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quinta-feira, 14 de outubro de 2010
segunda-feira, 11 de outubro de 2010
Comportamento Organizacional no Hospital
1. INTRODUÇÃO
No nosso país, a instituição hospitalar tem merecido poucos estudos empíricos. A necessidade de reduzir as despesas dos Estados e as alterações demográficas das populações, nos países industrializados, com o prolongamento da vida, por um lado, e a diminuição relativa da população activa, por outro lado, têm contribuído para o questionar do modelo de solidariedade social em que assentava a prestação dos cuidados de saúde. Exige-se hoje uma maior racionalidade na gestão do sistema, lado a lado com o aumento, sempre necessário da qualidade da prestação dos cuidados.
Assim, a crise que se faz sentir no sistema de saúde vem motivar um olhar mais atento sobre a sua eficácia e eficiência. Procuram-se hoje soluções alternativas em termos de financiamentos, de propriedade e de gestão das organizações.
Em Portugal pode igualmente constatar-se que o utente não tem da estrutura do hospital uma percepção clara, registando-se incompreensões e mesmo a desvalorização do trabalho dos prestadores. Parece tratar-se de uma organização complexa, onde exercem a sua actividade profissionais de especialidades diferentes, levando-nos a prever a existência de interesses divergentes e a suspeitar da existência de um conjunto de
forças centrífugas relativamente à organização, o que leva a questionarmo-nos sobre a forma de conseguir dos actores as indispensáveis áreas de consenso para a prossecução de objectivos comuns.
Esta questão remete-nos para o problema da gestão hospitalar e da estruturação das suas actividades.
Interessou-nos, por isso, analisar como tem sido descrita a estrutura hospitalar na literatura.
1.1. O hospital, uma burocracia profissional
Ao longo da revisão efectuada, pudemos constatar que a organização dos serviços de saúde foi surgindo como uma organização burocrática de características específicas. Mesmo os autores clássicos, como Weber (1949) referem explicitamente esta especificidade. Outros, (Etzioni, 1974; Stelling & Bucher, 1972) salientam a impossibilidade de efectuar nestas organizações uma gestão assente nos princípios da burocracia mecanicista. A organização mecanicista segue os princípios da autoridade legal e racional de Weber (1949). São eles, uma direcção centralizada, separação entre direcção e execução, coordenação realizada através de normas e regulamentos cujo cumprimento é controlado pela hierarquia A caracterização do hospital como uma organização muito diferenciada apresentando uma estrutura dual de autoridade, parece uma constante dos diferentes modelos teóricos.
O elevado nível de qualificação dos profissionais dificulta, ou impossibilita a supervisão hierárquica. Henri Mintzberg (1982) descreve a estrutura do hospital como uma burocracia profissional. Trata-se de uma organização muito diferenciada vertical e horizontalmente, em que o poder se situa no centro operacional, parte mais importante da organização. Os serviços de apoio existem apenas para servir o centro operacional; a tecnoestrutura e a hierarquia são embrionárias (a título de exemplo, o enfermeiro director e a enfermeira supervisora podem ser considerados como tecnoestrutura).
No centro operacional, o principal mecanismo de coordenação das actividades é a estandardização das qualificações, cujos parâmetros de concepção correspondentes são a formação e a socialização. O hospital recruta profissionais devidamente formados e socializados e conferelhes autonomia para execução do seu trabalho. O médico trabalha de modo quase independente dos seus colegas, e está próximo do cliente ou utente. Faz o diagnóstico e aplica assim a cada caso o programa standard adequado.O hospital difere substancialmente das burocracias mecânicas, na medida em que os profissionais obedecem a valores, normas éticas e códigos profissionais e não a uma hierarquia. Esta cultura profissional é transmitida durante a longa formação e prática supervisionada pelos professores, colegas e pelas associações profissionais.
Grande parte do poder situa-se na base da hierarquia, cada profissional trabalha com os seus clientes e submete-se apenas ao controlo dos seus colegas que o formaram e socializaram; são eles que têm o direito de o censurar em caso de erro profissional.
O vértice estratégico confere poder e autonomia aos profissionais porque a complexidade e urgência do trabalho bem como a necessidade de uma abordagem casuística dificulta o controlo por um superior hierárquico (não profissional) ou a estandardização por analistas. A progressão na carreira obedece a critérios profissionais, associados à capacidade de resolver problemas de crescente complexidade; o poder assenta pois na competência profissional. Assim o profissional tende a identificar-se mais com a sua profissão que com a organização onde exerce.
O profissional garante o seu poder na organização, não apenas pelo controlo sobre o seu próprio trabalho, mas procura controlar as decisões de carácter administrativo que lhes dizem respeito. Para tanto, asseguram eles próprios parte do trabalho administrativo, e participam em órgão e comissões, cujo número tende a ser relativamente importante. Estaremos, pois, no centro operacional, em presença de uma estrutura muito
participativa ou democrática. Paralelamente, o autor descreve a área administrativa como uma burocracia mecânica. O estatuto e a posição na carreira estão associados à função desempenhada. Existem regras e procedimentos definidos cujo cumprimento é controlado pela hierarquia. Estas duas hierarquias são independentes e tendem a manter-se separadas até ao nível do vértice estratégico.
Relativamente aos factores de contingência habitualmente referido Mintzberg (1982) apenas refere um meio envolvente complexo mas estável e um sistema técnico pouco sofisticado e não regulador.
1.2. O hospital como organização baseada no conhecimento
Desde há já alguns anos, a ideia de que o aumento das qualificações dos profissionais terá consequências determinantes na modificação dos modelos de gestão, tem vindo a ganhar adeptos junto dos teóricos. Com efeito, reconhece-se a dificuldade, senão mesmo a impossibilidade de exercer um controlo hierárquico sobre pessoas com elevados níveis de formação. Miner (1988) identificou quatro sistemas organizacionais diferentes.O sistema hierárquico ou burocrático que segue os princípios da autoridade racional de Weber. O sistema de tarefa ou empresarial, sistema baseado no indivíduo, sendo este que estabelece os seus próprios objectivos; o sucesso empresarial está ligado ao sucesso individual. O sistema grupal ou socio-técnico que caracteriza os grupos autónomos em que existem objectivos de grupo, normas de grupo e uma avaliação em grupo. E o sistema baseado no conhecimento que aqui descrevemos. E entre os quais o sistema baseado no conhecimento cuja descrição se aproxima muito da burocracia profissional de Mintzberg (1982) acima descrita.
Mais recentemente, a temática das organizações baseadas no conhecimento foi retomada. Blacker, Reed e Whitaker (1993) constataramque, à medida que as qualificações vão aumentando, o conhecimento e o trabalho baseado no conhecimento desempenham um papel cada vez mais importante nas teorias do desenvolvimento das sociedades industriais. O conhecimento começa a ser considerado como um recurso estratégico.
Levanta-se a questão de a perícia se tornar uma vantagem competitiva. Em termos organizacionais, esta perspectiva obrigaria a uma mudança, passando-se do enfoque na gestão dos peritos para a gestão das qualificações ou da perícia. Starbuck (1992) situa-se nesta perspectiva ao falar de «knowledge intensive firms» (organizações de conhecimentos intensivos) à semelhança da designação de empresas de capital intensivo.
Se a descrição de Miner se aproxima da configuração da burocracia profissional, a descrição de Starbuck está mais próxima da adocracia. A adocracia segue o modelo de organização orgânica, muito flexível, composta por peritos, agrupados em unidades de pequena dimensão, facilitando as relações interpessoais. Trata-se de uma estrutura orientada para o cliente, adequada para operar num meio envolvente complexo e instável.
Mas uma burocracia profissional pode evoluir para a adocracia, se a tecnologia se tornar mais complexa e exigir maior multidisciplinaridade e interdependência entre profissionais.
1.3. O hospital, sistema imperfeitamente conectado
A elevada diferenciação que se manifesta na estrutura hospitalar levou-nos a interessar-nos pelos trabalhos de Orton e Weick (1990) sobre os sistemas imperfeitamente conectados, definidos como sistemas em que os elementos respondem em conjunto, embora preservando a sua diferenciação e identidade. A conexão imperfeita numa organização sugere a existência de elementos interdependentes relacionados entre si, mas capazes de um certo nível de independência. «Daí resulta um sistema simultaneamente aberto e fechado, indeterminado e racional, espontâneo e deliberado» (p. 204-205).
O hospital aparece-nos, neste sentido e a vários níveis, como um sistema imperfeitamente conectado. A diferenciação faz-se sentir na dificuldade de estandardização do trabalho dos profissionais dada a sua complexidade e urgência, exigindo assim uma gestão casuística da actividade. O meio interno é fragmentado, como o atesta a grande autonomia de que gozam os profissionais, sendo de salientar o paradoxo entre esta tendência para a autonomia e a necessidade de coordenação das actividades internas sentida por toda a organização. O meio envolvente externo, também fragmentado, caracteriza-se por estímulos dispersos, os diferentes tipos de clientes e patologias, e pela existência de expectativas incompatíveis ou contraditórias, tais como as pressões institucionais para a redução dos custos e as pressões dos utentes e dos profissionais para o aumento da qualidade da prestação de cuidados. Para compensar a conexão imperfeita, Orton e Weick (1990) identificaram três tipos de estratégias– a liderança, a focalização e a partilha de valores. A liderança deve ser subtil e individualizada, assegurando-se que a visão central esteja sempre presente, facilitando assim a integração do sistema. Numa estratégia de focalização, o líder procura mudar o comportamento dos seus subordinados, mas apenas naquilo que se considera essencial, deixando-lhes uma considerável margem de liberdade para adaptação às situações. A título de exemplo procurar-se-ia uma mudança dos comportamentos relacionados com o utente, através da implementação de um sistema de informação permanente sobre o «sistema cliente» e o meio envolvente externo (Nunes,1994: 23). Quanto à partilha dos valores, e tendo em conta as características da organização hospitalar, podemos considerar que a perda decontrolo a que se assiste actualmente é compensada por uma orientação clãnica (Ouchi, 1986). Contudo, a perspectiva de focalização acima mencionada, ao exigir um aumento da coordenação que, neste contexto, obriga a uma mudança dos valores, remetendo-nos assim para uma liderança transformacional, como é definido por Burns e mais tarde retomado por Bass (1985).
Os sistemas imperfeitamente conectados, em termos de resultados organizacionais, tendem a apresentar, segundo Orton e Weick (1990), uma maior estabilidade, amortecendo o impacte dos problemas e impedindo-os de afectar toda a organização.
Parecem evidenciar simultaneamente uma maior adaptabilidade, fomentando a experimentação e inovação (parecendo por isso adequado à resolução de problemas complexos), o juízo colectivo (através da pertença a grupos ou associações colectivas), bem como a preservação do desacordo (garantindo a capacidade de influências das minorias). Estas organizações proporcionariam assim maior satisfação aos seus membros e seriam mais eficazes. Cremadez (1992), estudou a gestão dos hospitais franceses e identificou uma estrutura organizacional semelhante à burocracia profissional de Mintzberg. Um dos aspectos que nos interessou neste estudo foi a análise das mudanças que se fazem sentir actualmente sobre os seus actores e que põem em causa os modelos em que assentam os seus comportamentos e crenças. Assim, considera a mudança de três paradigmas: o paradigma da medicina, o paradigma do serviço público e o paradigma do profissional.
- A mudança do paradigma da medicina faz com que o hospital, tradicionalmente assente em valores caritativos e humanitários, fosse catapultado para o mundo do progresso científico e tecnológico, com uma crescente especialização, obrigando o médico a deixar o exercício liberal da profissão, integrar as instituições e aumentar a interdependência. A medicina procura hoje abordar o homem, na sua globalidade biológica, psicológica e social. Aumenta, portanto, a interdependência entre os diferentes actores organizacionais.
- Assiste-se também a uma mudança no paradigma do serviço público. O reconhecimento da ineficácia dos serviços públicos, bem como a constatação de que um sistema inicialmente pensado para servir a justiça social acabou por ser fonte de inequidade, obrigam à procura de novas soluções.
- O paradigma do profissional sofre a influência das mudanças tecnológicas que provoca uma rápida desactualização dos saberes e das práticas e vem obrigar simultaneamente a uma acção mais interdependente e multidisciplinar.
Assistimos pois ao aumento da especialização acompanhado de uma diminuição da autonomia das especialidades. O médico vê assim contestado o seu poder pelos outros profissionais, que tendo aumentada substancialmente as suas competências, reivindica o seu reconhecimento.
Das mudanças descritas, (Cremadez, 1992: 238-248), resultaria uma ruptura do contrato psicológico e consequentes alterações identitárias.
Através de uma gestão estratégica, com a elaboração de um projecto de organização, o hospital encontraria meios para solucionar as dificuldades que hoje se lhe colocam.
Desta breve revisão de literatura acerca da estrutura hospitalar, gostaríamos de salientar que os trabalhos de Mintzberg (1982), sobre a burocracia profissional se nos afiguram como um modelo particularmente abrangente e integrado para a análise destas organizações. De referir ainda que esta configuração estrutural, descrita por este autor para os hospitais dos EUA, é retomada por Cremadez (1992) no estudo, acima descrito, dos hospitais franceses, parecendo assim apontar para uma possível universalidade deste modelo. Esta constatação levou-nos a procurar características semelhantes num hospital português.
