Este teste tem-se apresentado de maior fidelidade do que o da gaveta anterior uma vez que este ultimo colocava em tensão também o ligamento colateral medial, adulterando assim os resultados.

Fig.5 Teste de Lachman



Outro teste para despiste de ruptura é o de rotação do pivot lateral (Pivot-Shift), quando há deficiência do ligamento cruzado anterior frequentemente descreve-se um falseio ou sensação de deslize que ocorre quando o indivíduo se vira sobre o joelho ou quando se para de repente durante uma corrida, sendo estes sintomas denominados como desvio de pivot.

Fig.6 Teste de rotação do pivot lateral (Pivot-Shift)



Exames complementares

As radiografias simples são necessárias pois podem mostrar a presença de lesões ósseas (espinhais tibiais, côndilo externo). A radiografia de frente do joelho pode mostrar a fractura de Segond, patognomónica de uma lesão do LCA. As radiografias activas (Lachman radiológico) são utilizadas na pesquisa de instabilidade. A ressonância magnética, normalmente, é o exame mais confiável para detecção da ruptura do LCA e lesões meniscais. O exame poderá ser também realizado por via artroscópica.

Tratamento conservador

O tratamento conservador normalmente é recomendado a pacientes mais idosos, sem aspirações a praticar desportos que facilitem o surgimento da dor, edemas e falseios. O principal objectivo deste tratamento é dar estabilidade dinâmica ao joelho através do reforço muscular.
A nível da fisioterapia é utilizado o uso de compressão e gelo associado, ou não, a analgésicos e ou anti-inflamatórios, exercícios de flexão/extensão e alongamento, visando aumentar o arco de movimento e exercícios de reforço muscular.
As grandes sequelas de um tratamento conservador incorrecto, ou a ausência de tratamento desta patologia são: as lesões dos meniscos, as alterações degenerativas, as lesões de cartilagem e a osteoartrite.


Tratamento cirúrgico


O tratamento cirúrgico é o mais indiciado para pacientes jovens e pacientes com grande mobilidade como é o caso de desportistas. É o tratamento mais eficaz para tratamento de rupturas do LCA.
Existem diversas técnicas de cirurgia para correcção deste problema, desde reparos directos suturando o ligamento a enxertos autólogos e homólogos.

Sutura do ligamento


A evolução da medicina cirúrgica ligamentar provou que a sutura do LCA dá maus resultados, uma vez que como o ligamento tem pouca vascularizaçao, necessitando assim, de um período de imobilização e restrição no apoio demasiado longo.

Enxertos homólogos

Os enxertos biológicos homólogos, obtidos de cadáveres humanos, são ainda pouco utilizados, devido à baixa disponibilidade e ao custo elevado do seu procedimento. As grandes vantagens deste tipo de técnica cirurgica é a de não necessitar de incisões para obtenção do enxerto, evitando desta forma a morbidade da área doadora, encurtando o tempo cirúrgico e diminuindo a dor pós-operatória, no entanto, apresentam um potencial de resposta imunogénica e de transmissão de doenças (embora baixo). Os enxertos homólogos mais utilizados são o ligamento rotuliano, o tendão de Aquiles, os tendões flexores (semitendíneo e gracilis) e o tendão quadricipital.

 Enxertos Autólogos

A intervenção cirúrgica mais utilizada e mais bem sucedida para a lesão do LCA é a reconstrução intra-articular por via artroscopia, através de enxertos autólogos. Os enxertos autólogos mais utilizados na actualidade são, o terço médio do ligamento (tendão) rotuliano, os tendões dos músculos isquiotibiais (semitendinoso e gracil) e o tendão quadricipital.

Ligamento rotuliano

Num passado, não muito distante, a grande maioria dos ortopedistas envolvidos na cirurgia do joelho dava preferência à utilização do enxerto retirado do terço central do ligamento rotuliano com 8 a 11 mm de largura, junto com um fragmento ósseo de 20 a 25 mm de comprimento, da rótula e da tuberosidade anterior da tíbia. A sua vantagem era possibilitar uma fixação mais rígida, através de parafusos de interferência, e a sua incorporação dáva-se através da consolidação dos fragmentos ósseos do enxerto com o tecido ósseo do túnel femoral e tibial. As grandes desvantagens desta técnica referem-se principalmente à morbidade da área doadora, o enfraquecimento, do ligamento rotuliano e o tempo de recuperação. Está indicado para adultos jovens, principalmente do sexo masculino, com participação em desportos de alta solicitação do joelho.