2. ESTUDO DE UM HOSPITAL
2.1. Método
Procurando analisar uma estrutura hospitalar, para verificar se o modelo de Henri Mintzberg (1982), acima descrito, se poderia encontrar no nosso país, escolhemos como campo de estudo um pequeno hospital distrital, do Sul do País, que evoluiu de hospital da Misericórdia, com funções de prestação de cuidados de rectaguarda, para hospital distrital que denominamos aqui HDE (hospital distrital em estudo). Tem por missão a prestação de cuidados diferenciados à população da zona, assumindo simultaneamente a prestação de cuidados primários, de consultas de especialidade e, devido à falta de camas na região, é obrigado a assumir igualmente a prestação de cuidados de rectaguarda.
2.1.1. Caracterização da amostra
Participaram neste estudo os dirigentes do vértice estratégico (conselho de administração) e as chefias profissionais no centro operacional. Realizaram-se assim entrevistas semi-directivas aos quatro elementos que integram o conselho de administração (Director do Hospital, Administradora Delegada, Director Clínico e Enfermeiro Director), ao Adjunto do Director Clínico (Director do Serviço de Urgência) e aos restantes directores de serviço (Directores dos Serviços de Cirurgia, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina, Oftalmologia, Pediatria, Laboratório e Farmácia). Foram igualmente entrevistadas as chefias de enfermagem Enfermeira Supervisora e os cinco enfermeiros chefes em funções nos serviços de Cirurgia, Esterilização, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina e Pediatria. Ou seja 4 membros do Conselho de Administração; 7 médicos, directores de serviço; 1 farmacêutico; 6 enfermeiros.
2.1.2. Procedimentos e recolha de dados
Os dados foram recolhidos por entrevista semi-directiva, gravada, em condições de privacidade,no gabinete dos inquiridos.Tendo como objectivo caracterizar a estrutura do hospital e avaliar em que medida dela emergem as características descritas por Mintzberg (1982), procurámos, com o guião de entrevista, obter as opiniões dos inquiridos relativamente às seguintes dimensões: identidade dos profissionais; centralização ou descentralização da tomada de decisão; diferenciação da estrutura; modos de integração das actividades; conflitos emergentes no seio do centro operacional, do centro operacional com os serviços administrativos e de apoio logístico e finalmente as relações com os utentes.
2.1.3. Tratamento dos dados
As entrevistas foram submetidas a uma análise de conteúdo temática (Bardin, 1977; Vala,1986) de onde foram emergindo, por aproximações sucessivas, as categorias. Escolhemos o tema como unidade de registo, procurando «núcleos de sentido» (Bardin, 1977: 104) integrantes do discurso dos entrevistados e cuja presença se revela significativa para o objecto de estudo.
Como unidade de contexto escolhemos a entrevista individual de modo a podermos trabalhar um corpus suficientemente amplo e analisá-lo por temas.
Como unidade de enumeração definimos a importância para o entrevistado de cada tema. Partimos do princípio que a importância que um sujeito atribui a um tema é função da sua frequência de aparição no discurso.
Obtivemos deste modo um conjunto de categorias cujo número foi sendo reduzido por aproximações sucessivas:
1.ª categoria: A estrutura, sob a qual agrupamos as subcategorias emergentes que se aproximam do modelo da burocracia profissional (Mintzberg, 1982): descentralização vertical e horizontal, mecanismos de coordenação das actividades.
2.ª categoria: a identidade dos profissionais.
Esta categoria decorre igualmente do modelo teórico de Mintzberg (1982). Procurámos pôr em evidência as semelhanças (ou diferenças) entre os diferentes grupos profissionais.
3.ª categoria: as percepções dos diferentes grupos profissionais: conflitos e diferenciação intergrupal.
Na análise da diferenciação entre grupos reportámo-nos ao estudo de Baldwin (1978) que repetiu nos hospitais o estudo de Lawrence e Lorsch (1967). Assim, procurámos nas entrevistas elementos referentes à natureza dos objectivos, ao horizonte temporal e ao estilo de liderança. Na sequência destes estudos, interessou-nos saber se existiam diferenças significativas nas percepções que os grupos profissionais estudados têm do hospital. Definimos como variável independente a profissão e como variável dependente a importância atribuída a cada categoria pelos sujeitos. Utilizámos o teste t de Student para concluirmos da homogeneidade ou diferença entre grupos.
Comparámos os resultados obtidos com os modelos teóricos acima descritos, procurando salientar as semelhanças, nomeadamente com o modelo da burocracia profissional de Mintzberg (1982).
2.2. Resultados
2.2.1. 1.ª categoria: A estrutura organizacional
A descentralização vertical é reconhecida nomeadamente pelos membros do conselho de administração que afirmam a necessidade de delegar e consideram a sua gestão participativa. Os directores de serviço reivindicam uma maior autonomia e consideram que o hospital tem uma estrutura decisional demasiado centralizada. Reconhecem, contudo, ter real capacidade de influenciar o Conselho de Administração, através de pressões individuais. As chefias de enfermagem referem que existe participação na tomada de decisão.
A descentralização horizontal verifica-se a dois níveis: entre os serviços, e dentro dos próprios serviços.
Entre os serviços: os seus directores não sentem necessidade de integração das actividades, manifestam preocupar-se apenas com o seu próprio serviço e desconhecer os restantes; as chefias de enfermagem e directores dos serviços de apoio, manifestaram um bom conhecimento dos diferentes serviços clínicos. Esta grande descentralização entre serviços pode originar dificuldades ao doente que necessite de cuidados simultâneos de duas especialidades
Entre os grupos profissionais, verifica-se uma dupla hierarquia dentro dos próprios serviços – a hierarquia médica e a hierarquia de enfermagem, independentes até ao nível estratégico. Esta dupla hierarquia pode originar problemas de funcionamento no próprio serviço. (Um dos directores de serviço referiu que, no ano anterior, a maioria dos enfermeiros tinham sido mudados, sem o avisarem, o que dificultou a prestação de cuidados durante meses).
Quanto aos mecanismos de coordenação que encontramos no hospital estudado é de salientar, a par da estandardização das qualificações (o HDE recebe profissionais devidamente formados e socializados), a existência de múltiplos mecanismos de integração das actividades:
- Existe muito ajustamento mútuo que, na opinião de todos os entrevistados, soluciona ou previne grande parte dos problemas. A integração das actividades realiza-se, portanto, através destas relações informais
(ajustamento mútuo) e também através de grupos de trabalho e comissões.
- Ainda no centro operacional, mas apenas no corpo de enfermagem a integração efectuase também através da hierarquia, na medida em que existe alguma estandardização dos procedimentos (a implementação dos sistemas de enfermagem e de classificação de doentes são disso exemplo).
2.2.2. 2ª categoria: a identidade dos profissionais
No que concerne a identidade, chefias médicas e de enfermagem identificam-se com a sua profissão, privilegiando a sua carreira, em detrimento da organização. Mesmo os profissionais membros do conselho de administração do hospital, o director clínico e o enfermeiro director, manifestam identificar-se mais com a sua profissão que com a organização.
Em termos identitários, a maioria dos médicos entrevistados referem-se à mudança que se registou nos últimos anos: consideram que o médico deixou de ser percebido como «um pai, um amigo», sendo hoje um «técnico igual a outros técnicos». O humanista dá pois lugar ao técnico.
As entrevistas parecem apontar também para uma diferenciação entre os profissionais médicos e enfermeiros. Os primeiros consideram-se individualistas,e referem-se aos enfermeiros como um «corpo». Quanto aos enfermeiros reconhecem- se como grupo homogéneo e diferenciado.
Parece pois saliente a uma diferenciação intergrupal, o que nos conduz à análise da terceira categoria emergente das entrevistas.
2.2.3. 3ª categoria: a percepções dos diferentes
grupos profissionais
Sendo o hospital uma estrutura complexa e fragmentada, procurámos os indícios de diferenciação nos processos cognitivos. Assim, procurámos no discurso dos entrevistados diferenças nas percepções relativas à natureza dos objectivos, ao horizonte temporal e ao estilo de liderança.
Os membros do conselho de administração prosseguem objectivos essencialmente quantitativos e de médio prazo, procurando racionalizar custos e respeitar o orçamento atribuído ao hospital.
Quanto ao horizonte temporal, esta administração considera essencialmente objectivos anuais e de médio prazo – até à construção de um novo hospital. Considera a sua gestão essencialmente de manutenção, investindo apenas o indispensável.
Os profissionais manifestam objectivos de natureza essencialmente qualitativa e de curto prazo. É preocupação de todos os profissionais, melhorar o nível da prestação de cuidados aos doentes. Mas os profissionais não constituem um grupo homogéneo, como atrás referimos. Registámos,
assim, diferenças entre as chefias médicas
e de enfermagem quanto à natureza qualitativa
dos objectivos:
- os médicos apresentam essencialmente preocupações de carácter técnico-científico, pretendendo melhorar o equipamento e os recursos dos seus serviços ou aumentar o número de valências, de modo a ir ao encontro dos principais casos que se apresentam no hospital e para os quais não dispõem de meios adequados;
- os enfermeiros, paralelamente às preocupações de natureza técnica, manifestam uma orientação humanista, relacionada com a qualidade da estadia do utente e da hotelaria.
Nesse sentido, referem a necessidade de maior disponibilidade de tempo que lhes permita prestar algum apoio psicológico aos doentes.
Quanto ao estilo de liderança, os dados emergentes referem-se apenas à centralização/descentralização da tomada de decisão, que considerámos como indício de descentralização vertical.
Parecendo-nos existir uma marcada diferenciação intergrupal, procurámos, no discurso dos entrevistados, conteúdos que nos colocassem em presença de conflitos interserviços ou interprofissionais.
Contudo constatámos que o conflito não é significativo. Todos os entrevistados se referiram à pequena dimensão desta organização que, possibilitando muito ajustamento mútuo, dificulta a emergência de conflitos.
Um outro resultado do estudo realizado diz respeito ao modo como as chefias definem o seu próprio papel.
- Os directores de serviço, consideram o cargo de director de serviço um cargo de nomeação administrativa e não um cargo de carreira. (impõe-se aqui uma nota explicativa: alguns dos directores de serviço não possuem ainda o grau de chefe de serviço, o que dificulta o reconhecimento pelos pares). Consideram que não têm poderes sobre os colegas menos competentes ou menos conscienciosos.
Considera que apenas pode chamar a atenção mas não há mecanismo que obrigue o colega a modificar o seu comportamento.
Um outro problema que surge diz respeito à ausência de meios de gestão dos recursos humanos. O director do serviço não tem meios para escolher a sua equipa – ela é-lhe imposta pela via dos concursos públicos; não tem meios de recompensar ou punir os membros da sua equipa.
- As chefias de enfermagem colocam a tónica na socialização e formação dos enfermeiros.
Este hospital foi um dos primeiros a implementar os sistemas de classificação de doentes e de avaliação do desempenho, instituídos a nível nacional para esta classe profissional, e, nesse sentido o enfermeiro chefe, tem um papel de orientador, de formador dentro do serviço. Referem ainda o seu papel na identificação de necessidades de formação e no incentivo dos outros enfermeiros à formação interna ao hospital ou externa.
- Os membros do conselho de administração afirmam-se como garante das fronteiras da organização, assegurando as relações com o exterior da organização, no sentido da negociação dos recursos. Asseguram as relações com o Ministério da Saúde e a Administração Regional de Saúde, para recrutamento de médicos, negociação de verbas. Os membros do vértice estratégico definem-se ainda como gestores dos conflitos internos, compatibilizando objectivos dos diferentes serviços.
Os quatro membros do Conselho de Administração salientam, em diversas ocasiões, a necessidade de adoptar um estilo de decisão participativo.
A história recente do HDE constitui um bom exemplo do poder dos profissionais e das dificuldades que uma tentativa de controlo pela hierarquia tem de enfrentar. Uma administração muito centralizadora viu-se impossibilitada de terminar o seu mandato. A contestação dos médicos obrigou o Ministério da Saúde a substituir o conselho de administração. Verificou-se, assim, que a intenção de centralização do poder, através de uma liderança política, fez surgir de imediato o conflito com o centro operacional. Este conflito só será apaziguado voltando a dar o poder ao centro operacional.
Finalmente, pudemos constatar que a perspectiva
do cliente encontra-se ausente do discurso dos entrevistados. O hospital tem utentes a quem é facultada a possibilidade de reclamar (no gabinete do utente) mas não instituiu mecanismos para sua auscultação sistemática. Se considerarmos, com Hirschman, que apenas os sistemas que promovem as reclamações dos clientes se actualizam e aperfeiçoam, podemos concluir que, estando os profissionais afastados da pressão do utente, não se impõe a institucionalização de mecanismos para a melhoria da qualidade.
3. DISCUSSÃO
Verificamos, assim, que um pequeno hospital distrital, não muito diferenciado, que evoluiu a partir de uma estrutura humanista, de hospital da Misericórdia, parece apresentar características muito semelhantes ao modelo da burocracia profissional, descrito por Mintzberg (1982).
A sua estrutura aparece-nos como muito descentralizada vertical e horizontalmente: os nossos dados apontam claramente para um poder situado no centro operacional e para a consequente necessidade de uma gestão participativa.
O modo como o Conselho de Administração define o seu papel, parece-nos respeitar esta necessidade e ir ao encontro da liderança subtil e individualizada preconizada por Orton e Weick (1990) como uma das estratégias de gestão dos sistemas imperfeitamente conectados.
O hospital que estudámos apresenta também uma certa descentralização horizontal. Os diferentes serviços são autónomos e funcionam de modo independente. Embora o hospital não seja muito diferenciado, não possuindo muitas valências médicas, a autonomia entre elas pôde ser verificada.
Dentro dos serviços, constatámos igualmente a dupla hierarquia descrita por Mintzberg (1982) e que considerámos como um indicador de fragmentação interna, um dos aspectos que define os sistemas imperfeitamente conectados, definidos por Orton e Weick (1990). Esta fragmentação é também visível na identidade e nas percepções que os diferentes grupos profissionais manifestam.
Perante esta grande fragmentação interna verificada, os mecanismos de coordenação revestem-se de uma grande importância para assegurar uma certa coesão ao sistema. Mintzberg (1982), descreve-nos como principal mecanismo de coordenação a estandardização dos conhecimentos e, efectivamente, no nosso estudo, os entrevistados referem claramente que o hospital recebe profissionais devidamente formados e socializados na sua profissão. Contudo, pudemos constatar que ajustamento mútuo tem uma importância significativa na coordenação das actividades. Não encontramos na literatura referências a este mecanismo de coordenação para estas organizações. Este facto merece, em nosso entender, ser aprofundado, embora possa provavelmente ser explicado pelo reduzido tamanho deste hospital.
Assim, nesta organização, verificamos uma grande diversidade de mecanismos de coordenação, a par dos referidos, são de salientar várias comissões, umas previstas na lei, outras nomeadas para solucionar problemas específicos. Os profissionais de enfermagem implementam igualmente a coordenação hierárquica, através da estandardização de alguns dos procedimentos mais gerais, comuns aos vários serviços. Esta diversidade contribui, em nosso entender, para a baixa conflituosidade, quer entre grupos profissionais, quer também com os funcionários do apoio logístico.
Em suma, com este estudo, mostrámos que um pequeno hospital, que evoluiu de uma organização humanista de hospital da Misericórdia, para uma estrutura mais diferenciada de hospital distrital, apresenta muitas semelhanças com a configuração que Mintzberg (1982) descreveu nos hospitais americanos e que Cremadez (1992) reencontrou nos hospitais franceses. Impõe-se dar-lhe sequência, agora recorrendo a metodologias quantitativas que permitam a generalização e a procura de eventuais soluções.
REFERÊNCIAS
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RESUMO
Reconhecendo a importância da gestão dos hospitais para fazer face às dificuldades que o sistema de saúde atravessa, e constatando que são poucos os estudos publicados sobre estas organizações, procurámos dar um contributo (necessariamente limitado) ao estudo desta matéria.
Após uma breve revisão de literatura, em que apresentamos alguns dos principais modelos, interessámonos particularmente pelo modelo da burocracia profissional, configuração estudada por Henri Mintzberg (1982), nos hospitais dos EUA e que Michel Cremadez (1992) descreve também nos hospitais franceses. Questionámo-nos pois se, no nosso país, esta estrutura também poderia existir.
Estudámos esta questão, através da análise de conteúdo de entrevistas realizadas junto dos membros do conselho de administração, das chefias médicas e de enfermagem do centro operacional, num hospital distrital do Sul do país, que evoluiu, em poucos anos, de uma estrutura humanista (de hospital da Misericórdia) para uma estrutura diferenciada. Os resultados obtidos levam-nos a concluir que a estrutura organizacional emergente se assemelha à burocracia profissional, descrita por aqueles autores.
Palavras-chave: Estrutura hospitalar, burocracia profissional, sistema imperfeitamente conectado.
ABSTRACT
Recognising the importance of hospital management to face the serious problems western health system
has to deal with and verifying that in Portugal little research have been done in this area, we tried to give a (limited) contribution to this subject.
From a literature review, in which we detached the most important models, we focused ourselves on Henri Mintzberg´s (1982) professional bureaucracy, for it seems a rather cross-cultural configuration. In fact, Mintzberg described it in the USA, and Michel Cremadez (1992) showed this structure in France.
We figured, it might as well emerge in a portugues hospital.
Therefore, we interviewed all administration’s board members and the medical department’s chiefs and nurse hierarchy of a small hospital in the South of Portugal which have recently evolved from an humanistic
structure to a more differentiated one. We have then analysed the emergent structure. From the content
analysis were able to conclude that it’s structure is very similar to Mintzberg’s professional bureaucracy configuration.
Key words: Hospital structure, professional burocracy, loosely coupled systems.
Autora: ILEANA PARDAL MONTEIRO
Psicóloga. Mestre em comportamento organizacional pelo ISPA. Equiparada a Professor Adjunto da Escola de Gestão, Hotelaria e Turismo da Universidade do Algarve.
No nosso país, a instituição hospitalar tem merecido poucos estudos empíricos. A necessidade de reduzir as despesas dos Estados e as alterações demográficas das populações, nos países industrializados, com o prolongamento da vida, por um lado, e a diminuição relativa da população activa, por outro lado, têm contribuído para o questionar do modelo de solidariedade social em que assentava a prestação dos cuidados de saúde. Exige-se hoje uma maior racionalidade na gestão do sistema, lado a lado com o aumento, sempre necessário da qualidade da prestação dos cuidados.
Assim, a crise que se faz sentir no sistema de saúde vem motivar um olhar mais atento sobre a sua eficácia e eficiência. Procuram-se hoje soluções alternativas em termos de financiamentos, de propriedade e de gestão das organizações.
Em Portugal pode igualmente constatar-se que o utente não tem da estrutura do hospital uma percepção clara, registando-se incompreensões e mesmo a desvalorização do trabalho dos prestadores. Parece tratar-se de uma organização complexa, onde exercem a sua actividade profissionais de especialidades diferentes, levando-nos a prever a existência de interesses divergentes e a suspeitar da existência de um conjunto de
forças centrífugas relativamente à organização, o que leva a questionarmo-nos sobre a forma de conseguir dos actores as indispensáveis áreas de consenso para a prossecução de objectivos comuns.
Esta questão remete-nos para o problema da gestão hospitalar e da estruturação das suas actividades.
Interessou-nos, por isso, analisar como tem sido descrita a estrutura hospitalar na literatura.
1.1. O hospital, uma burocracia profissional
Ao longo da revisão efectuada, pudemos constatar que a organização dos serviços de saúde foi surgindo como uma organização burocrática de características específicas. Mesmo os autores clássicos, como Weber (1949) referem explicitamente esta especificidade. Outros, (Etzioni, 1974; Stelling & Bucher, 1972) salientam a impossibilidade de efectuar nestas organizações uma gestão assente nos princípios da burocracia mecanicista. A organização mecanicista segue os princípios da autoridade legal e racional de Weber (1949). São eles, uma direcção centralizada, separação entre direcção e execução, coordenação realizada através de normas e regulamentos cujo cumprimento é controlado pela hierarquia A caracterização do hospital como uma organização muito diferenciada apresentando uma estrutura dual de autoridade, parece uma constante dos diferentes modelos teóricos.
O elevado nível de qualificação dos profissionais dificulta, ou impossibilita a supervisão hierárquica. Henri Mintzberg (1982) descreve a estrutura do hospital como uma burocracia profissional. Trata-se de uma organização muito diferenciada vertical e horizontalmente, em que o poder se situa no centro operacional, parte mais importante da organização. Os serviços de apoio existem apenas para servir o centro operacional; a tecnoestrutura e a hierarquia são embrionárias (a título de exemplo, o enfermeiro director e a enfermeira supervisora podem ser considerados como tecnoestrutura).
No centro operacional, o principal mecanismo de coordenação das actividades é a estandardização das qualificações, cujos parâmetros de concepção correspondentes são a formação e a socialização. O hospital recruta profissionais devidamente formados e socializados e conferelhes autonomia para execução do seu trabalho. O médico trabalha de modo quase independente dos seus colegas, e está próximo do cliente ou utente. Faz o diagnóstico e aplica assim a cada caso o programa standard adequado.O hospital difere substancialmente das burocracias mecânicas, na medida em que os profissionais obedecem a valores, normas éticas e códigos profissionais e não a uma hierarquia. Esta cultura profissional é transmitida durante a longa formação e prática supervisionada pelos professores, colegas e pelas associações profissionais.
Grande parte do poder situa-se na base da hierarquia, cada profissional trabalha com os seus clientes e submete-se apenas ao controlo dos seus colegas que o formaram e socializaram; são eles que têm o direito de o censurar em caso de erro profissional.
O vértice estratégico confere poder e autonomia aos profissionais porque a complexidade e urgência do trabalho bem como a necessidade de uma abordagem casuística dificulta o controlo por um superior hierárquico (não profissional) ou a estandardização por analistas. A progressão na carreira obedece a critérios profissionais, associados à capacidade de resolver problemas de crescente complexidade; o poder assenta pois na competência profissional. Assim o profissional tende a identificar-se mais com a sua profissão que com a organização onde exerce.
O profissional garante o seu poder na organização, não apenas pelo controlo sobre o seu próprio trabalho, mas procura controlar as decisões de carácter administrativo que lhes dizem respeito. Para tanto, asseguram eles próprios parte do trabalho administrativo, e participam em órgão e comissões, cujo número tende a ser relativamente importante. Estaremos, pois, no centro operacional, em presença de uma estrutura muito
participativa ou democrática. Paralelamente, o autor descreve a área administrativa como uma burocracia mecânica. O estatuto e a posição na carreira estão associados à função desempenhada. Existem regras e procedimentos definidos cujo cumprimento é controlado pela hierarquia. Estas duas hierarquias são independentes e tendem a manter-se separadas até ao nível do vértice estratégico.
Relativamente aos factores de contingência habitualmente referido Mintzberg (1982) apenas refere um meio envolvente complexo mas estável e um sistema técnico pouco sofisticado e não regulador.
1.2. O hospital como organização baseada no conhecimento
Desde há já alguns anos, a ideia de que o aumento das qualificações dos profissionais terá consequências determinantes na modificação dos modelos de gestão, tem vindo a ganhar adeptos junto dos teóricos. Com efeito, reconhece-se a dificuldade, senão mesmo a impossibilidade de exercer um controlo hierárquico sobre pessoas com elevados níveis de formação. Miner (1988) identificou quatro sistemas organizacionais diferentes.O sistema hierárquico ou burocrático que segue os princípios da autoridade racional de Weber. O sistema de tarefa ou empresarial, sistema baseado no indivíduo, sendo este que estabelece os seus próprios objectivos; o sucesso empresarial está ligado ao sucesso individual. O sistema grupal ou socio-técnico que caracteriza os grupos autónomos em que existem objectivos de grupo, normas de grupo e uma avaliação em grupo. E o sistema baseado no conhecimento que aqui descrevemos. E entre os quais o sistema baseado no conhecimento cuja descrição se aproxima muito da burocracia profissional de Mintzberg (1982) acima descrita.
Mais recentemente, a temática das organizações baseadas no conhecimento foi retomada. Blacker, Reed e Whitaker (1993) constataramque, à medida que as qualificações vão aumentando, o conhecimento e o trabalho baseado no conhecimento desempenham um papel cada vez mais importante nas teorias do desenvolvimento das sociedades industriais. O conhecimento começa a ser considerado como um recurso estratégico.
Levanta-se a questão de a perícia se tornar uma vantagem competitiva. Em termos organizacionais, esta perspectiva obrigaria a uma mudança, passando-se do enfoque na gestão dos peritos para a gestão das qualificações ou da perícia. Starbuck (1992) situa-se nesta perspectiva ao falar de «knowledge intensive firms» (organizações de conhecimentos intensivos) à semelhança da designação de empresas de capital intensivo.
Se a descrição de Miner se aproxima da configuração da burocracia profissional, a descrição de Starbuck está mais próxima da adocracia. A adocracia segue o modelo de organização orgânica, muito flexível, composta por peritos, agrupados em unidades de pequena dimensão, facilitando as relações interpessoais. Trata-se de uma estrutura orientada para o cliente, adequada para operar num meio envolvente complexo e instável.
Mas uma burocracia profissional pode evoluir para a adocracia, se a tecnologia se tornar mais complexa e exigir maior multidisciplinaridade e interdependência entre profissionais.