Fig. 7 Ligamentoplastias OTO



 

Tendões dos Isquio-tibiais


Os tendões dos músculos semitendinoso e gracil têm vindo a ser utilizados com maior frequência que no passado, por apresentarem uma morbidade menor em relação à área doadora, um resultado estético melhor e um tempo de recuperação menor. A sua resistência é semelhante ou superior à do ligamento rotuliano e os resultados obtidos com os dois enxertos são muito parecidos.
 
Podemos colocar apenas o tendão do semitendinoso dobrado em três (triplo semitendinoso), ou os dois tendões dobrados em dois (enxerto quádruplo). As extremidades distal e proximal dos tendões são suturadas com fios inabsorvíveis resistentes imitando a costura de uma bola de baseball e estes fios servem como guias para o enxerto e podem ser utilizados para fixá-lo ao osso.

Fig.8 Tendão do semitendinoso

A cicatrização ocorre entre tecido mole e tecido ósseo do túnel, inicia-se em 6 semanas e após 30 a 52 semanas apresenta a sua estrutura histológica semelhante à da inserção original do LCA.
Existem inúmeros métodos de fixação destes enxertos nos túneis ósseos, como fios inabsorvíveis amarrados em parafusos e arruelas, parafusos de interferência de partes moles, pequenas placas (Endobutton), parafusos transósseos, etc... Cada método apresenta as suas vantagens e desvantagens, e geralmente tem um custo elevado.

Esta técnica está indicada para adolescentes com placa de crescimento aberta, mulheres, adultos mais idosos e pacientes envolvidos em atividades desportivas.

Fig 8 Recolha do Tendão semitendinoso

Esta técnica é a usada para pacientes  jovens e desportistas, aumentando assim os prognósticos para uma recuperação rápida e eficaz.



Tendão Quadricipital

O enxerto retirado do tendão quadricipital é uma boa alternativa para as cirurgias de reconstrução de múltiplos ligamentos e nas cirurgias de revisão. Este é retirado do tendão do recto anterior e vasto intermédio, juntamente com um fragmento ósseo de 20 a 25 mm da rótula. Deve existir um cuidado especial na sua retirada para não se abrir a bolsa suprapatelar, que se ocorrer pode permitir extravasamento do líquido de infusão da artroscopia, dificultando assim a sua realização. A fixação da extremidade óssea é semelhante à utilizada para fixação do ligamento rotuliano, e a extremidade tendinosa deve ser suturada como no caso do tendão dos isquio-tibiais e os fios amarrados em parafuso cortical com arruela, ou fixada com parafuso de interferência de partes moles ou absorvível. Os defensores da sua utilização rotineira afirmam que sua inserção na rótula é mais resistente que a do ligamento rotuliano, por se fazer em toda a espessura do bloco ósseo e não apenas na superfície anterior da rótula.

 

Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença reumática crónica com um envolvimento articular predominantemente axial. Até recentemente, a terapêutica assentava na administração de fármacos anti-inflamatórios e em medidas de medicina física e reabilitação. Nos últimos anos assistimos à introdução no mercado de terapêuticas biológicas, potencialmente eficazes no tratamento da EA. A disponibilidade destes fármacos tornou ainda mais crucial a existência de protocolos de seguimento e de avaliação dos doentes com EA.

Baseados na revisão da literatura e dos instrumentos mais consensualmente utilizados em ensaios clínicos,

os autores propõem um protocolo para avaliação clínica e funcional de doentes com o diagnóstico de espondilite anquilosante. Pretende-se que o protocolo seja de fácil utilização na prática clínica diária, adaptado à realidade portuguesa e que contribua para uma melhor avaliação dos doentes com EA.

A Espondilite Anquilosante (EA) é uma artropatia inflamatória com expressão e evolução clínicas muito variáveis de indivíduo para indivíduo. Os critérios de classificação mais consensuais são os critérios de Nova Iorque modificados1, que incluem:

sacroileíte documentada por radiografia, lombalgia inflamatória e rigidez com mais de 3 meses de duração, limitação da mobilidade da coluna e limitação da expansão torácica.

Os sintomas dolorosos associados à EA respondem caracteristicamente bem à terapêutica com anti-inflamatórios não esteróides (AINE)2. Por este motivo, até recentemente, a terapêutica da EA assentava na utilização de AINE e em medidas de Medicina Física e Reabilitação. Ao contrário do que se passa na AR, na EA não dispúnhamos de fármacos classificados como modificadores da doença (DMARDs), sobretudo considerando o envolvimento axial da doença. Na literatura estão publicados dois estudos randomizados e controlados3,4, utilizando sulfasalazina na terapêutica da EA, que demonstraram benefício no envolvimento