1.3. O hospital, sistema imperfeitamente conectado
A elevada diferenciação que se manifesta na estrutura hospitalar levou-nos a interessar-nos pelos trabalhos de Orton e Weick (1990) sobre os sistemas imperfeitamente conectados, definidos como sistemas em que os elementos respondem em conjunto, embora preservando a sua diferenciação e identidade. A conexão imperfeita numa organização sugere a existência de elementos interdependentes relacionados entre si, mas capazes de um certo nível de independência. «Daí resulta um sistema simultaneamente aberto e fechado, indeterminado e racional, espontâneo e deliberado» (p. 204-205).
O hospital aparece-nos, neste sentido e a vários níveis, como um sistema imperfeitamente conectado. A diferenciação faz-se sentir na dificuldade de estandardização do trabalho dos profissionais dada a sua complexidade e urgência, exigindo assim uma gestão casuística da actividade. O meio interno é fragmentado, como o atesta a grande autonomia de que gozam os profissionais, sendo de salientar o paradoxo entre esta tendência para a autonomia e a necessidade de coordenação das actividades internas sentida por toda a organização. O meio envolvente externo, também fragmentado, caracteriza-se por estímulos dispersos, os diferentes tipos de clientes e patologias, e pela existência de expectativas incompatíveis ou contraditórias, tais como as pressões institucionais para a redução dos custos e as pressões dos utentes e dos profissionais para o aumento da qualidade da prestação de cuidados. Para compensar a conexão imperfeita, Orton e Weick (1990) identificaram três tipos de estratégias– a liderança, a focalização e a partilha de valores. A liderança deve ser subtil e individualizada, assegurando-se que a visão central esteja sempre presente, facilitando assim a integração do sistema. Numa estratégia de focalização, o líder procura mudar o comportamento dos seus subordinados, mas apenas naquilo que se considera essencial, deixando-lhes uma considerável margem de liberdade para adaptação às situações. A título de exemplo procurar-se-ia uma mudança dos comportamentos relacionados com o utente, através da implementação de um sistema de informação permanente sobre o «sistema cliente» e o meio envolvente externo (Nunes,1994: 23). Quanto à partilha dos valores, e tendo em conta as características da organização hospitalar, podemos considerar que a perda decontrolo a que se assiste actualmente é compensada por uma orientação clãnica (Ouchi, 1986). Contudo, a perspectiva de focalização acima mencionada, ao exigir um aumento da coordenação que, neste contexto, obriga a uma mudança dos valores, remetendo-nos assim para uma liderança transformacional, como é definido por Burns e mais tarde retomado por Bass (1985).
Os sistemas imperfeitamente conectados, em termos de resultados organizacionais, tendem a apresentar, segundo Orton e Weick (1990), uma maior estabilidade, amortecendo o impacte dos problemas e impedindo-os de afectar toda a organização.
Parecem evidenciar simultaneamente uma maior adaptabilidade, fomentando a experimentação e inovação (parecendo por isso adequado à resolução de problemas complexos), o juízo colectivo (através da pertença a grupos ou associações colectivas), bem como a preservação do desacordo (garantindo a capacidade de influências das minorias). Estas organizações proporcionariam assim maior satisfação aos seus membros e seriam mais eficazes. Cremadez (1992), estudou a gestão dos hospitais franceses e identificou uma estrutura organizacional semelhante à burocracia profissional de Mintzberg. Um dos aspectos que nos interessou neste estudo foi a análise das mudanças que se fazem sentir actualmente sobre os seus actores e que põem em causa os modelos em que assentam os seus comportamentos e crenças. Assim, considera a mudança de três paradigmas: o paradigma da medicina, o paradigma do serviço público e o paradigma do profissional.
- A mudança do paradigma da medicina faz com que o hospital, tradicionalmente assente em valores caritativos e humanitários, fosse catapultado para o mundo do progresso científico e tecnológico, com uma crescente especialização, obrigando o médico a deixar o exercício liberal da profissão, integrar as instituições e aumentar a interdependência. A medicina procura hoje abordar o homem, na sua globalidade biológica, psicológica e social. Aumenta, portanto, a interdependência entre os diferentes actores organizacionais.
- Assiste-se também a uma mudança no paradigma do serviço público. O reconhecimento da ineficácia dos serviços públicos, bem como a constatação de que um sistema inicialmente pensado para servir a justiça social acabou por ser fonte de inequidade, obrigam à procura de novas soluções.
- O paradigma do profissional sofre a influência das mudanças tecnológicas que provoca uma rápida desactualização dos saberes e das práticas e vem obrigar simultaneamente a uma acção mais interdependente e multidisciplinar.
Assistimos pois ao aumento da especialização acompanhado de uma diminuição da autonomia das especialidades. O médico vê assim contestado o seu poder pelos outros profissionais, que tendo aumentada substancialmente as suas competências, reivindica o seu reconhecimento.
Das mudanças descritas, (Cremadez, 1992: 238-248), resultaria uma ruptura do contrato psicológico e consequentes alterações identitárias.
Através de uma gestão estratégica, com a elaboração de um projecto de organização, o hospital encontraria meios para solucionar as dificuldades que hoje se lhe colocam.
Desta breve revisão de literatura acerca da estrutura hospitalar, gostaríamos de salientar que os trabalhos de Mintzberg (1982), sobre a burocracia profissional se nos afiguram como um modelo particularmente abrangente e integrado para a análise destas organizações. De referir ainda que esta configuração estrutural, descrita por este autor para os hospitais dos EUA, é retomada por Cremadez (1992) no estudo, acima descrito, dos hospitais franceses, parecendo assim apontar para uma possível universalidade deste modelo. Esta constatação levou-nos a procurar características semelhantes num hospital português.
Tendo ainda em consideração que o modelo da burocracia profissional nos remete para uma organização muito diferenciada, podemos desde já prever que daí advêm diferenças nas percepções dos seus actores. O conceito de sistema imperfeitamente conectado parece-nos, assim, muito útil para a compreensão da dinâmica da estrutura do hospital, tanto mais que aponta para possíveis formas organizacionais de resolução de alguns dos problemas de gestão. Interessar-nosemos pois pelas características estruturais e suas consequências nas percepções dos diferentes profissionais.
2. ESTUDO DE UM HOSPITAL
2.1. Método
Procurando analisar uma estrutura hospitalar, para verificar se o modelo de Henri Mintzberg (1982), acima descrito, se poderia encontrar no nosso país, escolhemos como campo de estudo um pequeno hospital distrital, do Sul do País, que evoluiu de hospital da Misericórdia, com funções de prestação de cuidados de rectaguarda, para hospital distrital que denominamos aqui HDE (hospital distrital em estudo). Tem por missão a prestação de cuidados diferenciados à população da zona, assumindo simultaneamente a prestação de cuidados primários, de consultas de especialidade e, devido à falta de camas na região, é obrigado a assumir igualmente a prestação de cuidados de rectaguarda.
2.1.1. Caracterização da amostra
Participaram neste estudo os dirigentes do vértice estratégico (conselho de administração) e as chefias profissionais no centro operacional. Realizaram-se assim entrevistas semi-directivas aos quatro elementos que integram o conselho de administração (Director do Hospital, Administradora Delegada, Director Clínico e Enfermeiro Director), ao Adjunto do Director Clínico (Director do Serviço de Urgência) e aos restantes directores de serviço (Directores dos Serviços de Cirurgia, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina, Oftalmologia, Pediatria, Laboratório e Farmácia). Foram igualmente entrevistadas as chefias de enfermagem Enfermeira Supervisora e os cinco enfermeiros chefes em funções nos serviços de Cirurgia, Esterilização, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina e Pediatria. Ou seja 4 membros do Conselho de Administração; 7 médicos, directores de serviço; 1 farmacêutico; 6 enfermeiros.
2.1.2. Procedimentos e recolha de dados
Os dados foram recolhidos por entrevista semi-directiva, gravada, em condições de privacidade,no gabinete dos inquiridos.Tendo como objectivo caracterizar a estrutura do hospital e avaliar em que medida dela emergem as características descritas por Mintzberg (1982), procurámos, com o guião de entrevista, obter as opiniões dos inquiridos relativamente às seguintes dimensões: identidade dos profissionais; centralização ou descentralização da tomada de decisão; diferenciação da estrutura; modos de integração das actividades; conflitos emergentes no seio do centro operacional, do centro operacional com os serviços administrativos e de apoio logístico e finalmente as relações com os utentes.
2.1.3. Tratamento dos dados
As entrevistas foram submetidas a uma análise de conteúdo temática (Bardin, 1977; Vala,1986) de onde foram emergindo, por aproximações sucessivas, as categorias. Escolhemos o tema como unidade de registo, procurando «núcleos de sentido» (Bardin, 1977: 104) integrantes do discurso dos entrevistados e cuja presença se revela significativa para o objecto de estudo.
Como unidade de contexto escolhemos a entrevista individual de modo a podermos trabalhar um corpus suficientemente amplo e analisá-lo por temas.
Como unidade de enumeração definimos a importância para o entrevistado de cada tema. Partimos do princípio que a importância que um sujeito atribui a um tema é função da sua frequência de aparição no discurso.
Obtivemos deste modo um conjunto de categorias cujo número foi sendo reduzido por aproximações sucessivas:
1.ª categoria: A estrutura, sob a qual agrupamos as subcategorias emergentes que se aproximam do modelo da burocracia profissional (Mintzberg, 1982): descentralização vertical e horizontal, mecanismos de coordenação das actividades.
2.ª categoria: a identidade dos profissionais.
Esta categoria decorre igualmente do modelo teórico de Mintzberg (1982). Procurámos pôr em evidência as semelhanças (ou diferenças) entre os diferentes grupos profissionais.
3.ª categoria: as percepções dos diferentes grupos profissionais: conflitos e diferenciação intergrupal.
Na análise da diferenciação entre grupos reportámo-nos ao estudo de Baldwin (1978) que repetiu nos hospitais o estudo de Lawrence e Lorsch (1967). Assim, procurámos nas entrevistas elementos referentes à natureza dos objectivos, ao horizonte temporal e ao estilo de liderança. Na sequência destes estudos, interessou-nos saber se existiam diferenças significativas nas percepções que os grupos profissionais estudados têm do hospital. Definimos como variável independente a profissão e como variável dependente a importância atribuída a cada categoria pelos sujeitos. Utilizámos o teste t de Student para concluirmos da homogeneidade ou diferença entre grupos.
Comparámos os resultados obtidos com os modelos teóricos acima descritos, procurando salientar as semelhanças, nomeadamente com o modelo da burocracia profissional de Mintzberg (1982).
2.2. Resultados
2.2.1. 1.ª categoria: A estrutura organizacional
A descentralização vertical é reconhecida nomeadamente pelos membros do conselho de administração que afirmam a necessidade de delegar e consideram a sua gestão participativa. Os directores de serviço reivindicam uma maior autonomia e consideram que o hospital tem uma estrutura decisional demasiado centralizada. Reconhecem, contudo, ter real capacidade de influenciar o Conselho de Administração, através de pressões individuais. As chefias de enfermagem referem que existe participação na tomada de decisão.
A descentralização horizontal verifica-se a dois níveis: entre os serviços, e dentro dos próprios serviços.
Entre os serviços: os seus directores não sentem necessidade de integração das actividades, manifestam preocupar-se apenas com o seu próprio serviço e desconhecer os restantes; as chefias de enfermagem e directores dos serviços de apoio, manifestaram um bom conhecimento dos diferentes serviços clínicos. Esta grande descentralização entre serviços pode originar dificuldades ao doente que necessite de cuidados simultâneos de duas especialidades
Entre os grupos profissionais, verifica-se uma dupla hierarquia dentro dos próprios serviços – a hierarquia médica e a hierarquia de enfermagem, independentes até ao nível estratégico. Esta dupla hierarquia pode originar problemas de funcionamento no próprio serviço. (Um dos directores de serviço referiu que, no ano anterior, a maioria dos enfermeiros tinham sido mudados, sem o avisarem, o que dificultou a prestação de cuidados durante meses).
Quanto aos mecanismos de coordenação que encontramos no hospital estudado é de salientar, a par da estandardização das qualificações (o HDE recebe profissionais devidamente formados e socializados), a existência de múltiplos mecanismos de integração das actividades:
- Existe muito ajustamento mútuo que, na opinião de todos os entrevistados, soluciona ou previne grande parte dos problemas. A integração das actividades realiza-se, portanto, através destas relações informais
(ajustamento mútuo) e também através de grupos de trabalho e comissões.
- Ainda no centro operacional, mas apenas no corpo de enfermagem a integração efectuase também através da hierarquia, na medida em que existe alguma estandardização dos procedimentos (a implementação dos sistemas de enfermagem e de classificação de doentes são disso exemplo).
2.2.2. 2ª categoria: a identidade dos profissionais
No que concerne a identidade, chefias médicas e de enfermagem identificam-se com a sua profissão, privilegiando a sua carreira, em detrimento da organização. Mesmo os profissionais membros do conselho de administração do hospital, o director clínico e o enfermeiro director, manifestam identificar-se mais com a sua profissão que com a organização.
Em termos identitários, a maioria dos médicos entrevistados referem-se à mudança que se registou nos últimos anos: consideram que o médico deixou de ser percebido como «um pai, um amigo», sendo hoje um «técnico igual a outros técnicos». O humanista dá pois lugar ao técnico.
As entrevistas parecem apontar também para uma diferenciação entre os profissionais médicos e enfermeiros. Os primeiros consideram-se individualistas,e referem-se aos enfermeiros como um «corpo». Quanto aos enfermeiros reconhecem- se como grupo homogéneo e diferenciado.
Parece pois saliente a uma diferenciação intergrupal, o que nos conduz à análise da terceira categoria emergente das entrevistas.
2.2.3. 3ª categoria: a percepções dos diferentes
grupos profissionais
Sendo o hospital uma estrutura complexa e fragmentada, procurámos os indícios de diferenciação nos processos cognitivos. Assim, procurámos no discurso dos entrevistados diferenças nas percepções relativas à natureza dos objectivos, ao horizonte temporal e ao estilo de liderança.
Os membros do conselho de administração prosseguem objectivos essencialmente quantitativos e de médio prazo, procurando racionalizar custos e respeitar o orçamento atribuído ao hospital.
Quanto ao horizonte temporal, esta administração considera essencialmente objectivos anuais e de médio prazo – até à construção de um novo hospital. Considera a sua gestão essencialmente de manutenção, investindo apenas o indispensável.
Os profissionais manifestam objectivos de natureza essencialmente qualitativa e de curto prazo. É preocupação de todos os profissionais, melhorar o nível da prestação de cuidados aos doentes. Mas os profissionais não constituem um grupo homogéneo, como atrás referimos. Registámos,
assim, diferenças entre as chefias médicas
e de enfermagem quanto à natureza qualitativa
dos objectivos:
- os médicos apresentam essencialmente preocupações de carácter técnico-científico, pretendendo melhorar o equipamento e os recursos dos seus serviços ou aumentar o número de valências, de modo a ir ao encontro dos principais casos que se apresentam no hospital e para os quais não dispõem de meios adequados;
- os enfermeiros, paralelamente às preocupações de natureza técnica, manifestam uma orientação humanista, relacionada com a qualidade da estadia do utente e da hotelaria.
Nesse sentido, referem a necessidade de maior disponibilidade de tempo que lhes permita prestar algum apoio psicológico aos doentes.
Quanto ao estilo de liderança, os dados emergentes referem-se apenas à centralização/descentralização da tomada de decisão, que considerámos como indício de descentralização vertical.
Parecendo-nos existir uma marcada diferenciação intergrupal, procurámos, no discurso dos entrevistados, conteúdos que nos colocassem em presença de conflitos interserviços ou interprofissionais.
Contudo constatámos que o conflito não é significativo. Todos os entrevistados se referiram à pequena dimensão desta organização que, possibilitando muito ajustamento mútuo, dificulta a emergência de conflitos.
Um outro resultado do estudo realizado diz respeito ao modo como as chefias definem o seu próprio papel.
- Os directores de serviço, consideram o cargo de director de serviço um cargo de nomeação administrativa e não um cargo de carreira. (impõe-se aqui uma nota explicativa: alguns dos directores de serviço não possuem ainda o grau de chefe de serviço, o que dificulta o reconhecimento pelos pares). Consideram que não têm poderes sobre os colegas menos competentes ou menos conscienciosos.
Considera que apenas pode chamar a atenção mas não há mecanismo que obrigue o colega a modificar o seu comportamento.
Um outro problema que surge diz respeito à ausência de meios de gestão dos recursos humanos. O director do serviço não tem meios para escolher a sua equipa – ela é-lhe imposta pela via dos concursos públicos; não tem meios de recompensar ou punir os membros da sua equipa.
- As chefias de enfermagem colocam a tónica na socialização e formação dos enfermeiros.
Este hospital foi um dos primeiros a implementar os sistemas de classificação de doentes e de avaliação do desempenho, instituídos a nível nacional para esta classe profissional, e, nesse sentido o enfermeiro chefe, tem um papel de orientador, de formador dentro do serviço. Referem ainda o seu papel na identificação de necessidades de formação e no incentivo dos outros enfermeiros à formação interna ao hospital ou externa.
- Os membros do conselho de administração afirmam-se como garante das fronteiras da organização, assegurando as relações com o exterior da organização, no sentido da negociação dos recursos. Asseguram as relações com o Ministério da Saúde e a Administração Regional de Saúde, para recrutamento de médicos, negociação de verbas. Os membros do vértice estratégico definem-se ainda como gestores dos conflitos internos, compatibilizando objectivos dos diferentes serviços.
Os quatro membros do Conselho de Administração salientam, em diversas ocasiões, a necessidade de adoptar um estilo de decisão participativo.
A história recente do HDE constitui um bom exemplo do poder dos profissionais e das dificuldades que uma tentativa de controlo pela hierarquia tem de enfrentar. Uma administração muito centralizadora viu-se impossibilitada de terminar o seu mandato. A contestação dos médicos obrigou o Ministério da Saúde a substituir o conselho de administração. Verificou-se, assim, que a intenção de centralização do poder, através de uma liderança política, fez surgir de imediato o conflito com o centro operacional. Este conflito só será apaziguado voltando a dar o poder ao centro operacional.
Finalmente, pudemos constatar que a perspectiva
do cliente encontra-se ausente do discurso dos entrevistados. O hospital tem utentes a quem é facultada a possibilidade de reclamar (no gabinete do utente) mas não instituiu mecanismos para sua auscultação sistemática. Se considerarmos, com Hirschman, que apenas os sistemas que promovem as reclamações dos clientes se actualizam e aperfeiçoam, podemos concluir que, estando os profissionais afastados da pressão do utente, não se impõe a institucionalização de mecanismos para a melhoria da qualidade.
3. DISCUSSÃO
Verificamos, assim, que um pequeno hospital distrital, não muito diferenciado, que evoluiu a partir de uma estrutura humanista, de hospital da Misericórdia, parece apresentar características muito semelhantes ao modelo da burocracia profissional, descrito por Mintzberg (1982).
A sua estrutura aparece-nos como muito descentralizada vertical e horizontalmente: os nossos dados apontam claramente para um poder situado no centro operacional e para a consequente necessidade de uma gestão participativa.
O modo como o Conselho de Administração define o seu papel, parece-nos respeitar esta necessidade e ir ao encontro da liderança subtil e individualizada preconizada por Orton e Weick (1990) como uma das estratégias de gestão dos sistemas imperfeitamente conectados.
O hospital que estudámos apresenta também uma certa descentralização horizontal. Os diferentes serviços são autónomos e funcionam de modo independente. Embora o hospital não seja muito diferenciado, não possuindo muitas valências médicas, a autonomia entre elas pôde ser verificada.
Dentro dos serviços, constatámos igualmente a dupla hierarquia descrita por Mintzberg (1982) e que considerámos como um indicador de fragmentação interna, um dos aspectos que define os sistemas imperfeitamente conectados, definidos por Orton e Weick (1990). Esta fragmentação é também visível na identidade e nas percepções que os diferentes grupos profissionais manifestam.
Perante esta grande fragmentação interna verificada, os mecanismos de coordenação revestem-se de uma grande importância para assegurar uma certa coesão ao sistema. Mintzberg (1982), descreve-nos como principal mecanismo de coordenação a estandardização dos conhecimentos e, efectivamente, no nosso estudo, os entrevistados referem claramente que o hospital recebe profissionais devidamente formados e socializados na sua profissão. Contudo, pudemos constatar que ajustamento mútuo tem uma importância significativa na coordenação das actividades. Não encontramos na literatura referências a este mecanismo de coordenação para estas organizações. Este facto merece, em nosso entender, ser aprofundado, embora possa provavelmente ser explicado pelo reduzido tamanho deste hospital.
Assim, nesta organização, verificamos uma grande diversidade de mecanismos de coordenação, a par dos referidos, são de salientar várias comissões, umas previstas na lei, outras nomeadas para solucionar problemas específicos. Os profissionais de enfermagem implementam igualmente a coordenação hierárquica, através da estandardização de alguns dos procedimentos mais gerais, comuns aos vários serviços. Esta diversidade contribui, em nosso entender, para a baixa conflituosidade, quer entre grupos profissionais, quer também com os funcionários do apoio logístico.
Em suma, com este estudo, mostrámos que um pequeno hospital, que evoluiu de uma organização humanista de hospital da Misericórdia, para uma estrutura mais diferenciada de hospital distrital, apresenta muitas semelhanças com a configuração que Mintzberg (1982) descreveu nos hospitais americanos e que Cremadez (1992) reencontrou nos hospitais franceses. Impõe-se dar-lhe sequência, agora recorrendo a metodologias quantitativas que permitam a generalização e a procura de eventuais soluções.
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RESUMO
Reconhecendo a importância da gestão dos hospitais para fazer face às dificuldades que o sistema de saúde atravessa, e constatando que são poucos os estudos publicados sobre estas organizações, procurámos dar um contributo (necessariamente limitado) ao estudo desta matéria.
Após uma breve revisão de literatura, em que apresentamos alguns dos principais modelos, interessámonos particularmente pelo modelo da burocracia profissional, configuração estudada por Henri Mintzberg (1982), nos hospitais dos EUA e que Michel Cremadez (1992) descreve também nos hospitais franceses. Questionámo-nos pois se, no nosso país, esta estrutura também poderia existir.
Estudámos esta questão, através da análise de conteúdo de entrevistas realizadas junto dos membros do conselho de administração, das chefias médicas e de enfermagem do centro operacional, num hospital distrital do Sul do país, que evoluiu, em poucos anos, de uma estrutura humanista (de hospital da Misericórdia) para uma estrutura diferenciada. Os resultados obtidos levam-nos a concluir que a estrutura organizacional emergente se assemelha à burocracia profissional, descrita por aqueles autores.
Palavras-chave: Estrutura hospitalar, burocracia profissional, sistema imperfeitamente conectado.
ABSTRACT
Recognising the importance of hospital management to face the serious problems western health system
has to deal with and verifying that in Portugal little research have been done in this area, we tried to give a (limited) contribution to this subject.
From a literature review, in which we detached the most important models, we focused ourselves on Henri Mintzberg´s (1982) professional bureaucracy, for it seems a rather cross-cultural configuration. In fact, Mintzberg described it in the USA, and Michel Cremadez (1992) showed this structure in France.
We figured, it might as well emerge in a portugues hospital.
Therefore, we interviewed all administration’s board members and the medical department’s chiefs and nurse hierarchy of a small hospital in the South of Portugal which have recently evolved from an humanistic
structure to a more differentiated one. We have then analysed the emergent structure. From the content
analysis were able to conclude that it’s structure is very similar to Mintzberg’s professional bureaucracy configuration.
Key words: Hospital structure, professional burocracy, loosely coupled systems.
Autora: ILEANA PARDAL MONTEIRO
Psicóloga. Mestre em comportamento organizacional pelo ISPA. Equiparada a Professor Adjunto da Escola de Gestão, Hotelaria e Turismo da Universidade do Algarve.
Reabilitação de Fracturas da Tíbia e Peróneo
Fractura óssea define-se como uma situação de perda da continuidade óssea, geralmente com separação de um osso em dois ou mais fragmentos após um traumatismo (COLTON C. 1998).
Incidência:
Segundo a Idade e o Sexo:
Segundo Serra, 2001, as ocorrências traumáticas ao longo da vida podem dividir-se em três fases: 1ª – do nascimento aos 19 anos, 2ª dos 20-40 e a 3ª dos 50 em diante, sendo a 1ª e a 3ª os picos de incidência.
Idoso, sobretudo feminino, devido à osteoporose, sofre facilmente fracturas consequência de quedas durante a marcha.
Crianças entre os 5 e os 12 anos de idade, principalmente do sexo masculino, sofrem facturas durante o período de maior agitação motora e menor prudência.
Imagem 1 Incidência segundo idade e sexo
Segundo a Localização:
O quadro seguinte apresenta as 12 mais frequentes localizações de fracturas em cerca de 13.000 casos:
Distal do Rádio 558
Diáfise da Tíbia 414Diáfise do Fémur 220
Clavicula 200
Próximal do Fémur 193
Diáfise dos ossos do Antebraço 172
Colo do úmero 153
Base do 5º metatarso 139
Todos os metacarpianos 137
Maléolos 132
Bacia 101
Coluna 73
Classificação segundo Serra,2001:
Segundo a Causa de Fractura:
Fracturas Traumáticas – causa da grande maioria das fracturas;
Directa – pancada ou queda;
Indirecta – ocorre num local diferente do qual ocorreu o traumatismo; Fractura que poderá ocorrer tanto na clavícula, na cabeça do rádio ou na sua extremidade distal – Fractura e Colles – quando se cai para para a frente sobre a palma da mão;
Muscular – devido a uma contracção violenta e súbita de um musculo; Fractura da rotula na contracção súbita e violenta e resistida do quadricipete ou do olecrânio;
Fracturas por fadiga, de stress ou por sobrecarga – Devido a solicitações mecânicas repetidas
Fracturas Patológicas – ocorre numa zona óssea previamente fragilizada por doença; Ocorre normalmente na sequência de um traumatismo banal; A causa pode ser uma doença geral ou local;
Segundo as Lesões das Partes Moles:
Fractura Simples – A fractura não contacta com o meio exterior, a pele está integra;
Fractura Exposta – Há contacto entre o exterior e os topos de fractura por laceração da pele e tecidos moles; O perigo de infecção é muito maior pois há contacto directo à fractura. O contacto com o exterior pode ser de dentro para fora, quando há penetração directa do agente traumático, ou de fora para dentro, quando a perfuração é feita pelos topos ósseos; As fracturas da tíbia é a zona mais frequente de fracturas expostas devido à sua localização anatómica, sem revestimento muscular significativo, especialmente na face antero-interna. (Proença, Adrião; 2006).