periférico, mas não no envolvimento axial. O metotrexato é utilizado nos casos refractários, mas não há evidências robustas que suportem a sua utilização5,6. Nos últimos anos têm surgido cada vez mais evidências de que os antagonistas do tumor necrosis factor alfa (TNF), podem ser eficazes no envolvimento axial da EA7,8. Mas a eficácia a longo prazo destes fármacos e a sua capacidade para alterar o curso da doença ainda estão por esclarecer. Assim, existe uma necessidade crescente de efectuar um seguimento rigoroso e objectivo dos doentes com EA. A monitorização clínica só é possível com um suporte escrito

estruturado, que seja de rápida execução, reprodutível e permita obter dados relativos à evolução da doença. Para além disso, um protocolo deste género deverá incluir uma avaliação inicial pormenorizada,

que possibilite uma análise exaustiva das características da doença, das patologias associadas e das terapêuticas anteriormente efectuadas.
Esta necessidade é particularmente relevante na EA, pois não há um consenso definitivo em relação a quais os melhores instrumentos de avaliação a seleccionar9.

O protocolo de monitorização clínica da EA (PMEA) que aqui publicamos, à semelhança do publicado para a artrite reumatóide (PMAR)10, permite a criação de uma base de dados das características epidemiológicas dos doentes com EA e pode funcionar também como instrumento deorientação para decisões terapêuticas.

No nosso país, seria útil que os vários centros de reumatologia utilizassem meios semelhantes na avaliação dos doentes com EA, o que permitiria a constituição de bases de dados comuns, contribuindo para a realização de estudos multicêntricos prospectivos e para a avaliação da eficácia e segurança das novas terapêuticas.

São raros os protocolos de monitorização da EA publicados, pelo que nos parece muito útil a apresentação deste protocolo. O PMEA foi desenvolvido de acordo com orientações que fomos obtendo a partir da literatura e de ensaios clínicos e tem sido aplicado a alguns doentes da Consulta de Reumatologia do Hospital de Santa Maria. A duração do preenchimento da primeira avaliação é de cerca de 30 minutos e as reavaliações demoram cerca de 15 minutos. Esperamos que a sua publicação seja um contributo para uma discussão mais alargada da melhor forma de avaliar os doentes com EA e que contribua para um melhor seguimento destes doentes.

No PMEA, a avaliação inicial é composta por uma folha de rosto que contém dados identificadores do doente como o nome completo, a morada e o telefone e está preparada para ser se-parada do restante registo, de forma a garantir o anonimato do doente. O protocolo na primeira visita, reúne dados demográficos do doente: nome, data de nascimento, sexo, raça, naturalidade, estado civil, situação profissional no início da doença e actual e escolaridade. Inclui ainda outros dados como o peso, altura, sinais vitais, hábitos tabágicos e alcoólicos. Regista-se também a data do início da doença e do diagnóstico, a data da primeira consulta de reumatologia, o número de consultas de reumatologia por ano, se cumpre ou não os critérios de Nova Iorque modificados e as terapêuticas prévias para a EA. O envolvimento da doença é classificado como apenas axial ou axial e periférico e a sacroileíte radiológica nos graus de I a IV11 e uni ou bilateral. Para avaliação da actividade da doença, utilizamos o Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index12 (BASDAI) de acordo com os critérios recentemente considerados mais consensuais13.

Este questionário simples, preenchido pelo doente, com 6 questões, consiste em 3 perguntas que avaliam dor em 3 locais de envolvimento (axial, periférica e entesis), 2 perguntas sobre rigidez matinal (duração e intensidade) e uma sobre fadiga. A resposta é fornecida com base em 6 escalas visuais analógicas com 10 cm de comprimento. A pontuação total é obtida pela média das diferentes pontuações. A doença é considerada activa quando o BASDAI é superior a 4.

A avaliação da mobilidade é efectuada utilizando os parâmetros definidos pelo Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS)14. Este grupo de trabalho foi constituído em 1995 tendo como objectivo estabelecer normas de actuação consensuais na EA. Os parâmetros identificados para a avaliação da mobilidade foram o teste de Schober, a variação da amplitude torácica em inspiração e expiração e a distância occipital-parede.

No nosso protocolo e de acordo com a opinião generalizada13 a avaliação funcional é obtida através do Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)15 que consiste em dez perguntas sobre capacidade funcional, também avaliadas através de escalas analógicas com 10 cm de comprimento.

Além destes índices, incluímos na avaliação a contagem e descrição da localização do envolvimento articular periférico e das entesis, as manifestações extra-articulares, cirurgias osteo-articulares anteriores e duas escalas visuais analógicas de actividade global da doença avaliada pelo doente e pelo médico.

O registo de exames laboratoriais inclui velocidade de sedimentação (VS), proteína C reactiva (PCR) e dados laboratoriais das alterações consideradas relevantes. São registadas a terapêutica actual, os seus efeitos adversos e a avaliação global da resposta ao tratamento, além de observações consideradas pertinentes. No final elabora-se um plano para a próxima visita. As avaliações seguintes trimestrais, constituem uma versão simplificada da avaliação inicial.