Fractura Complicada – quando há lesão de estruturas fundamentais como nervos, artérias, articulações ou vísceras.
Segundo os Traços da Fractura:
Fractura Completa – o traço de fractura divide completamente o osso em dois fragmentos. O traço pode ser transversal, obliquo ou espiral;
Fractura Incompleta – são fracturas características das crianças e ocorre pois os ossos nesta fase têm elasticidade que lhes permite partir de um lado e apenas “enrugar” do outro;
Fractura Cominutiva – quando a fractura tem mais de dois fragmentos;
Fractura por Compressão ou esmagamento – ocorre em ossos formados por tecido trabecular ou esponjoso, como os corpos vertebrais, o calcâneo, ou as epífises dos ossos longos;
Formas clínicas de Fracturas da Tíbia:
Fracturas associadas da tíbia e peróneo – forma mais frequentes
Fractura isolada da diáfise tibial – forma menos frequente
Fractura bilateral – associada a traumatismos violentos (inferior a 5%)
Fracturas associadas da extremidade afectada (luxações tíbio-peroneais superiores;
fracturas da tibiotársica; lesões ligamentares do joelho; fracturas do fémur);
Traumatismo de alta energia gerado por impacto directo que pode provocar fracturas transversas ou cominutivas, que frequentemente são expostas.
Traumatismo indirecto e de baixo impacto resultante da entorse do pé fixo no chão ou de queda de baixa altura que pode provocar um padrão de fractura espiral ou oblíquio.
Reabilitação:
A fase de reabilitação é a última fase no tratamento de fracturas. Uma reabilitação adequada é geralmente determinada pela análise de um conjunto de factores tais como edema, dor, mobilidade articular e força muscular, sendo o membro afectado comparado com o contra-lateral.
Segundo Hoppenfeld, Stanley e Murthy, Vasantha, 2001 as fases de reabilitação de fracturas da diáfise da tíbia e peróneo são divididas da seguinte forma:
Consolidação das Fracturas segundo Serra 2001:
Formação do hematoma – quando ocorre a fractura os vasos dos canais ósseos de vascularização (Havers) e vasos dos tecidos vizinhos são rompidos e sangram até o mecanismo da coagulação interromper a hemorragia;
Organização do hematoma – depois da primeira fase (algumas horas) os fibroblastos provenientes dos tecidos vizinhos começam a penetrar, acompanhados alguns dias depois por capilares em neoformação. Desta forma ocorre a organização do hematoma em tecido de granulação;
Formação do calo ósseo: - nesta os fibroblastos existentes no tecido de granulação sofrem metaplasia, transformando-se em colagenoglastos, condroblastos e mais tarde em osteoblastos. Este osso é ainda anárquico fabricado ao redor das fibras de colagéneo e das olhas de cartilagem – osso fibroso. Ao palpar sente-se uma massa nodular, um calo;
Consolidação por osso lamelar definitivo: o osso fibroso é substituído por osso definitivo, organizado em lamelas e osteões segundo linhas de transmissão mecânica das forças de carga a que o osso está sujeito (lei de Wolff, 1892). Para ocorrer esta união não pode haver movimento entre os topos ósseos;
Remodelação: ao contrário de todos os outros tecidos do corpo, o osso é capaz de fazer desaparecer as cicatrizes após lesão. De acordo com a orientação das linhas mecânicas da função o calo ósseo em excesso é removido e o osso reassume a sua forma normal;
Período de Consolidação:
Infância – calo visivel em cerca de 2 semanas e consolidação em 4 a 6 semanas
Adulto – varia entre os 3 e os 5 meses
Testes de consolidação:
Exames Radiológicos – evidência de calo ósseo visível unindo os fragmentos fracturados e continuidade das trabéculas ósseas;
Evidência Clínica - ausência de mobilidade anormal, ausência/diminuição de dor com aplicação de força no local da fractura.
No entanto factores como a idade, tipo e zona de fractura, grau de imobilização, infecções, interposição de tecidos moles, etc., são factores que condicionam a consolidação da fractura;
A velocidade de consolidação óssea em fracturas da tíbia depende do padrão da fractura e da extensão das lesões aos tecidos moles. A principal irrigação sanguínea para a diáfise ocorre por um ramo da artéria tibial posterior, que penetra postero-lateralmente.
Dependendo do tipo de fractura haverá um tempo diferente de consolidação:
Lesões fechadas com padrões de fractura estáveis são capazes de sustentar peso e consolidam-se mais rapidamente;
Lesões em espiral causam menor lesão no perióstio, que distribui a irrigação sanguínea, quando comparadas com fracturas de angulação que laceram transversalmente o periósteo, portando as fracturas espirais consolidam mais rápido;
Fracturas expostas exibem lesão muito mais significativa aos tecidos moles e frequentemente levam mais tempo para consolidar;
Complicações das Fracturas:
São complicações gerais das fracturas:
Consolidação Retardada – falha na consolidação de uma fractura no tempo adequadamente exigido (cerca de 6 meses), sendo a principal causa a imobilização não efectiva;
Consolidação Viciosa – quando existe uma consolidação com angulação ou deformidade;
Não consolidação – considera-se quando não há uma consolidação estável passados 6 meses, existindo mobilidade excessiva no local da fractura, criando uma pseudoartrose (falsa articulação);
Pseudoartrose – refere-se a situações em que quer pelo tempo decorrido, quer pelos achados radiológicos se considera não haver possível consolidação espontânea da fractura; (Serra, 2001)
Aspecto do RaioX – ausência de calo ou interrupção ao nível do foco, desaparecimento das irregularidade dos topos que tentem a arredondar-se; (Serra, 2001)
Causas – Infecção, persistência dos topos isquémicos, movimento excessivo entre os topos, deficiência de contacto, sobretudo distracção,
interposição de partes moles, má rigidez da fixação interna, doença subjacente nas fracturas patológicas; (Serra, 2001)
Lesão Vascular – quando a fractura se dá na zona média das diáfises dos ossos longos dos membros, por exemplo nas fracturas supracondilianas do úmero nas crianças e nas fracturas da tíbia e fémur próximo do joelho em qualquer idade,a lesão arterial directa pelos topos ósseos é relativamente frequente. Outra causa de lesão arterial é a hiperpressão pelo edema e hemorragia no interior de um compartimento muscular rodeado de fascia inextensível, denominado sindrome do compartimento. O aumento rápido da pressão colapsa os vasos impedindo o retorno venoso, aumentando assim o edema. (Serra, 2001)
Lesão dos Nervos:
A lesão nervosa primária ocorre no momento da fractura e podem-se considerar três graus:
Neuropraxia – lesão mínima que perturbou a função dos axónios e recupera em poucas semanas;
Axonotemese – lesão suficiente para destruir os axónios contudo as bainhas mantêm-se intactas. Os axónios degeneram porém a reconstrução dá-se a uma velocidade de cerca de 1mm por dia apartir do ponto de lesão;
Neurotemese – ruptura completa do tronco nervoso sem regeneração espontânea;
Lesão tardia por envolvimento do nervo no calo ósseo
Este tipo de lesão é raro e resulta normalmente do “aprisionamento” do nervo entre os topos ósseos logo no inicio da lesão. (Serra, 2001)
Desmineralização óssea;
Atrofia muscular;
Alterações neuro-musculares;
Rigidez articular;
Aderências ao nível dos tecidos moles;
Especificamente das fracturas da Diáfise da Tíbia as complicações mais frequentes são:
Atraso da consolidação
Pseudoartrose
Infecção
Consolidação viciosa
Imagem 4 Pseudoartrose
Diagnóstico da Fractura/Manifestações Clínicas:
Como em todo o tipo de lesão a História é muito importante. É importante que o Paciente descreva como ocorreu o traumatismo, pois através desta descrição pode-se correlacionar com a classificação acima descrita, como por exemplo, se não houve nenhum tipo de traumatismo ou foi um traumatismo de importância minor pode-se desconfiar de fractura patológica.
No caso das Fracturas da Tíbia e Peróneo as fracturas são facilmente reconhecidas pela inspecção uma vez que, na maioria das vezes, estão presentes todos os sinais e sintomas de uma factura.
A inspecção permite identificar o local do foco da fractura devido à facilidade de acedo devido à reduzida quantidade de tecidos moles na face anterior da perna. Os fenómenos isquémicos são raros – para que ocorram é necessário que todas as vias de irrigação sejam interrompidas (artéria nutritiva, vascularização endóstea e perióstica),
no entanto deve sempre comprovar-se o estado neurológico e vascular da extremidade, comprovando pulsos periféricos, mobilidade e sensibilidade da tibio-társica e dedos do pé.
Segundo Proença, Adriao,2006 há dor e impotência funcional, a deformidade angular é mais ou menos acentuada. A palpação é dolorosa, há hematoma e, eventualmente, lesões cutâneas.
Tratamento:
Tratamento de Emergência de Fracturas:
O tratamento de uma fractura inicia-se no primeiro contacto com o paciente. Nesta fase os principais objectivos são imobilização imediata para restaurar a vascularização e minimizar os movimentos das extremidades ponteagudas dos ossos fracturados. Isto deve evitar uma lesão adicional dos tecidos moles e diminui a dor.
Os primeiros cuidados dever ser supervisionados por um médico ou por um técnico experiente. Todas as partes do corpo devem ser palpadas para verificar ou não a sua integridade. Nesta fase o princiopio-guia é “a fractura causa dor” (Gradisar, Ivan Jr). Com o reconhecimento da fractura é necessário uma imobilização de emergência antes que o paciente seja transportado para um atendimento médico mais completo.
Tratamento Definitivo da Fractura:
A fase de tratamento da fractura pode iniciar-se com a escolha do tipo mais apropriado de imobilização para a fractura em questão. O processo de selecção pode ser influenciado por uma gama de variáveis, como a natureza da fractura, a localização, a preferência do médico e a habilidade no tratamento e as necessidades e preferência do paciente.
Redução Fechada
É o processo de alinhamento normal dos topos ósseos seguido de imobilização do membro com gesso; O gesso é o modo de imobilização mais utilizado pois é facilmente colocado e removido, é barato, não alergenico e não inflamável.
Redução Aberta:
É um processo de redução cirúrgico do foco de fractura para alinhar o osso fracturado;
Indicações:
Impossibilidade de obter a redução por manipulação fechada;
Impossibilidade de manter a redução devido à instabilidade da fractura;
Métodos de Fixação: (Serra, 2001)
Diáfises dos ossos longos:
Placa de compressão óssea (placas e parafusos);
Vareta endomedular simples;
Vareta endomedular com parafusos (fracturas cominutivas);
Fixadores Externos (fracturas expostas);
Parafusos ou ansas em arame;
Extremidade dos ossos longos – usam-se elementos diversos mais leves:
Fios metálicos reforçados por ansas de arame ou placas rectas ligeiras;
Placas de forma ou moldagem apropriadas;
Parafusos isolados;
Especificamente em relação às Fracturas da Diáfise da Tíbia existe certa controvérsia quanto ao que seria uma redução aceitável:
Aposição de 50% ou mais do diâmetro do osso nas incidências anteroposteriores e de perfil;
O máximo de 5º de angulação em varo ou valgo;
5º de angulação no plano anteroposterior;
10º de rotação;
1 cm de encurtamento;
É importante que a consolidação se dê numa posição aceitável pois caso contrario vai afectar a mecânica das articulações do joelho e tíbio-társica o que poderá levar a fenómenos degenerativos precoces.
Nas Fracturas da tíbia e peróneo a redução pode ser conseguida de muitas formas:
Redução fechada -conseguida sob anestesia geral (se necessário) e o membro do paciente é imobilizado num aparelho gessado cruropodálico sem sustentação de peso;
Redução Aberta
Tracção esquelética por um pino transfixante no calcâneo raramente é usada, embora seja aceite e utilizada nos paciente politraumatizados;
Fixador externo é útil para fracturas expostas pois possibilita a fixação rígida e acesso à ferida;
Imagem 5 Fixação externa
Haste intra-medular – tratamento de eleição para fracturas com desvio mais amplo; existe divergência quanto ao uso de hastes fresadas ou não-fresadas como tratamento de fracturas expostas;
Imagem 6 Haste intra medular e placa e parafusos como fixação.
Parafusos e placas – exige uma incisão no local da fractura e impõe lesão ampla dos tecidos moles, acarretando desvascularização óssea e aumento do risco de infecção e demora na consolidação; são utilizadas em crianças politraumatizadas e raramente em adultos(Skinner, Harry B., 2003), em casos de pseudoartrose da tíbia (Hoppenfeld, Stanley, Murthy, Vasantha, 2001). Nos casos de fracturas cominutivas, obliquas ou espirais, este método, segundo Serra, 2001, é o mais indicado pois são fracturas instáveis e muitas vezes em zonas próximas da extremidade do osso e apenas assim é possível o máximo alinhamento ósseo. No entanto, hoje em dia, raramente são utilizadas devido ao risco de ocorrência de ocorrência do ciclo:
Imagem 7 Ciclo de evolução de uma pseudoartrose
Reabilitação:
A fase de reabilitação é a última fase no tratamento de fracturas. Uma reabilitação adequada é geralmente determinada pela análise de um conjunto de factores tais como edema, dor, mobilidade articular e força muscular, sendo o membro afectado comparado com o contra-lateral.
Segundo Hoppenfeld, Stanley e Murthy, Vasantha, 2001 as fases de reabilitação de fracturas da diáfise da tíbia e peróneo são divididas da seguinte forma:
Primeiro dia até uma semana
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Amplitudes de movimento:
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Fractura com fixação rígida
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Mobilização activa das articulações metatarsofalangicas e do joelho
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Mobilização das metatarsofalangicas;
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Força Muscular
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Não executar exercícios de fortalecimento para o tornozelo e pé, no estando realizar exercícios isométricos do quadricipede
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Sustentação de Peso
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Nenhuma
|
Primeiro dia até uma semana
|
Amplitudes de movimento:
|
Fractura com fixação rígida
|
Mobilização activa das articulações metatarsofalangicas e do joelho
|
Fracturas não rigidamente fixadas
|
Mobilização das metatarsofalangicas;
| ||
Força Muscular
|
Não executar exercícios de fortalecimento para o tornozelo e pé, no estando realizar exercícios isométricos do quadricipede
| ||
Duas Semanas
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Amplitudes de movimento:
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Manter os mesmo exercícios, contudo se o paciente não estiver com tala ou o aparelho gessado seja bivalvado o paciente poderá realizar movimentos activos do tornozelo
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Força Muscular
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Fractura com fixação rígida
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Exercícios isométricos para flexores dorsais e flexores plantares;
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Manter os exercícios resistidos do quadricipede;
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Sustentação de Peso
|
Nenhuma;
| ||
Quatro a Seis Semanas:
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Amplitudes de movimento
|
Fractura com fixação rígida
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Mobilização activa do tornozelo, metatarsofalangicas e joelho:
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Mobilização activa das articulações metatarsofalangicas, tornozelo, pé dentro do que permitam os aparelhos de imobilização;
| ||
Força Muscular
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Fractura com fixação rígida
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Exercícios isométricos dos flexores dorsais e flexores plantares e continuar o fortalecimento do quadricipede;
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Exercícios isométricos leves para os flexores dorsais e extensores longos dos dedos e continuação do fortalecimento do quadricipede
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Sustentação de Peso
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Nenhum
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Seis a Oito Semanas:
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Amplitudes de movimento:
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Fractura com fixação rígida
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Iniciar exercícios em todos os planos da articulação do tornozelo e sub-astragalina
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Continuar com os exercícios anteriores e iniciar exercícios de mobilização do tornozelo e joelho dentro do que permitam os aparelhos de imobilização
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Força Muscular
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Fractura com fixação rígida
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Continuar com os mesmos exercícios
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Continuar com os mesmos exercícios;
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Sustentação de Peso
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Nenhuma para fracturas que não apresentem evidência de consolidação;
Sustentação parcial para fracturas que não demonstrem sensibilidade à palpação e que nos Raio X pareçam estáveis;
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Oito ás Doze Semanas
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Amplitudes de movimento:
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Fractura com fixação rígida
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Exercícios contra-resistência em todos os planos do tornozelo e articulação sub-astragalina
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Iniciar exercícios de mobilização passivos, activos-assistidos e activos para o tornozelo e articulação sub-astragalina;
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Força Muscular
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Fractura com fixação rígida
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Continuar com os mesmos exercícios com maior resistência e iniciar reforço dos eversores e inversores;
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Fracturas não rigidamente fixadas
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Iniciar exercícios isotónicos resistidos de acordo com o feed-back do paciente
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Sustentação de Peso
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Sustentação de peso por contacto dos dedos do pé, até sustentação total do peso, conforme a tolerância do paciente;
|
De uma forma geral, na recuperação de uma fractura é importante estipular objectivos para uma fase mais inicial e uma fase mais tardia.
Numa Fase Inicial de imobilização restrita, o é importante reduzir o edema, manter a amplitude articular e força muscular, evitar perda de esquemas motores e proprioceptivo e aconselhar o paciente. Para atingir esses objectivos pode-se realizar mobilização activa das articulações adjacentes, que auxilia na drenagem do edema devido às contracções musculares, elevação, mobilização passiva ou activa-assistida caso o tipo de imobilização permita e massagem.
Numa fase posterior, de imobilização relativa os objectivos passam ainda por diminuir os sinais inflamatórios, melhorar as amplitudes, fortalecimento muscular progressivo (de distal para próximal ao foco da fractura) e melhorar esquemas motores e. A mobilização activa evoluindo para resistida, o alongamento, a aplicação de termoterapia (como turbilhão), a massagem, treino proprioceptivo, podem ser técnicas utilizadas para alcançar esses objectivos.
Numa última fase, após o individuo retirar a imobilização os objectivos passam a ser eliminar sinais inflamatórios, adquirir os finais de amplitude, fortalecimento muscular progressivo, normalizar esquemas motores e proprioceptivos e proporcionar o regresso ás actividades normais do individuo.
No final a decisão quanto ao momento de retorno às actividades é tomada gradualmente de acordo com a recuperação da força muscular e amplitude articular, no entanto esta decisão é tomada pelo ortopedista. Também a opinião do paciente quanto ao momento de retorno ás actividades é importante e depende geralmente do seu nível de confiança.
Bibliografia:
- HOPPENFELD, S.; MURTHY, V. – Tratamento e Reabilitação de Fraturas. 1ª Edição. Editora Manole: São Paulo, 2001, p.364-
- 400KOTTKE, F.; LEHMANN, J. – Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4ª Edição, Volume 2, Editora Manole: São Paulo, 1994
- O’SULLIVAN, S.; SCHIMITZ, T. – Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2ªedição. Editora Manole: São Paulo, 2003
- PALMER, M.; EPLER M. – Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculo Esquelética. 2ªedição. Guanabara – Koogan: Rio de Janeiro, 1992
- LABRONICI, Pedro José, e al - “Tratamento de Fracturas Distais da Tíbia” Acta ortopédica brasileira, vol.17 no.1, São Paulo 2009
- DIAS, Madeira; INÊS, Ana, MARQUES, Pedro, COSTA, Ciro - “Tratamento Funcional das Fracturas da Diáfise da Tíbia”, Serviço de Ortopedia do Hospital Geral - Centro Hospitalar de Coimbra
quinta-feira, 7 de outubro de 2010
Eight Step Road Map for Successful Six Sigma Implementation
Before I get into the road map for successful implementation of Six Sigma, let me start with a question here. Is your organization ready to implement Six Sigma?
If you weighed your pros and cons and believe that Six Sigma will help you in organizational excellence, then you are ready.
Here are eight steps for successful Six Sigma implementation.
Step One: Burning Platform and Shared Vision
In order to implement or even think about implementing Lean or Six Sigma methodologies, we need to have a burning platform. The burning platform could take several forms: "We are suffering huge quality losses and it accounts for more than 45 percent of our costs,” “our competitors are gaining our market share every quarter by 12 percent,” etc. Without a burning platform like this, organizations seldom have the motivation to implement TPS (Lean) or Six Sigma or TQM or any continuous improvement initiative.
Many are cynical about implementing Six Sigma. They'll ask: Why Six Sigma? Why Quality? Why Process Excellence? It does not help, so why do we need to do this? Often we in the Six Sigma fraternity have to meet and manage such cynics, and the only way to counter this pushback is to have a common vision across the organization, such as, “If I had a choice I would like to be best rather than biggest.”
Let me tell you how a seemingly small e-mail from a software programmer leads to a common standard across the whole of IBM; this is just an example of having a common understanding or vision across an organization.
Louis Gerstner, former Chairman of IBM, normally received almost 100 e-mails a day from employees at various levels. One day, a software programmer sent him an e-mail detailing the complicated system of internal procedures required to obtain software from another division. “Going through that much bureaucracy for a $100 IBM product is ludicrous,” wrote the programmer.
This was brought up during the next meeting, and a couple of days later a message went out from the chairman stating, “Henceforth it will be our policy to share with our colleagues enthusiastically and without added cost whatever we develop.”
Now having said that, I want to be best rather than biggest; how do I spread this vision, which is the first step in successful implementation? Let me start this with what we did in our company. When we started our journey, the Process Excellence team wanted to make Six Sigma a great success, so we ensured that the CEO was the first person in the company to understand Six Sigma and to be trained on the methodology.
With this task accomplished, everything else started falling in place since Six Sigma became a vision across the organization. Hence to drive organization vision and value across our workforce, customers, partners and suppliers, we needed to have our key leadership aligned towards a common vision. This ensures that the organization environment is amenable to change and able to drive change, leveraging innovation and technology as the key tools.
Lastly, we need to take action to attain our vision; this ensures that we gain visibility and strong support from leadership. Leadership sponsors ensure we meet our organization vision, thereby attaining excellence.
Step Two: Resources
Now let me get into step two of success. It’s pretty simple: You pay peanuts and you get monkeys, and your entire Six Sigma plan is heading towards disaster.
This is true to any resource. As Robert Bosch says, “He has lots of money since he pays good wages.” Do not hesitate to hire the right resource at the right price. This is applicable to any resource, be it man, material or technology.
Resources alone do not help us in ensuring we are successful… we need to deploy them as a team, and this team should act as a change agent. As an organization we must emphasize empowering the team to carry out the initiatives, and hence we need domain expertise and knowledge.
Let me share a personal example on selection process. We had finalized a candidate for a Black Belt position in our customer service process. During my interview I asked him, “What was the most wonderful experience in your life,” for which he replied, “The six months I spent working in a farm with no people, no telephone and no tension.”
Here is a candidate who was saying he wanted no connectivity, and we were looking to hire him for a customer service-oriented position. I ran to my boss and told him he might not fit in, but the damage was already done; he was hired, but he left within three months. The point I am trying to make is it’s not only money but also the fit of the resource which matters.
We need to take care of our resources both in terms of wages and also the resource fit and commitment to implementing the shared vision.
Step Three: Teach
As the proverb says, if you give a man a fish he'll eat for a day, but if you teach a man to catch a fish he'll eat for a lifetime.
For Six Sigma to survive for a lifetime, we need to teach, or rather train, our resources to be powerful change agents. This can be attained by ensuring our leadership team is 100 percent trained as well as our grass root level team.
Hence, any amount of Six Sigma Yellow Belt,Green Belt, or Black Belt training is good to increase organizational awareness and to increase our QDNA. Ultimately, success lies in implementing at the grass root level, and for training it’s absolutely necessary that the resource has good mentoring skills. There is also a saying, “You can lead a horse to the water, but cannot make it drink.” So the resources identified for training should be the right resources and should share the organization’s shared vision.
Step Four: Prioritize
You have a vision, which has ensured you get the right resource, and now that you have organization-wide awareness at the top and at the grass root level, next comes the prioritization.
Have we listened to our customer? Is it linked to our business goals? Have we done a thorough CTQ tree analysis is what we need to first ensure that we do?
We need to learn what to overlook and where to take risk, and the question here is how good we are in terms of risk mitigation and expectation management in terms of meeting the key expectation of our organization’s goals.
Step Five: Ownership
With ownership comes empowerment and a sense of pride, and here integrity plays a key role that ensures that we have team commitment, accountability and engagement. Just like the golden rule for real estate is “location, location, location,” the Golden Rule for a Six Sigma Black Belt is “relationship, relationship, relationship.” This is the key for success in terms of driving commitment, accountability and engagement since it ensures proper ownership in the whole process.
Step Six: Measurement
Creating a measurement system ensures a proper baseline. To ensure that we achieve a set target, we must have an objective decision making analysis of variation.
The key for measurement is to get to the cost of quality right. When I had just completed my engineering degree and was working as a trainee engineer in an engineering firm, I was posted to the field warehouse to take stock of all the nuts, bolts and other parts, and now I was in a situation where I thought, “Hey, what I am I doing here? If I start counting each and every nut I will be spending weeks doing this task, which is not a right way to measure.” I did not want to spend weeks doing this since I would not learn anything, so I devised a way to count the nuts and bolts by working on a system of weighing the parts in large batches and converting the same into units. When my manager found out I took only a fraction of the time to count from the earlier method that had been followed for years, I was moved to field engineering, and I went on to handle the complete field quality within six months.