Na primeira página é feita a actualização de dados como o peso, situação profissional, aparecimento de novas manifestações extra-articulares, envolvimento articular periférico e entesites. Faz-se a avaliação da actividade através do BASDAI, da capacidade funcional com o BASFI e da mobilidade com as 3 manobras descritas anteriormente.

Incluem-se novamente as escalas visuais para avaliação da actividade da doença pelo doente e pelo médico. Registam-se intercorrências surgidas desde a última consulta, observações consideradas pertinentes e o plano a cumprir.

O desenho deste protocolo foi efectuado de acordo com os instrumentos de avaliação considerados mais consensuais e permite caracterizar os domínios considerados pertinentes pelo ASAS13: função, dor, mobilidade da coluna, avaliação global da actividade da doença pelo doente, rigidez, articulações periféricas e entesis, reagentes de fase aguda e fadiga. Os outros pontos destacados pelo ASAS são as alterações radiológicas da coluna cervical e lombar, articulações sacro-ilíacas e coxo-femorais. Os índices compostos aceites para essa avaliação são o Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)16 e o Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (SASSS)17. No entanto, cada vez mais as alterações radiológicas são consideradas pouco sensíveis à mudança, e por isso são pouco utilizadas como critério de variação entre duas avaliações18. Recentemente, a ressonância magnética (RMN) tem sido objecto de estudo, para eventual validação como instrumento de avaliação das modificações estruturais19. Ainda não há posições de consenso nesta área, nem sistemas de pontuação validados no entanto, é nossa intenção, sobretudo em doentes que vão ser submetidos a terapêuticas biológicas, procedermos a avaliação prévia, aos 6 meses, 1 ano e depois anual por RMN. Este protocolo foi também desenhado para monitorização da evolução e avaliação da resposta a fármacos. Assim, permite-nos o registo das pontuações do BASDAI em visitas sucessivas – alguns trabalhos consideram variações significativas a melhoria em 50% em 2 visitas separadas por 2 meses de intervalo. Permite também avaliar a melhoria, de acordo com os critérios do ASAS: melhoria de 20% em três parâmetros, sem agravamento superior a 20% no quarto. Estes parâmetros são: função (BASFI), dor (EVA da dor ou média da dor do BASDAI), avaliação global da doença pelo doente (EVA), rigidez (média da rigidez do BASDAI). Em conclusão, o PMEA parece-nos ser de fácil aplicabilidade e interpretação e pode permitir um seguimento mais rigoroso dos doentes com EA.

Referências Bibliográficas

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Autores:

Helena Canhão

João Eurico Fonseca
Walter Castelão
Mário Viana de Queiroz

Hospital de Santa Maria, Lisboa
Hospital de Egas Moniz, Lisboa

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Músculos no idoso

De acordo com o US Census Bureau, o organismo americano do Censo, que eqüivale ao nosso IBGE, a população americana, de 65 anos ou mais idosa, aumentará de 1995 a 2030, 107%, e a de 85 anos, 133%. Em contraste, a percentagem das pessoas abaixo de 65 anos, nesse mesmo período, só aumentará 21%. Portanto, os idosos com incapacidades diárias aumentarão muito. Por isso, os conhecimentos sobre as alterações fisiológicas na musculatura esquelética que são causadas pelo envelhecimento, são de fundamental importância para os médicos e fisioterapeutas. Outro tema associado é verificar o que ocorre na musculatura, quando envelhecem as pessoas que realizaram exercícios a vida toda.
T. Trappe e colaboradores, fisiologistas, do Movimento da Universidade do Arkansas, fizeram um exame complexo por microdiálise para quantificar a substância (3MH) que resulta no ser vivo, da degradação das 2 mais freqüentes proteínas musculares que são, amiosina e a actina. Os autores compararam a dosagem de 3MH antes de 24 horas, após 2 grupos de pessoas realizarem exercícios de resistência. Foi constituído um Grupo A de 8 homens jovens que tinham em média (27 +/-2 anos ); e um Grupo B com 8 homens idosos (média 75 +/-4 anos). Os exercícios foram 3 séries para o quadriceps com 8 repetições, a 80% de resistência. A concentração intersticial de 3MH era 44% maior (p<0,05) nos idosos (6,16 +/-0,56 nmoloml-1) quando comparados com os jovens (4,28 +/-0,27 nmoloml-1). Não houve diferença significativa antes, durante e depois de 24 horas do exercício, nos 2 grupos. Isso significa que o músculo altera com idade, mas não com o exercício.



Fonte :: J Physiol. 2003 Nov 7