“What can’t be measured cannot be improved,” but we need to devise a right way to measure to ensure we are on a faster pace to achieving objective decision making. Having too many measures on our scorecard shifts our attention away from the critical few. We need to identify and measure the key leading indicators instead of measuring the many lagging indicators (which is a pitfall most organizations fall into!).
Step Seven: Governance (Review)
The key to project or program sustenance is to have a proper (required) governance structure. Improper governance/poor governance/too much governance can lead to the vision falling apart.
A business quality council at the top level of the organization can smooth and clear all hurdles; this would create synergy and also clear ways for adhering to timelines.
Proper governance would help us create a best practice sharing forum, which would help to replicate Six Sigma projects and would also highlight key challenges. Without governance (regularly scheduled productive meetings/reviews), course correction and guidance to the organization’s employees would be affected and ultimately the vision would be lost.
Step Eight: Recognition
Rewards and recognition plays a key role in ensuring that a Six Sigma team does not resign and renegotiate. Rewards and recognition are what create energy in the implementation system both at the top level and the grass root level and drives innovation throughout the organization.
Proper rewards and recognition ensures there is consistency in achieving excellent performance. Let me quote my personal example on reward and recognition at a grass roots level. During my days as a Quality engineer we got a note from one of our biggest customers whom we used to supply springs; they are one of the largest automobile manufacturers in India and we were supplying springs for them. The note was to reduce the price of our springs by 10 percent, and we were in a fix. We did everything possible. Many changes happened across the company; improvements ensured we could reduce the price by around seven percent but we still needed a three percent reduction. My boss who was a well know quality expert asked me to go to one of our key suppliers who supplied spring wires and work with the supplier to reduce the cost of making wires.
Let me tell you, the first day when I went for a meeting with the supplier we did a whole lot of talking for almost five hours, and guess who was there in the meeting? We had the engineering head, quality head, Operation and design chief. Every one talked and we came to the conclusion that price cant be reduced since we had to import the bearing, which we used to wind the wires and this used to wear out every month due to increased weight of the spring wires and we had to change them often increasing the manufacturing cost.
I went back and told my boss I had a brainstorming session, and we came to the conclusion we could not do anything. He was silent for some time. Then he asked who were in the meeting. I told him all the heads who attended. The moment I said that, he said, “You are stupid.” He asked if there was anyone in the room who was an operator or anybody who deals with the machine at the ground level. I said no.
He told me to go back again talk to the grass root level operators. I went back the next day and had a meeting with the operations team, which included a person whose job was just to shift the bundle of steel wires to stores. I made sure he was part of the brainstorming session. He said since we have the winding machine placed on the ground and the drawn cold wire winds on the winder, all the load of the wires gets onto the bearing. He asked us why don’t we have the winding machine installed from the ceiling so the wire load does not fall on the bearing but instead fall on the winder? Finally we did have a solution: The bearing that was wearing out in a month gave three months life, which eventually decreased the cost.
I still interact with this person; he has been promoted from a store operator to a foreman in the company. That’s recognition and he is still in the company..
Conclusion of the Eight Steps
In summary, the eight steps for successful Six Sigma implementation starts with having a clear vision (which originates from a burning platform), which ensures organizational alignment, By ensuring we hire the right resources (by not paying peanuts) we will have an organization-wide QDNA which will transform the organization into a productive, synergistic, continuously improving organization.
Complete awareness at both the top and grass root level, prioritization and ownership, a proper measurement system, and governance will be key for Six Sigma project implementation. Finally to conclude we need to ensure that the team is empowered and recognized so that we do not end up with resignation and renegotiation.
Autor: L.okesh R
Read more: http://www.sixsigmaiq.com/article.cfm?externalid=1662&mac=SSIQ_OI_Featured_2010&utm_source=sixsigmaiq.com&utm_medium=email&utm_campaign=SSOptIn#ixzz11iHaiKOT
If you weighed your pros and cons and believe that Six Sigma will help you in organizational excellence, then you are ready.
Here are eight steps for successful Six Sigma implementation.
Step One: Burning Platform and Shared Vision
In order to implement or even think about implementing Lean or Six Sigma methodologies, we need to have a burning platform. The burning platform could take several forms: "We are suffering huge quality losses and it accounts for more than 45 percent of our costs,” “our competitors are gaining our market share every quarter by 12 percent,” etc. Without a burning platform like this, organizations seldom have the motivation to implement TPS (Lean) or Six Sigma or TQM or any continuous improvement initiative.
Many are cynical about implementing Six Sigma. They'll ask: Why Six Sigma? Why Quality? Why Process Excellence? It does not help, so why do we need to do this? Often we in the Six Sigma fraternity have to meet and manage such cynics, and the only way to counter this pushback is to have a common vision across the organization, such as, “If I had a choice I would like to be best rather than biggest.”
Let me tell you how a seemingly small e-mail from a software programmer leads to a common standard across the whole of IBM; this is just an example of having a common understanding or vision across an organization.
Louis Gerstner, former Chairman of IBM, normally received almost 100 e-mails a day from employees at various levels. One day, a software programmer sent him an e-mail detailing the complicated system of internal procedures required to obtain software from another division. “Going through that much bureaucracy for a $100 IBM product is ludicrous,” wrote the programmer.
This was brought up during the next meeting, and a couple of days later a message went out from the chairman stating, “Henceforth it will be our policy to share with our colleagues enthusiastically and without added cost whatever we develop.”
Now having said that, I want to be best rather than biggest; how do I spread this vision, which is the first step in successful implementation? Let me start this with what we did in our company. When we started our journey, the Process Excellence team wanted to make Six Sigma a great success, so we ensured that the CEO was the first person in the company to understand Six Sigma and to be trained on the methodology.
With this task accomplished, everything else started falling in place since Six Sigma became a vision across the organization. Hence to drive organization vision and value across our workforce, customers, partners and suppliers, we needed to have our key leadership aligned towards a common vision. This ensures that the organization environment is amenable to change and able to drive change, leveraging innovation and technology as the key tools.
Lastly, we need to take action to attain our vision; this ensures that we gain visibility and strong support from leadership. Leadership sponsors ensure we meet our organization vision, thereby attaining excellence.
Step Two: Resources
Now let me get into step two of success. It’s pretty simple: You pay peanuts and you get monkeys, and your entire Six Sigma plan is heading towards disaster.
This is true to any resource. As Robert Bosch says, “He has lots of money since he pays good wages.” Do not hesitate to hire the right resource at the right price. This is applicable to any resource, be it man, material or technology.
Resources alone do not help us in ensuring we are successful… we need to deploy them as a team, and this team should act as a change agent. As an organization we must emphasize empowering the team to carry out the initiatives, and hence we need domain expertise and knowledge.
Let me share a personal example on selection process. We had finalized a candidate for a Black Belt position in our customer service process. During my interview I asked him, “What was the most wonderful experience in your life,” for which he replied, “The six months I spent working in a farm with no people, no telephone and no tension.”
Here is a candidate who was saying he wanted no connectivity, and we were looking to hire him for a customer service-oriented position. I ran to my boss and told him he might not fit in, but the damage was already done; he was hired, but he left within three months. The point I am trying to make is it’s not only money but also the fit of the resource which matters.
We need to take care of our resources both in terms of wages and also the resource fit and commitment to implementing the shared vision.
Step Three: Teach
As the proverb says, if you give a man a fish he'll eat for a day, but if you teach a man to catch a fish he'll eat for a lifetime.
For Six Sigma to survive for a lifetime, we need to teach, or rather train, our resources to be powerful change agents. This can be attained by ensuring our leadership team is 100 percent trained as well as our grass root level team.
Hence, any amount of Six Sigma Yellow Belt,Green Belt, or Black Belt training is good to increase organizational awareness and to increase our QDNA. Ultimately, success lies in implementing at the grass root level, and for training it’s absolutely necessary that the resource has good mentoring skills. There is also a saying, “You can lead a horse to the water, but cannot make it drink.” So the resources identified for training should be the right resources and should share the organization’s shared vision.
Step Four: Prioritize
You have a vision, which has ensured you get the right resource, and now that you have organization-wide awareness at the top and at the grass root level, next comes the prioritization.
Have we listened to our customer? Is it linked to our business goals? Have we done a thorough CTQ tree analysis is what we need to first ensure that we do?
We need to learn what to overlook and where to take risk, and the question here is how good we are in terms of risk mitigation and expectation management in terms of meeting the key expectation of our organization’s goals.
Step Five: Ownership
With ownership comes empowerment and a sense of pride, and here integrity plays a key role that ensures that we have team commitment, accountability and engagement. Just like the golden rule for real estate is “location, location, location,” the Golden Rule for a Six Sigma Black Belt is “relationship, relationship, relationship.” This is the key for success in terms of driving commitment, accountability and engagement since it ensures proper ownership in the whole process.
Step Six: Measurement
Creating a measurement system ensures a proper baseline. To ensure that we achieve a set target, we must have an objective decision making analysis of variation.
The key for measurement is to get to the cost of quality right. When I had just completed my engineering degree and was working as a trainee engineer in an engineering firm, I was posted to the field warehouse to take stock of all the nuts, bolts and other parts, and now I was in a situation where I thought, “Hey, what I am I doing here? If I start counting each and every nut I will be spending weeks doing this task, which is not a right way to measure.” I did not want to spend weeks doing this since I would not learn anything, so I devised a way to count the nuts and bolts by working on a system of weighing the parts in large batches and converting the same into units. When my manager found out I took only a fraction of the time to count from the earlier method that had been followed for years, I was moved to field engineering, and I went on to handle the complete field quality within six months.
“What can’t be measured cannot be improved,” but we need to devise a right way to measure to ensure we are on a faster pace to achieving objective decision making. Having too many measures on our scorecard shifts our attention away from the critical few. We need to identify and measure the key leading indicators instead of measuring the many lagging indicators (which is a pitfall most organizations fall into!).
Step Seven: Governance (Review)
The key to project or program sustenance is to have a proper (required) governance structure. Improper governance/poor governance/too much governance can lead to the vision falling apart.
A business quality council at the top level of the organization can smooth and clear all hurdles; this would create synergy and also clear ways for adhering to timelines.
Proper governance would help us create a best practice sharing forum, which would help to replicate Six Sigma projects and would also highlight key challenges. Without governance (regularly scheduled productive meetings/reviews), course correction and guidance to the organization’s employees would be affected and ultimately the vision would be lost.
Step Eight: Recognition
Rewards and recognition plays a key role in ensuring that a Six Sigma team does not resign and renegotiate. Rewards and recognition are what create energy in the implementation system both at the top level and the grass root level and drives innovation throughout the organization.
Proper rewards and recognition ensures there is consistency in achieving excellent performance. Let me quote my personal example on reward and recognition at a grass roots level. During my days as a Quality engineer we got a note from one of our biggest customers whom we used to supply springs; they are one of the largest automobile manufacturers in India and we were supplying springs for them. The note was to reduce the price of our springs by 10 percent, and we were in a fix. We did everything possible. Many changes happened across the company; improvements ensured we could reduce the price by around seven percent but we still needed a three percent reduction. My boss who was a well know quality expert asked me to go to one of our key suppliers who supplied spring wires and work with the supplier to reduce the cost of making wires.
Let me tell you, the first day when I went for a meeting with the supplier we did a whole lot of talking for almost five hours, and guess who was there in the meeting? We had the engineering head, quality head, Operation and design chief. Every one talked and we came to the conclusion that price cant be reduced since we had to import the bearing, which we used to wind the wires and this used to wear out every month due to increased weight of the spring wires and we had to change them often increasing the manufacturing cost.
I went back and told my boss I had a brainstorming session, and we came to the conclusion we could not do anything. He was silent for some time. Then he asked who were in the meeting. I told him all the heads who attended. The moment I said that, he said, “You are stupid.” He asked if there was anyone in the room who was an operator or anybody who deals with the machine at the ground level. I said no.
He told me to go back again talk to the grass root level operators. I went back the next day and had a meeting with the operations team, which included a person whose job was just to shift the bundle of steel wires to stores. I made sure he was part of the brainstorming session. He said since we have the winding machine placed on the ground and the drawn cold wire winds on the winder, all the load of the wires gets onto the bearing. He asked us why don’t we have the winding machine installed from the ceiling so the wire load does not fall on the bearing but instead fall on the winder? Finally we did have a solution: The bearing that was wearing out in a month gave three months life, which eventually decreased the cost.
I still interact with this person; he has been promoted from a store operator to a foreman in the company. That’s recognition and he is still in the company..
Conclusion of the Eight Steps
In summary, the eight steps for successful Six Sigma implementation starts with having a clear vision (which originates from a burning platform), which ensures organizational alignment, By ensuring we hire the right resources (by not paying peanuts) we will have an organization-wide QDNA which will transform the organization into a productive, synergistic, continuously improving organization.
Complete awareness at both the top and grass root level, prioritization and ownership, a proper measurement system, and governance will be key for Six Sigma project implementation. Finally to conclude we need to ensure that the team is empowered and recognized so that we do not end up with resignation and renegotiation.
Autor: L.okesh R
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